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篇1

[關(guān)鍵詞] 城鎮(zhèn)；醫(yī)療保險(xiǎn)；籌資制度；困境與出路

[中圖分類號(hào)] F270 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B

一、我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資制度的現(xiàn)狀考察

（一）我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資方式

我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)組成：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)針對(duì)有工作單位的在職職工和退休人員，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)針對(duì)當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)戶口的非從業(yè)人員。二者互為補(bǔ)充，但在籌資模式上有較大差異：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)采取社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的方式，即職工將一定比例工資納入醫(yī)保費(fèi)用的個(gè)人賬戶，職工單位按職工工資總額的一定比例納入社會(huì)統(tǒng)籌賬戶，退休人員則不用再交個(gè)人繳納部分；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)則是政府和個(gè)人共籌，即城鎮(zhèn)居民以個(gè)人和家庭繳費(fèi)為主，政府再給予一定的補(bǔ)貼。

圖1 我國衛(wèi)生總費(fèi)用的籌資構(gòu)成

《2013中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》、《2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要》中衛(wèi)生總費(fèi)用的數(shù)據(jù)可了解我國醫(yī)?；I資來源的組成情況。如圖1所示，目前的醫(yī)?；I資以自付費(fèi)、社會(huì)支出、政府預(yù)算作為主要資金來源，政府和社會(huì)支出屬于公共籌資。2009年新醫(yī)改以來，我國政府和社會(huì)衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重越來越大，居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比重不斷下降，反映出我國醫(yī)保籌資正從過度依賴個(gè)人籌資向以公共籌資為主的方式進(jìn)行轉(zhuǎn)變。

（二）我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的困境

1.公共籌資不足

國民生產(chǎn)總值（GDP）的增長(zhǎng)是影響衛(wèi)生總費(fèi)用水平的重要因素。由圖2可見，衛(wèi)生總費(fèi)用表現(xiàn)為整體上升趨勢(shì)，但與我國社會(huì)發(fā)展的速度相比仍不相匹配，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比值增速遠(yuǎn)不及GDP的增長(zhǎng)速率。我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資中公共籌資比重雖在逐步增加，但仍顯不足，這是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保道路上的“攔路虎”。

圖2 我國GDP增長(zhǎng)與衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比值的增長(zhǎng)曲線圖

2.地區(qū)投入不平衡

我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資制度上還存在地區(qū)投入不平衡的問題。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)不但衛(wèi)生支出總體水平高，政府支出和社會(huì)支出的公共籌資水平也高；經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)雖由政府強(qiáng)力扶持，但衛(wèi)生支出仍然偏低。對(duì)此，有學(xué)者認(rèn)為是因?yàn)榈胤秸畬?duì)國家劃撥的財(cái)政未投入到衛(wèi)生領(lǐng)域，也有學(xué)者認(rèn)為是政府權(quán)力尋租和腐敗導(dǎo)致。筆者認(rèn)為中央與地方事權(quán)、財(cái)權(quán)關(guān)系不明晰是問題的根源所在?，F(xiàn)實(shí)中，中央集中了財(cái)權(quán)，地方掌握著事權(quán)，地方政府是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)籌資事權(quán)的主要承擔(dān)者，地方醫(yī)保等公共衛(wèi)生的投入還是要靠地方財(cái)政，從而產(chǎn)生了地區(qū)間公共衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的懸殊和衛(wèi)生保障公平性的不足。

3.逆向選擇影響籌資可持續(xù)性

逆向選擇，是指信息不對(duì)稱造成市場(chǎng)資源配置扭曲的現(xiàn)象。逆向選擇在我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域普遍存在，很少患病的人會(huì)因自身健康風(fēng)險(xiǎn)較低而放棄繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，往往疾病高風(fēng)險(xiǎn)的人會(huì)自愿參保，這將導(dǎo)致醫(yī)保資金的收不抵支。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的非強(qiáng)制性也會(huì)因自愿參保人員較少阻礙全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)。

4.政府職能失位

政府職能失位表現(xiàn)為職能的越位與缺位。越位就是“管了不該管”的，即政府超越自身行政職能而僭越立法機(jī)關(guān)職權(quán)或過度干預(yù)市場(chǎng)對(duì)醫(yī)保資金保值增值的運(yùn)營(yíng)。缺位就是“該管的不管”（既包括“不去管”的失權(quán)，也包括“不會(huì)管”的亂權(quán)），如政府未能充分履行財(cái)政監(jiān)管職能，過分強(qiáng)調(diào)企業(yè)和個(gè)人的繳費(fèi)責(zé)任而在其應(yīng)的承擔(dān)的賠償責(zé)任上僅僅是彌補(bǔ)差額等。

二、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資制度的財(cái)稅法理論思考

（一）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)分析

公共選擇理論認(rèn)為在消費(fèi)上同時(shí)具有非排他性及非競(jìng)爭(zhēng)性的物品為公共產(chǎn)品，而只具非排他性和非競(jìng)爭(zhēng)性之一的物品是準(zhǔn)公共產(chǎn)品。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資中的政府支出部分具有公共物品的屬性，其對(duì)所有公民實(shí)行普惠性提供，具有排他性和非競(jìng)爭(zhēng)性；而納入個(gè)人賬戶部分則屬私人物品，其有消費(fèi)上的競(jìng)爭(zhēng)性――邊際成本會(huì)因參保人員的增加而提高，又有收益上的排他性――每個(gè)人獨(dú)立享用權(quán)利和義務(wù)是對(duì)等的醫(yī)療保險(xiǎn)。因此，綜合起來看，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)是混合物品，具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品性。

（二）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資中政府與市場(chǎng)的角色定位

1.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資中的政府職能與市場(chǎng)作用

在城鎮(zhèn)基本醫(yī)?；I資制度中，政府應(yīng)發(fā)揮其適度干預(yù)的職能：第一，政府是醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的承辦者，這就需要國家根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的需要確定基本的制度框架，制定時(shí)要體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資制度的公平性和公益性，同時(shí)也需要政府保證施行。第二，政府以保障社會(huì)公共利益為本位，應(yīng)為社會(huì)公眾供給必要的公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品。第三，政府要調(diào)控宏觀經(jīng)濟(jì)，調(diào)節(jié)社會(huì)再分配，最大程度地實(shí)現(xiàn)社會(huì)的資源優(yōu)化配置。

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)要求國家財(cái)政支持，但并不意味著完全靠政府投入來為這種混合物品“買單”，市場(chǎng)機(jī)制也要參與其中。如今醫(yī)療保險(xiǎn)改革也意識(shí)到了引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的重要性。市場(chǎng)介入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的優(yōu)勢(shì)在于能夠通過競(jìng)爭(zhēng)提高效率、減輕公共財(cái)政壓力，從而提高整個(gè)體系運(yùn)行的活力。

2.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資中的市場(chǎng)失靈與政府失靈

城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)作為混合物品，在準(zhǔn)公共物品的供給上，市場(chǎng)失靈和政府失靈都可能會(huì)出現(xiàn)。

由于醫(yī)療保險(xiǎn)這種混合產(chǎn)品在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中存在外部性、信息不對(duì)稱以及市場(chǎng)的經(jīng)濟(jì)周期等問題，醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)、逆向選擇、壟斷等難題，造成市場(chǎng)失靈。而政府失靈表現(xiàn)為：政府在實(shí)踐對(duì)市場(chǎng)干預(yù)往往采用單一的行政手段，或直接包攬本可通過市場(chǎng)進(jìn)行的公共物品的生產(chǎn)，使得政府不但沒有發(fā)揮其矯正市場(chǎng)失靈的作用，反而在自己不擅長(zhǎng)的市場(chǎng)運(yùn)營(yíng)領(lǐng)域過度干預(yù)，使資源配置偏離帕累托最優(yōu)狀態(tài)，浪費(fèi)公共衛(wèi)生資源；政府的集體有限理性會(huì)形成本位利益，進(jìn)而產(chǎn)生權(quán)力尋租、政府預(yù)算偏離社會(huì)需要、責(zé)任不完全等。

（三）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的稅費(fèi)之爭(zhēng)

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)該繼續(xù)公共統(tǒng)籌與個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合，還是完全以稅代費(fèi)，也即稅費(fèi)之爭(zhēng)由來已久。筆者認(rèn)為，相比繳費(fèi)制度，繳稅制更能體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)中的資金需求。

1.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)制強(qiáng)制性不足

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資中存在逆向選擇是因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)具有特殊性與復(fù)雜性的特點(diǎn)。特殊性在于它同其它醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的定額現(xiàn)金給付不同，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的參與者的賠償與預(yù)付款多少無關(guān)。疾病發(fā)生的不確定性、疾病風(fēng)險(xiǎn)的差異性和醫(yī)保關(guān)系中的多方利益沖突帶來了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的復(fù)雜性，必然會(huì)面對(duì)繳費(fèi)制帶來的信息不對(duì)稱、道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇的難題。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的個(gè)人繳費(fèi)所具有的強(qiáng)制性在公民自愿參保方面顯得力所不及，這顯然無法滿足醫(yī)療保險(xiǎn)的資金需要。

2.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳稅制具有必要性和可行性

（1）實(shí)行繳稅制有助于提高醫(yī)保資金的征收力度

實(shí)行繳稅制具有天然優(yōu)勢(shì)，因?yàn)槎惙ū旧砭哂袡?quán)威性與規(guī)范性。因而繳稅制可依靠稅收的強(qiáng)制性和統(tǒng)一性提高醫(yī)保資金的征收力度和統(tǒng)籌層次，克服資金籌集中的阻力與統(tǒng)籌層次低的問題。此外，在政府監(jiān)管強(qiáng)度上，稅明顯強(qiáng)于費(fèi)。法律明確規(guī)定各部門管理職責(zé)，可以遏制醫(yī)療保險(xiǎn)資金的不合理流動(dòng)，提高醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的安全性。

（2）實(shí)行繳稅制可以保證繳款的及時(shí)足額征收

在強(qiáng)制的稅收法律規(guī)定下開征醫(yī)療保險(xiǎn)稅能消除低健康風(fēng)險(xiǎn)者的逆向選擇行為，從而更好地實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保；各國通常都規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)繳稅可在企業(yè)所得稅和個(gè)人所得稅前扣除，基于這種聯(lián)系，繳稅制在使醫(yī)療保險(xiǎn)繳稅基數(shù)真實(shí)可靠和及時(shí)征收的同時(shí)，也有利于企業(yè)所得稅和個(gè)人所得稅的足額征收，有效降低國家的征收成本。

（3）稅收的公平性和再分配性更強(qiáng)

從社會(huì)公平和社會(huì)再分配中利益博弈的角度看，稅收籌資模式在分擔(dān)成本上強(qiáng)于商業(yè)化的健康保險(xiǎn)和醫(yī)療儲(chǔ)蓄個(gè)人賬戶，更強(qiáng)于公平性和再分配性最低的個(gè)人現(xiàn)金支付。強(qiáng)調(diào)公平和再分配之余也要注重效率，而開征醫(yī)療保險(xiǎn)稅可以同時(shí)滿足以上三點(diǎn)需求，保證不同醫(yī)保體系間的順暢銜接。

三、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資制度的財(cái)稅法路徑探索

（一）政府與市場(chǎng)通力合作

政府應(yīng)依據(jù)醫(yī)療服務(wù)外部正效應(yīng)的大小來提供適當(dāng)?shù)难a(bǔ)助，對(duì)企業(yè)與個(gè)人起到的引導(dǎo)和激勵(lì)作用將有利于籌資長(zhǎng)效機(jī)制的形成。而非盈利性組織可以代替私人主體參與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，這樣可以消除公共產(chǎn)品或公共服務(wù)消費(fèi)中無人付費(fèi)的難題，也避免了營(yíng)利性組織參與公共產(chǎn)品或公共服務(wù)提供可能帶來的公益性和公平性降低問題。

但市場(chǎng)介入有限應(yīng)該受到政府的嚴(yán)格監(jiān)督。一方面，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資方式要由政府來確立，籌資運(yùn)行要由政府來實(shí)施并對(duì)其進(jìn)行有效的監(jiān)督。另一方面，也不能忽視市場(chǎng)的作用，政府反過來還要接受市場(chǎng)干預(yù)，市場(chǎng)要對(duì)國家偏好和國家干預(yù)進(jìn)行必要的理性控制。這就要求理順政府與市場(chǎng)的關(guān)系，讓政府和市場(chǎng)做其該做的事。

（二）促進(jìn)政府籌資責(zé)任上移

美國和歐洲的英國、法國、德國等發(fā)達(dá)國家的衛(wèi)生支出責(zé)任都主要集中在聯(lián)邦和州政府。[4]而在我國，政府預(yù)算衛(wèi)生支出“以縣為主”，事權(quán)與財(cái)權(quán)的極不匹配又加深了籌資的不公平性。針對(duì)中央與地方的財(cái)權(quán)與事權(quán)改革問題，理論上可以調(diào)整事權(quán)，將部分地方政府事權(quán)向上一級(jí)政府尤其是中央政府轉(zhuǎn)移；也可以調(diào)整財(cái)權(quán)，將中央政府的財(cái)政多多下放地方。但從財(cái)政部的審計(jì)報(bào)告來看，中央財(cái)權(quán)下放地方的空間很小。

因此，根據(jù)我國國情，筆者認(rèn)為目前可優(yōu)先選擇向中央上劃部分事權(quán)為改革突破口。針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)，上移的事權(quán)主要是籌資責(zé)任，即充分體現(xiàn)中央和省級(jí)財(cái)政在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面的籌資責(zé)任，盡快從縣級(jí)統(tǒng)籌向市級(jí)和省級(jí)統(tǒng)籌過渡，以事權(quán)劃分帶動(dòng)財(cái)力重新配置，提高衛(wèi)生籌資統(tǒng)籌水平。

（三）實(shí)行稅費(fèi)分征制度

因逆向選擇導(dǎo)致的保費(fèi)征繳不足可采用強(qiáng)制性較強(qiáng)的征稅方式進(jìn)行修正。但在現(xiàn)階段，我國的財(cái)政能力還難以實(shí)現(xiàn)完全用稅收代替保費(fèi)的任務(wù)，因此筆者認(rèn)為可以采用稅費(fèi)分征進(jìn)行過渡。采取稅費(fèi)分征的方式，既可以保持繳費(fèi)籌資的靈活性和針對(duì)性，又可利用稅收的強(qiáng)制性拓寬醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍。

稅費(fèi)分征即堅(jiān)持統(tǒng)帳結(jié)合基本模式不變，醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶歸個(gè)人所有，這部分資金采取繳費(fèi)的籌資方式，仍由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征收；而對(duì)于單位和雇主應(yīng)該繳納的社會(huì)統(tǒng)籌部分已經(jīng)超過了參保人個(gè)人的承擔(dān)能力，為了達(dá)到互濟(jì)的目標(biāo)，采取征收醫(yī)療保險(xiǎn)稅的籌資方式，由國家稅務(wù)部門負(fù)責(zé)征收。因不同職工工資水平不同，統(tǒng)一征收的話所征稅的稅基要設(shè)置的低一些，且需依據(jù)不同收入合理制定稅率。而程序上則要求納稅在先，繳費(fèi)在后，繳費(fèi)必須提供稅務(wù)發(fā)票，個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)不得高于納稅基數(shù)。

（四）配套制度供給

除以上舉措外，筆者認(rèn)為還要從其他方面對(duì)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資制度進(jìn)行完善。如：

第一，開辟多種籌資渠道，進(jìn)行資源整合。鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的多元化；引入商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)的補(bǔ)償水平?？紤]將現(xiàn)行分散的基本醫(yī)療制度改造為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療“三位一體”的醫(yī)療保險(xiǎn)融合與轉(zhuǎn)移接續(xù)體系，改進(jìn)制度運(yùn)行效率，推進(jìn)資源整合和制度融合。

第二，與時(shí)俱進(jìn)建立并完善立法與制度供給。如形成嚴(yán)肅而透明的預(yù)算法案及相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政規(guī)則、財(cái)政制度和管理辦法，建立和完善財(cái)政補(bǔ)貼的法律規(guī)制，公眾參與醫(yī)?；I資決策制定以增強(qiáng)民主化，公共政策和基金管理及時(shí)公開，決策失誤責(zé)任追究制度等。

第三，完善監(jiān)督機(jī)制。既包括對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管與內(nèi)部行政的監(jiān)督，也包括社會(huì)監(jiān)督與法律監(jiān)督，以增強(qiáng)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的保障功能和可持續(xù)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)全社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和諧發(fā)展的終極目標(biāo)。

[參 考 文 獻(xiàn)]

[1]趙云，馬迎教.醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革：體制障礙與策略選擇[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2013，10（318）：23-25

[2]王藩.中國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)逆向選擇研究[D].第二軍醫(yī)大學(xué)博士學(xué)位論文，2009

篇2

［關(guān)鍵詞］新醫(yī)改；醫(yī)療保險(xiǎn)；基金；管理；創(chuàng)新

隨著我國經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和醫(yī)藥衛(wèi)生體制的不斷改革，醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理和發(fā)展與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革息息相關(guān)。為完善基本醫(yī)療保障制度，推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程，要全面貫徹深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，進(jìn)一步深化醫(yī)療保障制度改革，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策。當(dāng)前，國家鼓勵(lì)有條件的統(tǒng)籌地區(qū)進(jìn)一步實(shí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一。因此，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的優(yōu)化管理和創(chuàng)新已成為需要深入探究的問題。

1當(dāng)前城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在的一些問題

1.1長(zhǎng)效的籌資繳費(fèi)制度尚未建立

城鄉(xiāng)醫(yī)保的籌資與資金管理是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立、穩(wěn)定和持續(xù)發(fā)展的根本。籌資渠道暢通、籌資方式簡(jiǎn)便和籌資成本較低等，是城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌發(fā)展的關(guān)鍵。從2011年開始，每年政府提高的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)趨于穩(wěn)定（每年增加40元），農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也相應(yīng)提高，但每年提高幅度不一（2011-2012年，每年增加20元；2012-2014年，每年增加10元；2014-2015年，每年增加20元；2016-2017年每年增加30元），使農(nóng)民群眾對(duì)年年提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)難以理解，看法不一并存有意見。為了消除城鄉(xiāng)居民群眾疑慮，應(yīng)當(dāng)建立一個(gè)穩(wěn)定、低成本的長(zhǎng)效籌資機(jī)制。

