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篇1

[關鍵詞] 城鄉(xiāng)居民；醫(yī)療保障制度；醫(yī)院內部管理；居民醫(yī)療服務

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2016）28-0149-04

今年1月國務院出臺《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，從“六統(tǒng)一”整合基本制度政策，并理順管理體制、提升服務效能[1]。要求各?。▍^(qū)、市）要于2016年6月底前對整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作作出規(guī)劃和部署，明確時間表、路線圖，健全工作推進和考核評價機制，嚴格落實責任制，確保各項政策措施落實到位[2]。各統(tǒng)籌地區(qū)要于2016年12月底前出臺具體實施方案。綜合醫(yī)改試點省要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保作為重點改革內容，加強與醫(yī)改其他工作的統(tǒng)籌協調，加快推進。早在2014年底江蘇省南通市人民政府出臺《市政府關于切實做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合并軌工作的意見》在“堅持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)，t療保險水平與經濟社會發(fā)展水平相適應；堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、互助共濟，參保居民公平享有權利義務；堅持制度并軌、資源整合，提高居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌管理能力和公共服務效率；堅持統(tǒng)一規(guī)劃、整體推進、分級負責、屬地統(tǒng)籌，逐步縮小區(qū)域之間的差距[3]”的基本原則基礎上，2014年底前，通州區(qū)完成資源整合的相關工作，做好管理職能調整和經辦機構編制、人員以及基金、資產的合并交接。其他統(tǒng)籌地區(qū)，根據實際情況，通過改革，逐步實現行政管理、資金管理、經辦服務的統(tǒng)一[4]。2015年3月底前，市級層面完成制度并軌的政策設計，制定出臺統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險實施辦法，同步開發(fā)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，2015年4月1日起，各統(tǒng)籌地區(qū)按照新的居民基本醫(yī)療保險制度有序過渡，2016年1月1日起全面并軌運行。2015年9月1日市十四屆人民政府第53次常務會議審議通過《南通市居民基本醫(yī)療保險辦法》，自2016年1月1日起施行，標志著江蘇南通地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合并軌工作的正式啟動，我市也于今年5月出臺了《海門市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案》，上半年已經完成了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療管理職能移交、經辦機構整合、政策制度并軌工作[5]。為建立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度邁出了一大步，奠定了基本醫(yī)療保障制度的堅實基礎。

近年來，伴隨著我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的理解和認知的不斷深化，探索職工和居民基本醫(yī)保制度的整合并軌，可結合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農村合作醫(yī)療兩項制度的整合并軌業(yè)務上的綜合性分析，依照相應的分割處理，解構城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療“三元獨立”體系的保障制度，在其碎片化的管理方式和基本的參保標準基礎上，實現提升醫(yī)院內部管理效率的目標，促進衛(wèi)生資源的合理利用[6]。

1 基本醫(yī)療保險制度的三種典型模式分析

隨著城鄉(xiāng)社會的不斷發(fā)展，城鄉(xiāng)差距不斷擴大，社會保障制度隨著社會發(fā)展也要做出適應性調整。目前，從醫(yī)療保險的典型模式、制度特點角度分析，根據不同區(qū)域發(fā)展階段探索呈現的城鎮(zhèn)結構，其醫(yī)療保險制度的調整也能較好地適應和滿足對保險基金籌集、補償運行制度的調整[7]?；踞t(yī)療保險制度的三種典型模式主要如下。

1.1 “三保合二”的分檔模式

在相應的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度實踐中，為滿足對基層衛(wèi)生服務體系和公立醫(yī)院管理制度改進，可結合改革方針，并通過對醫(yī)保形式和待遇的掛鉤情況，選擇合理的管理模式，以此來改進對城鄉(xiāng)在醫(yī)療保險制度上的模式執(zhí)行調整，并以此來實現對城鄉(xiāng)綜合配合形式上的合理化調整。在管理制度建設過程中，建設好“一體化”醫(yī)聯體管理制度和醫(yī)療保障制度改革方向上的協調，從而確保實現一系列制度的改革創(chuàng)新，并為最終實現新型農村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度的統(tǒng)一，綜合實施多個可執(zhí)行模式。對于醫(yī)保制度的全覆蓋調整，促進對制度在改革方向上的統(tǒng)籌計劃改善，并依照城鎮(zhèn)居民保險制度調整，以此實施多種模式的共同執(zhí)行[8]。

