導(dǎo)語：如何才能寫好一篇法醫(yī)學(xué)的定義，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

計算公式為：發(fā)展速度等于報告期發(fā)展水平除以基期發(fā)展水平

發(fā)展速度通常以百分?jǐn)?shù)表示，發(fā)展速度大于百分之百表示上升，小于百分之百表示下降。由于對比基期的不同，發(fā)展速度又可以分為定基發(fā)展速度和環(huán)比發(fā)展速度。

發(fā)展速度分為環(huán)比發(fā)展速度和定基發(fā)展速度：

1、環(huán)比發(fā)展速度，所謂環(huán)比發(fā)展速度也稱逐期發(fā)展速度，是報告期水平與前一期水平之比，說明報告期水平相對于前一期水平的發(fā)展程度；

篇2

1.130個InDel位點在河南漢族人群中的檢測結(jié)果30個InDel位點檢測片段長度在70～205bp，其擴(kuò)增片段長度為76～158bp。檢測到的峰形清晰且平衡性好。在293例河南漢族人群中HLD111的基因型1/1觀察數(shù)為3例、HLD118的基因型0/0觀察數(shù)為1例、HLD99的基因型0/0觀察數(shù)為5例、HLD81的基因型0/0觀察數(shù)為8例、HLD39的基因型1/1觀察數(shù)為6例。等位基因分型標(biāo)準(zhǔn)物見圖1，30個InDel位點的基本信息和在河南漢族人群中的等位基因頻率分布。

1.2群體遺傳學(xué)參數(shù)經(jīng)Bonferroni校正，Hardy-Weinberg遺傳平衡檢驗結(jié)果顯示，30個InDel位點在河南漢族人群中均達(dá)到遺傳平衡（P>0.05）。連鎖不平衡分析結(jié)果顯示，在同一條染色體上的InDel位點互不連鎖。河南漢族人群30個InDel位點的群體遺傳學(xué)參數(shù)見表2。所檢測的30個InDel位點的平均H為0.4107，平均DP為0.5504，平均PIC為0.3212，平均PEduo為0.0906，平均PEtrio為0.1606。累積個體識別率（CDP）為0.999999999981143，二聯(lián)體累積非父排除率為0.943572008541687，三聯(lián)體累積非父排除率為0.994899357231589。

2討論

InDel作為新一代的法醫(yī)遺傳標(biāo)記，兼具STR與SNP遺傳標(biāo)記的優(yōu)點，日益受到法醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。由于單個InDel位點提供的信息有限，難以滿足法醫(yī)學(xué)檢驗鑒定要求，所以多個InDel位點的聯(lián)合使用，可以提高單次檢測的信息量和系統(tǒng)效能。本研究所使用的Investigator誖DIPplex試劑盒包含30個獨立的常染色體InDel[4]，分布在19條常染色體上，擴(kuò)增片段在76～158bp。由表1~2可見，該試劑盒略低于國內(nèi)InDel_typer30[5]的系統(tǒng)效能（CDP、CPE）和法醫(yī)學(xué)參數(shù)，也低于文獻(xiàn)[6]的CPE。本研究的HLD111、HLD118、HLD99、HLD64、HLD81、HLD39位點多態(tài)性不高，其最小等位基因頻率（minorallelefrequency，MAF）均小于0.2，應(yīng)用于法醫(yī)遺傳學(xué)檢驗的價值有限。以上結(jié)果的差異，可能原因有：（1）人種不同，文獻(xiàn)[6]基于德國人群，而本研究則來源于中國河南漢族人群；（2）位點的選擇不同，文獻(xiàn)[5]中InDel_typer30位點針對中國人群的多態(tài)性而設(shè)計；（3）抽樣誤差，本研究樣本數(shù)為293例，加大樣本量可能會得到更準(zhǔn)確的結(jié)論。

篇3

【中圖分類號】13919．4；d922．14

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】b

【文章編號】1007—9297(20__)01—0065—02

《道路交通事故受傷人員傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》(gb18667—20__)

將四肢長骨一骺板以上線性或粉碎性骨折分別評定為x級、ⅸ

級傷殘。對此兩條款存有兩種認(rèn)識，一種認(rèn)為指關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，一

種認(rèn)為系兒童的骨骺及骺板骨折。筆者認(rèn)為以上兩種認(rèn)識均是

片面的，前者忽略了骺板的特有概念，將骺板與相當(dāng)于骺板位混

淆，后者又人為縮小了評定的范圍，將之局限于兒童。從法律角

度講，兒童指未滿14周歲的未成年人，此年齡界限與骺板的發(fā)

育過程不符。以下談?wù)劰P者對條款的粗淺看法和骨骺及骺板損

傷的法醫(yī)學(xué)鑒定要點。

一

、骺板的發(fā)育過程

骨骺軟骨板(骺板)是兒童期及青春期骨骺與干骺端之間的

軟骨組織，具有縱向和橫向骨骼生長的功能。隨著骨骼的發(fā)育

成熟而與原始骨化中心融合，骨骼長度的增長是骺軟骨板增殖

發(fā)育的結(jié)果。到青春期末(18～20歲)，骺軟骨板的增殖減慢，最

終全部骨化。x線片上，表現(xiàn)為一條致密的線，稱為骺線痕跡。

骺板損傷會導(dǎo)致兒童長管狀骨骨骺與干骺端之間形成骨性連接

即骨橋，使骺板全部或部分提前閉合，造成肢體縮短和(或)成角

畸形。

二、條款不符合臨床對骨骺損傷的分型

條文所指損傷為骨骺和骺板的損傷，臨床上骨骺和骺板損

傷一般沒有線性和粉碎性骨折之分，而是將骨骺骺板損傷分為5

型(即salter分型法)。[ ]其中i型較常見于病理性損傷，ⅱ型、ⅲ

型預(yù)后較好，ⅳ 型、v型預(yù)后較差。但各型并非單獨存在，前4

型中也可能同時合并v型損傷，因此對每一型損傷的預(yù)后都不

能絕對化。此分型法在實踐中得到廣泛應(yīng)用，后由ogden進(jìn)一

步發(fā)展。但近年來許多人對salter分型在預(yù)后方面的價值提出

質(zhì)疑。miznta分析1 629例骨骺骨折，發(fā)現(xiàn)預(yù)后更依賴于損傷部

位．而非salter分型。rogers認(rèn)為臨床所遇到的骺板損傷，暴力

· 66 ·

往往不是單一的，可同時存在剪力、壓縮力和扭轉(zhuǎn)力。因此，損

傷常波及骺板多層。下肢骨折因損傷劇烈，各型都易發(fā)生早閉。

peterson認(rèn)為預(yù)后應(yīng)包括損傷嚴(yán)重程度如骨折移位和粉碎程度、

患幾年齡、骺板損傷多少及骨折類型等諸多方面綜合考慮。因

此僅以骨折類型評估預(yù)后是不全面的?！? 從條款制定的本義出

發(fā)，區(qū)分線性、粉碎性骨折是從骨骺、骺板損傷對生長發(fā)育的潛

在影響考慮的。考慮到salter分型及以上對預(yù)后的評價原則，筆

者以為將“骨骺及骺板損傷”、“骨骺及骺板嚴(yán)重?fù)p傷”分別評定

為x級、ⅸ級傷殘更為妥當(dāng)些。將i型、ⅱ型骺分離、骺移位列

為“骨骺及骺板損傷”，將ⅲ型、ⅳ型、v型及粉碎性骨折列為“骨

骺及骺板嚴(yán)重?fù)p傷”。

三、骨骺及骺板損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定要點

(一)對現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的把握

如上所述，盡管對現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)在骨骺及骺板損傷的規(guī)定方面