1.2城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資方式落后

新型農(nóng)村合作醫(yī)療從2003年進(jìn)行試點(diǎn)，2007年全面推行，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保則從2008年開始推行至今。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?，F(xiàn)行籌資繳費(fèi)方式基本相似，均由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供上一年度參保參合花名冊(cè)給鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道），鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）負(fù)責(zé)發(fā)動(dòng)村（居）委會(huì)工作人員籌資收費(fèi)、手工開具發(fā)票，再由村、鎮(zhèn)工作人員整理、統(tǒng)計(jì)，并逐級(jí)匯總上報(bào)，最后由縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核銷發(fā)票，統(tǒng)計(jì)確認(rèn)參保人數(shù)并批量開通繳費(fèi)?；I資方式過于落后笨拙，而且由于工作量巨大，環(huán)節(jié)繁多，往往因數(shù)字不符而需要層層重新核對(duì)，浪費(fèi)大量的人力、物力，工作人員疲憊不堪，產(chǎn)生厭倦應(yīng)付情緒，工作效率低下，甚至影響到參保人員的及時(shí)就醫(yī)和辦理報(bào)銷。

1.3經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在基金監(jiān)管方面壓力加大，面臨新的挑戰(zhàn)和困難

城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（特別是新農(nóng)合）由剛開始的只開展住院補(bǔ)償，擴(kuò)展到住院統(tǒng)籌補(bǔ)償、特殊門診補(bǔ)償、普通門診補(bǔ)償及大病補(bǔ)充補(bǔ)償?shù)葮I(yè)務(wù)，受益面擴(kuò)大，工作量成倍增長(zhǎng)。而經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員編制不足，經(jīng)辦日常工作業(yè)務(wù)繁重，在加強(qiáng)基金運(yùn)行監(jiān)管方面已顯得力不從心。醫(yī)療行業(yè)技術(shù)的特殊性及不對(duì)等性，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理及業(yè)務(wù)監(jiān)管能力提出了更高要求和挑戰(zhàn)?？绲貐^(qū)異地定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷增多，依靠原來的監(jiān)管方式，組織幾支專家組對(duì)某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽取部分病歷查閱分析、入戶隨訪的監(jiān)管方式已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不適應(yīng)當(dāng)今全民醫(yī)保情況下的監(jiān)督與管理，更需要一個(gè)完善的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量智能稽核信息系統(tǒng)，一個(gè)能夠積極促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主控費(fèi)的運(yùn)行指標(biāo)管理制度，讓醫(yī)療費(fèi)用的控制方法更趨規(guī)范、更加公平合理，讓廣大農(nóng)民群眾受益更大。

2創(chuàng)新城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的措施

把城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦整合，建立城鄉(xiāng)一體的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已是大勢(shì)所趨。

2.1科學(xué)立法，建立穩(wěn)定長(zhǎng)效的籌資繳費(fèi)制度

要解決這一問題，第一，應(yīng)把籌資機(jī)制制度化、法律化，將籌資規(guī)范、程序和操作手冊(cè)等系統(tǒng)成文，從法律高度貫徹執(zhí)行，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保籌資增長(zhǎng)機(jī)制，方能確保醫(yī)?；鸬慕】党掷m(xù)。第二，拓寬籌資渠道，建立多元籌資機(jī)制，通過合理劃分政府、單位、家庭和個(gè)人的醫(yī)療保障責(zé)任，督促其履行相應(yīng)義務(wù)。第三，可以建立連續(xù)參保激勵(lì)機(jī)制，建立參保檔案，制定連續(xù)參保的優(yōu)惠政策，逐步使城鄉(xiāng)居民從自愿參保向自覺參保轉(zhuǎn)變。第四，必須擺脫每年靠村干部挨家挨戶上門收費(fèi)的方式，政府應(yīng)提前半年確定個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，或每3年確定一個(gè)個(gè)人繳標(biāo)準(zhǔn)，政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)可逐年增加，但農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不宜每年提高；然后建立一個(gè)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資繳費(fèi)信息平臺(tái)，連接到各村（居）委會(huì)，每年下半年就可啟動(dòng)繳費(fèi)信息平臺(tái)讓下一年度參保居民繳費(fèi)，利用信息系統(tǒng)打印參保票據(jù)和核對(duì)人數(shù)，確保金額數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性；改變現(xiàn)在的手工登記造冊(cè)、手工開具收款票據(jù)等笨拙的方式，提高工作效率。第五，科學(xué)設(shè)計(jì)不同的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償政策，政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)要一視同仁，但城鄉(xiāng)居民的個(gè)人繳標(biāo)準(zhǔn)可設(shè)計(jì)兩個(gè)不同檔次供個(gè)人選擇，有關(guān)補(bǔ)償政策可根據(jù)個(gè)人繳費(fèi)的不同檔次適當(dāng)改變補(bǔ)償比例，鼓勵(lì)經(jīng)濟(jì)條件較好的城鄉(xiāng)居民多繳費(fèi)，體現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保制度的互助共濟(jì)作用，提高保障水平，使人們真正受益。

2.2建立城鄉(xiāng)基本醫(yī)?；I資繳費(fèi)平臺(tái)

現(xiàn)行落后的籌資繳費(fèi)機(jī)制制約著經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率，現(xiàn)代信息技術(shù)的蓬勃發(fā)展，為信息的處理提供了先進(jìn)的技術(shù)條件，為人們使用有序的信息提供了方便。多年的實(shí)踐證明，城鄉(xiāng)醫(yī)保的實(shí)施，使廣大城鄉(xiāng)居民獲得到真真正正的實(shí)惠，城鄉(xiāng)居民的自主參保意愿和互助共濟(jì)意識(shí)基本成熟，為建立城鄉(xiāng)醫(yī)?；I資繳費(fèi)平臺(tái)奠定了基礎(chǔ)。

2.3加強(qiáng)信息系統(tǒng)智能稽核軟件的開發(fā)，加大基金監(jiān)管力度

以城鄉(xiāng)基本醫(yī)保政策一體化信息系統(tǒng)改造工作為契機(jī)，建立城鄉(xiāng)基本醫(yī)保信息化監(jiān)管平臺(tái)。一是建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)信息庫，特別是藥品編碼庫、醫(yī)用耗材編碼庫、疾病診斷分類編碼庫、醫(yī)師庫及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格數(shù)據(jù)庫等；二是完善醫(yī)保信息化監(jiān)控手段，全面開展醫(yī)保智能化審核監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，科學(xué)制定監(jiān)控基礎(chǔ)指標(biāo)，擴(kuò)展監(jiān)控項(xiàng)目和內(nèi)容，發(fā)揮系統(tǒng)智能審核功能，對(duì)醫(yī)保藥品使用率、自費(fèi)藥品控制率、藥占比、次均費(fèi)用、日均費(fèi)用、平均住院日及入院條件符合率等指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控；三是在加強(qiáng)醫(yī)?；鸢踩芾矸矫?，還要采取多種有效措施，建立醫(yī)保協(xié)會(huì)組織，定期聘請(qǐng)中介機(jī)構(gòu)或抽調(diào)協(xié)會(huì)專家成員，使用科學(xué)技術(shù)手段，多措并舉，保障基金安全運(yùn)行；四是建立醫(yī)師檔案庫，建立醫(yī)生不當(dāng)處方公示點(diǎn)評(píng)等制度，探索建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)管理和黑名單管理制度，有效約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不良行為。

2.4加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦隊(duì)伍專業(yè)化培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理

發(fā)展城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保管理制度，首先要理順體制、整合資源。將城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合歸屬一個(gè)部門管理，構(gòu)建三位一體的醫(yī)療保障體系。其次，充分利用現(xiàn)有條件，整合信息系統(tǒng)和經(jīng)辦隊(duì)伍，做好三種醫(yī)保制度的銜接。實(shí)現(xiàn)“六統(tǒng)一”，即統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理及統(tǒng)一基金管理，并建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。這不僅便于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)一規(guī)范，更是實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合與其他醫(yī)保制度相銜接并同步管理的基礎(chǔ)。最后，強(qiáng)化信息系統(tǒng)技術(shù)監(jiān)管，全面實(shí)現(xiàn)就診數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)審核，提高審核效率，通過制定臨床規(guī)則和經(jīng)驗(yàn)規(guī)則對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行交替審查，自動(dòng)識(shí)別可疑和待核實(shí)結(jié)果，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為，規(guī)范參合人員的醫(yī)療行為；不斷提升醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的精細(xì)化管理水平，不斷完善系統(tǒng)審核規(guī)則并公開，充分體現(xiàn)審核的公平與公正。

3結(jié)語

篇3

1現(xiàn)階段社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集管理中的問題

1.1醫(yī)療保險(xiǎn)資金征集不到位

研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前醫(yī)保資金籌集不到位，主要體現(xiàn)在征收機(jī)構(gòu)或是用人單位少繳少征，財(cái)政部門對(duì)醫(yī)保的補(bǔ)助未及時(shí)足額撥付到位，或是將醫(yī)?；饝?yīng)用到其他社保支出上面，探究其原因主要因?yàn)閭€(gè)人、單位、政府責(zé)任的不落實(shí)，用人單位未及時(shí)為職工繳納費(fèi)用，說明了參與單位沒有及時(shí)履行責(zé)任，醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼、征收機(jī)構(gòu)應(yīng)征未征，醫(yī)保補(bǔ)貼資金沒有按時(shí)足額撥付等，這些都說明政府及有關(guān)部門責(zé)任的不到位。基于此，必須要將責(zé)任落到人頭上，才能及時(shí)有效地征收醫(yī)保資金[1]。

1.2醫(yī)療保險(xiǎn)資金應(yīng)繳未繳、應(yīng)保未保

分析當(dāng)前我國職工醫(yī)?；I資機(jī)制，總地來說，還是較為規(guī)范全面的，但其中也存在諸多不穩(wěn)定性因素，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，用人單位少報(bào)參保人數(shù)和少報(bào)繳費(fèi)基數(shù)的情況長(zhǎng)期存在。另外，由于醫(yī)保機(jī)構(gòu)人力有限，缺乏必要的監(jiān)管，這樣一來，就造成法定人員應(yīng)保未保和醫(yī)保費(fèi)的應(yīng)繳未繳，這對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集和管理是非常不利的[2]。

1.3支付管理存在問題

當(dāng)前有一小部分不法分子會(huì)通過各種途徑鉆社?；鹬Ц豆芾頇C(jī)制空子，如有些工作人員、單位，偽造相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的票據(jù)來享受社保待遇，或者是通過各種途徑來套取醫(yī)保資金，在醫(yī)療保險(xiǎn)中冒名頂替享受報(bào)銷，將非支出范圍藥品劃到可報(bào)銷范圍中。另外，在異地報(bào)銷費(fèi)用審查方面也具有很大的難度，給醫(yī)?；鸬陌踩屯暾斐闪藰O大的影響，違背了醫(yī)保制度的建設(shè)初衷。

1.4缺乏穩(wěn)定性醫(yī)療資金籌資機(jī)制

當(dāng)前個(gè)人、單位、政府除了在應(yīng)撥付未及時(shí)足額撥付、應(yīng)保未保、應(yīng)征未征等問題，在醫(yī)保籌資責(zé)任不均衡、不合理問題也非常突出。研究發(fā)現(xiàn)，在當(dāng)前的居民醫(yī)?；I資中居民醫(yī)?；I資中的政府責(zé)任過重、個(gè)人責(zé)任過輕，已成為籌資機(jī)制不盡穩(wěn)定的突出表現(xiàn)之一。隨著醫(yī)療的深入推進(jìn)，國家財(cái)政對(duì)城鄉(xiāng)居民參保補(bǔ)貼也在不斷增長(zhǎng)，縱觀當(dāng)前城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)而言，隨著個(gè)人繳費(fèi)在增加，但總地來說，個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任還是比較輕的，存在地區(qū)不平衡的情況。2016年國家財(cái)政部和人社部出臺(tái)了醫(yī)療保險(xiǎn)籌資文件中，提出在新形勢(shì)下居民個(gè)人繳費(fèi)必須要達(dá)到財(cái)政補(bǔ)助的30%，受各種因素的影響，很多地方都沒有落實(shí)政策。失衡現(xiàn)象是當(dāng)前個(gè)人和政府分擔(dān)責(zé)任中突出的問題。另外，居民醫(yī)保定額籌資是當(dāng)前社會(huì)醫(yī)?；I資機(jī)制不穩(wěn)定非常突出的現(xiàn)象，盡管這種籌資方式直觀，但是這種籌資方式無法讓人了解到之后年份的籌資標(biāo)準(zhǔn)是多少，一般來說主要是由政府來決定補(bǔ)助數(shù)額的，因此不是機(jī)制決定的，導(dǎo)致籌資不穩(wěn)定。

1.5缺乏健全的醫(yī)療保險(xiǎn)資金管理制度

在現(xiàn)階段社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過程中，盡管政府出臺(tái)了一系列的法律法規(guī)來保障醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施，但由于在現(xiàn)行法律中，缺乏專門針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)監(jiān)督的規(guī)章制度，極大地影響了醫(yī)療保險(xiǎn)資金的管理，導(dǎo)致在醫(yī)療保險(xiǎn)資金的管理中缺乏科學(xué)全面的管理制度作為管理依據(jù)。由于每個(gè)地區(qū)的特殊性，因而醫(yī)療保險(xiǎn)資金的管理具有很大的差異性，在很大程度上影響了醫(yī)保資金的管理，無法全面提升醫(yī)保資金的運(yùn)作效率。侵占或是非法挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的現(xiàn)象也難以得到有效的管制，極大地打擊了參保人的積極性，制約整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)體制的穩(wěn)健長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展[3]。

2完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集與加強(qiáng)管理有效策略

2.1建立多元化的資金籌資渠道

在新時(shí)期下，政府需進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療補(bǔ)貼制度的建設(shè)力度，切實(shí)減少社會(huì)大眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。同時(shí)還需進(jìn)一步完善醫(yī)療監(jiān)督保障機(jī)構(gòu)，規(guī)避不規(guī)范行為的發(fā)生，進(jìn)而促使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌資渠道的多元化發(fā)展?，F(xiàn)階段我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的資金有很大部分都是來自于政府財(cái)政的支持，但是我們絕不能將政府看作唯一籌資渠道。隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，多種醫(yī)療模式共同發(fā)展才是社會(huì)的主要發(fā)展趨勢(shì)，資源配置有效性、看病難、看病貴是根本性原因。雖然政府出臺(tái)了各種調(diào)控措施，但是這些調(diào)控措施的作用并沒有得到有效的體現(xiàn)，正是因?yàn)樯鲜鰡栴}的存在，造成現(xiàn)階段醫(yī)療環(huán)境的錯(cuò)綜復(fù)雜，同時(shí)也充分體現(xiàn)了民眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)缺乏購買力，無法體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)在社會(huì)當(dāng)中的主體地位。

2.2切實(shí)加強(qiáng)繳費(fèi)政策的統(tǒng)一性

當(dāng)前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌資決策中的混亂具體表現(xiàn)在企業(yè)封閉運(yùn)行和自定政策兩方面。因?yàn)槊總€(gè)地區(qū)情況的不同，按照各地具體情況征收統(tǒng)籌基金。一般來說，統(tǒng)籌氛圍層次主要是以市、縣為主，地區(qū)差異性，各地區(qū)繳納統(tǒng)籌基金計(jì)算方法和比例存在一定差異性，這樣一來，就導(dǎo)致各地各自為政，企業(yè)和地方財(cái)政負(fù)擔(dān)的水平存在著不平衡的情況，無法充分體現(xiàn)社會(huì)保障的社會(huì)性能，在很大程度上降低了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金分擔(dān)社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)的能力。立足于單位的角度來分析，隨著退休員工數(shù)量的增加，單位無法承擔(dān)其巨額保險(xiǎn)費(fèi)用，針對(duì)于此，越來越多的單位減少了保險(xiǎn)購買力，在這過程中，存在著支付不及時(shí)或是停止購買的情況，就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)無法有效獲得全額資金來源，同時(shí)還會(huì)在很大程度上限制個(gè)人賬戶資金額度，造成支出能力的下降。故而，需進(jìn)一步重申國家政策和社會(huì)保險(xiǎn)的整體性和統(tǒng)一性，采取有效措施，將封閉運(yùn)行企業(yè)有效納入到社保體系中。立足于決策方面來分析，還必須規(guī)范地方政府的政策權(quán)限，進(jìn)一步調(diào)整依據(jù)和決策程序，通過這樣舉措，明確規(guī)定地方越權(quán)處理方法。

2.3重申第一機(jī)制作用和地位

眾所周知，醫(yī)療保險(xiǎn)的第一機(jī)制是籌資機(jī)制，為制度的運(yùn)行籌集資金是社會(huì)保險(xiǎn)的首要功能，該功能就如同“兵馬未動(dòng)，糧草先行”一樣。在新時(shí)期要想構(gòu)建醫(yī)保制度，一定要做好籌資先行，我們只有具備了籌資機(jī)制這個(gè)基礎(chǔ)，才會(huì)有后續(xù)待遇制度和支付的穩(wěn)健長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。最近幾年，因?yàn)獒t(yī)?；鹪诤芏嗟貐^(qū)都有一定數(shù)量的累計(jì)結(jié)存，另外，社會(huì)大眾在就醫(yī)診療的過程風(fēng)險(xiǎn)的加大，導(dǎo)致醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將工作重點(diǎn)放置在支付環(huán)節(jié)上，在很大程度上忽視了對(duì)籌資的敏感度和重視程度，故而存在征收機(jī)構(gòu)未足額征收或者是應(yīng)征未征，用人單位少報(bào)繳費(fèi)基數(shù)的現(xiàn)象[4]?；诖耍覀儽仨氁獜乃枷胍庾R(shí)上認(rèn)識(shí)到籌資機(jī)制的重要性，并將其當(dāng)作進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)公平可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。除此之外，還必須要構(gòu)建城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與居民收入相掛鉤的動(dòng)態(tài)籌資機(jī)制，通過科學(xué)合理機(jī)制，更好地保障籌資標(biāo)準(zhǔn)與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平適應(yīng)。