在進行此類模式的建設上，需要結合醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保關系進行轉移調整，在全面數據化信息技術的支持下，完成對綜合體系的全面建設。對于城醫(yī)療保證體系的失業(yè)結構建設，并完善對醫(yī)保制度上的執(zhí)行調節(jié)，通過合理的繳費制度調整，完善對轉移渠道上的綜合性建設。對于不同的醫(yī)保制度，以及調節(jié)的分析模式，可結合現有的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，完善對城鄉(xiāng)結構的轉移調節(jié)。對于經辦部門管理模式，在整合經辦機構上，通過順利的管理體制整改，從而實現對醫(yī)保管理資源在保障基金安全運營的基礎上，探索商業(yè)化[9]。

1.2 “三保合二”的再保險模式

從現有的保險模式來看，“三保合二”的再保險執(zhí)行模式，是現在醫(yī)院醫(yī)保制度的一項重要改革，其中整合了兩項制度，并通過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)籌管理，實現不同保障水平上保險額度調劑，以此完善對發(fā)達地區(qū)在不同結構下的地區(qū)結構。從最基本的制度上，實現信息整合，并從三元的分割狀態(tài)來進行醫(yī)療衛(wèi)生服務體系內的醫(yī)療保障制度執(zhí)行，通過醫(yī)院管理手段調控醫(yī)院行為，進行反饋調節(jié)，從根本上完善對不同待遇水平上的城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工保障制度的銜接，保證統(tǒng)籌層次形式上實現衛(wèi)生資源有效管理。通過對市區(qū)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間衛(wèi)生管理機構、醫(yī)療機構、藥品保障供應機構間的互動來實現對整體的經典模式特性，為政府的籌資標準提供有效依據。對于二次再保險，該整合的模式以典型的特征管理，結合個人籌資信息進行適當的醫(yī)療保險再投保，為居民醫(yī)療保障增加一個保護罩[10]。

1.3 “三保合一”統(tǒng)一模式

在我國國內某些地區(qū)，執(zhí)行了“三保合一”統(tǒng)一模式，并通過安全統(tǒng)一的社會醫(yī)療保障體系，為醫(yī)?；鸬陌踩\行提供了較好的執(zhí)行基礎。并通過統(tǒng)一資源整合，實現了新型農村合作醫(yī)療與其他醫(yī)療保險經辦機構的有機整合，并為醫(yī)療保障提供了基金保證。同時，對基本的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)和醫(yī)療保險結報系統(tǒng)進行了有效對接，多個階段逐步整合到位。存在的問題是，一是破除部門信息屏障，尤其是醫(yī)院、職業(yè)、戶籍等人口信息管理上的不統(tǒng)一，難以保證在不同對象、不同醫(yī)療管理制度上，享受同樣的基本保險保障待遇；二是拉開醫(yī)院等級待遇標準，針對城鎮(zhèn)農村戶口居民的界限進行適當調控，并依照鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民的醫(yī)保執(zhí)行，從而實現對制度歸并體系上的表達，促進對醫(yī)保合作管理的合理執(zhí)行。通過調整不同等級醫(yī)療機構保障待遇可報銷比例，合理引導分級診療，促進小病在基層首診；三是破除鄉(xiāng)鎮(zhèn)界限，在突破居民身份限制上綜合性調節(jié)，并依照其城職結構的保障并軌調節(jié)，從而實現對不同模式的制度改良。

針對這一模式下的居民醫(yī)療保障制度，需要做到人人享有基本醫(yī)療服務和相應保險保障待遇的理想，并建立其統(tǒng)一的制度標準以及基金調節(jié)模式，為基本醫(yī)療服務提供合理同意的管理制度保障做支撐。其實際的意義需要從“三保合一”制度進行調節(jié)，并以此來實現對發(fā)達地區(qū)在代表性執(zhí)行機構上的調節(jié)，并以此來實現對整體探究經驗和經濟發(fā)展結構上的綜合性調節(jié)。

2 城鄉(xiāng)醫(yī)保模式的三種典型結構影響分析

從實際的操作執(zhí)行情況來看，對于不同的影響模式，以及調節(jié)的醫(yī)療保障待遇形式來看不同的影響水平問題，對醫(yī)保制度提供了相應的保障參數。下面對其模式的影響，尤其是對醫(yī)院內部管理的影響進行簡要分析。

