導語：醫(yī)療審核問題調(diào)研報告一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

醫(yī)療審核制度是合作醫(yī)療制度實施的一個重要環(huán)節(jié)，其目的是審核醫(yī)療機構不合理的住院醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)療行為，降低住院費用，確保合作醫(yī)療基金的正常運轉，真正緩解農(nóng)民看病難、看病貴的問題，有效防止農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”。我縣在醫(yī)療審核過程中，始終堅持“實事求是、公平公正”的原則，嚴把審核關，實行三級審核制度，確保了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的健康運行。經(jīng)過四年的審核工作，我們積累了一定的經(jīng)驗，同時也遇到了不少問題，并在工作中不斷探索解決問題的方法。

一、堅持醫(yī)療審核實事求是原則、執(zhí)行公開公示制度

醫(yī)療審核工作是合作醫(yī)療整體工作的重要組成部分，嚴把醫(yī)療審核關是確保合作醫(yī)療制度健康運行的前提條件。從試點工作啟動以來，我們審核人員在實際工作中始終堅持“實事求是、公平公正”的原則，客觀真實地對醫(yī)療費用進行認真審核。嚴格執(zhí)行省、市有關醫(yī)療費用報銷的文件，對參合農(nóng)民因病住院發(fā)生的醫(yī)療費用按比例補償、住院分娩按定額補償，屬于自付項目、不予支付項目、與診斷不相符的治療及超用目錄外用藥等不予補償?shù)捻椖?，堅持不予補償，對核減的不合理醫(yī)療費用，堅決核減到位。

審核人員在費用審核中，力求做到公平、公正，對審核后的兌現(xiàn)補償進行三級公示制度，縣級公示欄設在縣合管辦。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）公示欄設在鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構。村級公示欄設在村委會和村衛(wèi)生室。

二、執(zhí)行三級審核制度

我縣合作醫(yī)療醫(yī)藥費用審核自年下半年開始實行“三級審核制”。即定點醫(yī)療機構初審，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦（或縣級醫(yī)療機構合管科）二審，縣合管辦復核?？h合管辦審核具體內(nèi)容包括：“十看”即：看費用明細表中各項收費項目；看病歷是否有與病人及病情不符的費用；看是否人為延長住院日和不必要的治療；看是否使用規(guī)定的目錄藥物；看大型檢查是否經(jīng)過審批；看藥品價格和醫(yī)療收費標準是否按物價部門規(guī)定的標準收費，有無擅定價格和分解收費；看診斷依據(jù)是否充分；看檢查項目的必要性和合理性；看治療藥品與病情是否相符；看有無掛床住院現(xiàn)象。

三、加強對定點醫(yī)療機構的管理力度

加強定點醫(yī)療機構的監(jiān)管，對于規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高服務質量和控制醫(yī)療費用不合理增長具有重要意義，直接關系到參合農(nóng)民的切身利益和新農(nóng)合的健康發(fā)展。在新農(nóng)合實施過程中，要不斷強化監(jiān)督管理，促進定點醫(yī)療機構，切實為農(nóng)民健康和新農(nóng)合制度建設服務。

我們的做法是：

一、加強與醫(yī)療機構之間的溝通，檢查、指導醫(yī)療機構及醫(yī)務人員對合作醫(yī)療政策執(zhí)行情況；收集來自醫(yī)療機構及醫(yī)務人員關于合作醫(yī)療的意見及建議；現(xiàn)場解決和協(xié)調(diào)部分合作醫(yī)療工作中存在的問題。

二、嚴格執(zhí)行查房制度。做到巡查到科室，核對到床頭，實行“五查五看”：即查病人，看是否人、證相符；查病情，看是否符合報銷規(guī)定；查病歷，看記錄和醫(yī)囑執(zhí)行是否真實；查處方，看用藥是否符合規(guī)定；查清單，看收費是否符合規(guī)定。推行查房責任制。對經(jīng)辦人員因疏忽導致工作出現(xiàn)失誤，對合作醫(yī)療基金造成損失和損害參合農(nóng)民利益的，要追究相關人員責任。