2.4重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)保基金的支付管理

從當(dāng)前醫(yī)?；鸬闹С鰜矸治?，征收機(jī)構(gòu)采取一定的措施，優(yōu)化或是擴(kuò)展保險(xiǎn)基金籌措渠道，并優(yōu)化調(diào)整保險(xiǎn)基金支付方法，制定出高效且具有可行性的基金支付管理方案，規(guī)避或是減少基金中的浪費(fèi)現(xiàn)象。最近幾年，醫(yī)療費(fèi)用日益上升，在這過程中，存在著醫(yī)療收費(fèi)不合理問題，在某種程度上影響了我國醫(yī)療基金，由于損耗性比較大，也損害職工合法權(quán)益。另外，還會(huì)破壞醫(yī)療體系在社會(huì)群眾心目中的高大形象，基于此，國家醫(yī)療保障局調(diào)整或是重新制定醫(yī)療服務(wù)方面的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)?shù)匾?guī)范醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)一步控制醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)速度，為醫(yī)療保險(xiǎn)科學(xué)合理的支付提供強(qiáng)有力的保障。相關(guān)部門還必須要系統(tǒng)地核查醫(yī)保指定醫(yī)院，積極引導(dǎo)醫(yī)院監(jiān)控醫(yī)療費(fèi)用。

2.5構(gòu)建全面醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度

全面且系統(tǒng)醫(yī)保資金管理制度是科學(xué)合理管理醫(yī)療保險(xiǎn)資金的基本保障。醫(yī)療保險(xiǎn)資金是在科學(xué)合理的管理制度的約束下，才能有效確保醫(yī)療保險(xiǎn)資金的科學(xué)、規(guī)范化。因此，有關(guān)部門要在此基礎(chǔ)上，根據(jù)當(dāng)前醫(yī)保資金管理工作的特點(diǎn)，構(gòu)建全面且系統(tǒng)醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理機(jī)制，通過科學(xué)合理的制度，實(shí)現(xiàn)管理規(guī)范化和制度化。另外，新形勢(shì)下，完善醫(yī)?；鸸芾眢w制，能夠科學(xué)合理地管理醫(yī)?；穑瑫r(shí)還利于其征收、支出、收益能有章可循，有法可依，從整體上提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理效率，助推我國醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)穩(wěn)健長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

2.6切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)法律的建設(shè)

我們深知，醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集和管理不是一朝一夕的，是一項(xiàng)艱巨且長(zhǎng)期的工作，這項(xiàng)工作必須要醫(yī)、患、保的協(xié)同努力。對(duì)此，政府有關(guān)部門要進(jìn)一步完善現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策，以便更好地形成醫(yī)療費(fèi)用自我制約機(jī)制[5]。另外，還需出臺(tái)一些針對(duì)具體問題操作性強(qiáng)的配套政策法規(guī)，促使醫(yī)保資金運(yùn)營(yíng)效率的提升，進(jìn)一步明確個(gè)人、單位以及相關(guān)管理部門在醫(yī)保體系中責(zé)任的權(quán)利，進(jìn)一步明確醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇項(xiàng)目，覆蓋范圍、享受條件以及原則等；還需進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保立體管理和參保的行為，并且實(shí)施藥品流通體制、醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)療保險(xiǎn)制度等改革，以便更好地為醫(yī)療保險(xiǎn)改革營(yíng)造良好的環(huán)境。除此之外，還需用一系列嚴(yán)格的管理措施來引導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)資金的合理管理體制，用具有可行性的規(guī)章制度來加強(qiáng)科學(xué)管理醫(yī)療保險(xiǎn)的合理用藥、合理檢查以及合理收費(fèi)等。

篇4

本文通過總結(jié)分析英、德、日、美等國的做法和經(jīng)驗(yàn)，提出我國的新醫(yī)改應(yīng)與政府改革與社會(huì)創(chuàng)新緊密聯(lián)系起來；應(yīng)與保障與改善民生目標(biāo)相一致，并整體納入社會(huì)全領(lǐng)域改革的大框架；要引入利益制衡機(jī)制。

[關(guān)鍵詞]國外 醫(yī)療保障 社會(huì)導(dǎo)向醫(yī)療制度 管理式醫(yī)療商業(yè)健康保險(xiǎn)制

[中圖分類號(hào)]F840.6

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1004-6623（2013）02-0098-03

一、國外幾種典型的醫(yī)療保障制度

（一）英國的全民健康服務(wù)（HNS制）

“二戰(zhàn)”后，英國政府通過了全民健康服務(wù)法案（the National Health Service Act 1946，簡(jiǎn)稱NHS），并于1948年7月正式啟動(dòng)。該法案的基本原則是：為所需者提供免費(fèi)醫(yī)療；經(jīng)費(fèi)來自國家稅收撥款，而非個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)；每一個(gè)人都有權(quán)享受服務(wù)，包括短期逗留或來訪者。

NHS提供的醫(yī)療服務(wù)實(shí)行基礎(chǔ)醫(yī)療和醫(yī)院醫(yī)療兩級(jí)服務(wù)制?；A(chǔ)醫(yī)療是主體，負(fù)責(zé)居民非急診類看病。為了保證HNS的有效運(yùn)行，英國政府還建立了一支分布于各個(gè)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高素質(zhì)醫(yī)護(hù)隊(duì)伍，建立了先進(jìn)的后臺(tái)服務(wù)支持系統(tǒng)。英國政府先后發(fā)表醫(yī)改白皮書，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行改革，包括拓寬醫(yī)療保險(xiǎn)資金來源，鼓勵(lì)私人資本和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)人大眾醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域；注重將利用外資和國外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)及護(hù)理技術(shù)結(jié)合起來；高度重視社區(qū)初級(jí)醫(yī)保團(tuán)和初級(jí)醫(yī)保信托的建設(shè)、通過用合同管理取代事實(shí)上的身份管理，使全科醫(yī)生成為英國基層醫(yī)療保健體系的中堅(jiān)力量等。

（二）德國的社會(huì)導(dǎo)向醫(yī)療制度

德國是世界上第一個(gè)建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家。早在1883年德國政府就頒布了《疾病保險(xiǎn)法》，此后德國的醫(yī)療衛(wèi)生制度不斷完善。2007年，德國政府宣布實(shí)施《法定疾病保險(xiǎn)——強(qiáng)化競(jìng)爭(zhēng)法》，新一輪醫(yī)改啟動(dòng)。主要包括建立覆蓋全民的醫(yī)療保障體系；改善醫(yī)療服務(wù)，注重用藥經(jīng)濟(jì)性；適當(dāng)合并現(xiàn)有法定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，成立一個(gè)國家性質(zhì)的法定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)聯(lián)合會(huì)，實(shí)行自我管理；改革融資方式，創(chuàng)建衛(wèi)生基金。此后，德國政府又于2009年設(shè)立健康基金，規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只能從該基金中領(lǐng)取每個(gè)醫(yī)療參保人統(tǒng)一數(shù)額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（三）日本的國民醫(yī)療保險(xiǎn)制

日本的醫(yī)療保險(xiǎn)分為兩類：一是由國家、政府或者政府許可的醫(yī)療保險(xiǎn)者提供的公共醫(yī)療保險(xiǎn)；二是民間保險(xiǎn)公司或私人診所提供的保險(xiǎn)和醫(yī)療。職工醫(yī)療保險(xiǎn)資金主要來源于職員和雇主繳費(fèi)以及政府補(bǔ)貼；以非工資收入者為對(duì)象的國民健康保險(xiǎn)，沒有固定的保險(xiǎn)費(fèi)率；加入者的保險(xiǎn)費(fèi)一般以戶為單位，根據(jù)其家庭收入和人口確定，由地方政府征收。不同的保險(xiǎn)種類，國家補(bǔ)貼比例不完全相同，如職工健康保險(xiǎn)，國家負(fù)擔(dān)比例為13%，而國民健康保險(xiǎn)則達(dá)50%。保險(xiǎn)費(fèi)的支付方式也有兩種：一種是現(xiàn)物支付，二是償還式支付。

（四）新加坡的醫(yī)療保障制

在新加坡的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，最重要的舉措就是實(shí)行全國統(tǒng)一的醫(yī)療保健制度，主要采用三種醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目：一是實(shí)行保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃。規(guī)定儲(chǔ)蓄比例為薪金6%～8%，主要用于住院醫(yī)療費(fèi)用和重病醫(yī)療費(fèi)用。另設(shè)特別基金，存入比例為薪金4%，主要用于養(yǎng)老金和特殊情況下的使用。二是實(shí)行健保雙全制度。主要解決一些重病和慢性病患者的就醫(yī)問題，籌資方式和標(biāo)準(zhǔn)是從會(huì)員保健儲(chǔ)蓄賬戶中按照不同年齡段提取少量費(fèi)用，統(tǒng)籌管理，調(diào)劑使用。三是實(shí)行保健儲(chǔ)蓄基金。該基金由政府撥款或捐助款項(xiàng)，利用基金的利息撥付給公立醫(yī)院，專門用于解決少部分有可能得不到很好醫(yī)療服務(wù)的貧困家庭。此外，從1995年開始，新加坡政府還按照國有民營(yíng)的模式對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行公司化改造。

（五）美國的管理式醫(yī)療商業(yè)健康保險(xiǎn)制

美國政府只保證老人、兒童、低收入者等弱勢(shì)人群的衛(wèi)生保健，大部分人的衛(wèi)生保健都是通過市場(chǎng)提供。由保險(xiǎn)方、投保方和醫(yī)療服務(wù)供給方簽訂合同，明確各自的權(quán)利和義務(wù)。資金籌集由私營(yíng)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，繳費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)，醫(yī)療服務(wù)主要由私營(yíng)機(jī)構(gòu)提供，醫(yī)療費(fèi)用由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，政府通過制訂法律，規(guī)范監(jiān)督保險(xiǎn)合同各方履約。美國的這種醫(yī)療保險(xiǎn)體系被稱為“管理式醫(yī)療商業(yè)健康保險(xiǎn)”，其管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要包括健康維護(hù)者組織（HMO）、優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織（PPO）、專有提供者組織（EPO）、記點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃（POS）。

奧巴馬上臺(tái)后，提出“讓人人都能享有醫(yī)療保險(xiǎn)”的醫(yī)改法案，并于2010年3月21日經(jīng)議會(huì)討論通過，該法案的核心是，成立公營(yíng)保險(xiǎn)公司，與私營(yíng)保險(xiǎn)公司競(jìng)爭(zhēng)，從而壓低參保價(jià)格，制止私營(yíng)保險(xiǎn)公司“有病不能人”的限保制，改變官僚以及不擇手段追求利潤(rùn)的作風(fēng)。

二、國外典型醫(yī)保制度的實(shí)施效果

不同的醫(yī)保模式，實(shí)施效果和改革取向也不盡相同。英國NHS模式體現(xiàn)了公平性、公益性和普及性，卻缺乏效率，反映了財(cái)政支出過快增長(zhǎng)的巨大壓力以及由國家統(tǒng)一支付的運(yùn)營(yíng)弊端，表明政府的高度介入和強(qiáng)力控制，難以做到公平與效率兼顧，只有將政府授權(quán)及其有限責(zé)任與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制有效結(jié)合，才能充分滿足醫(yī)療服務(wù)資源優(yōu)化與均衡配置和效率實(shí)現(xiàn)，但建立的全科醫(yī)生“看門人”制度，有利于化解供需矛盾，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。

德國及日本模式，強(qiáng)調(diào)權(quán)利與義務(wù)對(duì)等和公平與效率兼顧原則，籌資方式以雇員和雇主共同承擔(dān)社保繳費(fèi)，采取醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或基金會(huì)“第三方支付”的組織形式，較好滿足了醫(yī)療保障的全社會(huì)覆蓋，其中德國確立了“護(hù)理保險(xiǎn)跟從醫(yī)療保險(xiǎn)原則”，并實(shí)施法定醫(yī)療保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)制度安排，能夠較好適應(yīng)人口老齡化的發(fā)展趨勢(shì)。

新加坡模式的適應(yīng)性較強(qiáng)，是通過組建醫(yī)院集團(tuán)進(jìn)行管理運(yùn)營(yíng)，以獲得較高的運(yùn)行效率，重要的是采行以個(gè)人強(qiáng)制儲(chǔ)蓄為主的籌資方式，能夠較好應(yīng)對(duì)人口老齡化帶來的醫(yī)療費(fèi)用危機(jī)，其個(gè)人儲(chǔ)蓄帳戶支付方式也具有較強(qiáng)的費(fèi)用遏制激勵(lì)，從而很大程度上控制了醫(yī)療需求方的費(fèi)用增長(zhǎng)，提供了一種解決醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)的有效途徑或長(zhǎng)效機(jī)制。

美國模式的運(yùn)行效率相對(duì)較高，主要依托管理型醫(yī)療組織的體系支撐，能夠有效激活競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，但這種高度市場(chǎng)化、商業(yè)化的體制反映了醫(yī)療保健可及性、健康需求滿足的公平性，卻導(dǎo)致了醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面明顯不足，政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的干預(yù)較弱，健康績(jī)效水平相對(duì)較差，尤其是醫(yī)療成本和費(fèi)用負(fù)擔(dān)持續(xù)上升且難以遏制。

三、對(duì)我國新醫(yī)改的幾點(diǎn)建議

2009年啟動(dòng)的新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，取得了不少成績(jī)，也存在諸多問題。應(yīng)從發(fā)達(dá)國家醫(yī)療保障制度改革的啟迪中，探索該領(lǐng)域進(jìn)一步改革的政策思路。

第一，新醫(yī)改應(yīng)與政府改革和社會(huì)管理創(chuàng)新緊密聯(lián)系起來，進(jìn)一步明確政府的主體責(zé)任和主導(dǎo)者角色。包括在醫(yī)療資源分配和健康保障方面承擔(dān)的政府籌資、購買、規(guī)劃和監(jiān)管責(zé)任，公共財(cái)政在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域體現(xiàn)的有限政府責(zé)任，以及在公共健康體系建構(gòu)和維護(hù)中政府負(fù)有的道德責(zé)任。政府不僅應(yīng)在覆蓋全體居民基本衛(wèi)生服務(wù)體系中發(fā)揮主導(dǎo)作用，還要在基于公共衛(wèi)生財(cái)政分配公平方面建立以需求為導(dǎo)向的轉(zhuǎn)移支付機(jī)制。

第二，新醫(yī)改應(yīng)整體納入社會(huì)全領(lǐng)域改革的大框架。以社會(huì)健康福利的分配制度改革為切入點(diǎn)，確立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障普惠制和公共醫(yī)療衛(wèi)生普及制?？偨Y(jié)并適時(shí)推廣來自新醫(yī)改的成功經(jīng)驗(yàn)和創(chuàng)新模式，為進(jìn)一步深化醫(yī)療衛(wèi)生及醫(yī)藥改革提供關(guān)鍵支持，也為構(gòu)建全民社會(huì)保障新體系提供制度創(chuàng)新樣本或參照模式。

第三，新醫(yī)改的主體構(gòu)建需要引入利益制衡機(jī)制，實(shí)現(xiàn)公益優(yōu)先原則的利益分享。新醫(yī)改不僅是一個(gè)由國家戰(zhàn)略安排和區(qū)域?qū)嵺`推動(dòng)的改革探索歷程，也是一項(xiàng)國家介入、政府主導(dǎo)和政策協(xié)調(diào)，以及社會(huì)力量廣泛參與的持續(xù)改革行動(dòng)。因此，新醫(yī)改既要引入某種利益制衡機(jī)制，又要在公益優(yōu)先原則下實(shí)現(xiàn)多方參與者的利益分享，滿足公共健康利益的社會(huì)化訴求和制度保障。

篇5

問：為什么要整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度？

答：《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》于2016年1月3日由國發(fā)【2016】3號(hào)文件?！兑庖姟诽岢觯青l(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

解讀：2003年，我國針對(duì)農(nóng)村人口建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2007年，針對(duì)城鎮(zhèn)非就業(yè)人口又建立了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。現(xiàn)在，天津、上海、浙江、山東、廣東、重慶、青海、寧夏8個(gè)省、自治區(qū)、直轄市和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)以及部分市、縣實(shí)現(xiàn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合。從全國范圍看，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的時(shí)機(jī)已經(jīng)成熟?！蛾P(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》主要內(nèi)容包括：一是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋了現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民都被覆蓋包括在內(nèi)。二是堅(jiān)持多渠道籌資，個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式要繼續(xù)實(shí)行，整合后的實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費(fèi)不得低于現(xiàn)有水平。在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，個(gè)人繳費(fèi)比重也要適當(dāng)提高。三是進(jìn)一步完善門診統(tǒng)籌，逐步提高門診保障水平，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右。四是提高統(tǒng)籌層次，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原則上實(shí)行市（地）級(jí)統(tǒng)籌，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌，做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。

問：整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的內(nèi)容包括哪些？

答：（一）統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。各地要完善參保方式，促進(jìn)應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。

（二）統(tǒng)一籌資政策。堅(jiān)持多渠道籌資，繼續(xù)實(shí)行以個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。各地要統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險(xiǎn)保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費(fèi)的辦法，利用2-3年時(shí)間逐步過渡。整合后的實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費(fèi)不得低于現(xiàn)有水平。要完善籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。在精算平衡的基礎(chǔ)上，逐步建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定籌資機(jī)制。逐步建立個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機(jī)制。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。

（三）統(tǒng)一保障待遇。遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉(xiāng)保障待遇，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障。妥善處理整合前的特殊保障政策，作好過渡與銜接。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費(fèi)用。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右。進(jìn)一步完善門診統(tǒng)籌，逐步提高門診保障水平，逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。

（四）統(tǒng)一醫(yī)保目錄。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍。各省、自治區(qū)、直轄市要按照國家基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定，遵循臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，適當(dāng)考慮參保人員需求變化進(jìn)行調(diào)整，有增有減，有控有擴(kuò)，做到種類基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理。完善醫(yī)保目錄管理辦法，實(shí)行分級(jí)管理、動(dòng)態(tài)調(diào)整。

（五）統(tǒng)一定點(diǎn)管理。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策。原則上由統(tǒng)籌地區(qū)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管，省級(jí)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入原則和管理辦法，并重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)統(tǒng)籌區(qū)域外的省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)與監(jiān)督。

（六）統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理?；皙?dú)立核算、專戶管理，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。結(jié)合基金預(yù)算管理全面推進(jìn)付費(fèi)總額控制?；鹗褂米裱允斩ㄖА⑹罩胶?、略有結(jié)余的原則，確保應(yīng)支付費(fèi)用及時(shí)足額撥付，合理控制基金當(dāng)年結(jié)余率和累計(jì)結(jié)余率。建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，提高使用效率。強(qiáng)化基金內(nèi)部審計(jì)和外部監(jiān)督，堅(jiān)持基金收支運(yùn)行情況信息公開和參保人員就醫(yī)結(jié)算信息公示制度，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。