存在一定的異議，但作為國家標(biāo)準(zhǔn)，條款有其確定性和執(zhí)行力。

筆者以為，salter分型中i～ ⅳ 型屬線性骨折，應(yīng)評定為x級傷

殘，v型或出現(xiàn)粉碎性骨折的可評定為九級傷殘。同時應(yīng)密切

觀察預(yù)后，按損傷的嚴(yán)重程度提出可能的預(yù)后評價，給雙方當(dāng)事

人明確有關(guān)賠償?shù)臋?quán)利、義務(wù)。在年齡問題上，不應(yīng)只限為兒

童，筆者認(rèn)為考慮到性別和不同部位骨骺閉合時間的差異，對骨

骺及骺板損傷不能人為作年齡限制，只要x線片顯示長骨骺板

未完全閉合前出現(xiàn)骺板以上線性或粉碎性骨折的，均可適用條

款。對明顯超出骨骺愈合年齡(>25歲，有報告橈骨遠(yuǎn)端骨骺閉

合時間為20～25歲，_3]故以此年齡為上限)屬病理性骨骺延遲

愈合的，則不能適用條款。

(二)正確診斷骨骺及骺板損傷

1．兒童的關(guān)節(jié)部位損傷應(yīng)先考慮骨骺及骺板損傷。在骨骺

愈合以前，特別是兒童期，骨骺損傷頗為常見，據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計約占

兒童長骨骨折的6％～15％。出于力學(xué)原因，長骨干骨折的發(fā)生

率遠(yuǎn)較骨骺部位為高，而發(fā)生于關(guān)節(jié)部位的損傷則骨骺損傷遠(yuǎn)

比韌帶損傷或關(guān)節(jié)脫位多見，這是因為兒童期骺軟骨板的強度

遠(yuǎn)不及韌帶和關(guān)節(jié)囊。研究證實，骺板的強度較肌腱韌帶弱2～

5倍。? 所以，兒童期關(guān)節(jié)部位損傷首先要考慮骨骺損傷的可能

性，遇到類似關(guān)節(jié)扭傷時，還應(yīng)警惕隱蔽的v型損傷。

2．x線、ct及mri對診斷骨骺及骺板損傷的作用。盡管骨

骺的軟骨部分不顯影，但骨骺損傷的診斷常依賴于x線片。在

x線片上，在損傷部位可作為診斷線索的影像有3部分：(1)以骨

化核為線索。每個骨化核盡管出現(xiàn)時間或數(shù)目上有變異，但其

位置卻固定不變。因此，出現(xiàn)了脫離原位的骨化核就意味著損

傷性(或其他原因)骨骺移位。(2)以干骺端的骨折片為線索。

如果看到干骺端的三角形骨片，則診斷更為明確，但還需鑒別是

屬于ⅱ型的骨骺分離還是屬于ⅳ型的骨骺骨折。在ⅱ型損傷

(骨骺分離)，干骺端的三角形骨片通常位于軟組織存在的一側(cè)，

該骨片連同整個骨骺向同側(cè)移位，骨片與干骺端的關(guān)系是靠近

的。而在ⅳ型損傷中，其干骺端的三角形骨折片與干骺端的關(guān)

系是張開的、分離的。(3)以形成關(guān)節(jié)的骨端或鄰近骨干的相互

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第11卷(第1期)

關(guān)系為線索。從該骨骺或骨折片與所屬骨的關(guān)系、與形成關(guān)節(jié)

的相應(yīng)骨骼的關(guān)系、該關(guān)節(jié)上下骨端的關(guān)系來判斷。如見到肱

骨內(nèi)髁干骺端的骨折片時就應(yīng)該考慮它與肱骨下端的關(guān)系如

何，與尺骨上端的關(guān)系如何，以及肱骨下端與尺橈骨上端的關(guān)系

如何，從而判斷是肱骨內(nèi)髁骨骺骨折，還是肱骨下端全骺分離，

或者是肘關(guān)節(jié)脫位合并內(nèi)髁骨折，抑或是肱骨髁間骨折。對疑

有骨骺損傷但無x線征象的患兒，有條件的應(yīng)進(jìn)行ct、mri檢

查以明確診斷。ct三維重建圖像能清楚顯示骺板及骨骺損傷

情況。急性期末損傷的骺板在mri片的t2wi上與周圍骨骺和

干骺端相比呈均勻高信號，軟骨骨折顯示為不規(guī)則線狀低信號

改變，并可能與干骺端的骨折線相連。

3．注意與健側(cè)攝片對比。骨骺及骺板損傷的診斷與鑒別診

斷中，必要時攝健側(cè)片進(jìn)行對比，有助于明確診斷并可防止誤

診。

(三)關(guān)于鑒定時限

骨骺部位損傷約有25％ ～33％可導(dǎo)致生長障礙，但有意義

的畸形只占5％～10％。由于骺板損傷所引起的畸形是在發(fā)育

過程中逐漸形成的，所以，要評價某一損傷的預(yù)后，至少觀察兩

年以上才能下結(jié)論。? 實際評定中，因客觀需要，鑒定結(jié)論有時

不能等到兩年后做出，為求客觀公正，必須在鑒定書中提及預(yù)后

問題，以落實當(dāng)事人的知情權(quán)。對鑒定時已 發(fā)現(xiàn)有骨橋等早閉

征象的，應(yīng)考慮繼續(xù)治療的費用問題。

(四)區(qū)分骺線與骨折線和排除其他致病因素

骺板在x線片不顯影，表現(xiàn)為透亮帶，易與骨折線相混淆，

法醫(yī)學(xué)鑒定中已有過報告。[ i5 j骺線的不規(guī)則性有時也是誤認(rèn)為

骨折線的原因。大多數(shù)骺板在整個發(fā)育過程中的輪廓保持相

似，少數(shù)有大的改變，其中肱骨近端骺板從開始的橫形變成具有

高度曲線的結(jié)構(gòu)，股骨近端開始由一個近似橫形變成倒l形，股

骨遠(yuǎn)端由橫形變成雙隆突狀?！? 另外，兒童干骺端有時可見平行

于骺板的密度增高的生長停止線，稱為harris生長擾亂線，不能

誤認(rèn)為是骨折，全身性疾病、骨內(nèi)病變，甚至全身麻醉、化療之后

可以出現(xiàn)。[ ]骨折、感染、腫瘤、輻射等因素均會導(dǎo)致骺板的損

傷，鑒定中應(yīng)排除其他致病原因后才可認(rèn)定系外傷所致。

參考文獻(xiàn)

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[6]吉士俊，潘") ill，王繼孟主編．小兒骨科學(xué)．第1版．濟(jì)南：山東科學(xué)技