2.1 “三保合二”分檔模式的影響

在“三保合二”分檔模式執(zhí)行管理過程中，很大程度上縮小了對參保居民的待遇差距，一定程度上為城鎮(zhèn)職工提供了安全保障，通過居民在相應繳費保障體系上建設，為政府的基金籌資管理，提供相應的基金支付限額保證，其報銷的比例以及保障內容變化，可結合年度決策進行整體調節(jié)。其使用的保險在調整前后的數據參數如表1所示。

2.2 “三保合二”再保險模式的影響

從當下的制度變化情況來看，其影響結構如表2所示。

2.3 “三保合一”統(tǒng)一模式

在統(tǒng)一模式中，其最終結果保證了居民、職工在工作生活中的醫(yī)療保障，并為其后續(xù)的發(fā)展提供了極大的安全保障。其中，以2013年的調整來看，最大額度上調20萬，而門診報銷也調整為60%，其中包括所有的醫(yī)療保險項目。

2.4 三種典型模式對醫(yī)院內部管理的影響

三種典型模式對醫(yī)院內部管理的影響總體上是一致的。整合后仍然歸衛(wèi)生計生部門管理，在調控基金盤子安全和醫(yī)院規(guī)范運行可以實現良性互動，衛(wèi)生資源總籌集與衛(wèi)生資源總支出可以有效平衡，也有利于提高醫(yī)院能動管理和績效考核的積極性[11]。

整合后醫(yī)保管理職能歸屬其他部門管理，手持基金的管理部門作為買方，衛(wèi)生計生部門所轄醫(yī)療衛(wèi)生機構作為衛(wèi)生服務的提供方，而參加醫(yī)保的患者作為實際消費方，在各自的動機、目的、訴求和管理制度方面存在巨大差距，部門協調工作比較難，如果加上藥品、耗材供應商一方，問題就更加復雜。所以需要有效的談判機制作為支撐，形成共識作為基礎[12，13]。作為醫(yī)院內部管理，醫(yī)院精力主要集中于提高醫(yī)療衛(wèi)生服務水平，醫(yī)院管理者在開展內部管理時，更加注重于對高技術、多服務的激勵，對于控制醫(yī)保經費濫用沒有足夠的動力[14]。

如果沒有有效的“三醫(yī)”聯動做基礎，“三種典型模式”的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度整合并軌，乃至發(fā)展更進一步的建立城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障制度，對醫(yī)院內部績效管理制度改革不會產生深刻影響，難以達到通過影響醫(yī)院內部管理實現控制衛(wèi)生費用不合理增長趨勢[15，16]。

3 總結

隨著現代社會的不斷發(fā)展，在進行現有的醫(yī)療保險制度改革中，需要依據當地的醫(yī)療需求來進行合理的制度調整，作為對居民醫(yī)保籌資水平和患者報銷待遇高低要求上的合理化調節(jié)，保證人均籌資標準在相應資本投入上的合理性、保障水平上的安全性。在近年來綜合醫(yī)改在不斷深入，“三醫(yī)聯動”在不斷完整和調整中，醫(yī)療保障制度改革是整合醫(yī)改成敗的關鍵環(huán)節(jié)，通^整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，逐步為建立統(tǒng)一、完善的基本醫(yī)療保障制度和滿足我國居民“人人享有基本醫(yī)療服務”提供了安全保障制度提夯實基礎，并最終深刻影響我國醫(yī)院內部管理制度變革和國民就醫(yī)行為模式，合理引導分級診療，整體提高健康水平。

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篇2

我國是一個人口大國，人多地少是我國的基本國情。在未來的經濟發(fā)展過程中，土地資源將長期處于稀缺狀態(tài)，獲得了土地這個稀缺資源就獲得了賺取高額利潤的手段。2000～2007年的7年間，我國耕地面積減少了9800萬畝，平均每年占用耕地1400萬畝。在耕地面積以驚人的速度減少的同時，被占用的耕地并沒有得到充分的利用，有的被圈占以后閑置，有的雖然建成了商品房，卻因為賣不出去積壓下來。到2008年8月，我國空置的商品房面積已經達到1.3億平方米。盡管如此，城市工商業(yè)者和房地產開發(fā)商圈占土地的欲望卻沒有絲毫減弱，突破現行的土地管理制度一直是他們最強烈的利益訴求。一旦我們放松了土地管理，城市房地產的發(fā)展模式極有可能被廣泛地移植到農村，大量耕地被侵占就會破壞我們生存的紅線。關于這個問題，2008年爆發(fā)的美國金融危機為我們敲響了警鐘。如果我們寶貴的耕地在銀行貸款的支持下被用于創(chuàng)造投機需求、制造房地產泡沫，中國的經濟就要出大問題。中央一再強調18億畝耕地的紅線絕不能被突破，表明中央在土地問題上一直保持著清醒的認識。