解讀：要嚴(yán)格按照“六統(tǒng)一”要求，制定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本政策和管理辦法。要立足于基本保障、促進(jìn)公平的原則，合理確定籌資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍、就醫(yī)平臺(tái)，既能使城鄉(xiāng)居民享受到改革的成果，又能夠?qū)崿F(xiàn)基金平衡、制度可持續(xù)發(fā)展。

問：如何理順管理體制？

答：（一）整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能。充分利用現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦資源，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人員和信息系統(tǒng)，規(guī)范經(jīng)辦流程，提供一體化的經(jīng)辦服務(wù)。完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)外部監(jiān)督制約機(jī)制，加強(qiáng)培訓(xùn)和績(jī)效考核。

（二）創(chuàng)新經(jīng)辦管理。完善管理運(yùn)行機(jī)制，改進(jìn)服務(wù)手段和管理辦法，優(yōu)化經(jīng)辦流程，提高管理效率和服務(wù)水平。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式，推進(jìn)管辦分開，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，以政府購買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。

解讀：要探索理順管理體制，優(yōu)先整合經(jīng)辦資源，著力提高管理服務(wù)效能。要注重總結(jié)借鑒先行整合地方的經(jīng)驗(yàn)做法，統(tǒng)籌推進(jìn)制度、管理和經(jīng)辦整合，制定規(guī)范的移交程序，做好有關(guān)機(jī)構(gòu)職能、編制、人員、基金、信息、資產(chǎn)等移交。

問：如何提升服務(wù)效能？

答：（一）提高統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原則上實(shí)行市（地）級(jí)統(tǒng)籌，各地要圍繞統(tǒng)一待遇政策、基金管理、信息系統(tǒng)和就醫(yī)結(jié)算等重點(diǎn)，穩(wěn)步推進(jìn)市（地）級(jí)統(tǒng)籌。做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)各縣（市、區(qū)）的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)水平，加強(qiáng)基金的分級(jí)管理，充分調(diào)動(dòng)縣級(jí)政府、經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)基金管理的積極性和主動(dòng)性。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。

（二）完善信息系統(tǒng)。整合現(xiàn)有信息系統(tǒng)，支撐城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運(yùn)行和功能拓展。推動(dòng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。強(qiáng)化信息安全和患者信息隱私保護(hù)。

（三）完善支付方式。系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，推動(dòng)形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。通過支持參保居民與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及全科醫(yī)師開展簽約服務(wù)、制定差別化的支付政策等措施，推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的就醫(yī)新秩序。

（四）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管辦法，充分運(yùn)用協(xié)議管理，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要利用信息化手段，推進(jìn)醫(yī)保智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控，促進(jìn)合理診療、合理用藥。衛(wèi)生計(jì)生行政部門要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

問：如何精心組織實(shí)施，確保整合工作平穩(wěn)推進(jìn)？

篇6

我國于1998年設(shè)立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這是為國有企業(yè)改革解困而出臺(tái)的一項(xiàng)配套措施，在當(dāng)時(shí)的歷史條件下，這是自然的考慮，但也在客觀上造成該制度覆蓋面較為狹窄(僅限于城鎮(zhèn)正規(guī)就業(yè)職工)的問題;之后相繼于2003年和2007年出臺(tái)覆蓋廣大農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、覆蓋非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割運(yùn)行，分別覆蓋不同的人群，兩種制度在參保原則、統(tǒng)籌層次、籌資機(jī)制、保障水平甚至主管部門等方面各成體系，存在著諸多差異。

1．覆蓋人群。城職醫(yī)保的覆蓋對(duì)象僅限于城鎮(zhèn)正規(guī)就業(yè)職工;而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合所覆蓋的人群是非正規(guī)就業(yè)的人群。2003年出臺(tái)的新農(nóng)合的覆蓋對(duì)象是廣大農(nóng)村居民，2007年出臺(tái)的居民醫(yī)保的覆蓋對(duì)象為不屬于城職醫(yī)保制度覆蓋范圍的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民?？梢姡锹氠t(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋人群的劃分主要是以是否正規(guī)就業(yè)為標(biāo)準(zhǔn)的。

2．籌資方式與籌資水平。從籌資方式來看，城職醫(yī)保采用個(gè)人繳費(fèi)與單位繳費(fèi)結(jié)合的方式，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保采用個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)貼相結(jié)合的方式。從繳費(fèi)年限來看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度屬于在職繳費(fèi)，達(dá)到一定繳費(fèi)年限后，退休后不再繳費(fèi)即可享受待遇，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度停止繳費(fèi)就不能享受待遇②。從籌資水平來看，城職醫(yī)保的籌資水平總體高于新農(nóng)合和城居醫(yī)保的籌資水平。新農(nóng)合和城居醫(yī)保的覆蓋人群因?yàn)槔U費(fèi)能力相對(duì)較弱，個(gè)人收入難以量化，基金采用定額籌集，籌資水平遠(yuǎn)低于城職醫(yī)保，并且政府承擔(dān)了更多的責(zé)任。2010年全國城職醫(yī)保的人均籌資額為1666．51元，城居醫(yī)保和新農(nóng)合人均籌資額分別為181．04元和156．6元③?？梢?，雖然城鄉(xiāng)居民醫(yī)保享受政府財(cái)政補(bǔ)助，但由于城鄉(xiāng)居民的收入有限和政府補(bǔ)助不高，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的總體人均籌資水平遠(yuǎn)低于城職醫(yī)保。

3．保障范圍?？紤]到我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面的承受能力，新農(nóng)合和城居醫(yī)保在推行之初，都強(qiáng)調(diào)了堅(jiān)持低水平起步、重點(diǎn)保障參保人員的大病醫(yī)療需求。例如，新農(nóng)合直接被定義為“由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度”;城居醫(yī)保制度規(guī)定，基金“重點(diǎn)用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌”。相比較而言，城職醫(yī)保的保障范圍比新農(nóng)合及城居醫(yī)保要寬得多。按照現(xiàn)行“統(tǒng)賬結(jié)合”的醫(yī)療保險(xiǎn)模式，城職醫(yī)保參保人符合要求的住院費(fèi)用可以通過統(tǒng)籌基金報(bào)銷，門診費(fèi)用則可以通過個(gè)人賬戶扣劃，已經(jīng)實(shí)行門診統(tǒng)籌的地區(qū)(例如廣東省東莞市等地)，還可以利用統(tǒng)籌基金獲得門診醫(yī)療保障?？梢?，目前城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的保障范圍主要與籌資水平相對(duì)應(yīng)，城職醫(yī)保的籌資水平較高，其保障范圍也較大。4．保障水平。保障水平是醫(yī)療保險(xiǎn)制度目標(biāo)和效果的集中體現(xiàn)。一般而言，可用名義保障水平和實(shí)際保障水平來衡量社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平。醫(yī)療保險(xiǎn)的名義保障水平主要體現(xiàn)為報(bào)銷比例，城職醫(yī)保的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例總體為70%左右;新農(nóng)合目前平均報(bào)銷比例為36%，在中西部縣和鄉(xiāng)為50%或更高;城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用報(bào)銷比例在50%左右。但保障水平是由起付線、封頂線、報(bào)銷比例和醫(yī)療保險(xiǎn)“三大目錄”等方面規(guī)定所綜合決定的。因此，有學(xué)者指出，用實(shí)際補(bǔ)償比，即就醫(yī)者獲得的基金補(bǔ)償金額占其實(shí)際發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用之比，來衡量醫(yī)療保險(xiǎn)的真實(shí)保障水平。根據(jù)第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果，2008年城職醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償比為66.2%，城居醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償比為49．2%，新農(nóng)合實(shí)際補(bǔ)償比為為34．6%④?？梢姡c籌資水平相對(duì)應(yīng)，城職醫(yī)保的名義保障水平和真實(shí)保障水平均遠(yuǎn)高于新農(nóng)合和城居醫(yī)保，后二者的保障水平相對(duì)比較接近。

5．基金模式。從基金模式來看，城職醫(yī)保設(shè)立了統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不設(shè)個(gè)人賬戶。城職醫(yī)保的個(gè)人賬戶由參保個(gè)人和用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)組成，按照參保人員的工作狀態(tài)、年齡特征等因素，以一定比例劃入，用于參保人員發(fā)生疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)而支付符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶相當(dāng)于一個(gè)人在年輕、健康時(shí)將一部分資金儲(chǔ)蓄積累起來，在年老或患病時(shí)用支付自己的醫(yī)療費(fèi)用。因此，醫(yī)療個(gè)人賬戶與醫(yī)療保險(xiǎn)的不同點(diǎn)在于:醫(yī)療保險(xiǎn)是在不同健康狀況的人之間(健康者與患病者)進(jìn)行醫(yī)療資金的橫向再分配和平衡，而醫(yī)療個(gè)人賬戶則是在個(gè)人的現(xiàn)時(shí)消費(fèi)與將來的醫(yī)療消費(fèi)之間進(jìn)行縱向的資金平衡⑤。因此，城職醫(yī)保既存在橫向再分配，又存在縱向再分配，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保僅存在縱向再分配。

6．統(tǒng)籌層次。城職醫(yī)保設(shè)立之初規(guī)定“原則上以地級(jí)以上行政區(qū)(包括地、市、州、盟)為統(tǒng)籌單位，也可以縣(市)為統(tǒng)籌單位”;新農(nóng)合規(guī)定“一般采取以縣(市)為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，條件不具備的地方，在起步階段也可采取以鄉(xiāng)(鎮(zhèn))為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，逐步向縣(市)統(tǒng)籌過渡”;城居醫(yī)保明確提出“提高統(tǒng)籌層次，積極推進(jìn)地級(jí)統(tǒng)籌”(人社部［2009］35號(hào))，總體上看，城居醫(yī)保實(shí)行的是地級(jí)統(tǒng)籌。可見，目前三大制度的統(tǒng)籌層次總體上還處于較低的水平，且城職醫(yī)保的統(tǒng)籌層次高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)籌層次。從以上分析可見，城職醫(yī)保制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度在覆蓋人群、籌資水平、保障范圍等方面存在較大差異，這些差異造成了醫(yī)保制度在公平和效率等各方面的問題，是社會(huì)醫(yī)療保障體系向全民醫(yī)保目標(biāo)推進(jìn)過程中將遇到的主要困難。

醫(yī)保制度分割所造成的問題

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度與城職醫(yī)保制度所存在的較大差異，造成了我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度公平性缺失、效率低下和可持續(xù)性差等問題，使得現(xiàn)行醫(yī)保制度無法適應(yīng)全民醫(yī)保的要求，對(duì)目前社會(huì)經(jīng)濟(jì)的運(yùn)行也帶來了負(fù)面影響。

1．城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割損害了社會(huì)公平。首先，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度和城職醫(yī)保制度在保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用水平方面的差異，造成不同人群間的醫(yī)療服務(wù)利用不公平，導(dǎo)致健康水平的差距。較低的保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用可能抑制城鄉(xiāng)居民合理的醫(yī)療服務(wù)需求，使其可能錯(cuò)過治愈潛在大病的最佳時(shí)期，增加了患大病的風(fēng)險(xiǎn)，負(fù)擔(dān)了高昂的后期治療成本。相對(duì)而言，城職醫(yī)保的保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用率較高，醫(yī)保制度能更多地為參保人分擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)、降低疾病負(fù)擔(dān)，從而更有利于提升參保人的健康水平。另外，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城職醫(yī)保分離的現(xiàn)狀使得社會(huì)保障制度的收入再分配功能扭曲，反而加劇了不同人群間的貧富差距，形成逆向分配。相對(duì)城職醫(yī)保而言，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所覆蓋的人群在經(jīng)濟(jì)能力、社會(huì)地位等方面處于弱勢(shì)地位，而現(xiàn)階段城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保障水平卻低于城職醫(yī)保的保障水平。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是保證社會(huì)成員公平享有基本醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)全民健康水平提高的重要工具，但醫(yī)保制度的差異，造成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在收入再分配上呈現(xiàn)從低收入者向高收入者轉(zhuǎn)移的“逆向分配”情況，嚴(yán)重?fù)p害了社會(huì)公平。

2．城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割損害了效率。首先，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分割將影響社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)際保障效果。這種分割違背了“大數(shù)法則”，影響了醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定性和使用效率，從而影響了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)際保障水平。由于目前城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度不統(tǒng)一，參保人在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度間轉(zhuǎn)換時(shí)的轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)復(fù)雜、實(shí)際繳費(fèi)年限認(rèn)定和折算問題也尚未妥善解決。于是，參保人在正規(guī)就業(yè)部門和非正規(guī)就業(yè)部門間轉(zhuǎn)換職業(yè)時(shí)，其醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益的享有將受到影響，損害了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際保障效果。其次，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分割損害社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率。社會(huì)醫(yī)保制度的多元化和碎片化，有悖于“大數(shù)法則”，不利于通過社會(huì)互濟(jì)來分散風(fēng)險(xiǎn)、保持醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)的穩(wěn)健性和可持續(xù)性，從而直接損害醫(yī)?；鹗褂眯省Ｐ滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的自愿參保、大病統(tǒng)籌的制度設(shè)計(jì)，又導(dǎo)致了制度的運(yùn)行效率不高，特別是導(dǎo)致參保對(duì)象的逆向選擇，直接威脅到了制度的財(cái)務(wù)可持續(xù)性。第三，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分割還造成管理效率低下。城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的管理分割，由不同的部門主管，各自形成了一套管理經(jīng)辦體系和運(yùn)行機(jī)制，導(dǎo)致管理效率低下。兩種醫(yī)保制度建立不同的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、信息系統(tǒng)和管理辦法，分割獨(dú)立，難以共享資源和信息，也導(dǎo)致財(cái)政重復(fù)投入，加大了管理和運(yùn)作成本。最后，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割不利于提高有賴于勞動(dòng)力流動(dòng)的經(jīng)濟(jì)效率。農(nóng)村居民進(jìn)城務(wù)工和城鎮(zhèn)居民從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)是我國在工業(yè)化、城鎮(zhèn)化和城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)一體化過程中必然出現(xiàn)的社會(huì)現(xiàn)象，在這一過程中參保人在不同地區(qū)不同職業(yè)間流動(dòng)將是常態(tài)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度不統(tǒng)一，將主要影響參保人發(fā)生職業(yè)轉(zhuǎn)換時(shí)的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，為經(jīng)濟(jì)發(fā)展中人員流動(dòng)帶來困難，影響社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，也影響醫(yī)保制度本身的效率。

3．城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割不利于醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。其一，新農(nóng)合和城居醫(yī)保以“大病統(tǒng)籌”為主、主要補(bǔ)助大額醫(yī)療費(fèi)用或住院費(fèi)用的保障方式容易引發(fā)“小病大醫(yī)”的道德風(fēng)險(xiǎn)，造成醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)，不利于醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。其二，各制度參保人數(shù)較少，難以充分利用“大數(shù)法則”來分散風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑能力和抗風(fēng)險(xiǎn)能力較弱，不利于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的可持續(xù)發(fā)展。其三，各項(xiàng)制度信息系統(tǒng)不能對(duì)接和共享，重復(fù)參保問題嚴(yán)重，不僅加大了個(gè)人的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，還加大了各級(jí)政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)和醫(yī)保基金的壓力。

4．城職醫(yī)保制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割阻礙了全民醫(yī)保目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。城職醫(yī)保制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的分割成為阻礙社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度向全民醫(yī)保目標(biāo)邁進(jìn)的重大困難。全民醫(yī)保是指由政府組織實(shí)施并承擔(dān)最終責(zé)任的、旨在提高全體國民健康水平的一種制度安排，其最終目標(biāo)就是“人人都能公平地享有基本醫(yī)療保障”。其核心內(nèi)涵至少包括兩個(gè)層次:一是建立起全國相對(duì)統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度并覆蓋全體國民;二是每個(gè)人都能平等地從這一制度中受益。全民醫(yī)保的制度體系至少應(yīng)當(dāng)滿足三大基本要求，即覆蓋范圍的普惠性、籌資和醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的公平性、保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用的均等化⑥。而城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割使得現(xiàn)行的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度無法滿足全民醫(yī)保的要求。首先，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割不能滿足全民醫(yī)保對(duì)覆蓋范圍普惠性的要求。按全民醫(yī)保的要求，無論是在政策制度規(guī)定層面，還是在貫徹執(zhí)行層面，都要將所有國民納入醫(yī)保制度的覆蓋范圍，讓人人都享有醫(yī)療保障。參保機(jī)會(huì)僅與國民身份相聯(lián)系，以實(shí)現(xiàn)制度的準(zhǔn)入公平，讓每個(gè)公民都能獲得一份基本醫(yī)療保障，形成基本醫(yī)療保障的全民覆蓋。按現(xiàn)行規(guī)定，城職醫(yī)保和城居醫(yī)保覆蓋全體城鎮(zhèn)人口，新農(nóng)合則覆蓋廣大農(nóng)村人口，三大制度各自的覆蓋范圍應(yīng)當(dāng)是清晰的。但是，隨著經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整，勞動(dòng)力職業(yè)轉(zhuǎn)移更加頻繁，導(dǎo)致兩大險(xiǎn)種之間的參保對(duì)象存在不同程度的交叉，給制度的實(shí)施帶來一系列問題。尤其是保險(xiǎn)關(guān)系難以轉(zhuǎn)移接續(xù)，導(dǎo)致在正規(guī)就業(yè)部分和非正規(guī)就業(yè)部門間轉(zhuǎn)換職業(yè)的群體無所適從，遺漏參保與重復(fù)參?，F(xiàn)象并存，這使得全民醫(yī)保覆蓋人群普惠性的原則難以真正實(shí)現(xiàn)。其次，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割不能滿足全民醫(yī)保對(duì)籌資和醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)公平性的要求。全民醫(yī)保要求實(shí)現(xiàn)不同健康程度人群和不同收入水平人群的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?。具體來說，就是在籌資方面做到垂直公平和水平公平，即不同支付能力的人繳納不同的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，相同支付能力的人繳納相同的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從而實(shí)現(xiàn)不同健康程度人群和不同收入水平人群的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?。同時(shí)，全民醫(yī)保也要求實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的公平性，即實(shí)現(xiàn)低收入家庭的醫(yī)療費(fèi)用支出占總支出的比值應(yīng)與高收入家庭的一樣，或者更低。從城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資來看，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的資金籌集主要來自個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)貼，城職醫(yī)保的資金籌集主要來自個(gè)人和單位繳費(fèi)。由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保對(duì)象大多為非就業(yè)的城鄉(xiāng)居民，個(gè)人繳費(fèi)能力較差，且財(cái)政對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補(bǔ)貼還未能彌補(bǔ)城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工在個(gè)人繳費(fèi)水平上的差距，這導(dǎo)致全民醫(yī)保所要求的籌資公平未能實(shí)現(xiàn)。另外，根據(jù)以上對(duì)實(shí)際補(bǔ)償比的分析可知，城職醫(yī)保參保人就醫(yī)時(shí)所獲得的基金補(bǔ)償金額占其實(shí)際發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用的比例高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，于是城職醫(yī)保參保人實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)用占全部醫(yī)療費(fèi)用的比例低于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。而全面醫(yī)保對(duì)費(fèi)用負(fù)擔(dān)公平性的要求是，低收入家庭醫(yī)療費(fèi)用支出占總支出的比值應(yīng)等于或低于高收入家庭。一般而言，城職醫(yī)保參保人的收入水平高于城鄉(xiāng)居民參保人的收入水平。可見，城職醫(yī)保制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度在醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)上的差異并未滿足全民醫(yī)保的要求。再次，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割不能滿足全民醫(yī)保對(duì)保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用均等化的要求。全民醫(yī)保要求最終實(shí)現(xiàn)保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用的均等化。首先，建立起醫(yī)療保障水平調(diào)整機(jī)制，隨著醫(yī)療費(fèi)用、藥物價(jià)格、人們收入水平及政府財(cái)政收入的提高而適時(shí)調(diào)整。其次，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障水平的均等化，強(qiáng)調(diào)每個(gè)人都有權(quán)利享受基本的保障水平，同時(shí)，每個(gè)人都能夠機(jī)會(huì)均等地獲得相同的醫(yī)療資源和質(zhì)量。全民醫(yī)保還要求實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)利用的均等化，基本醫(yī)療服務(wù)的提供主要與病人的基本醫(yī)療需求掛鉤，即無論病人個(gè)體的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況如何，只要具有相同的基本醫(yī)療保障需求，就能獲得同等的基本醫(yī)療服務(wù)，也就是所謂的同需同治。從城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保障水平來看，目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度無論是保障范圍還是保障水平都明顯低于城職醫(yī)保。以新農(nóng)合為例，目前新農(nóng)合的報(bào)銷比例太低，地方政府為了保證基金平衡，設(shè)置了很多門檻，最終導(dǎo)致農(nóng)民所得到的實(shí)惠不多。因此，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在保障水平上的差異并不能實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保所要求的“人人都能公平地享有基本醫(yī)療保障”。從醫(yī)療服務(wù)利用的均等化來看，一般而言，城職醫(yī)保參保人比城鄉(xiāng)居民參保人更容易獲得治療，城市居民到達(dá)最近醫(yī)療點(diǎn)的時(shí)間大大短于農(nóng)村居民。