篇4

【中圖分類號】d919．4

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】13

【文章編號】1007—9297(20__)01—00s5—02

腦血管畸形是人的先天性腦血管疾病，是指腦

血管發(fā)育障礙引起腦局部血管數(shù)量和結(jié)構(gòu)異常，并

對正常腦血流產(chǎn)生影響。[11分為腦動靜脈畸形、海綿

狀血管瘤、毛血管擴(kuò)張、靜脈畸形，主要表現(xiàn)有頭痛、

癲癇和腦出血。本病發(fā)生率十萬分之二，這種疾病

主要危險是畸形血管破裂發(fā)生腦出血，其后果輕者

致殘。重者死亡。法醫(yī)學(xué)鑒定中偶爾會碰到腦血管

畸形患者受傷后突發(fā)出血猝死的案件，傷病關(guān)系常

引起爭議。作者在檢案工作中遇2例，現(xiàn)予以報道。

案例資料

【例1】20__年4月13日，郭某(男，24歲)被

他人砍傷右額部致右額顱內(nèi)血腫。20__年5月出

院。20__年10月7日。郭某再次顱內(nèi)出血，住院做

顱內(nèi)血腫清除術(shù)。20__年10月12日郭某死亡。

尸體檢驗：死后20d解剖。除右額部和右顳頂

部可見皮膚疤痕外。胸前區(qū)及軀體其他部位均未見

外傷痕。腦組織軟化自溶。額部、顳極、基底動脈處

蛛網(wǎng)膜下腔出血，以左側(cè)為重。切開腦組織，左額部、

左顳極出血區(qū)域?qū)嵸|(zhì)內(nèi)可見散在的片狀出血。其余

切面實質(zhì)內(nèi)散在多量點狀出血。第四腦室積血，腦

干和小腦未見出血。

病理檢驗：蛛網(wǎng)膜下腔出血。血管擴(kuò)張淤血。腦

實質(zhì)內(nèi)散在分布大小不等、形態(tài)不一的出血灶。部分

出血區(qū)域可見大量膠質(zhì)細(xì)胞成團(tuán)增生，并可見多量

棒狀細(xì)胞(棒狀細(xì)胞：缺氧性病變時，神經(jīng)細(xì)胞消失

較多的部位所出現(xiàn)的膠質(zhì)細(xì)胞的反應(yīng)，其與皮質(zhì)表

面排列成垂直狀。胞漿及樹突近端富含脂質(zhì)。類似棒

狀)形成。部分區(qū)域可見灶性腦軟化。實質(zhì)內(nèi)可見成

團(tuán)的血管，部分管腔扭曲，部分管腔內(nèi)可見混合血栓

形成．部分血管壁增厚，部分毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增

生。呈立方狀。部分毛細(xì)血管呈實性。病理診斷：腦血

管畸形。蛛網(wǎng)膜下腔出血，多發(fā)性腦出血、腦軟化，腦

室積血。

【例2】20__年6月22日，張某(女，33歲)因

瑣事與人發(fā)生口角并相互廝打。20__年6月23日

張某身體出現(xiàn)不適。送醫(yī)院搶救無效于20__年06

月25日死亡。

尸體檢驗：死后3 d解剖。除右額頂顳處可見一

長24 cm“c”形手術(shù)縫合切口外。胸前區(qū)及軀體其他

部位均未見外傷痕。手術(shù)部位顱骨、硬腦膜缺失，腦組

織膨出。硬腦膜外、硬腦膜下未見血腫，腦干和小腦蛛

網(wǎng)膜下腔片狀出血。大腦表面血管淤血擴(kuò)張。腦回增

寬。腦溝變淺。右側(cè)腦底大腦中動脈支配區(qū)域血管擴(kuò)

張增多?？梢娛中g(shù)痕跡，表面可見明膠海綿樣物。右

顳前部位可見2 cm×3 cn’l破潰區(qū)域。切面可見破潰

處腦組織軟化，左側(cè)腦室室壁腦組織出血。小腦雙

側(cè)扁桃體腫脹．切跡明顯，切面未見明顯異常。

病理檢驗：右顳葉腦實質(zhì)散在成片的紅細(xì)胞，部

分出血區(qū)域紅細(xì)胞溶解。含鐵血黃素沉積。并可見部

分腦組織溶解性壞死、軟化灶形成和小灶性中性白

細(xì)胞浸潤。出血壞死處部分血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，血

管壁明顯增厚。粘液性變，平滑肌消失。出血區(qū)域周

圍可見多量明膠樣異物粘附。腦室室管膜細(xì)胞周圍

亦可見灶片狀出血。其余區(qū)域神經(jīng)細(xì)胞胞體固縮，

細(xì)胞周圍腔隙增寬，可見噬神經(jīng)細(xì)胞現(xiàn)象，白質(zhì)疏松

水腫．實質(zhì)血管擴(kuò)張淤血。血管周圍腔隙明顯增寬。

小腦扁桃體處分子層、浦肯野氏細(xì)胞層和顆粒細(xì)胞

層可見區(qū)域性全層壞死。蛛網(wǎng)膜下腔血管擴(kuò)張淤血，

片狀出血．管壁未見明顯畸形。病理診斷：腦血管畸

形。腦內(nèi)出血、軟化灶形成。腦干和小腦蛛網(wǎng)膜下腔

出血，小腦扁桃體疝形成，急性腦水腫，顱內(nèi)血腫清

除術(shù)后。

[作者簡介]陳鵬(1979一)，男，漢族，浙江平陽人，醫(yī)學(xué)學(xué)士，法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)現(xiàn)場勘查、法醫(yī)病理、活體檢驗等工

作。

tel：+86—577—88429081：e—mail：xtihih@163．com

· s6 ·

討論

(一)腦血管畸形的特點與腦血管畸形出血死亡

的法醫(yī)學(xué)鑒定要點

腦血管畸形是先天性血管病，該病可發(fā)生在任

何年齡，80％在1l至40歲發(fā)病，但以20至30歲者

多見，男性居多。腦出血是導(dǎo)致腦血管畸形患者死

亡和永久性神經(jīng)功能損害的最主要原因。青少年人

經(jīng)常頭痛、偏頭痛，或有癲癇發(fā)作，或發(fā)生腦出血，應(yīng)

考慮患腦血管畸形的可能。一般地說，血管畸形是

一團(tuán)異常的成熟的血管有一定的占位性質(zhì)，其危害

主要是由于破裂出血，或血管栓塞。腦血管畸形可

以發(fā)生在顱內(nèi)任何部位，多數(shù)在腦實質(zhì)內(nèi)，也可以侵

人腦膜，甚至頭皮。病灶可單發(fā)，也可多發(fā)。最常見

于大腦半球表淺部位，其次為腦干和小腦。腦血管

畸形的病理形態(tài)多種多樣。但以動靜脈畸形最為多

見，腦動靜脈畸形的年自然出血發(fā)生率在2％一4％。[2】

腦血管畸形由于病灶部血流紊亂、血管痙攣，或

日漸損害其臨近的腦組織的血液循環(huán)，或發(fā)生血管

破裂、梗塞等。起病可呈漸進(jìn)性，也可呈暴發(fā)性。病

程中可有一定程度的緩解。腦血管畸形破裂出血時。

可以引起蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦實質(zhì)出血。硬膜外出

血幾乎都由損傷所致。[31因此腦血管畸形出血死亡

的尸檢中幾乎都未檢見硬膜外出血，而是以蛛網(wǎng)膜

下腔出血或腦實質(zhì)出血為主。腦血管畸形出血的機

制是在原有病變的基礎(chǔ)上因某些因素如頭部外傷、

天氣驟冷、運動、緊張、激動、大量飲酒、血壓升高等

刺激誘發(fā)破裂出血。因此腦血管畸形出血死亡的尸

檢中多呈現(xiàn)以下特點：顱腦損傷多無或輕微．出血部

位腦底多、頂部少，出血范圍較大，多無腦皮質(zhì)挫傷，

病理切片中可見腦血管畸形。腦血管畸形通過血管

造影或磁共振檢查、病理切片可以確診。

鑒定腦血管畸形出血死亡。必須首先排除暴力

性損傷引起的顱內(nèi)出血。為此。要進(jìn)行詳細(xì)的案情

調(diào)查、全面的尸體檢查包括肉眼和病理切片檢查。

要根據(jù)損傷與死亡間隔時間的長短、損傷的輕重、損

傷后發(fā)病的特點及死亡經(jīng)過，判定損傷與疾病猝死

是否有關(guān)。嗍外傷部位、病變血管的部位與出血部位

的確診是關(guān)鍵。腦血管畸形破裂因素中病變是內(nèi)因，

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第l4卷(第1期)

外因是條件。對僅有輕微外傷而死亡的法醫(yī)學(xué)鑒定，

法醫(yī)鑒定人切不可武斷地用單純外力作用來解釋腦

出血的原因，因為正常人輕微外傷不可能引起腦血

管破裂出血；對有腦血管畸形的案例，如果腦出血系

由畸形血管破裂所致，則外傷只是誘因。

(二)本2例腦血管畸形出血死亡的機制和法醫(yī)

學(xué)鑒定

兩名死者均為青壯年，高血壓病史無法查證，病

理檢驗均有腦血管畸形。筆者認(rèn)為引起死者死亡應(yīng)