三、嚴格轉診制度。嚴格遵循轉診程序，合理引導病人流向。

四、采取病人回訪制度。在審核中針對有疑問的，利用電話及書信的方式向病人核對真實情況。

五、對常用抗生素按招標價格進行最高限價。

六、對同類藥品價格實行“就低不就高”原則，當月審核醫(yī)療機構中超量使用同一類藥品價格高的品種的采取預警制度。

四、加強醫(yī)療審核隊伍素質建設

合作醫(yī)療經(jīng)辦人員素質的高低決定著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施的成敗。由于合作制度運行時間不長，而且審核人員業(yè)務素質參差不齊。所以如何提高審核人員的技術水平，提高審核技巧，減少或避免審核誤差就顯得非常重要。我縣在合作醫(yī)療試點工作中，非常重視審核人員的培訓工作。一是積極參加省新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室組織醫(yī)療審核人員的培訓，使其增加對外交流、學習的機會，增強工作信心；二是每月利用各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦工作人員集中報表的機會開展學習相關的工作制度，掌握醫(yī)療審核的目的、重點、方法和技巧；三是集體審核結束后，將審核的問題采取集中討論的方式促進大家掌握審核中的技巧。通過這一系列措施有效提高審核人員的管理能力，為確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的健康運行奠定了堅實基礎。

五、健全醫(yī)療審核工作的相關制度

一是制訂《縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室工作手冊》等制度職責，將業(yè)務工作中的責、權、利等進一步予以明確。

二是制訂了考評細則。在年度工作中，我們根據(jù)工作人員的日常工作表現(xiàn)和業(yè)績進行考評。

三是建立了外傷原因調(diào)查機制。為確保合作醫(yī)療基金的安全，要求各定點醫(yī)療機構在接診外傷參合患者時將病人的基本資料及時上報至縣合管辦，由縣合管辦統(tǒng)一安排相關人員對患者的外傷病因進行調(diào)查，并如實記錄調(diào)查結果，同時還要求調(diào)查人和被調(diào)查人在外傷病因調(diào)查記錄上簽字，確保調(diào)查結果的準確性和真實性。

四是建立健全了合作醫(yī)療運行情況的公示和通報。在年度工作中，為確保合作醫(yī)療工作的公開、公正和透明，確保廣大參合農(nóng)民的知情和監(jiān)督權，要求各定點醫(yī)療機構在為參合患者辦理了費用報銷后，定時將每月報銷情況進行公示，同時還通過“縣政務與編制信息公開網(wǎng)”將合作醫(yī)療核銷情況進行公示，主動接受人民群眾的監(jiān)督。

六、審核工作中遇到的問題及難題

由于合作醫(yī)療制度運行時間不長，在醫(yī)藥費用審核過程中遇到了不少的問題及難題，主要表現(xiàn)在以下幾方面：一是延長住院日和進行不必要的治療；二是不合理檢查、不合理用藥，濫用抗生素及違背抗生素使用原則；三是收費標準執(zhí)行不規(guī)范。難題：一是醫(yī)療機構以及我們自身工作人員對合作醫(yī)療制度的持續(xù)性發(fā)展的認識不深，只顧眼前利益，導致制度執(zhí)行不嚴；二是外傷調(diào)查難度大，尚需多部門之間的配合；三是審核人員的知識面不夠廣，隨著醫(yī)療需求的增加，醫(yī)療技術的不斷更新，目前的知識面已難以滿足工作需要。

針對上述這些情況，我縣合管辦在嚴把醫(yī)療審核關時采取了以下相應措施：一是嚴格審核，對查出的不合理的費用堅決核減到位，決不估息；其次對外傷采取實地調(diào)查和暗訪相結合的方式，對外地就醫(yī)的采取電話查詢等方式；二是嚴格查房制度，由縣合管辦組織督查小組每月不定期對定點醫(yī)療機構查房一次，防止弄虛作假及虛掛床位的現(xiàn)象發(fā)生。三是加強藥品費用的審核，每月對參合患者在定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用集中審核一次，要求出院病人目錄外藥品使用比例不得超過藥品總費用的10%，超出部分由定點醫(yī)療機構承擔；四是規(guī)范醫(yī)療服務行為，要求各定點醫(yī)療機構做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。