制度整合的路徑構(gòu)想

城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割造成了不同制度在繳費(fèi)期限、保障對(duì)象、資金籌集方式和基金模式等方面的差異，并帶來公平、效率及可持續(xù)性等方面的問題，影響全民醫(yī)保目標(biāo)的進(jìn)一步推進(jìn)。因此，城職醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合將是未來社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的重要方向。因此，我們根據(jù)全民醫(yī)保的目標(biāo)，結(jié)合以上理論思考，提出城職醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的基本路徑，具體包括總體思路、戰(zhàn)略重點(diǎn)及戰(zhàn)略步驟與任務(wù)。⑦

1．總體思路

根據(jù)我國社會(huì)醫(yī)療保障體系的現(xiàn)狀與各地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的實(shí)際情況，各全民醫(yī)保目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)不可能一蹴而就，必須做到統(tǒng)籌謀劃、加強(qiáng)協(xié)調(diào)，分階段、有步驟的推動(dòng)全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)，即走一條漸進(jìn)改革與發(fā)展的全民醫(yī)保之路⑧。同樣地，應(yīng)該在完成城居醫(yī)保與新農(nóng)合并軌的基礎(chǔ)上，再對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城職醫(yī)保進(jìn)行整合，不斷縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城職醫(yī)保制度在費(fèi)率和待遇支付水平上的差異，最終建立區(qū)域性的統(tǒng)一國民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，確保實(shí)現(xiàn)“人人享有健康”的目標(biāo)，不斷提高國民健康水平。具體到城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的總體思路，考慮到我國不同地區(qū)人口結(jié)構(gòu)、城鎮(zhèn)化水平、城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)差距存在明顯不同，戶籍制度改革進(jìn)展也不一樣，各地應(yīng)該結(jié)合自身情況，因地制宜地向全民醫(yī)保推進(jìn)。另外，制度整合中涉及問題繁多、情況復(fù)雜，制度的完全統(tǒng)一不可能一步實(shí)現(xiàn)。因此，對(duì)于城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合，各統(tǒng)籌地區(qū)要充分考慮本地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，因地制宜，逐步推開，既不強(qiáng)求“一步到位”，也不主張全國“一刀切”。已具備了整合條件的統(tǒng)籌地區(qū)，可以率先整合;目前還不具備條件的地區(qū)，適宜先穩(wěn)定現(xiàn)狀，同時(shí)創(chuàng)造條件，選擇合適的時(shí)機(jī)再進(jìn)行制度整合。

2．戰(zhàn)略重點(diǎn)

根據(jù)前面幾部分的分析，城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的差異主要包括以下幾個(gè)方面，一是城職醫(yī)保的退休人員不繳費(fèi)，只要滿足一定繳費(fèi)年限后便可在退休期間享受基本醫(yī)療保障，而除一部分地區(qū)的財(cái)政對(duì)老年參保人的保險(xiǎn)金進(jìn)行全額補(bǔ)助外，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人在退休后仍需繳納保險(xiǎn)金才可享受基本醫(yī)療保障。二是城職醫(yī)保采用設(shè)立個(gè)人賬戶的基金模式，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則不設(shè)個(gè)人賬戶。三是城職醫(yī)保的資金籌集來自個(gè)人和單位繳費(fèi)，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的資金籌集來自個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助。以上三個(gè)方面的差異所涉及的資金來源、基金模式和統(tǒng)籌待遇都是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的關(guān)鍵因素，而這三方面差異的處理也是城職醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合中的主要困難。因此，妥善解決好這些問題將是城職醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合中的戰(zhàn)略重點(diǎn)。首先，由于城職醫(yī)保規(guī)定必須滿足一定繳費(fèi)年限后，退休人員可享受基本醫(yī)療保障，因此，在銜接和整合城職醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度時(shí)，應(yīng)妥善解決城鄉(xiāng)居民在城鎮(zhèn)正式就業(yè)成為城鎮(zhèn)職工之后的實(shí)際繳費(fèi)年限認(rèn)定和折算問題以及城職參保人轉(zhuǎn)向城鄉(xiāng)居民醫(yī)保時(shí)所積累權(quán)益的計(jì)算問題。這一問題的解決不僅關(guān)系到制度整合中參保人權(quán)益的合理轉(zhuǎn)移，還關(guān)系到制度整合的質(zhì)量，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。其次，城職醫(yī)保采用統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)合的基金模式，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則只設(shè)統(tǒng)籌基金。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用和妥善管理，是實(shí)現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展的資金保障，也是提升保障水平的基金基礎(chǔ)。因此，為降低制度整合中的基金風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)制度的平穩(wěn)過渡，保障參保人權(quán)益，制度整合時(shí)應(yīng)重點(diǎn)處理好個(gè)人賬戶問題以及統(tǒng)籌基金在不同制度間的轉(zhuǎn)結(jié)問題。最后，城職醫(yī)保的資金籌集來自個(gè)人和單位繳費(fèi)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的資金籌集來自個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助，且目前城職醫(yī)保的籌資水平明顯高于城鄉(xiāng)居民的籌資水平。實(shí)現(xiàn)籌資公平才能更好地保障社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用均等化的實(shí)現(xiàn)。因此，制度整合中還應(yīng)重點(diǎn)解決好籌資模式與籌資水平問題，為最終實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保奠定基礎(chǔ)。

3．戰(zhàn)略步驟與任務(wù)

篇7

一、目的意義

建立可持續(xù)發(fā)展的居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，解決城鎮(zhèn)非職工居民的基本醫(yī)療需求，通過統(tǒng)籌共濟(jì)保障居民住院和門診的基本醫(yī)療需求，緩解群眾“看病難、看病貴”問題，保障居民身體健康，減輕居民家庭負(fù)擔(dān)，推動(dòng)和諧社會(huì)建設(shè)。

二、籌資原則

（一）政府引導(dǎo)，自愿參保，權(quán)利和義務(wù)對(duì)等；

（二）居民醫(yī)保基金以家庭繳納為主，財(cái)政給予適當(dāng)補(bǔ)助；

（三）居民醫(yī)保基金籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與全區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，堅(jiān)持低水平起步，以大病統(tǒng)籌為主，保障住院和門診慢性特殊疾病發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用，逐步提高基本醫(yī)療保障水平；

（四）與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)困難居民大病醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度相銜接，統(tǒng)籌兼顧，協(xié)調(diào)發(fā)展。

三、籌資范圍

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍以外的區(qū)城鎮(zhèn)居民，均可自愿參加居民醫(yī)保。

在城市中小學(xué)就讀的農(nóng)村學(xué)生，已參加新農(nóng)合的不得再參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

四、籌資標(biāo)準(zhǔn)

（一）全日制高等學(xué)校、中專學(xué)校、各級(jí)各類職業(yè)技術(shù)學(xué)校（院）、中小學(xué)和托幼機(jī)構(gòu)的全日制學(xué)生（以下簡(jiǎn)稱學(xué)生），未滿18周歲的未入學(xué)、入園的少年兒童（以下簡(jiǎn)稱少年兒童）籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年230元，其中，個(gè)人繳費(fèi)30元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助不低于200元；在校學(xué)生和托幼機(jī)構(gòu)少年兒童按學(xué)年籌資，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期限為至年。

（二）其他城鎮(zhèn)居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年350元，其中，個(gè)人繳費(fèi)150元（2011年個(gè)人繳費(fèi)90元的居民，繼續(xù)參保仍按90元繳費(fèi)），各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助不低于200元。

上述人員中，享受城市最低生活保障待遇的人員、重度殘疾人員個(gè)人每年繳費(fèi)10元，其余由省市區(qū)三級(jí)財(cái)政給予補(bǔ)助；年齡在70周歲以上的老年居民，其個(gè)人繳費(fèi)部分由區(qū)財(cái)政全額補(bǔ)助。

籌資享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期限為至。

五、籌資方式

（一）城鎮(zhèn)居民在自愿參保的前提下，由鎮(zhèn)（街道）組織勞動(dòng)保障經(jīng)辦人員調(diào)查摸底、登記造冊(cè)、填寫《區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員登記表》并負(fù)責(zé)將參保人員信息錄入居民醫(yī)保收繳系統(tǒng)，收取個(gè)人參保資金；

（二）學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)以整體參保的方式進(jìn)行，組織專門負(fù)責(zé)人員辦理，將所有資料交至所屬鎮(zhèn)（街道）勞動(dòng)保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或區(qū)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。未參加區(qū)居民醫(yī)保的，不得組織學(xué)生參加商業(yè)保險(xiǎn)；

（三）鎮(zhèn)（街道）勞動(dòng)保障所（學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)）按要求將收繳的居民個(gè)人參保資金，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上繳至鎮(zhèn)（街道）財(cái)政所。鎮(zhèn)（街道）財(cái)政所及時(shí)足額將居民個(gè)人參保資金上繳至區(qū)居民醫(yī)保基金財(cái)政專戶；

（四）區(qū)直機(jī)關(guān)、企（事）業(yè)單位負(fù)責(zé)職工家屬參加居民醫(yī)保工作，并將所收個(gè)人醫(yī)保費(fèi)繳納至區(qū)居民醫(yī)?；鹭?cái)政專戶；

（五）各級(jí)財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助資金按各自承擔(dān)的比例及時(shí)足額劃入?yún)^(qū)居民醫(yī)?；鹭?cái)政專戶。

六、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

居民醫(yī)保基金實(shí)行市級(jí)（調(diào)劑金）統(tǒng)籌，不建立個(gè)人賬戶；居民醫(yī)?；鸢凑找允斩ㄖ?、收支平衡、略有結(jié)余的原則使用；居民醫(yī)?；饘?shí)行收支兩條線單獨(dú)列賬、?？顚Ｓ茫魏螁挝?、個(gè)人不得擠占挪用。

（一）住院就醫(yī)。參保城鎮(zhèn)居民因病住院，符合醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄的，可憑《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》到任意一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。

1.醫(yī)保基金支付參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)為：

（1）在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、500元、600元；

（2）在1個(gè)年度內(nèi)從第2次住院開始，每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)降低100元。

2.在醫(yī)保基金支付醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)以上發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照分檔累加計(jì)算方法由醫(yī)?；鸢凑找韵聵?biāo)準(zhǔn)支付和計(jì)算：

（1）成年居民。

①5000元（含5000元）以下，在一級(jí)（鎮(zhèn)級(jí)）、二級(jí)(區(qū)級(jí))以上（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，分別支付55％、50％；

②5000元至15000元（含15000元），在一級(jí)（鎮(zhèn)級(jí)）、二級(jí)(區(qū)級(jí))以上（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，5000元以上的部分分別支付60％、55％；

③15000元以上，不分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，15000元以上的部分按照65％計(jì)算。

（2）未成年居民。醫(yī)?；鹬Ц段闯赡昃用竦淖≡横t(yī)療費(fèi)用比例在成年居民支付比例基礎(chǔ)上分別相應(yīng)提高5％；

3.參保居民在區(qū)確定的居民醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤鄳?yīng)提高10%；

同一籌資年度內(nèi)，居民醫(yī)?；鹬Ц蹲≡鹤罡呦揞~成年居民為4萬元，未成年居民為5萬元；

4.參保居民連續(xù)繳費(fèi)每滿5年，住院居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例提高1%，最高提高到10%；

5.繼續(xù)將符合計(jì)劃生育政策的參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩的醫(yī)藥費(fèi)用納入居民醫(yī)保報(bào)銷范圍；

6.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療且居民醫(yī)療費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，居民醫(yī)保基金最低實(shí)際支付比例為30%。即：實(shí)際支付金額與醫(yī)療總費(fèi)用之比低于最低實(shí)際支付比例的，按最低實(shí)際支付比例支付。

（二）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。城鎮(zhèn)居民確需轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)（當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）治療的，由三級(jí)（市級(jí)）綜合定點(diǎn)醫(yī)院填寫《市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，報(bào)區(qū)醫(yī)管中心審批。起付標(biāo)準(zhǔn)按三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。符合居民醫(yī)保支付范圍內(nèi)的費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%后再按規(guī)定的比例報(bào)銷?；颊叱鲈汉髴{轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、出院診斷書、費(fèi)用明細(xì)清單、住院病歷復(fù)印件及有效費(fèi)用單據(jù)，兩個(gè)月內(nèi)送區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

（三）異地急診。參保人員因外出、探親等原因發(fā)生急、危、重癥需在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診住院的，患者須在入院后5日內(nèi)向區(qū)醫(yī)管中心報(bào)告。報(bào)銷時(shí)需提供有效醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)、急診證明、門診病歷、住院病歷復(fù)印件及醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，兩個(gè)月內(nèi)送區(qū)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。其醫(yī)療費(fèi)用首先自付5%后再按規(guī)定比例予以報(bào)銷。

（四）門診就醫(yī)。

1.普通門診。參保居民普通門診推行定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診制度。在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)）發(fā)生符合居民醫(yī)保支付范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)，由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按30%的比例支付，同一年度內(nèi)，報(bào)銷總額不超過30元；

2.未成年居民意外傷害門診。參加居民醫(yī)保的未成年居民發(fā)生無責(zé)任人的意外傷害事故，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，其符合醫(yī)保支付范圍的部分由居民醫(yī)?；鹬Ц?0%，同一籌資年度內(nèi)最高支付限額為1500元；

3.特殊疾病門診。經(jīng)區(qū)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)的特殊疾病門診醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)為900元，成年居民、未成年居民分別按50%、60%的比例支付。同一籌資年度內(nèi)，居民醫(yī)保基金支付住院和特殊疾病門診醫(yī)藥費(fèi)用的最高限額成年居民為4萬元，未成年居民為5萬元。

七、支付方式改革試點(diǎn)工作

根據(jù)62號(hào)文件規(guī)定，積極探索按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等內(nèi)容的支付方式改革試點(diǎn)工作。

八、繼續(xù)實(shí)行“一證通”制度

為方便參保居民就醫(yī)報(bào)銷，繼續(xù)實(shí)行醫(yī)?！耙蛔C通”制度，我區(qū)參保人員持《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》在市轄區(qū)內(nèi)任何一所由市人社局公布的實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)“一證通”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，不再辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和異地就醫(yī)手續(xù)，不增加個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，出院時(shí)只需支付個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)，其余費(fèi)用由醫(yī)院同醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

九、時(shí)間安排

（一）業(yè)務(wù)培訓(xùn)。舉辦由各鎮(zhèn)（街道）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、業(yè)務(wù)骨干參加的全區(qū)年度新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)班，就籌資工作的業(yè)務(wù)流程、軟件系統(tǒng)的使用等進(jìn)行全面培訓(xùn)，做好籌資前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

（二）宣傳發(fā)動(dòng)。各鎮(zhèn)（街道）、學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)召開相關(guān)會(huì)議，采取舉辦宣講會(huì)、張貼公開信、發(fā)放明白紙等靈活多樣的形式，大力宣傳居民醫(yī)保制度的重要意義和有關(guān)方針政策，增強(qiáng)居民自愿參加居民醫(yī)保的積極性，為居民醫(yī)?；I資工作營(yíng)造良好的社會(huì)氛圍。

（三）集中籌資。鎮(zhèn)（街道）勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)立參保登記點(diǎn)，集中辦理。實(shí)行包保責(zé)任制，區(qū)級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門負(fù)責(zé)人包保鎮(zhèn)（街道），包保責(zé)任人員要充分發(fā)揮協(xié)調(diào)、監(jiān)督、指導(dǎo)作用，及時(shí)解決籌資工作中出現(xiàn)的困難和問題，確保居民個(gè)人交納資金順利籌集到位。學(xué)生的居民醫(yī)保由所在學(xué)校負(fù)責(zé)到當(dāng)?shù)厮鶎冁?zhèn)（街道）勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)集中辦理。