是在原有腦血管畸形病變的基礎(chǔ)上因某些因素如頭

部外傷、天氣驟冷、運動、緊張、激動、血壓升高等刺

激誘發(fā)破裂出血的結(jié)果。由于死者本身有腦血管發(fā)

育上的缺陷，深淺血管畸形。形成曲張集簇的血管

團(tuán)，管腔數(shù)目增多，管腔大小不等，壁厚薄不勻，灶性

彈力纖維層重疊或斷裂消失，造成血流極不規(guī)則，[51

致使畸形血管長期盜血，鄰近的小動脈處于持續(xù)擴(kuò)

張狀態(tài)，血管壁肌層脆性增加，順應(yīng)性下降，管壁變

薄，腦血管損失了自動調(diào)節(jié)能力，相當(dāng)薄 弱，一旦受

到運動、緊張、激動等刺激，腦血管灌注壓升高，腦動

脈不能反應(yīng)性收縮。周圍血管肌層收縮的切割作用

以及血管壁老化、微細(xì)結(jié)構(gòu)中的撕裂、出血，而造成

腦血管過度灌注。導(dǎo)致病變血管薄弱處破裂出血，壓

迫大腦中樞，造成呼吸、心跳停止，引起死亡。

案例2中，張某病發(fā)前與人發(fā)生口角并相互廝

打為誘因；案例1中死者頭部外傷造成右額部顱內(nèi)

血腫．6月后顱內(nèi)再次出血。出血以左側(cè)為重，分析

死者再次出血前應(yīng)受到相應(yīng)刺激。后經(jīng)調(diào)查證實死

者二次顱內(nèi)出血前曾有大便時突然倒地的情況。

參考文獻(xiàn)

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[31 閔建雄，法醫(yī)損傷學(xué)【m】．第1版．北京：中國人民公安大學(xué)出版社，

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347

[51 種春龍，羅其中．腦動靜脈出血危險因素的cox回歸分析硼．中

篇5

作者簡介：趙瑋，山西省晉城市中級人民法院司法技術(shù)中心，法醫(yī)，研究方向：法醫(yī)學(xué)臨床檢驗鑒定。

中圖分類號：D919文獻(xiàn)標(biāo)識碼：ADOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.03.108

目前，在法醫(yī)臨床檢驗鑒定中經(jīng)常會遇到診斷為外傷性腰椎間盤突出（脫出）的被鑒定人，當(dāng)事人以損傷造成椎間盤突出申請法醫(yī)學(xué)鑒定的案例也呈逐年上升趨勢。正確區(qū)分外傷性還是病理性，在某些個案中則是認(rèn)定罪與非罪的主要依據(jù)。在實際工作中，法醫(yī)工作者應(yīng)結(jié)合當(dāng)事人的具體情況多加鑒別，客觀公正的做出正確結(jié)論，才能保證司法鑒定結(jié)果的科學(xué)權(quán)威和保障雙方當(dāng)事人的切身利益，才能為司法機關(guān)辦案提供強有力的判案依據(jù)。如何鑒別外傷性椎間盤突出的性質(zhì)，究竟是本次外傷引起還是原有病理改變形成，歷年來都是法醫(yī)臨床鑒定中的難點和重點。收集我市某司法鑒定中心近三年有關(guān)外傷性椎間盤突出的鑒定材料顯示：臨床診斷為外傷性椎間盤突出67例，其中被認(rèn)定為輕傷者17例，臨床診斷與法醫(yī)鑒定結(jié)論有一定的差異，同時采用外傷性椎間盤突出在CT及MRI中的不同影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行對比分析認(rèn)定，避免了詐傷、臨床誤診等一些因素對鑒定意見的影響，我們認(rèn)為該方法在臨床法醫(yī)鑒定實踐中有一定的推廣運用價值，現(xiàn)筆者通過對椎間盤突出案件分析、討論，結(jié)合相關(guān)資料，對外傷性椎間盤突出法醫(yī)學(xué)鑒定探討如下。

一、案例資料

（一）資料分析

本組67例均為傷害案件。男42例，女25例；年齡：18-30歲15例，31-50歲32例，51-69歲20例，平均年齡45歲；受傷機制：摔跌傷45例，鈍器打擊11例，急性扭傷9例，其他傷2例。

（二）影像學(xué)資料對比方法

本組67例均有CT和MRI資料，CT均顯示為椎間盤突出（脫出）的特征影像，MRI影像所示則與CT有很大的差異。其中有17例有椎間盤突出周圍組織的水腫，表現(xiàn)為長T1、長T2信號，或局部少量出血時T2加權(quán)像上的等信號等特征表現(xiàn)，或有T2加權(quán)像上局部后縱韌帶區(qū)的信號異常增高及結(jié)構(gòu)連續(xù)性中斷。以上MRI影像被認(rèn)定為外傷引起的椎間盤突出的特有表現(xiàn)，能具體區(qū)分出椎間盤突出的性質(zhì)。

二、結(jié)果

67例中17例被認(rèn)為外傷性椎間盤突出診斷成立，鑒定結(jié)論屬輕傷，50例被認(rèn)為外傷性椎間盤突出診斷不能成立。

三、討論

（一）椎間盤的生理結(jié)構(gòu)

單個椎間盤似一個密閉類彈簧的軟墊，共有23個。各相鄰椎體之間由上下透明的軟骨板、周圍纖維環(huán)和位于中心的髓核構(gòu)成。椎間盤是脊柱的重要組成部分，主要起椎體間的連系支持功能和緩沖脊柱運動及吸收震蕩等作用。多層膠原纖維軟骨按多層圓心形排列組成纖維環(huán)，纖維環(huán)中的膠原蛋白纖維提供機械支撐力，將椎間盤牢牢固定在骨骼或軟骨終板上。柔軟而富有彈性的膠狀物質(zhì)構(gòu)成中央部髓核組織，位于椎間盤中部略稍后的位置。椎間盤既堅韌又富彈性，承受壓力時被壓縮，壓力除去則復(fù)原，具有“彈性墊”樣作用。外傷性椎間盤突出是指在外力作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂組織從纖維環(huán)破裂之處膨出、突出或脫出壓迫神經(jīng)和脊髓而引起一系列的癥狀。按突出部位可分為頸椎間盤突出、胸椎間盤突出、腰椎間盤突出。

（二）損傷機制

人體正常的椎間盤富有韌性和彈性，具有較強的抗壓能力，可承擔(dān)450kg的壓力而結(jié)構(gòu)仍保持完整，一般的外力作用很難引起單純的椎間盤損傷。但椎間盤抗扭轉(zhuǎn)應(yīng)力卻相對較弱，過度的扭轉(zhuǎn)或屈伸脊柱時，椎間盤周圍韌帶及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等會超出其極限保護(hù)能力，這時就會出現(xiàn)椎間盤纖維環(huán)及髓核的突出。長期前屈位活動或負(fù)重以及反復(fù)扭轉(zhuǎn)都可造成軟骨終板和纖維環(huán)外層的慢性損傷，同時可致椎間盤所受壓力負(fù)荷過大、椎間盤的營養(yǎng)缺失。在此狀態(tài)下，椎間盤的髓核、纖維環(huán)、軟骨板各組成部分均可發(fā)生不同程度的退行性病變，致使椎間盤的纖維環(huán)極易膨出和破裂。

（三）臨床表現(xiàn)

椎間盤突出癥早期由于水腫和炎性反應(yīng)，疼痛明顯，不敢活動。隨著水腫的消退，癥狀會逐漸緩解。反復(fù)發(fā)作的病例可以手術(shù)治療。如纖維環(huán)破裂，髓核突向椎管壓迫環(huán)內(nèi)神經(jīng)纖維產(chǎn)生疼痛，椎間盤向后、向外突出壓迫脊髓、神經(jīng)根而出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害以及其神經(jīng)根分布區(qū)的麻木感和放射痛，此時一定要嚴(yán)格臥床休息。此外，還可表現(xiàn)為脊柱的生理曲度改變，局部疼痛、壓痛等臨床癥狀。