有一種觀點認為，嚴格的土地管理制度將限制農民對土地的深度開發(fā)和利用，會傷害農民的利益。持這種觀點的人數量不少，近幾年的呼聲也越來越高。但是，我們只要冷靜地考察一下現實情況，就會發(fā)現事實并非如此。農民受資本積累能力和經營條件的限制，自身不能成為土地開發(fā)的主體。土地開發(fā)商對土地進行增值性開發(fā)的前提條件就是要求農民讓出自己的集體土地使用權或承包經營權。在放棄了對土地的這些權益以后，農民并不能分享土地增值產生的巨大收益。我們看到的情況往往是，土地在農民手里并不值錢，當土地值錢的時候，它已不再是農民的土地。農民在土地深度開發(fā)的過程中不僅沒有獲利，反而被別人剝奪了土地權益。農民對土地的權利最終體現為對土地收益的分配權，這個權利與土地的用途管制并無直接的關系，嚴格的土地管理制度限制的是違法違規(guī)開發(fā)土地的行為，與這個制度發(fā)生沖突的往往是不顧國家經濟安全大局的地方政府官員和開發(fā)商，要說土地管理制度影響到了誰的利益，也主要是限制了這些人的非正當利益，并沒有傷害到農民的利益。

十七屆三中全會決議強調要大力推進農村改革創(chuàng)新，土地經營制度創(chuàng)新的目的是要改變土地資源配置的僵滯狀態(tài)，吸引新的生產要素如資金、技術等流入土地，提高土地資源的利用率。具體的做法就是推進土地經營權的流轉。土地流轉在20世紀80年代中期就已開始零星地出現，并一直得到了政府的鼓勵和法律的保護。然而，長期以來土地出讓方――農民缺乏土地流轉的積極性。土地流轉進展緩慢的主要原因是農民出讓土地經營權所獲得的收益并不多。因而，土地經營制度創(chuàng)新的關鍵不在于是否應當推進土地流轉，而在于如何建立起保障農民合法權益的制度。家庭承包經營責任制實現了土地所有權與經營權的分離，這是土地制度改革創(chuàng)新的第一步，它能夠得到廣大農民的擁護，是因為保護了農民的土地收益分配權。土地制度創(chuàng)新的第二步應當是實現土地經營權與收益分配權的分離，它是否能夠得到農民的擁護，也在于是否能夠繼續(xù)保護農民的土地收益分配權(這里說的土地收益分配權并不是指農民全部占有土地經營收益的權利，而是指在土地增值收益中要保證農民應該得到的份額)。做到了這一點，這個創(chuàng)新就是成功的，土地流轉必然會大規(guī)模推廣開來。做不到這一點，喊再多的口號也無濟于事。

篇3

關鍵詞：規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保；管理；合理控制；醫(yī)療費用

在社會保障制度中，醫(yī)療保險制度則是一個十分重要的組成部分，同時也是關系到人們切身利益的事情[1]。然而醫(yī)院則是實施和落實醫(yī)保制度的主要載體。醫(yī)療機構要實現收支平衡和略有結余以及有效的控制醫(yī)療費用支出，必須要對定點醫(yī)院進行合理的規(guī)范，實施嚴格的醫(yī)保管理，同時還需要提高醫(yī)療質量和降低成本以及縮短患者的住院時間等，進而獲得最大化的社會效益和經濟效益。但是對于怎么樣去規(guī)范醫(yī)保管理，做到有效而合理地控制醫(yī)療費用增長，則是目前醫(yī)院醫(yī)保管理所面臨的問題，以下是詳細報道。