（四）統(tǒng)計(jì)上報(bào)。各鎮(zhèn)（街道）、學(xué)校將年度參保數(shù)據(jù)信息統(tǒng)計(jì)、匯總并錄入居民醫(yī)保收繳系統(tǒng)；同時(shí)，將所籌集的資金上繳區(qū)居民醫(yī)?；鹭?cái)政專戶，區(qū)財(cái)政及時(shí)足額將補(bǔ)助資金撥入居民醫(yī)保基金財(cái)政專戶。

（五）查缺補(bǔ)漏。各鎮(zhèn)（街道）、各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門認(rèn)真核對(duì)參保數(shù)據(jù)、信息，集中糾錯(cuò)，確保各項(xiàng)參保數(shù)據(jù)、信息準(zhǔn)確無誤。

（六）檢查驗(yàn)收。區(qū)政府有關(guān)部門對(duì)居民醫(yī)?；I資情況進(jìn)行全程跟蹤督查、督辦，確?；I資工作按期完成。

十、責(zé)任分工

各級(jí)各有關(guān)部門單位要認(rèn)真履行職責(zé)，密切配合，通力協(xié)作，共同做好年度居民醫(yī)?；I資工作。

（一）各鎮(zhèn)（街道）、學(xué)校主要領(lǐng)導(dǎo)為第一責(zé)任人，切實(shí)做好本轄區(qū)、本單位籌資工作；

（二）區(qū)發(fā)改局要把建立居民醫(yī)保制度納入全區(qū)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃；

（三）區(qū)宣傳部門要做好居民醫(yī)療保險(xiǎn)及年籌資宣傳發(fā)動(dòng)工作，為籌資工作順利開展?fàn)I造良好的輿論氛圍；

（四）區(qū)教體局要做好各級(jí)各類學(xué)校的宣傳、引導(dǎo)工作，認(rèn)真組織各級(jí)各類學(xué)校的參?；I資工作；

（五）區(qū)民政局要核實(shí)符合條件的低保人口信息，協(xié)助做好低保人口的參保工作；

（六）區(qū)殘聯(lián)要核實(shí)符合條件的殘疾人口信息，協(xié)助做好殘疾人的參保工作；

（七）區(qū)老齡委要核實(shí)符合條件的老齡人口信息，協(xié)助做好老年人的參保工作；

（八）區(qū)財(cái)政局要搞好資金調(diào)度，確保收繳資金和補(bǔ)助資金及時(shí)足額到位；

（九）區(qū)物價(jià)局要認(rèn)真履行價(jià)格監(jiān)督管理職能，確保居民醫(yī)療消費(fèi)價(jià)格公正、公平、合理；

（十）區(qū)公安分局要做好全區(qū)參保居民戶籍審核等工作，為籌資工作提供保障；

（十一）區(qū)統(tǒng)計(jì)局要做好有關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)工作，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，為政府決策提供可靠依據(jù)；

（十二）區(qū)衛(wèi)生局要加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，加快鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化和村衛(wèi)生室規(guī)范化及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)步伐；

（十三）區(qū)藥監(jiān)局要切實(shí)加強(qiáng)藥品監(jiān)督管理，嚴(yán)厲打擊制售假冒偽劣藥品行為；

（十四）區(qū)監(jiān)察局、審計(jì)局負(fù)責(zé)做好居民醫(yī)保資金籌集、管理、使用等方面的監(jiān)督和審計(jì)工作，確保專款專用；

（十五）各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定，為參保居民提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)；

篇8

【關(guān)鍵詞】 新型農(nóng)村合作醫(yī)療; 籌資機(jī)制； 籌資渠道

【Abstract】 New rural cooperative medical system constructing is facing the prime problem， which is financing. Therefore multi-funding mechanism and scientific and reasonable level of financing are necessary for new rural cooperative medical system， as well as secure measures to ensure sufficient financing provided.

【Key words】 New cooperative medical system; Financing mechanism; Source of financing

資金是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度正常運(yùn)轉(zhuǎn)的首要環(huán)節(jié)和基本物質(zhì)保證。我國農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度至今尚未建立起來，其中主要原因是尚未建立起科學(xué)合理的資金籌集機(jī)制而導(dǎo)致的資金匱乏。在目前農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和農(nóng)村居民收入水平條件下，建立科學(xué)高效的多元化籌資機(jī)制，籌集到充足的資金，是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度得以建立和不斷完善的根本問題和首要環(huán)節(jié)。

1 多元化籌資機(jī)制構(gòu)想

長(zhǎng)期以來，合作醫(yī)療資金籌集遵循“個(gè)人繳納為主，集體出資為輔，國家政策扶持”的基本原則，因此大部分農(nóng)村地區(qū)農(nóng)民個(gè)人負(fù)擔(dān)比例都在80%以上，集體出資約占10%，而政府僅承擔(dān)了不足5%的責(zé)任。在當(dāng)前農(nóng)民收入普遍偏低而醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲的情況下，政府承擔(dān)責(zé)任不足直接影響了新型合作醫(yī)療制度的建設(shè)進(jìn)程。為確保新型合作醫(yī)療制度順利發(fā)展，必須建立一種新型的籌資機(jī)制，它應(yīng)是以農(nóng)民個(gè)人繳納與政府資金支持為主，集體出資為輔，社會(huì)資金為補(bǔ)充的多元化科學(xué)高效的籌資機(jī)制。這種新型的籌資機(jī)制框架與傳統(tǒng)機(jī)制相比，在繼續(xù)堅(jiān)持農(nóng)民個(gè)人承擔(dān)主要出資責(zé)任的同時(shí)，強(qiáng)化了政府責(zé)任，因此能夠確保我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)所需資金。

1.1 多元化籌資渠道及出資比例

現(xiàn)實(shí)國情決定新型合作醫(yī)療籌資機(jī)制必須實(shí)現(xiàn)資金籌集渠道的多元化，即農(nóng)民個(gè)人、集體、各級(jí)政府都必須承擔(dān)相應(yīng)的出資責(zé)任，同時(shí)也要積極爭(zhēng)取社會(huì)資金援助。根據(jù)我國目前農(nóng)民人均收入水平、集體經(jīng)濟(jì)實(shí)力以及國家財(cái)力等現(xiàn)狀，各渠道承擔(dān)的較為合理的籌資比例應(yīng)該是:農(nóng)民個(gè)人占40%-50%，政府占25%-40%，集體量力解決不足部分。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是農(nóng)民的一種自我健康保障投資。每個(gè)公民在享有其健康權(quán)的同時(shí)，必須承擔(dān)一定的繳費(fèi)義務(wù)，這是社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)對(duì)等原則的基本要求。個(gè)人承擔(dān)部分繳費(fèi)義務(wù)也有利于加強(qiáng)其自我保險(xiǎn)和節(jié)約意識(shí)，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)。那么目前農(nóng)民個(gè)人出資應(yīng)達(dá)到什么水平呢？我們認(rèn)為出資比例占合作醫(yī)療基金總量的40%-50％較為適宜。目前，我國城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例一般為職工規(guī)定工資的8％，其中2%由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)，6％由職工所在單位負(fù)擔(dān)(不足部分由政府承擔(dān))，即職工個(gè)人繳納比例占整個(gè)基金比例25%。然而在實(shí)際運(yùn)行中，這樣的出資比例結(jié)構(gòu)常常導(dǎo)致職工因出資比例較低而過度使用醫(yī)療資源、基金收不抵支等問題。因此，個(gè)人承擔(dān)籌資比例應(yīng)適當(dāng)提高，就目前的收入水平看，適當(dāng)提高0.5至1.5個(gè)百分點(diǎn)(即出資比例達(dá)2.5%-3.5%)是可以承受的，而且還可以減輕政府的責(zé)任，以將政府的財(cái)政支持方向逐步轉(zhuǎn)向農(nóng)村，加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的支持力度。為逐步實(shí)現(xiàn)籌資的城鄉(xiāng)統(tǒng)一化，農(nóng)村居民在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)個(gè)人承擔(dān)比例上應(yīng)該與城鎮(zhèn)職工大體持平。農(nóng)民個(gè)人繳納部分完全由個(gè)人保管(以賬戶方式)且主要用于個(gè)人的日常醫(yī)療開支，所以這一籌資比例也可以為農(nóng)民接受。此外，必須保證個(gè)人出資比例不應(yīng)該突破50％的心理防線。鑒于上述分析，個(gè)人出資比例占全部基金比例的40%-50%較為適宜，對(duì)于收入較低的地區(qū)可以執(zhí)行下限比例，即40％左右(各地具體比例可以略有差別)，對(duì)于收入水平較高的地區(qū)可以執(zhí)行上限比例。為避免“一人投保，全家吃藥”的“免費(fèi)搭車”現(xiàn)象，并簡(jiǎn)化基金核算工作，應(yīng)以農(nóng)戶家庭為單位參加保險(xiǎn)。對(duì)于因貧困而導(dǎo)致出資能力不足的家庭，可降低繳費(fèi)比例，但不能免除，同時(shí)在醫(yī)療費(fèi)用開支上，除正常的報(bào)銷補(bǔ)償外還可心給予一定的醫(yī)療救助。農(nóng)民個(gè)人的全部出資均記入家庭賬戶，由各農(nóng)戶分別保管，家庭成員共同使用，主要用于成員的日常小額醫(yī)療開支，如門診費(fèi)用、小額藥費(fèi)等。

政府在合作醫(yī)療籌資中必須承擔(dān)主要責(zé)任是由其自身職責(zé)決定的。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制運(yùn)行中，政府應(yīng)主要承擔(dān)提供國防、教育、衛(wèi)生等公共物品的職責(zé)，合作醫(yī)療制度作為惠及7億多農(nóng)民的農(nóng)村公共物品，政府出資責(zé)無旁貸。從世界絕大多數(shù)國家來看，政府撥款形成保障基金的主要來源己成為社會(huì)保障的一個(gè)基本特征.因此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展不能離開政府資助。政府的財(cái)政支持不僅是對(duì)合作醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)支持，也有利于提高全社會(huì)的福利總水平。要提高全社會(huì)的福利水平，在分配方面必須消除國民收入的不均等現(xiàn)象，而我國衛(wèi)生資源分配一直以來存在嚴(yán)重的城鎮(zhèn)偏向。根據(jù)邊際效用遞減原理，在農(nóng)村對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)需求潛力巨大的情況下，政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投資獲得的社會(huì)福利增量大于城鎮(zhèn)，因此，政府醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政投入要向農(nóng)村傾斜，才能更大幅度地提高全社會(huì)的福利總水平。而就我國目前的財(cái)政收入狀況而言，政府也有能力承擔(dān)。從1991年到2000年我國財(cái)政收入由3 149億元增加到13 395億元，其中中央財(cái)政從938億元增加到6 989億元，增長(zhǎng)了7倍多①，如果增加1%的合作醫(yī)療保險(xiǎn)支出，人均可受益約15元，這不僅對(duì)農(nóng)民的健康發(fā)揮一定的直接保障作用，也能激活潛力巨大的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)和消費(fèi)品市場(chǎng)，促進(jìn)農(nóng)民增收和農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展。

從出資比例上看，根據(jù)目前我國政府財(cái)政、農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)實(shí)力現(xiàn)狀，政府應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任，即承擔(dān)整個(gè)基金:25%-40%的出資責(zé)任。這一出資責(zé)任的保證，一方面來自我國各級(jí)政府一直以來對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，另一方面可來自由于城鎮(zhèn)職工個(gè)人出資比例的提高而節(jié)約的政府財(cái)政部分。從目前我國遵循政府的財(cái)政支持要體現(xiàn)幫貧扶弱功能的原則，對(duì)經(jīng)濟(jì)實(shí)力不同的地區(qū)政府可以確定不同的補(bǔ)貼力度。在具體措施上，東部地區(qū)地方政府可主要承擔(dān)政策支持及必要的資金兜底責(zé)任;政府的支持重點(diǎn)應(yīng)是經(jīng)濟(jì)實(shí)力較差的中西部地區(qū)(市區(qū)除外)，資金主要由鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、縣、省三級(jí)政府共同解決，并明確劃定各級(jí)政府的出資比例，例如出資比例可定為1∶2∶1，對(duì)于特困地區(qū)中央政府也要承擔(dān)一定比例的出資責(zé)任[1]。政府財(cái)政補(bǔ)貼的70％記入社會(huì)統(tǒng)籌賬戶，30%記入農(nóng)民家庭賬戶。當(dāng)然，政府資助不應(yīng)是平均分配，必須因各地區(qū)人均收入狀況的不同而有所差別。具體可以采取分段式補(bǔ)助法，即根據(jù)收入標(biāo)準(zhǔn)將農(nóng)戶劃分幾等級(jí)，低收入檔次可提高補(bǔ)貼比例，高收入檔次應(yīng)降低補(bǔ)貼比例。

作為農(nóng)村居民個(gè)人依靠的另一組織——村集體而言，由于我國地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展很不平衡，各地村集體經(jīng)濟(jì)實(shí)力差距較大，因此，對(duì)于各類村集體的出資應(yīng)有差別地要求。按照《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見》(以下稱《意見》)的規(guī)定，“有條件的鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)組織應(yīng)對(duì)本地新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度給予適當(dāng)扶持”，因此，根據(jù)目前的經(jīng)濟(jì)實(shí)力狀況，村集體組織應(yīng)主要承擔(dān)輔的出資責(zé)任，以發(fā)揮對(duì)個(gè)人和政府出資的補(bǔ)充作用。具體而言，對(duì)于東部地區(qū)，村集體實(shí)力普遍較強(qiáng)，出資比例可定于較高的水平上;而廣大中西部地區(qū)，由于村集體的經(jīng)濟(jì)實(shí)力普遍較差，在對(duì)村集體經(jīng)濟(jì)實(shí)力進(jìn)行普查的基礎(chǔ)上，可確定有差別出資比例。集體出資的50％記入農(nóng)民家庭賬戶，50%進(jìn)入大病社會(huì)統(tǒng)籌賬戶。

積極動(dòng)員社會(huì)力量進(jìn)行援助是基金籌集的有益而必要的補(bǔ)充，應(yīng)積極鼓勵(lì)社會(huì)實(shí)業(yè)團(tuán)體、各界人士無償捐款資助。發(fā)行福利彩票募集社會(huì)資金也是一條重要途徑，要加強(qiáng)宣傳，并適當(dāng)提高中獎(jiǎng)率和中獎(jiǎng)?lì)~度吸引社會(huì)公眾積極購買。

1.2 科學(xué)合理的籌資水平

確立籌資水平就是在確定籌資渠道及其比例的基礎(chǔ)上設(shè)定各籌資渠道出資數(shù)量。科學(xué)合理的籌資水平要綜合考慮合作醫(yī)療資金需求及各籌資渠道的資金供給能力。從資金需求看，籌資水平的高低主要取決于兩個(gè)基本因素:一是農(nóng)民的年人均醫(yī)藥費(fèi)用支出水平;二是適度的補(bǔ)償水平，因此有下式:

年人均籌資額=年人均醫(yī)藥費(fèi)用支出×適度合理的補(bǔ)償水平…………………………………………(公式1)

據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局農(nóng)調(diào)隊(duì)調(diào)查，2003年農(nóng)村居民醫(yī)療費(fèi)用支出人均113元，從補(bǔ)償水平上看，如果控制補(bǔ)償水平在40%-75%(若40%以下，會(huì)因補(bǔ)償比例太低而降低合作醫(yī)療吸引力，而補(bǔ)償比例超過75%，又易造成醫(yī)療服務(wù)的過度利用)，則年人均籌資額下限=113元×40%=45元，上限=113元×75%=85元。而從資金供給能力上分析，科學(xué)合理的籌資水平必須考慮農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)承受能力，即年人均純收入水平。因此農(nóng)民個(gè)人的實(shí)際出資額應(yīng)為:

農(nóng)民年人均實(shí)際承擔(dān)的籌資額=年人均籌資額×農(nóng)民個(gè)人負(fù)擔(dān)的籌資比例…………………………(公式2)

按上述公式計(jì)算，農(nóng)民年人均實(shí)際承擔(dān)的籌資下限=45元×40%=18元，籌資上限=85元×50%=42元，因此，比較理想的籌資水平是18-42元，按2003年人均純收入為2 622元(國家統(tǒng)計(jì)局農(nóng)調(diào)隊(duì)調(diào)查統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù))計(jì)算，應(yīng)占年人均純收入水平的0.7%-1.6%，這一比例與目前我國城鎮(zhèn)居民繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金水平略低。據(jù)有關(guān)調(diào)查資料分析，目前農(nóng)民的煙酒支出占農(nóng)民人均純收入的5%-10%[2]，而合作醫(yī)療基金支出僅為0.1%，這說明通過宣傳健康教育理念，l%左右的籌資水平農(nóng)民能夠接受和負(fù)擔(dān)得起。對(duì)于特別貧困的地區(qū)和家庭可以適當(dāng)降低繳費(fèi)水平，按照《意見》的規(guī)定，實(shí)行最低線(每人10元)繳費(fèi)。

按上述公式也可類似地計(jì)算政府的籌資額約為11-34元/人?！兑庖姟芬裁鞔_規(guī)定，“地方財(cái)政每年對(duì)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的資助不低于人均10元”，“經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的東部地區(qū)，地方各級(jí)財(cái)政可適當(dāng)增加投入”，“從2003年起，中央財(cái)政每年通過專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付，對(duì)中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民按人均10元安排補(bǔ)助資金”，這無疑對(duì)合作醫(yī)療制度的恢復(fù)會(huì)起到巨大的推動(dòng)作用。山東即墨市的新型合作醫(yī)療制度就是成功一例，該市合作醫(yī)療制度規(guī)定，參保農(nóng)民每年繳納10元，青島市、即墨市和鎮(zhèn)三級(jí)財(cái)政對(duì)參保農(nóng)民每人每年補(bǔ)貼10元、5元、5元。這一做法不但鼓勵(lì)了農(nóng)民積極參加合作醫(yī)療(目前合作醫(yī)療村莊覆蓋率已達(dá)100％，群眾參保率也達(dá)91.94%)，也保證了農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償。類似地計(jì)算集體的出資額約為5-25元/人。