（四）影像學(xué)所見

CT檢查可直接顯示椎間盤有無突出及其突出程度。一般突出組織具體表現(xiàn)為椎間盤纖維環(huán)破裂，如髓核脫出，游離髓核可進(jìn)入椎管，表現(xiàn)為椎管內(nèi)中等密度團(tuán)塊影。椎管造影可顯示脫出的椎間盤位于脊膜囊外。CT間接征象有硬膜外脂肪移位變形，硬膜囊變形、移位等。而MRI的影像表現(xiàn)則很好地解決了退行性病變所致椎間盤突出與外傷性椎間盤突出之間的差異。外傷性椎間盤突出以水腫或局部少量出血為主，而退行性椎間盤突出因組織的改變和長期的變性以局部鈣化為主，在CT上可表現(xiàn)有大小、形態(tài)不一的鈣化灶形成。CT與MRI相比，在顯示骨折時則能直接顯示出各種韌帶。CT對椎體局部組織特別是韌帶的水腫和少量出血則不能顯示，且脊髓震蕩CT無異常表現(xiàn)，但對局部組織的鈣化顯示有一定的優(yōu)勢。MRI彌補了CT影像診斷上的缺點，MRI中外傷性腰椎間盤突出（脫出）則會出現(xiàn)周圍組織的水腫等影像表現(xiàn)，如局部水腫表現(xiàn)為長T1、長T2信號、急性期局部少量出血T2加權(quán)像上表現(xiàn)為等信號，亞急性期為高信號等特征表現(xiàn)或有T加權(quán)像上局部后縱韌帶區(qū)的信號異常增高和結(jié)構(gòu)的連續(xù)性中斷等異常信號。

四、法醫(yī)學(xué)鑒定

（一）損傷認(rèn)定

損傷認(rèn)定，主要為認(rèn)定椎間盤突出癥和分析判定椎間盤突出癥與外傷關(guān)系如何。

1.椎間盤突出癥認(rèn)定：椎間盤突出癥可受被鑒定人主觀因素影響，如直腿抬高試驗、肢體感覺及肌力等可在檢查者的暗示性問診下表現(xiàn)異常。另外，也有容易偽裝的這些癥狀與體征。因此，在法醫(yī)學(xué)鑒定中，要特別注意肱二頭肌反射、肱三頭肌反射以及踝反射等神經(jīng)客觀體征、臨床表現(xiàn)與被鑒定人損傷后病歷記載記錄情況是否一致。同時，還要注意椎間盤突出癥的認(rèn)定與椎間盤性疼痛、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及骶髂關(guān)節(jié)病變、梨狀肌綜合征及椎管內(nèi)病變等疾病加以嚴(yán)格鑒別。

2.椎間盤突出與外傷關(guān)系的判定：廣義的椎間盤突出包括椎間盤的局部凸出、脫出和椎間盤游離等不同類型，狹義的椎間盤突出指椎間盤纖維環(huán)的局部凸出，由于造成椎間盤突出的原因很多，所以認(rèn)定椎間盤突出的傷病關(guān)系、損傷參與度以及是否為單純外傷所致確實是法醫(yī)學(xué)鑒定的難點關(guān)鍵所在。

（二）鑒別診斷

在具體司法鑒定中，如何判定椎間盤突出與損傷的關(guān)系，可依據(jù)被鑒定人年齡、職業(yè)特征、有無疾病病因基礎(chǔ)、發(fā)病機制、致傷方式、損傷體征以及影像學(xué)檢查綜合分析與判斷。

1.椎間盤突出新鮮與陳舊損傷的鑒別：根據(jù)損傷當(dāng)時外傷性腰椎間盤突出的影像特征表現(xiàn)，結(jié)合退行性椎間盤突出的鈣化影像表現(xiàn)可作以鑒別。椎間盤突出的新鮮損傷表現(xiàn)為椎間盤急性突出臨床癥狀與體征，影像學(xué)顯示突出的間盤組織密度與正常椎間盤密度一致；椎間盤突出陳舊性損傷臨床表現(xiàn)不典型，有時可與影像學(xué)顯示不相一致，陳舊的椎間盤突出組織可因脫水、密度不一致或增高的MRI信號呈逐漸減弱趨勢，也或呈現(xiàn)間盤組織鈣化現(xiàn)象綜合判定。兩者的鑒別綜合以上分析，再結(jié)合損傷時的臨床表現(xiàn)，基本上就可以認(rèn)定腰椎間盤突出（脫出）是否是由外傷引起的。

2.椎間盤膨出、突出和脫出的鑒別：椎間盤膨出是指椎間盤沒有破裂，髓核突出于纖維環(huán)內(nèi)（沒有突破纖維環(huán)內(nèi)）椎間盤普遍向外“膨出”超出椎體邊緣，主要是由于椎間盤退行性病變致纖維環(huán)松弛形成，與外傷無關(guān)，多見于成年人和老年人。影像學(xué)上常顯示多節(jié)段椎間盤膨出，黃韌帶增厚、骨質(zhì)增生等，而椎間盤突出、脫出是指髓核完全脫離纖維環(huán)，突出的椎間盤組織移位于椎間隙之外或纖維環(huán)破裂髓核脫出椎間盤外。

（三）損傷程度與傷殘等級標(biāo)準(zhǔn)的使用

《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》損傷程度相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，外傷性椎間盤突出應(yīng)評定為輕傷二級。對于患有明顯原始疾病或合并退行性病理改變時，可綜合分析其外傷參與度的問題，根據(jù)疾病與損傷是否共同存在，依據(jù)病因分析、損傷后果綜合予以相應(yīng)評定。2017年1月1日施行的對交通事故、故意傷害、雇員損害等所有人身損害致傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一適用《人體損傷致殘程度分級》，該標(biāo)準(zhǔn)中對外傷性椎間盤突出無具體規(guī)定，如損傷后遺留有神經(jīng)功能障礙，根據(jù)功能障礙程度具體情況進(jìn)行相關(guān)評定。

一般說來，外傷性椎間盤突出損傷多為單個椎間盤發(fā)生，大多椎間盤突出屬于退行性病變基礎(chǔ)上受外力致傷作用后加重形成，因此在損傷程度與傷殘等級鑒定時必須根據(jù)受傷過程、外力作用大小以及椎間盤退行性病變的程度綜合分析、判斷損傷的參與度。對于傷后無外傷性椎間盤突出典型臨床表現(xiàn)，影像學(xué)資料顯示嚴(yán)重椎管狹窄、椎體骨質(zhì)增生、椎間盤鈣化等，應(yīng)說明椎間盤突出為退行性病變，不予評定損傷程度或傷殘等級?？傊?，椎間盤突出癥與很多因素有關(guān)，具體工作實踐中，應(yīng)結(jié)合被鑒定人的具體情況客觀公正的進(jìn)行分析，細(xì)致鑒別，遵循標(biāo)準(zhǔn)原則做出符合實際的正確結(jié)論，才能保證司法鑒定作為法律依據(jù)的科學(xué)性與權(quán)威性，維護(hù)雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益，才能讓司法公信力不斷得以提升和保障。

參考文獻(xiàn)： 

篇6

    一、語法教學(xué)地位的缺失

    《初中語文新課程標(biāo)準(zhǔn)》提出:“可以引導(dǎo)學(xué)生隨文學(xué)習(xí)必要的語法知識,但不必進(jìn)行系統(tǒng)、集中的語法知識教學(xué)?！?同時,從人教版的課本教學(xué)內(nèi)容的設(shè)置看,只是在課本后面有一個“語法修辭知識要點”的附錄。語法知識只是在書后的“附錄部分”被提及,并沒有相關(guān)的知識要點和例題鞏固。這樣的課程要求和課本設(shè)置,明確地把語法“踢出”初中語文教學(xué)體系,也導(dǎo)致一線語文教師對語法基本上不講、不上。