1 醫(yī)務人員要及時理解并掌握醫(yī)保政策

在實施醫(yī)療保險制度之前，患者來院就醫(yī)，其的費用到所在的單位進行報銷，醫(yī)生只負責看病，而不需要負責費用等問題。然而在醫(yī)療保險制度實施之后，患者來院就醫(yī)，醫(yī)療費用中的個人承擔部分則直接在醫(yī)院進行結算，需要醫(yī)保報銷的則由定點醫(yī)院每個月與醫(yī)保機構進行結算。對于患者住院的費用，則是采取定額結算的方式。如果醫(yī)療出現管理不當使得患者出現重復檢查或者濫用藥物等情況，患者將會拒絕支付費用。對醫(yī)務人員進行必要的培訓，讓其的觀念進行轉變，同時加深其對醫(yī)保政策的理解和認識，同時要有新的費用觀念等[2]。

2 建立和完善相關的醫(yī)保管理制度

成立相關的部門來建立和完善以及落實醫(yī)院以及相關的醫(yī)保政策和制度。由院長擔任組長，其親自抓落實制度。根據我院的實際情況來制定相關的醫(yī)保管理制度，在制度制定之后，要進行規(guī)范化的管理并落實到每個科室，同時要組織考核。

3 實現醫(yī)院醫(yī)保管理的信息化

隨著社會的不斷進步和發(fā)展，計算機技術得到了飛速的發(fā)展，同時計算機在各個領域也得到了廣泛地應用。此外，隨著醫(yī)療保險制度的不斷更新和完善，其在運作模式和管理方式上也在不斷地完善。為此，醫(yī)院采用信息化管理的方式對醫(yī)療保險制度進行管理，同時也促進其的改革發(fā)展[3]。此外，建立和實施醫(yī)院醫(yī)保信息化管理，其能夠有效地規(guī)范醫(yī)保管理，實現資源共享，減少醫(yī)療費用的支出，做到合理地控制醫(yī)療費用增長情況。醫(yī)療信息化管理則主要是采用計算機和相關的通訊設備，為醫(yī)院的各個部門和科室提供患者的相關診斷和治療信息，同時還會對一些行政管理信息進行必要的收集和存儲以及處理等，并將有效地數據進行提取，進而滿足用戶的需求。

4 加強醫(yī)療質量管理，保證醫(yī)療安全，合理控制醫(yī)療費用增長

對醫(yī)療質量要進行嚴格的管理，確保醫(yī)療的安全性，同時有效地控制醫(yī)療費用的不合理化增長，進而能夠有效地保障醫(yī)院醫(yī)療保險管理的健康成長[4]。醫(yī)務人員要嚴格的執(zhí)行相關的診斷和治療規(guī)定，要不斷地提高自身診療能力和醫(yī)療質量，保障患者的生命健康安全，進而做到醫(yī)療安全。對于住院患者，要減少患者發(fā)生感染等各種并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者的康復，縮短患者的住院時間，節(jié)約醫(yī)療等相關支出成本，并降低患者的住院和治療費用。

建立起相關的反饋機制，醫(yī)保辦的工作人員要每個月向醫(yī)院領導和各個科室的主任對醫(yī)保結算信息進行及時的反饋[5]。同時還需要對醫(yī)保結算的數據進行及時的分析，并對一些醫(yī)療費用和醫(yī)保超標嚴重的科室進行處罰和警告，同時分析發(fā)生的原因，并制定相關的控制措施。制定相關的考評機制，根據醫(yī)保管理部門制定的考評機制，然后結合我院的實際情況來制定相關的考評機制。每個月需要對各個科室的完成情況進行評分，并進行匯總和總結，并召開全院醫(yī)保管理大會，對于一些做出突出貢獻的科室要進行獎勵和表彰，起到鞭策的效果。進而促進我院醫(yī)保管理水平的不斷提高。

目前，世界上使用十分普遍的衛(wèi)生費用管理模式則是醫(yī)療保險制度。在我們國家，很多地區(qū)的醫(yī)療保險經辦機構與相關的定點醫(yī)療費用結算都是采取"總量控制-定額結算-普通病種與單病種結算相結合"的結算模式[6]。也就是在患者住院和治療的總費用中將患者自己需要支付的費用進行扣除，剩下的部分則由醫(yī)保部門和定點的醫(yī)院進行定額結算。在醫(yī)院中，基本的醫(yī)療保險制度在運行過程中，由于患者疾病的類型和病情的嚴重程度存在異同，同時在實際的臨床工作過程中，醫(yī)生的技術水平以及護理的業(yè)務技能等都存在一定的差異性，使得醫(yī)院往往會出現一定的經濟風險，也就是醫(yī)生出現濫用藥物等情況，進而使得醫(yī)保費用超支而由醫(yī)院承擔。然而目前則需解決的是讓參保的人員的健康得到有效地保障，同時降低醫(yī)院的經濟風險，使得醫(yī)療保險基金得到合理的使用。