以上各方的出資水平是以上一年人均純收入及上一年人均醫(yī)療費(fèi)用支出為基礎(chǔ)計(jì)算的，以后各年度的籌資水平可以根據(jù)調(diào)整因子予以適當(dāng)調(diào)整，其中

調(diào)整因子=上一年醫(yī)療費(fèi)用支出占人均純收入支出的百分比X (1+上一年人均純收入增長(zhǎng)速度)×(l+上一年人均醫(yī)療費(fèi)用支出增長(zhǎng)速度)×(1+上一年通貨膨脹率)…………………………………………………(公式3）

以后的各年度籌資額為：年度各方籌資水平＝上一年度各方承擔(dān)的實(shí)際籌資額×(1+調(diào)整因子)……(公式4）

2 資金籌集的保障措施

2.1 加強(qiáng)宣傳，提高認(rèn)識(shí)

首先，要做好宣傳發(fā)動(dòng)工作，使農(nóng)民認(rèn)識(shí)到參加合作醫(yī)療獲得基本醫(yī)療保障是每個(gè)人的權(quán)利，繳納保費(fèi)享受醫(yī)療保障權(quán)利時(shí)必須盡到的義務(wù)。由于目前我國各地農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和農(nóng)民的思想認(rèn)識(shí)水平差別很大，還不具備強(qiáng)制參加的條件，因此，要通過宣傳發(fā)動(dòng)使農(nóng)民認(rèn)識(shí)到自己的權(quán)利和義務(wù)，積極主動(dòng)參保繳費(fèi)。其次，要進(jìn)行健康理念宣傳，引導(dǎo)農(nóng)民進(jìn)行必要的健康投資，逐步培養(yǎng)農(nóng)民科學(xué)的健康消費(fèi)觀念，并鼓勵(lì)其積極進(jìn)行健康投資，提高合作醫(yī)療參保率和出資水平。第三，各級(jí)政府也要從確保人人享有健康權(quán)利、維護(hù)社會(huì)安定、促進(jìn)城鄉(xiāng)共同發(fā)展、加快全面建設(shè)小康步伐的高度上認(rèn)識(shí)對(duì)合作醫(yī)療資助的重大經(jīng)濟(jì)和社會(huì)意義，并采取切實(shí)可行的措施確保資金到位，同時(shí)建立各方出資的約束機(jī)制，確保合作醫(yī)療出資各方履行其出資責(zé)任和義務(wù)，尤其要強(qiáng)化各級(jí)政府出資責(zé)任意識(shí)，兌現(xiàn)出資責(zé)任。

2.2 采取得力措施，加快經(jīng)濟(jì)發(fā)展步伐

經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平是合作醫(yī)療籌資的物質(zhì)基礎(chǔ)，因而必須采取有力措施大力發(fā)展農(nóng)業(yè)與農(nóng)村經(jīng)濟(jì)。首先，加大農(nóng)業(yè)生產(chǎn)結(jié)構(gòu)調(diào)整力度，挖掘農(nóng)業(yè)內(nèi)部增收潛力，大力發(fā)展高附加值的經(jīng)濟(jì)和園藝作物，積極發(fā)展農(nóng)產(chǎn)品加工業(yè)，拉長(zhǎng)產(chǎn)業(yè)鏈條，實(shí)現(xiàn)農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化經(jīng)營(yíng);其次，加快農(nóng)村二三產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，逐步實(shí)現(xiàn)農(nóng)村工業(yè)化和城鎮(zhèn)化;再次，繼續(xù)增加財(cái)政對(duì)農(nóng)業(yè)和農(nóng)村發(fā)展的投入，加大對(duì)農(nóng)業(yè)和農(nóng)村基礎(chǔ)設(shè)施的投入力度，為農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展提供條件;第四，繼續(xù)深化農(nóng)村各項(xiàng)改革，包括農(nóng)村稅費(fèi)改革、金融體制改革、糧食流通體制改革、農(nóng)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新和擴(kuò)散機(jī)制改革等，為農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展提供保障。

2.3 政府應(yīng)調(diào)整相關(guān)政策，千方百計(jì)籌措更多資金

首先，各級(jí)政府要改革長(zhǎng)期以來忽略農(nóng)村的不合理的投入方向，財(cái)政支出結(jié)構(gòu)要適度向農(nóng)村社會(huì)保障轉(zhuǎn)移，逐步增加對(duì)合作醫(yī)療資金支持比例，并按各年度調(diào)整因子調(diào)增每年的資金投入比例。其次，政府要逐步調(diào)整其財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，把對(duì)合作醫(yī)療的籌資支出作為政府經(jīng)常性開支的一部分列入預(yù)算，并確保每年新增醫(yī)療衛(wèi)生開支主要用于農(nóng)村醫(yī)療保障事業(yè)。政府出資來源主要是國家各項(xiàng)稅收、扶貧資金、中央和省級(jí)政府的專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付、在國有企業(yè)改制中依法劃出部分資產(chǎn)或部分變現(xiàn)資金、對(duì)容易造成健康損害的煙、酒等生產(chǎn)行為開征健康保護(hù)稅等[3]。待時(shí)機(jī)成熟可在農(nóng)村開征社會(huì)保障稅，并按養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)救助等保障子項(xiàng)目分設(shè)各項(xiàng)基金，形成農(nóng)村醫(yī)療保障事業(yè)穩(wěn)定的資金來源。

2.4 強(qiáng)化籌資監(jiān)督管理，加快作醫(yī)療資金的保值增值

要建立合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、農(nóng)民代表、政府財(cái)政、社會(huì)保障、審計(jì)等部門組成監(jiān)督機(jī)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)核實(shí)本地區(qū)農(nóng)民籌資基數(shù)(農(nóng)民人均純收入)水平，并對(duì)籌資各方的出資責(zé)任履行情況進(jìn)行核查。合作醫(yī)療基金是農(nóng)民的活命錢，因此，基金運(yùn)營(yíng)首先要保證安全性和流動(dòng)性，在此基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)基金的增值。為確?；鸢踩?，按現(xiàn)行規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)基金的結(jié)余部分僅可用于購買政府債券或儲(chǔ)蓄，隨著我國資金市場(chǎng)的不斷發(fā)展和完善，合作醫(yī)療基金也可以逐步進(jìn)入證券市場(chǎng)，為此可借鑒國外基金管理的經(jīng)驗(yàn)，將基金按不同比例投入股票、政府債券、企業(yè)債券等[4]。

2.5 采取靈活的籌資方式

傳統(tǒng)的交費(fèi)方法主要是農(nóng)村基層干部和有關(guān)人員逐戶上門收取，這種方法費(fèi)時(shí)費(fèi)力，工作成本很高，而且容易引起農(nóng)民的抵觸情緒，因此應(yīng)采取科學(xué)合理靈活的籌資方式。針對(duì)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的季節(jié)性特點(diǎn)，以及我國農(nóng)村商品率不高的現(xiàn)實(shí)，合作醫(yī)療基金的籌集可以采取靈活多樣的方式。在籌資時(shí)間上，可以與農(nóng)業(yè)稅及附加同時(shí)繳納，每年分夏、秋或夏、秋、冬三次繳納，有條件的農(nóng)戶也可一次繳納，遇到農(nóng)業(yè)災(zāi)害欠收年份可暫緩繳納[5]。為防止給農(nóng)民造成加重負(fù)擔(dān)的錯(cuò)覺，要向農(nóng)民宣傳解釋清楚資金用途與去向。出資形式也應(yīng)多樣化，可以是錢，也可以是糧棉以及自己種植的中草藥等實(shí)物折價(jià)出資，由合作醫(yī)療管理部門在地方稅收等有關(guān)部門協(xié)助下收取，集體應(yīng)納資金由村委會(huì)負(fù)責(zé)繳納，資金的主要來源可以是村辦企業(yè)收入、土地承包費(fèi)、林木漁業(yè)承包費(fèi)、農(nóng)業(yè)稅附加返還等。村辦或鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工，此部分出資責(zé)任應(yīng)由所在企業(yè)和村集體組織按雙方協(xié)商比例共同承擔(dān)。

2.6 加快立法步伐，確保合作醫(yī)療健康發(fā)展

國家要通過制定《合作醫(yī)療保險(xiǎn)條例》、《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《基金管理法》等法規(guī)為農(nóng)村合作醫(yī)療制度的健康發(fā)展創(chuàng)造良好的法制環(huán)境。在籌資方面就是要通過立法確保合作醫(yī)療籌資各方的出資責(zé)任和義務(wù)，尤其要強(qiáng)化各級(jí)政府的出資責(zé)任和意識(shí)，并約束其兌現(xiàn)出資責(zé)任。

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篇9

1新鄉(xiāng)市農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)參與現(xiàn)狀

1.1研究對(duì)象與方法

為了能夠更準(zhǔn)確地反映農(nóng)村居民使用醫(yī)療保險(xiǎn)的情況以及選擇醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)所考慮的因素，本文采用訪談和問卷調(diào)查兩種方法，對(duì)在新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院以及新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一、第二、第三附屬醫(yī)院就診的農(nóng)民進(jìn)行抽樣調(diào)查分析。調(diào)查問卷共800份，每個(gè)醫(yī)院抽調(diào)200名農(nóng)民患者，其中門診就診人數(shù)100名，住院就診人數(shù)100名，收回有效問卷785份，并通過Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入與統(tǒng)計(jì)分析。

1.2調(diào)查結(jié)果概況

通過對(duì)調(diào)查問卷進(jìn)行簡(jiǎn)單的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)后顯示，在醫(yī)院就診的785人有效問卷中，從年齡結(jié)構(gòu)看，13歲以下、14~18歲、19~30歲、31~45歲、46~65歲、65歲以上的人數(shù)比例分別為14.3%、10.8%、7.3%、17.5%、20.1%、30%，這一比例結(jié)構(gòu)基本符合人體生命周期的變化規(guī)律。從受教育程度看，農(nóng)村人口的受教育程度明顯不高，以初中教育程度居多，共507人，占人口總數(shù)的64.6%。從人均年收入看，1000~3000元的人數(shù)占6%，3000~5000元的人數(shù)占66%，5000元以上的人數(shù)占26%。從參加醫(yī)療保險(xiǎn)的情況看，所調(diào)查的農(nóng)民中，98%的人都參加了新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)均參加的人員占4%，這部分人認(rèn)為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)比新農(nóng)合有更多的選擇空間，他們購買的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)多以住院醫(yī)療保險(xiǎn)為主。另外有2%的人選擇其他（表1）。從調(diào)查的直觀結(jié)果可以清晰看到，新鄉(xiāng)市農(nóng)民參與醫(yī)療保險(xiǎn)的險(xiǎn)種比較單一，由政府主導(dǎo)的新農(nóng)合所占比例大，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)所占比例過小，報(bào)銷比例整體不高，不能有效解決“看病難、看病貴”的問題。

2對(duì)新鄉(xiāng)市農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)選擇的影響因素分析

2.1政策支持促使新農(nóng)合成為農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)的主體

新鄉(xiāng)市的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度采取政府組織引導(dǎo)、衛(wèi)生部門主管、新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)及相關(guān)部門監(jiān)督管理、中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司承辦業(yè)務(wù)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)、財(cái)政部門負(fù)責(zé)資金的籌集和管理、計(jì)生部門負(fù)責(zé)特定獨(dú)生子女戶的審定、民政部門負(fù)責(zé)特困戶、五保戶的審定等各部門各司其職、相互協(xié)調(diào)的管理運(yùn)行機(jī)制。2009年，全市參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民428.50萬人，全年享受農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助的農(nóng)民313.96萬人次。其中，住院享受大額農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助的農(nóng)民達(dá)37.48萬人次[2]。在調(diào)查中，所有參加新農(nóng)合的農(nóng)民表示他們是通過政府文件指示了解，并且熟悉新農(nóng)合政策。他們普遍認(rèn)為新農(nóng)合政策好，自己自愿加入。新鄉(xiāng)市政府無論是在制度制定、資金籌集還有補(bǔ)償比例方面都有很大的支持，這促使新農(nóng)合在農(nóng)村占據(jù)主導(dǎo)地位，成為農(nóng)民主要的參保形式。從籌資方式看,農(nóng)民以家庭為單位自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療,籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年300元。其中，個(gè)人每人每年繳納30元,地方政府對(duì)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民每人每年補(bǔ)助120元,中央財(cái)政每人每年補(bǔ)助150元。財(cái)政補(bǔ)貼比例有了較大的提高，進(jìn)一步擴(kuò)大了新農(nóng)合受益面，提高了新農(nóng)合基金使用效益和參合農(nóng)民的健康水平。從報(bào)銷比例看，為合理引導(dǎo)病人到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，切實(shí)減輕大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有關(guān)部門對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行分級(jí)分段補(bǔ)償，提高大額住院醫(yī)療費(fèi)用和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例達(dá)到70%左右。

2.2實(shí)際收入的高低成為農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)選擇行為的決定性因素

農(nóng)民收入的高低直接影響他們參加醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性，根據(jù)調(diào)查顯示，人均年收入在1000元以下的農(nóng)民由于經(jīng)濟(jì)原因沒有能力參加醫(yī)保、參保人數(shù)僅為2%，人均年收入1000~3000元的參保人數(shù)為6%，人均年收入3000~5000元的參保人數(shù)為66%，人均年收入在5000元以上的參保人數(shù)為26%。通過調(diào)查分析可以看出：第一，農(nóng)民收入水平越低，參保愿望越低。由于沒有多余的資金用來支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，即使有參保意愿，他們會(huì)選擇不參加醫(yī)療保險(xiǎn)。第二，隨著收入的增加，農(nóng)民會(huì)主動(dòng)關(guān)注健康，積極參加醫(yī)療保險(xiǎn)。第三，隨著收入水平增加到5000元/年以上，農(nóng)民的參保率反而有所降低，其原因主要是這部分農(nóng)民認(rèn)為自己有能力支付自己和家庭的醫(yī)療費(fèi)用，而參加保險(xiǎn)既麻煩，報(bào)銷比例又低，所以不愿參加。此外，新鄉(xiāng)市農(nóng)民收入水平逐年提高，隨著生活需求逐步從溫飽型向質(zhì)量型轉(zhuǎn)變,農(nóng)民的醫(yī)療保障意識(shí)逐漸增強(qiáng)。農(nóng)民實(shí)際收入增加的同時(shí)，用于支配醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用相應(yīng)的得到提高。單一的新農(nóng)合很顯然不能滿足他們的需要，他們會(huì)選擇其他形式的險(xiǎn)種。

2.3文化水平的高低影響了農(nóng)民參保類型

目前，參加新農(nóng)合的農(nóng)民的學(xué)歷普遍較低，大多是初中以下，這與農(nóng)村現(xiàn)住人口的基本學(xué)歷情況相吻合。而參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民學(xué)歷較高，主要是高中及以上。學(xué)歷高的農(nóng)民比學(xué)歷低的農(nóng)民知識(shí)面開闊，容易接受新信息。他們通過電視媒體、報(bào)紙雜志以及相關(guān)書籍對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有一定的了解，他們認(rèn)為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是新農(nóng)合的補(bǔ)充，參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)具有更大的選擇空間。

2.4商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)難進(jìn)駐農(nóng)村市場(chǎng)阻礙農(nóng)民保險(xiǎn)選擇的多元化

2.4.1商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)供給不足保險(xiǎn)公司的醫(yī)療產(chǎn)品不是消費(fèi)太高就是保障范圍過窄，這些產(chǎn)品單一、費(fèi)率居高不下。而且許多農(nóng)民需求較高的產(chǎn)品由于經(jīng)濟(jì)原因不能得到滿足。大多數(shù)產(chǎn)品保障期限為1年，難以滿足被保險(xiǎn)人的長(zhǎng)期需要。雖然醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)巨大，但由于限制較多，容易造成供給不足的尷尬局面。

2.4.2專業(yè)化技術(shù)水平落后帶來產(chǎn)品經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)涉及領(lǐng)域廣，專業(yè)化程度高,缺乏經(jīng)營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)的專業(yè)技術(shù)技能，是當(dāng)前各家保險(xiǎn)公司醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展中的一個(gè)主要問題，由于我國保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的開發(fā)起步較晚，缺乏精算所需的相關(guān)疾病發(fā)生概率和基本醫(yī)療費(fèi)用等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，一定程度上造成產(chǎn)品品種少、內(nèi)容雷同、責(zé)任結(jié)構(gòu)單一。各家公司的產(chǎn)品類型單一，主要是重大疾病保險(xiǎn)、住院費(fèi)用補(bǔ)償和住院津貼等幾類簡(jiǎn)單產(chǎn)品。其他市場(chǎng)需求很高的產(chǎn)品，如住院醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)以及綜合醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品較少。

2.4.3商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳不到位調(diào)查顯示，約有95%的農(nóng)民表示他們對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不清楚，僅有約5%的被調(diào)查者知道且清楚商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，這與保險(xiǎn)公司的市場(chǎng)定位及宣傳方向有直接關(guān)系。現(xiàn)有的宣傳多集中在介紹商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)帶給農(nóng)民的表面好處上，沒有樹立起農(nóng)民的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，也沒有體現(xiàn)出重點(diǎn)，沒有對(duì)那些不參加的農(nóng)民進(jìn)行調(diào)查，使得宣傳大多停留在形式上。許多農(nóng)民并不真正了解商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的意義，他們僅從自己短期得失的角度考慮，由于自己身體好，生病住院的概率低，沒有必要投保；或是農(nóng)民對(duì)醫(yī)保還缺乏信任感。

3促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)多元化發(fā)展的對(duì)策及建議

3.1加大政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的支持力度

3.1.1加大對(duì)新農(nóng)合的投入目前新鄉(xiāng)市各級(jí)財(cái)政對(duì)參合農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由每人每年80元提高到120元,農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由每人每年20元增加到30元。財(cái)政補(bǔ)貼比例比以前有較大提高，給農(nóng)民帶來一定的實(shí)惠。但財(cái)政補(bǔ)貼支出在公共事業(yè)的支出中所占比例仍然很小，仍有一部分農(nóng)民感覺經(jīng)濟(jì)上有壓力。新鄉(xiāng)市政府應(yīng)具體問題具體分析，一切從實(shí)際出發(fā)，結(jié)合新鄉(xiāng)市具體情況適當(dāng)提高補(bǔ)貼比例，采取具有新鄉(xiāng)特色的籌資方式。同時(shí)也應(yīng)該提高基金使用比例，在保證基金安全的前提下，發(fā)揮基金最大效益，讓參合農(nóng)民充分受益。全面提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平，增加補(bǔ)助兒童病種的數(shù)量。堅(jiān)持特殊病種大額門診補(bǔ)償政策、堅(jiān)持母嬰捆綁補(bǔ)償政策。對(duì)籌資時(shí)尚未出生、錯(cuò)過繳費(fèi)時(shí)限而未能參合的計(jì)劃內(nèi)分娩嬰兒，出生當(dāng)年可以參合母親身份，同樣享受新農(nóng)合補(bǔ)償。同時(shí)，完善結(jié)算報(bào)銷辦法，提高醫(yī)療報(bào)銷比例，降低起付線，提高封頂標(biāo)準(zhǔn)，提高服務(wù)質(zhì)量和水平。