    再從初中語文試卷題型的設(shè)計來看,語法已經(jīng)不被列入考試的主要內(nèi)容,頂多就是仿寫句子和病句的修改,而這些并不需要系統(tǒng)的語法知識,花一定的時間進(jìn)行強化訓(xùn)練即可。既然不考,那教師和學(xué)生就更不會去上繁瑣的語法課。再加上,現(xiàn)在各種理論和研討會對人文性的提倡,平時的語文教學(xué)中教師更多的是倡導(dǎo)學(xué)生對文學(xué)作品主體的感悟。從而使初中語法教學(xué)徹底陷入了低谷。

    二、語法教學(xué)缺失的尷尬

    但一個非常尷尬的現(xiàn)狀就是,語文教師在具體的語文教學(xué)中并不能回避語法知識。

    考試盡管不靠語法,但要考病句的修改,修辭手法的仿寫等。這些并不難的知識點在九年級語文總復(fù)習(xí)課的教學(xué)中卻成了難點。因為學(xué)生一直沒有系統(tǒng)的接觸過詞、短語、句子等語法知識點。面對病句修改上的一些術(shù)語往往是不知老師講的是什么。從基礎(chǔ)開始重新講語法,那是不現(xiàn)實的,但是不講,讓學(xué)生憑語感。憑語感,學(xué)生是會改但不知錯誤的原因,誤人子弟。

    不教語法帶來的弊病不僅僅是病句修改,還有很多方面。如:考試中句子的仿寫,就涉及到修辭的知識;閱讀中句子的賞析,就涉及到修辭的作用;綜合性學(xué)習(xí)中的對聯(lián),也離不開語法知識;文言文學(xué)習(xí)中更離不開語法知識,一個詞類活用就會讓學(xué)生分不清東南西北。

    三、語法教學(xué)不能淡出

    那么,到底要不要教語法?我覺得淡化語法是有道理和應(yīng)該的,那些過于繁瑣的語法知識,過于機械化的語法訓(xùn)練是應(yīng)該淡化,但淡化并不等于淡出,常用語法知識的學(xué)習(xí)是有助于學(xué)生語文能力的提高的。

    首先可以減少學(xué)生的錯別字,了解了中國漢字集聲音、形象、詞義于一體的特性,學(xué)生就不會因為形近、音近而寫錯字了。其次可以幫助學(xué)生更好的修改病句,學(xué)生了解了詞性,句子成分以及句子的構(gòu)成后,就能分析出句子錯在哪。三是可以更好地理解句子的含義,掌握了修辭的用法后,閱讀中句子的賞析,就能針對修辭手法的特點加以分析。四能提高學(xué)生學(xué)習(xí)古文、對聯(lián)等內(nèi)容的興趣。

    因此,初中語文教學(xué)并不能完全不要語法,需要的是去建構(gòu)合理的初中語文語法知識體系。

    四、構(gòu)建合理的語法教學(xué)體系

    首先可以根據(jù)學(xué)生知識梯度和具體的教學(xué)需要,采用專題講座的形式,系統(tǒng)地向?qū)W生介紹應(yīng)該掌握的語法知識要點。在專題講座之前,可以讓學(xué)生閱讀語法知識短文的文本材料,先自己探究、分析。接著教師采用講解、啟發(fā)、點撥的形式進(jìn)行專題講座。采用這種方式教學(xué)可以包括這些知識點:形聲字、實詞、虛詞、短語的基本類型、常見的四種句式、常見的單句、復(fù)雜的單句、常見的復(fù)句。

    同時,結(jié)合學(xué)生和教材的實際,倡導(dǎo)學(xué)生在具體的語言環(huán)境中,在活生生的語言中隨文強化。

    例如:可以在文言文的學(xué)習(xí)中學(xué)習(xí)詞性和詞類活用。如《童趣》中的“捉蝦蟆,鞭數(shù)十”中的“鞭”,學(xué)了詞性知識后,學(xué)生就很容易知道它是名詞用做動詞,做“鞭打”解釋。在教學(xué)中,我就根據(jù)不同的文言句子,適當(dāng)?shù)囊朐~類活用的現(xiàn)象,強化學(xué)生對實詞、虛詞的理解。這樣既完成了語法教學(xué),也完成了文言文重點字詞的落實。

    再如:在詩歌中的對仗學(xué)習(xí)中,可以強化短語和詞性的語法知識。如《過故人山莊》中的“開軒面場圃,把酒話桑麻”,這句話就是對偶句。告訴學(xué)生對偶的基本要求:字?jǐn)?shù)一致,詞性相同,意思相近或相反,還有短語上下一致。在詩歌的教學(xué)中,有機的補充強化詞性、短語的基本知識。

篇7

2、把魚肉切片備用。

3、在超市買酸菜魚調(diào)料包一袋。

4、打開調(diào)料包，里面有3袋料包，一包是白色的是淀粉，一包小袋是泡椒，還有一大包是酸菜。

5、把白色小包淀粉到入魚肉里拌勻腌制。

6、然后準(zhǔn)備一張千張皮，切小段。

7、鍋里放油燒熱，下入酸菜炒香；然后加水，煮開鍋。

8、下入魚頭、魚尾和魚骨頭，下入小袋泡椒，煮開鍋后下入千張皮。

篇8

在懷疑機械性窒息死亡案件的現(xiàn)場勘查中，死者的死亡原因是什么，死者的死亡是自殺還是他殺、還是意外造成的？這是擺在法醫(yī)面前最為迫切的問題，也是偵查人員最為關(guān)注的焦點，因此，法醫(yī)要通過詳細(xì)的尸體檢驗，并結(jié)合現(xiàn)場情況來解決這一問題。如案例1，死者的損傷表現(xiàn)為面部瘀血、紫紺、雙眼結(jié)膜充血出血、口腔粘膜出血、心臟外膜出血及內(nèi)臟淤血等窒息征象，但左右腕部均有長達(dá)5cm的切創(chuàng)深達(dá)肌腱，上腹部有兩處刺創(chuàng)深達(dá)腹腔，現(xiàn)場有一個開啟的煤氣罐并有濃烈的煤氣味。經(jīng)過法醫(yī)詳細(xì)的尸體檢驗，死者腕部的切創(chuàng)和腹部的刺創(chuàng)均未傷及大血管，尸體失血征象不明顯，不足以致死者死亡；死者心血未檢出一氧化碳，可排除煤氣中毒死亡；死者有明顯的窒息征象，頸前部見片狀的皮下出血及表皮剝脫，分析死者系因機械性窒息而死亡。死者頭發(fā)凌亂，床套不整齊，死者仰臥的床邊墻上有與死者鞋底花紋相同的鞋印，加之死者左肩部及雙肘部背側(cè)均有程度不同的皮下出血，分析死者曾有掙扎搏斗的過程，死者的死亡系他人加害所致?，F(xiàn)場見多處血跡，DNA檢驗證實現(xiàn)場床墊的血跡為死者所留，現(xiàn)場地面上的血跡為傷者徐某所留，現(xiàn)場單刃刀上血跡為死者和傷者的混合型，結(jié)合現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)傷者徐某寫好的遺書反映出“感情劇變、精神崩潰、不想活在世上”等內(nèi)容，分析徐某對死者捂口鼻、扼頸致其昏迷后，又用刀片割腕、單刃刀刺插死者腹部（因為DNA檢驗證實現(xiàn)場死者的血跡僅僅局限在床墊上傷口的部位），殺死死者后，產(chǎn)生自殺念頭，寫遺書、開煤氣、并實施刀片割腕、單刃刀刺插腹部等自殺行為，故該案的案件性質(zhì)經(jīng)法醫(yī)檢驗定性為殺人后自殺，因發(fā)現(xiàn)及時、自殺未遂。