總之，對于醫(yī)療保險制度來說，定點醫(yī)院則是其的主要實施載體。醫(yī)院自身的發(fā)展情況和其的醫(yī)療技術水平以及服務水平與醫(yī)院的規(guī)范、科學管理是存在十分緊密的關系。在醫(yī)院的管理工作中，醫(yī)保管理則是其中的一個十分重要的內容，因此需要引起重視。管理工作要從醫(yī)務人員的行為等方面進行規(guī)范，降低相關的支出成本，有效地控制醫(yī)療費用的不合理現象。此外，要不斷地增強醫(yī)院的服務質量和醫(yī)療水平，同時還不斷地總結經驗，提高醫(yī)院的管理水平，實現最大化的經濟效益和社會效益。

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篇4

【摘要】通過地震災區(qū)綿陽市行政區(qū)域內醫(yī)療機構醫(yī)保管理狀況分析顯示:已實現全民醫(yī)保制度全覆蓋,但大多數醫(yī)院醫(yī)保管理機構不健全,人員不足,素質參差不齊,服務流程不完善,制度不規(guī)范,信息化水平低,管理效能不高;政府醫(yī)保機構管理人員非醫(yī)務化問題突出。因此相關部門應規(guī)范醫(yī)保管理制度,建立醫(yī)保專業(yè)管理培訓考核機制;進一步建立和完善城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度體系,提高醫(yī)保管理效能,落實新醫(yī)改精神。

【關鍵詞】醫(yī)院;醫(yī)療保險;管理;現狀

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.355文章編號:1006-1959(2010)-09-2591-02

醫(yī)院醫(yī)療保險管理是我國醫(yī)療保險制度改革的新生物,隨著全民醫(yī)療制度的實施,各級醫(yī)療機構建立了醫(yī)療保險辦公室(簡稱醫(yī)保辦),醫(yī)院醫(yī)保辦是醫(yī)療保險管理經辦的最基層機構,對內直接面向患者,對外面對政府醫(yī)保機構,在醫(yī)、患、保三方中具有“核心”地位。但由于是十年醫(yī)改的新生物,在管理機構及制度建設、管理經驗等方面均有不完善之處,并面臨著許多困難,現將地震災區(qū)醫(yī)院醫(yī)保管理現狀分析如下。

1.人員不足素質參差不齊,管理機構不健全

綿陽市城鄉(xiāng)居民560萬人口,市級醫(yī)療機構5個(其中綜合三甲1個,?？迫?個),縣級醫(yī)療機構40個,鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)醫(yī)療機構270個,現設置有醫(yī)保辦的醫(yī)療機構僅5個,專職醫(yī)保管理人員40人,其中副主任醫(yī)師1人,主管護師30人,財務類人員9人,大部分縣級醫(yī)療機構及所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療機構均無專職醫(yī)保人員,其業(yè)務由財務部門經辦。

分析原因:一是“5.12”大地震北川、平武等地醫(yī)療機構遭受了嚴重的人員傷亡和財產損失,甚至毀滅,災后重建任重而道遠;二是醫(yī)院醫(yī)保意識有待提高,醫(yī)保費用質量意識不到位,把費用質量與醫(yī)療質量分割;三是國家對醫(yī)院醫(yī)保管理無規(guī)范性制度要求,客觀上造成了醫(yī)療機構憑各自管理;四是醫(yī)保按項目付費的支付方式未給醫(yī)療機構費用管理形成拒付壓力;五是醫(yī)保管理歸屬行政職能,管理人員必須有臨床經歷,但其待遇偏低,臨床醫(yī)師不愿意離開專業(yè),因此醫(yī)保辦非醫(yī)療類人員為主。

2.醫(yī)院醫(yī)保服務流程不完善,管理制度不規(guī)范

由于醫(yī)保管理無可循的標準和規(guī)范,若醫(yī)保管理機構不健全,自然導致醫(yī)保服務流程不完善、管理方式各異,制度不規(guī)范。綿陽市除5個大型醫(yī)療機構外,其余醫(yī)療機構還沒有建立規(guī)范性管理制度。因此醫(yī)療機構面對醫(yī)保機構常常處于被動局面,話語權不足,被動簽定點服務協議,被動執(zhí)行醫(yī)保管理規(guī)定,甚至導致醫(yī)?；鸢踩L險。如我市一家醫(yī)療機構因內部管理混亂導致醫(yī)患合謀的案例,騙取醫(yī)?；饠等f元。