3.1.2加大對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的投入首先，要建立健全相關(guān)的法律,明確政府、商業(yè)保公司和農(nóng)民三者之間的法律關(guān)系,依法保護(hù)各方利益。其次，在完善對(duì)基金運(yùn)營(yíng)監(jiān)管的同時(shí),政府對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)提供一定的財(cái)政、稅收方面的優(yōu)惠政策,提高其參與的積極性,激發(fā)其在效率、服務(wù)方面的優(yōu)勢(shì)。

3.2提高新鄉(xiāng)市農(nóng)民收入

收入的高低直接決定了農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)選擇與購買的能力，因此提高農(nóng)民收入是促使農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)體系迅速發(fā)展的關(guān)鍵所在。新鄉(xiāng)市應(yīng)積極發(fā)展工業(yè)經(jīng)濟(jì)，走以工業(yè)化帶動(dòng)農(nóng)業(yè)發(fā)展，促進(jìn)農(nóng)民收入提高的道路。只有工業(yè)的快速發(fā)展，才能不斷提高反哺農(nóng)業(yè)的能力，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村剩余勞動(dòng)力的合理轉(zhuǎn)移，從而增加農(nóng)民收入，推動(dòng)新農(nóng)村建設(shè)步伐。特別是要重點(diǎn)加快工業(yè)園區(qū)的建設(shè)，積極擴(kuò)大招商引資力度；積極挖掘農(nóng)村現(xiàn)有資源發(fā)展農(nóng)副產(chǎn)品深加工項(xiàng)目。要積極培育壯大農(nóng)村勞動(dòng)力技能，創(chuàng)造學(xué)習(xí)培訓(xùn)機(jī)會(huì)，發(fā)展一批具有新思維、本領(lǐng)強(qiáng)、敢闖敢干的新型知識(shí)農(nóng)民，同時(shí)，要加快創(chuàng)造新鄉(xiāng)市農(nóng)村剩余勞動(dòng)力就地轉(zhuǎn)移的發(fā)展條件和就業(yè)機(jī)會(huì)，要以優(yōu)惠的政策吸引外出務(wù)工農(nóng)民回鄉(xiāng)創(chuàng)業(yè)，不斷發(fā)揮新鄉(xiāng)市勞動(dòng)力、自然條件、農(nóng)副產(chǎn)品等資源優(yōu)勢(shì)，形成一批特色村、專業(yè)村，帶動(dòng)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)的發(fā)展。只有農(nóng)民收入增加，手里有較充裕的錢，他們才有可能參加其他的醫(yī)療保險(xiǎn)形式。

3.3普及農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)

政府要制定促進(jìn)健康的策略與規(guī)劃，并對(duì)農(nóng)村農(nóng)民的健康給予必要的投入與支持。認(rèn)真了解農(nóng)民的需求、行為方式與生活習(xí)俗，采用他們?nèi)菀捉邮艿姆绞竭M(jìn)行健康宣傳。以三級(jí)農(nóng)村預(yù)防保健網(wǎng)為基礎(chǔ)，動(dòng)員與開發(fā)多種有效、適宜的社區(qū)資源、途徑與材料，利用廣播、電視、農(nóng)村圖書室、文化站、科普讀書班等引導(dǎo)農(nóng)民學(xué)習(xí)科學(xué)文化知識(shí)，普及自我保健知識(shí)，使他們認(rèn)識(shí)到健康的重要性，從而積極主動(dòng)地關(guān)注醫(yī)療保險(xiǎn)，選擇適合自己的醫(yī)療險(xiǎn)種。

3.4保險(xiǎn)公司加大市場(chǎng)開拓及宣傳力度

很多農(nóng)民缺乏健康投資意識(shí),普遍存在商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品是奢侈品的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí),還是采用“小病忍著不治,大病吃藥止痛,癌瘤躺著等死”的消極做法。一些人片面認(rèn)為保險(xiǎn)公司是為了賺大錢，在情感上非常排斥商業(yè)保險(xiǎn)。另外，一些農(nóng)民對(duì)政策的穩(wěn)定性持懷疑態(tài)度，擔(dān)心“交錢容易、報(bào)銷難”，對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷手續(xù)、報(bào)銷范圍等相關(guān)政策還不甚了解,普遍對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)抱有較高期望值,希望能馬上得到回報(bào),一旦愿望不能實(shí)現(xiàn)，對(duì)產(chǎn)品的反感程度就會(huì)更加強(qiáng)烈。針對(duì)這種錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，政府應(yīng)積極回應(yīng)，加大宣傳力度，提高商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)認(rèn)同度，同時(shí)保險(xiǎn)公司要設(shè)計(jì)開發(fā)滿足農(nóng)民需求的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。商業(yè)保險(xiǎn)公司只有針對(duì)農(nóng)民的特點(diǎn),開發(fā)出適合農(nóng)民的覆蓋范圍廣、收費(fèi)低、保障全的農(nóng)民商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種，商業(yè)保險(xiǎn)公司才能立足于農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)。同時(shí)，保險(xiǎn)公司開發(fā)農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該遵循差異化的原則，差異化原則要求針對(duì)不同地區(qū)不同需求的農(nóng)民設(shè)計(jì)不同的保險(xiǎn)險(xiǎn)種，可以根據(jù)農(nóng)民收入水平的高低來開發(fā)出農(nóng)民有能力接收的險(xiǎn)種。

篇10

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保障；改革；思路

[中圖分類號(hào)]R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1005-6432（2014）39-0168-02

1 醫(yī)保改革的基本思路

1.1 完善醫(yī)療保障管理體制

由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特殊性，醫(yī)療保障體系在社會(huì)保障體系中的特殊性日益凸顯出來，大多數(shù)研究肯定了醫(yī)療保障與其他社會(huì)保障項(xiàng)目的重大差異。鄭功成較早的從管理體制的角度關(guān)注到醫(yī)療保障管理的特殊性，認(rèn)為由于醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊性，醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療、醫(yī)藥衛(wèi)生工作的不可分割性，可以將其從社會(huì)保險(xiǎn)子系統(tǒng)中分出，納入統(tǒng)一的醫(yī)療保障子系統(tǒng)，由衛(wèi)生部統(tǒng)一管理全民保健、醫(yī)療保險(xiǎn)、合作醫(yī)療等。有研究者將世界范圍內(nèi)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制概括為政府調(diào)控下的醫(yī)療保險(xiǎn)部門和衛(wèi)生部門分工合作模式、社會(huì)保障部門主管模式、衛(wèi)生部門主管模式三種類型，并指出國外社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制正朝著政府調(diào)控與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生部門分工合作相結(jié)合模式及衛(wèi)生部門主管模式發(fā)展，從而提出應(yīng)逐步將醫(yī)療保險(xiǎn)同其他社會(huì)保險(xiǎn)分開，由衛(wèi)生部門統(tǒng)籌管理醫(yī)療保險(xiǎn)與衛(wèi)生服務(wù)。因此，我國應(yīng)將不同部門承擔(dān)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、新農(nóng)合、離休人員醫(yī)保、醫(yī)療救助等社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)納入衛(wèi)生部門的統(tǒng)一管理，采用衛(wèi)生部門主管的模式，從而實(shí)現(xiàn)政策制定、執(zhí)行、監(jiān)管環(huán)節(jié)的統(tǒng)一，提高行政效率、降低管理成本。

1.2 改革醫(yī)保籌資方式

2010年3月21日，奧巴馬政府在美國國會(huì)上以219比212票艱難地通過了新醫(yī)改方案，這是美國有史以來醫(yī)改最為徹底的一次，也是最有效的一次。奧巴馬政府創(chuàng)新性的提出了“醫(yī)改稅”。該稅規(guī)定：對(duì)于普通薪資階層，抽出其收入的3.8%用于醫(yī)保，而對(duì)于富人，則從他們的各種收入里抽稅（包括獎(jiǎng)金、紅利、期權(quán)股票），在美國，富人擁有強(qiáng)大的政治力量，這項(xiàng)舉措，不僅使政府的稅收增加，而且促使富人開始監(jiān)督藥廠和保險(xiǎn)公司，將更便宜的藥品放到保險(xiǎn)公司的目錄中，減輕了居民看病負(fù)擔(dān)。美國的這一創(chuàng)舉，對(duì)于今天的中國政府來說，具有十分重要的借鑒意義。目前我國基本醫(yī)保的籌資方式具有累退性，為此應(yīng)實(shí)行費(fèi)改稅。目前，世界上已建立社會(huì)保障制度的150多個(gè)國家中，有100多個(gè)國家已經(jīng)開征社保稅。醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)保險(xiǎn)的五大險(xiǎn)種之一，實(shí)行費(fèi)改稅對(duì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保繳費(fèi)的公平性，實(shí)現(xiàn)國民收入的二次分配，縮小貧富差距具有重大意義。按照國外社會(huì)保險(xiǎn)稅由雇主和雇員共同承擔(dān)的通行做法，我國開征的醫(yī)療保險(xiǎn)稅應(yīng)分別以各類企事業(yè)單位行政單位和職工個(gè)人為納稅人，鑒于農(nóng)民收入水平較低、支付能力有限，可暫時(shí)免征。對(duì)于企業(yè)，應(yīng)對(duì)其發(fā)放的工資薪金、獎(jiǎng)金、利息、股息、紅利總額征稅。對(duì)行政事業(yè)單位，應(yīng)對(duì)其財(cái)政撥款人員工資及津貼總額征稅；對(duì)職工個(gè)人，應(yīng)對(duì)其工資薪金、獎(jiǎng)金、津貼補(bǔ)貼、利息、股息、紅利所得征稅；對(duì)自由職業(yè)者及個(gè)體工商戶，應(yīng)對(duì)其收入凈額征稅。稅率選擇在國際上也有多種做法，許多國家采取比例稅率，但也有的國家采取超額累進(jìn)稅率和累退稅率，在稅率的具體規(guī)定上，各國也不相同，一般都是全國統(tǒng)一稅率，但有的采用行業(yè)差別稅率。從公平性和統(tǒng)一稅政的角度出發(fā)，我國開征的醫(yī)療保險(xiǎn)稅應(yīng)實(shí)行超額累進(jìn)稅率，并實(shí)行全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)充分考慮到我國現(xiàn)階段的基本國情，合理確定稅負(fù)水平。

1.3 探索支付方式的改革

支付方式的改革是控制醫(yī)療費(fèi)用的重要手段。支付方式的激勵(lì)影響衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改變服務(wù)對(duì)象類型、調(diào)整機(jī)構(gòu)內(nèi)部資源配置、通過改變中間產(chǎn)出（比如門診量、住院時(shí)間、住院率等）從而影響衛(wèi)生服務(wù)的成本、效率和質(zhì)量。支付方式還可以造成經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)在買方和供方之間的轉(zhuǎn)移。由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)中存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，大多數(shù)情況下，大部分經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)都由買方承擔(dān)，因此應(yīng)鼓勵(lì)供方承擔(dān)部分風(fēng)險(xiǎn)，以解決道德危害的問題。

對(duì)不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取不同的支付方式。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），因其主要解決一些常見病，技術(shù)含量相對(duì)較低，單位醫(yī)療成本相對(duì)穩(wěn)定，應(yīng)實(shí)行總額預(yù)付制與按人頭、床日付費(fèi)相結(jié)合的支付方式；對(duì)于醫(yī)療水平相對(duì)較高的縣級(jí)醫(yī)院應(yīng)逐步試驗(yàn)推行總額預(yù)付制加按病種付費(fèi)的支付方式；DRGs（以疾病診斷相關(guān)分組為基礎(chǔ)的預(yù)付制）目前適合在三甲醫(yī)院和一些具備條件的大醫(yī)院進(jìn)行探索，應(yīng)由中央政府出臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，地方政府確定支付標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合總額預(yù)付制共同執(zhí)行，從而克服總額預(yù)付出現(xiàn)的推諉重癥病人，大病小治等現(xiàn)象。通過以上措施，可以促進(jìn)“小病進(jìn)基層，大病到醫(yī)院”。此外，還可以輔助實(shí)行按績(jī)效付費(fèi)的方式，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別分別制定績(jī)效考核方案，由患者為醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)打分，醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過患者治療后的健康水平、患者滿意度、人均門診費(fèi)和住院費(fèi)等指標(biāo)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合評(píng)分，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行獎(jiǎng)懲。只有將支付制度改革與醫(yī)院內(nèi)部分配機(jī)制改革緊密聯(lián)系在一起，使醫(yī)務(wù)人員在提高醫(yī)療質(zhì)量、降低成本的同時(shí)提高個(gè)人薪酬，才能確保各方利益共贏，從而有效控制醫(yī)療費(fèi)用。

1.4 構(gòu)建醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)

醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)是實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)保各項(xiàng)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)平臺(tái)，既是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的業(yè)務(wù)交換網(wǎng)絡(luò)，同時(shí)也是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與銀行之間的結(jié)算網(wǎng)絡(luò)，對(duì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的異地即時(shí)結(jié)算具有重大意義。我國的醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)具有基金管理、費(fèi)用結(jié)算與控制、醫(yī)療行為管理與監(jiān)督等復(fù)合功能。首先，要整合統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)保政策，對(duì)保障對(duì)象和范圍、籌資機(jī)制和標(biāo)準(zhǔn)、支付機(jī)制進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)定。其次，要理順組織管理體制，醫(yī)?；鹩尚l(wèi)生部門統(tǒng)一監(jiān)管，明確職責(zé)定位。最后，要滿足數(shù)據(jù)對(duì)網(wǎng)絡(luò)的快速、高效、安全、穩(wěn)定的要求，尋求技術(shù)上的突破，實(shí)現(xiàn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對(duì)接。從而使患者看病只需支付自負(fù)部分費(fèi)用，其余費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保就醫(yī)“一卡通”。

2 我國醫(yī)療保障制度改革與新醫(yī)改的整合

要想真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度的改革，就要強(qiáng)力推動(dòng)相關(guān)配套改革，在推動(dòng)醫(yī)療保障制度建設(shè)的同時(shí)，還必須著眼于提高整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系的效率，同步推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與改革，發(fā)揮醫(yī)保制度改革和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的聯(lián)動(dòng)作用。

2.1 加大力度，推進(jìn)公立醫(yī)院改革

（1）以規(guī)?；癁榉较颍瑑?yōu)化整合醫(yī)療資源。通過支持引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的橫向兼并、縱向重組，突破管理體制和隸屬關(guān)系束縛，發(fā)揮規(guī)模經(jīng)濟(jì)的作用，降低醫(yī)院運(yùn)行成本，提高經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

（2）加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)營(yíng)管理，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)。公立醫(yī)院存在的主要問題之一是經(jīng)營(yíng)效率較低，突出表現(xiàn)是開貴藥買貴設(shè)備、賺多少花多少、盲目擴(kuò)張及內(nèi)部分配不公平等。因此，要注重醫(yī)療服務(wù)的投入與產(chǎn)出關(guān)系，推行總會(huì)計(jì)師制度和醫(yī)療服務(wù)成本核算，建立內(nèi)控機(jī)制，引導(dǎo)資源合理配置，控制各項(xiàng)支出。只有醫(yī)療服務(wù)成本降低了，才能從根本上控制醫(yī)療費(fèi)用，減輕人民群眾看病負(fù)擔(dān)。

（3）加大政府投入，改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。一是取消藥品加成，改革公立醫(yī)院補(bǔ)償來源為政府投入和醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償。二是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格更趨近于醫(yī)療服務(wù)成本。三是完善醫(yī)保支付制度，探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)談判付費(fèi)的機(jī)制。四是加大政府投入力度，醫(yī)院的基本建設(shè)、設(shè)備購置將主要由財(cái)政補(bǔ)助解決。

2.2 求真務(wù)實(shí)，推進(jìn)國家基本藥物制度建設(shè)

（1）不斷擴(kuò)大基本藥物制度覆蓋范圍。從2009年起，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物，所有的零售藥店均配備和銷售基本藥物。目前我們國家在鞏固成果的同時(shí)，應(yīng)有序推進(jìn)村衛(wèi)生室和公立醫(yī)院實(shí)施基本藥物制度，對(duì)非政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，各地政府可結(jié)合實(shí)際，采取購買服務(wù)的方式將其納入基本藥物制度實(shí)施范圍。

（2）完善國家基本藥物目錄及醫(yī)保報(bào)銷政策。堅(jiān)持中西醫(yī)并重、療效第一的原則，不僅要增加基本藥物的數(shù)量，還要增加基本藥物涵蓋的病種。同時(shí)，在醫(yī)保機(jī)構(gòu)的藥品報(bào)銷目錄中，要將基本藥物和非基本藥物加以區(qū)分，對(duì)基本藥物實(shí)行全額支付，對(duì)非基本藥物根據(jù)其常用性和價(jià)格實(shí)行分級(jí)分類管理，制定不同的支付報(bào)銷比例。從而鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備使用基本藥物，防止開貴藥和進(jìn)口藥的現(xiàn)象，減輕人民群眾醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。

（3）規(guī)范基本藥物采購機(jī)制，強(qiáng)化基本藥物質(zhì)量監(jiān)管?；舅幬飳?shí)行招標(biāo)生產(chǎn)，堅(jiān)持以省為單位網(wǎng)上集中采購，由政府統(tǒng)一配送，規(guī)范出廠和零售價(jià)格，嚴(yán)格監(jiān)督臨床使用。既要降低虛高的藥價(jià)也要避免低價(jià)惡性競(jìng)爭(zhēng)，確?；舅幬锇踩行?、供應(yīng)及時(shí)。

參考文獻(xiàn)：

[1]單大圣.中國醫(yī)療保障管理體制研究綜述[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2013（1）.