2對致傷工具以及損傷形成方式進(jìn)行推斷，鎖定作案過程

如前所述，當(dāng)死亡原因、死亡性質(zhì)以及案件性質(zhì)都明確后，對致傷工具以及損傷形成方式的推斷就是法醫(yī)檢驗的關(guān)鍵所在，解決好這個問題，有利于明確作案人實施犯罪行為的過程，從而鎖定作案細(xì)節(jié)。如案例2，死者馬某雙眼瞼結(jié)膜有微小的點片狀出血、下唇粘膜少量點狀出血，頸項部見不連續(xù)的索溝，而且索溝表現(xiàn)為輕度的皮下出血伴表皮剝脫，頸部見類圓形、條狀、新月形、類半圓形表皮剝脫，頸部深層肌肉出血，舌骨體處見出血，左側(cè)舌骨大角骨折，血液呈暗紅色流動狀，內(nèi)臟淤血。本案中死者雖死于機械性窒息，但與一般單純的捂死、勒死、扼死不同，從尸體征象來看，死者具備了被捂口鼻、扼頸、勒頸的特征。下唇粘膜少量點狀出血，加之死者口鼻部皮膚蒼白，說明該損傷系被人用手或柔軟物捂口鼻所致，頸部類圓形、條狀、新月形、類半圓形表皮剝脫說明該損傷系被人用手扼頸所致，頸項部不連續(xù)的索溝，說明該損傷系被用類繩狀物勒頸所致，作案人采用又捂、又扼、又勒的手段最終致死者機械性窒息死亡。破案后證實，作案人從死者身后用左手扼頸、右手捂口鼻將死者從客廳拖入臥室床上，再用一件T恤衫捂其口鼻，又用該T恤衫反復(fù)纏繞頸項部勒頸致死者窒息死亡。法醫(yī)經(jīng)過詳細(xì)的尸體檢驗，對致傷工具以及損傷形成方式進(jìn)行了準(zhǔn)確的推斷，鎖定了作案過程，為案件訴訟完善了證據(jù)鏈。

3全面提取生物檢材，為鎖定作案人提供有力的證據(jù)

篇9

關(guān)鍵詞：外傷；生育能力；法醫(yī)學(xué)鑒定

外傷后生育能力的鑒定一直是法醫(yī)臨床學(xué)領(lǐng)域研究的一個重點和難點，由于案例較少，增加了此類案件的鑒定難度。由于致傷方式、致傷機制的不同，造成生育能力障礙的原因也非常復(fù)雜，有報道[1]記載，男性障礙是一種常見病，發(fā)病率約占成年男性的10%。因此，排除傷者自身因素的影響，理清外傷后生育能力障礙發(fā)生、發(fā)展的過程，獲得最接近客觀實際的結(jié)果，是一件非常復(fù)雜、困難的事情，也就成為鑒定中的重點和難點。本文通過我分局鑒定中心2005年1月～2012年12月受理的24例男性外傷后出現(xiàn)生育能力喪失或下降的案例進(jìn)行回顧性分析，討論外傷與生育能力障礙之間的關(guān)系。

1資料與方法

1.1一般資料 24例患者均來自我鑒定中心受理的男性活體鑒定案例（2005年1月～2012年12月），年齡在16～45歲，平均年齡32.3歲，踢傷16例，工具傷5例，騎跨傷2例，摔傷1例。

1.2方法 對被鑒定人均進(jìn)行體表檢查、詢問生育史、性生活史及受傷過程、審查病歷，并告知部分傷者進(jìn)行相關(guān)的?？茩z查，如功能障礙（ED）檢查、質(zhì)量分析等。于治療結(jié)束1～6個月后進(jìn)行鑒定。

2結(jié)果

在24例傷者中，外傷造成生育能力完全喪失4例，鑒定為重傷；其中2例由于雙側(cè)挫碎，行雙側(cè)切除術(shù)；1例由于高墜造成脊柱骨折、脊髓損傷，出現(xiàn)截癱，同時伴有障礙；1例由于被銳器切割造成離斷，不能通過正常完成生育過程，故而認(rèn)定其喪失生育能力；鑒定為輕傷15例，分別為陰囊血腫9例、破裂3例、會大面積挫傷3例，其中傷后出現(xiàn)障礙8例，包括不能5例、后疼痛3例，經(jīng)臨床治療后，均于6個月內(nèi)恢復(fù)正常，故根據(jù)其軟組織損傷情況鑒定為輕傷。

另外5例傷者中，自述傷后出現(xiàn)ED的2例，對其進(jìn)行電生理檢測未見明顯異常，除體表損傷外，其生殖系統(tǒng)未見明顯器質(zhì)性損害，此種情況可能為心理因素引起，與外傷關(guān)系無法認(rèn)定；另有3例傷者傷后檢出活動率低或死精，診斷為生育能力低下或無生育能力，經(jīng)生殖系統(tǒng)檢查未見器質(zhì)性損傷，故其與外傷的關(guān)系不予認(rèn)定。上述5例傷者的鑒定，根據(jù)體表損傷情況鑒定為輕微傷3例，未見明顯外傷2例。

3討論

男性生育能力障礙包括障礙和的生育能力障礙。男子障礙不是一種單獨的疾病，而是指男性在性生活過程中，包括喚起、、插入陰道、維持相當(dāng)時間狀態(tài)和這5個連續(xù)的環(huán)節(jié)，其中任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生障礙均稱為障礙[2]。對生育能力的判斷，目前主要通過對的檢測分析，是評價男性生育能力的重要指標(biāo)，隨著科技的不斷進(jìn)步，對的檢查分析更加詳細(xì)、更加準(zhǔn)確。

障礙可以從以下幾個方面進(jìn)行分析：

3.1異常 是指對"性"的興趣和欲望，是人類的本能。是人進(jìn)入青春期后一種正常的生理和心理現(xiàn)象。由于個體發(fā)育的差異，以及時間、地點、對象的不同，的狀態(tài)也不同。同時，還受到生理、心理、道德、社會、年齡、身體狀況的影響，也表現(xiàn)出狀態(tài)的不同。異常通常包括低下、性厭惡、亢進(jìn)和倒錯。本文收集的案例中，出現(xiàn)異常的有3例，主要表現(xiàn)為傷后疼痛，經(jīng)過一段時間之后，疼痛未能完全消除，造成傷者心理上對性產(chǎn)生恐懼，不敢有性的想法或，進(jìn)而造成異常。經(jīng)過臨床治療及心理疏導(dǎo)后，性活動恢復(fù)正常，根據(jù)其體表損傷情況進(jìn)行鑒定，生育能力未發(fā)生明顯影響。

3.2功能障礙（ED） 是指男子持續(xù)不能達(dá)到或維持充分地以進(jìn)行滿意地性生活。也有人把時間不夠包括在內(nèi)。常將ED的病因分為三類，即心理性、病理性和混合性。心理性ED多由于精神緊張、焦慮恐懼、缺乏性激情及性刺激不當(dāng)?shù)仍蛞?，?jīng)心理治療，多數(shù)均可恢復(fù)。病理性ED是由于器質(zhì)性疾病引起的ED，常見內(nèi)分泌、神經(jīng)性、血管性、藥物性及全身性疾病等原因。本文中有1例傷者，由于高墜造成脊髓損傷，出現(xiàn)截癱，同時表現(xiàn)為功能障礙。

3.3插入障礙 是指男子正常，在接受性刺激后，能充分，且能維持比較長時間的狀態(tài)，但在嘗試時，不能插入陰道，時程超過1個月[3]。本文中有1例傷者，由于被人用剪刀剪斷，造成不能插入陰道，不能完成，故不能通過正常方法完成生育，可判定其失去通過正常途徑完成生育的能力。