3.信息化水平低,管理效能不高

隨著醫(yī)保管理服務的深化,醫(yī)保管理的信息化建設也得到了進一步的發(fā)展。我院開放床位1000張,經過多年努力基本建立了醫(yī)保費用管理、審核、監(jiān)控、分析信息軟件,可將復雜的醫(yī)療保險管理程序簡單化,降低醫(yī)療成本,提高效能,但綿陽市縣及縣以下醫(yī)療機構由于經濟水平等原因的限制,特別是“5.12”地震的嚴重影響,未建立信息化管理,仍然采用傳統(tǒng)的手工操作,病人醫(yī)療費用按照政策人工審核結算,既不能實施醫(yī)療費用在院實時結算、數據傳輸,也不能搜索、整理醫(yī)保管理數據指標,管理效能不高。

4.醫(yī)療機構醫(yī)保辦協作不力,各自為政

2009年初,中國醫(yī)院協會醫(yī)保管理專業(yè)分會正式成立,對區(qū)域性醫(yī)療機構醫(yī)保協作,加強醫(yī)院醫(yī)保管理,具有積極作用。但由于是協會性的組織,又無強制性規(guī)范作用,各級醫(yī)療機構醫(yī)保意識水平差異,目前在全國范圍內還沒有廣泛建立醫(yī)院醫(yī)保協會,面對醫(yī)保政策的強制性和醫(yī)保費用的拒付制形成了政府醫(yī)保管理機構的“優(yōu)越性”和“權威性”,醫(yī)、保雙方沒有真正的建立起平等協作關系和有效的溝通、談判機制。

5.醫(yī)保政策的多元化,醫(yī)保機構人員的非醫(yī)務化給醫(yī)院醫(yī)保管理帶來了壓力

1997年,綿陽市首批試行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險改革,截至到2008年底基本實現了城鎮(zhèn)職工、居民、新農合三大保險的全覆蓋,但以縣級屬地為統(tǒng)籌級別,統(tǒng)籌水平低,醫(yī)保政策各異,同時新農合又歸屬于衛(wèi)生行政部門管理,形成了“制度全覆蓋,橫向又隔離,縱向協調不力”的局面。因此醫(yī)療機構必須面對不同的參保對象,不同的保險管理經辦部門以及不同的保險政策,特別是我院作為區(qū)域性的三級甲等綜合醫(yī)院,不同類別的參保病員特別多,給醫(yī)院醫(yī)保管理帶來巨大的困難和挑戰(zhàn)。

綿陽市、縣醫(yī)保管理機構12個,新農合管理機構10個人員分布情況(見下表)。

從數據表明,一是醫(yī)保機構管理人員中非醫(yī)務人員占85%以上,有學歷者僅占25%,他們有豐富的醫(yī)保政策水平和管理水平,但醫(yī)療知識不足,因此在醫(yī)療機構與醫(yī)保機構進行溝通談判時常常出現認識不統(tǒng)一,甚至矛盾,這也是全國范圍內普遍存在的問題;二是醫(yī)保、新農合管理人員嚴重不足,任務繁重,勢必會影響醫(yī)療保險的精細管理力度,甚至會出現醫(yī)療保險基金安全隱患,多年來相關部門在研討醫(yī)保付費方式,但無統(tǒng)一模式,醫(yī)保管理機構費用定額考核指標科學論證不足,有時憑歷年數據、經驗為參考依據,甚至有些規(guī)定與醫(yī)療機構臨床診療規(guī)范相矛盾,而醫(yī)療機構話語權不足,常常導致不合理的醫(yī)保拒付費用。

6.順應全民醫(yī)保制度,加強醫(yī)院醫(yī)保管理

6.1健全醫(yī)院醫(yī)保管理體系,規(guī)范醫(yī)保管理制度。隨著全民醫(yī)保制度實施,醫(yī)院不僅是醫(yī)療服務的載體,也是醫(yī)療保險運行的載體,在醫(yī)、患、保三方中屬于核心地位,也是社會矛盾的匯聚點,因此建立健全一支高效的醫(yī)保管理團隊,完善和規(guī)范醫(yī)保管理制度對落實新醫(yī)改精神、實施政府惠民政策,保障優(yōu)質的醫(yī)療服務,促進醫(yī)院良性發(fā)展,建立和諧的醫(yī)患關系具有重要的現實意義。我院經過多年努力探索,建立了一系列醫(yī)保管理制度和服務流程,形成“動態(tài)監(jiān)控,目標考核,績效掛勾”的管理機制,醫(yī)院醫(yī)保管理工作連續(xù)多年被各級醫(yī)保機構評為“定點醫(yī)療先進單位”。