3.4障礙 包括過快（）、不和逆行。是指男子過快，但何為過快沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)；可分為心理性和病理性。不是指堅硬，持續(xù)時間足夠長，但達(dá)不到和性，最后失去興趣，逐漸疲軟而宣告結(jié)束。逆行是指正常，正常，在時存在感覺，也有，但是無從尿道口排出，而是從后尿道逆行進(jìn)入膀胱；是由于膀胱頸關(guān)閉功能失調(diào)引起，多為器質(zhì)性病變引起。在本文所見傷者中未發(fā)現(xiàn)障礙的傷者。

成年男性由和、附睪、精囊、前列腺和尿道腺等附屬性腺分泌物組成，其成分分析是評價男性生育能力的重要依據(jù)，也是臨床男性不育癥診斷和治療的重要檢測項目。按照WHO規(guī)定，正常人分析各參數(shù)的參考值為：在排精后1h內(nèi)完全液化，量≥2ml，存活率≥50%，密度≥20×106/ml，活動率a級≥25%或a+b級≥50%，正常形態(tài)率的經(jīng)驗參考值是≥30%[4]。本文所收集的病例中，有2例活動率低下，有1例全部為死精，上述3例傷者體表損傷均較輕微，對其泌尿生殖系統(tǒng)進(jìn)行全面檢查后未發(fā)現(xiàn)造成其活動率低下和死精的器質(zhì)性損傷，故考慮活動率低下和死精由其自身原因引起，與外傷無關(guān)。

在法醫(yī)臨床損傷鑒定中，涉及生育能力鑒定的案例較少見，一般從兩個方面入手，一是確定傷者能否進(jìn)行正常的性生活，如果不能進(jìn)行正常的性生活，再確定是否存在造成不能進(jìn)行性生活的器質(zhì)性原因；二是考慮因素，的產(chǎn)生、排泄渠道是否正常，質(zhì)量是否正常，如果不存在影響上述情況的器質(zhì)性因素，原則上不考慮外傷造成，即使是外傷導(dǎo)致的心理因素造成，由于目前缺乏認(rèn)定心理因素導(dǎo)致生育能力障礙的標(biāo)準(zhǔn)及方法，也不予認(rèn)定。對于生育能力的鑒定，通常按以下幾個方面進(jìn)行：①有明確的外傷史，不論是泌尿生殖系統(tǒng)的直接損傷，還是由于中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)的損傷引起的生育功能障礙，前提是必須有明確的外傷；②全面、細(xì)致審閱病歷，了解其原始損傷情況；③詢問既往病史、婚姻史、生育史、性生活史等情況，初步判斷其傷前的生育能力情況；④對傷者進(jìn)行細(xì)致的體表損傷檢查，找到造成其生育能力障礙的器質(zhì)性原因，并確保損傷與結(jié)果一致；⑤對于通過體表檢查無法確定的器質(zhì)性損傷，建議其進(jìn)行相關(guān)的醫(yī)學(xué)專科檢查，如神經(jīng)誘發(fā)電位檢查、B超檢查等。必要的時候進(jìn)行活力檢測。

在朱廣友等[5]報道的19例自述有障礙的傷害案件中，被鑒定為有障礙的僅有2例，本文收集的案例中功能障礙的共有7例，除自行恢復(fù)的案例外，其余均為傷者夸大描述，不能鑒定為功能障礙。因此，在鑒定過程中，不能僅憑傷者陳述，一定要找到造成現(xiàn)有情況的器質(zhì)性損害，才能鑒定功能障礙由外傷引起，這樣才能達(dá)到去偽存真的目的，鑒定結(jié)論才能符合客觀實際。

參考文獻(xiàn)：

[1]秦素，秦建，付招倫，等.768例男性障礙的病因分析[J].中華男科學(xué)雜志，2007，13（7）： 651 -652.

[2]楊文質(zhì)，等.中國性科學(xué)百科全書.男科疾病與性.北京：中國大百科全書出版社.1998，186.

[3]陳利生，王玉瑾，唐慶來，等.男子障礙的定位診斷[J].中國性科學(xué)，2005，14（5）：3-9.

篇10

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、老師及全體同學(xué)們： 大家好！

濃濃達(dá)中情，深深達(dá)中愛！首先請接受我們深深的敬意和誠摯的謝意！我們是貴州師范大學(xué)赴達(dá)溪中學(xué)頂崗實習(xí)小組的9名師范生。金秋十月，我們響應(yīng)黨和政府“國培計劃”的號召，帶著期許，載著夢想從森林之城，思賢山下的貴州師范大學(xué)來到了龍井街北，帽筆山下的達(dá)溪中學(xué)，進(jìn)行為期兩個多月的頂崗實習(xí)生活。

兩個月的頂崗實習(xí)，忙碌卻充實、精彩而快樂，這段時光豐富了我們的人生歷程，它也將成為我們以后人生中的一筆寶貴財富。

剛到達(dá)溪中學(xué)，校領(lǐng)導(dǎo)細(xì)心的給我們安排食宿、介紹校情；老師們熱情友善，很快就跟我們拉起了“家?！?。使我們感受到了春天般的溫暖！

“紙上得來終覺淺，絕知此事須躬行”，頂崗實習(xí)一開始，我們就嚴(yán)格要求自己，以最佳的精神的狀態(tài)投入到工作中去。在老師的指導(dǎo)下，我們認(rèn)真而細(xì)心的聽課、備課、上課。完成了預(yù)期的教學(xué)任務(wù)。

在教學(xué)的同時，我們密切配合班主任老師的工作，積極深入班內(nèi)了解學(xué)生狀況，創(chuàng)造性開展工作，在實習(xí)的這段時間里，我們真切地感受到了學(xué)生的無限活力和蓬勃朝氣。

另外，我們還積極配合學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)的行政工作，參加過行政值周，在整理校務(wù)資料方面得到了鍛煉。校領(lǐng)導(dǎo)為人師表，求真務(wù)實的工作作風(fēng)讓我們深深感動！

在這里頂崗實習(xí)，雖然苦過、累過，但我們無悔、無憾；在這里頂崗實習(xí)，我們已經(jīng)深深地愛上這一方美麗校園，多少心血和汗水在這里播灑，多少能力和情感在這里成熟。頂崗實習(xí)生活是我們大學(xué)生活中最真實，最難忘，最有意義的生活。

頂崗實習(xí)，讓我們消釋了初上師道的窘迫；揭開了迷惘的濃霧，讓我們明白了“師者，教之以事而喻諸德也”的深刻道理；體會到“走上三尺講臺，教書育人；走下三尺講臺，為人師表”的師道理念；深悟到“愿將心血化春雨，隨風(fēng)潛入育桃李”的教育精魂。

在老師們的身上，我們學(xué)到了許多寶貴的經(jīng)驗和書本上沒有的知識，這些都讓我們頂崗實習(xí)生受益匪淺。在與老師配合的每一天中，在與可愛的孩子們相處的每一天中，我們鞏固了所學(xué)的基礎(chǔ)理論、專業(yè)知識和基本技能，獲得了有關(guān)中學(xué)教育、教學(xué)工作的知識，培養(yǎng)了教育和教學(xué)上獨立工作及與人合作的能力，認(rèn)識了人民教師的光榮職責(zé)，樹立了忠誠人民教育事業(yè)的思想

達(dá)溪中學(xué)是一個大舞臺，給我們創(chuàng)造了一個充分展現(xiàn)自己的空間，也讓我們在這個舞臺上認(rèn)識到了自己的優(yōu)點和不足，無論將來我們從事何種職業(yè)，這段寶貴的經(jīng)歷都值得我們一生珍藏。

鴻鵠飛四海，真情留達(dá)中。昔日我們輕輕地來，今日我們滿載而歸。寥寥數(shù)語，難以表達(dá)我們臨行前的離別之情和感激之心。春華秋實，落葉不會忘記根的情懷；我們會永遠(yuǎn)銘記達(dá)溪中學(xué)給予我們的園丁情懷和教育薪火。