6.2提升醫(yī)保管理人員素質,保障醫(yī)?；鸢踩?。醫(yī)療保險參保者成為公立醫(yī)院主體患者,醫(yī)療保險的管理質量對醫(yī)院生存發(fā)展的權重逐漸增加,而管理人員的素質尤為重要,我院作為國家三級甲等綜合醫(yī)院,醫(yī)院高度重視醫(yī)保管理,自1997年成立醫(yī)保辦以來,其管理人員都是具有多年臨床經驗的中、高級醫(yī)護人員,人員結構合理,責任心強,具有內外勾通協調能力,對于加強內部管理,醫(yī)保費用有效談判起到了積極的作用。既保證了醫(yī)保管理績效。又保證了醫(yī)?；鸬陌踩?

6.3樹立醫(yī)保費用質量意識,以費用質量助推醫(yī)療質量。醫(yī)院醫(yī)保管理就是依照醫(yī)療保險相關政策制定和落實醫(yī)院內部醫(yī)療保險實施制度和措施,管理參保者醫(yī)療費用提供醫(yī)療保險服務,其核心就是醫(yī)療保險費用管理。新醫(yī)改明確提出以病人為中心,推行醫(yī)療保險付費方式的改革,合理控制醫(yī)療費用,為病人提供“安全、有效、方便、價廉”的醫(yī)療服務。優(yōu)質的醫(yī)療服務必須有醫(yī)療費用作為保障支撐,而在全民基本醫(yī)療保險制度下,醫(yī)療行為又必須受到醫(yī)保政策約束,只有規(guī)范的醫(yī)療行為、合理的醫(yī)療費用才能構建和諧的醫(yī)、患、保關系,減少醫(yī)保拒付費用,提高醫(yī)保收益率。在實際工作中,醫(yī)保拒付費用主要有以下幾方面:一是病歷記錄不全,有診療服務項目收費,無可查的病歷記錄依據,視為不合理收費;二是超診斷范圍的檢查、用藥或超醫(yī)保藥品目錄限制藥品適應癥范圍用藥,多品種重復用藥特別是中成藥制;三是執(zhí)行醫(yī)患溝通制度不到位、全自費等特殊診療項目不實行告知制,導致病人拒付;四是執(zhí)行物價政策缺陷,收費不規(guī)范;五是不合理控制醫(yī)療費用,醫(yī)保定額指標超標。

因此醫(yī)院在堅持以“病人為中心,醫(yī)療質量為核心”,同時還應樹立“醫(yī)保費用質量意識”,以費用質量促進醫(yī)療質量提高,我院堅持“因病施治”,四個合理(合理檢查、治療、用藥、收費),建立了醫(yī)務、財務聯動的醫(yī)保管理機制,形成個人、科室、職能層層把關,審核在先的動態(tài)監(jiān)控機制,出院結算時提取住院病歷,照物價、醫(yī)保政策審查每醫(yī)療費用;月末考核、缺陷整改、績效掛鉤的考核獎懲機制。近年來醫(yī)院醫(yī)保拒付費用逐年減少,醫(yī)療質量特別是病歷質量得到了提高,促進了醫(yī)院的良性發(fā)展。

6.4加強醫(yī)保信息化建設,精細管理,提高效率。政府和相關部門應該加強醫(yī)療保險信息化建設投入,特別是應加大對地震災區(qū)的建設投入,四川省已啟動了“金保工程”,成都等地已基本建立了城鄉(xiāng)居民一體化醫(yī)保制度,在一定區(qū)域內建立統(tǒng)一的技術標準的醫(yī)保軟件,可實現醫(yī)療機構之間、醫(yī)保管理機構之間醫(yī)保信息資源共享,優(yōu)化服務流程,節(jié)約人力成本資源,提高管理效率,既可為參保者實現醫(yī)保一卡通奠定基礎,病人持卡在區(qū)域內各級醫(yī)療機構自由選擇就醫(yī),同時可使醫(yī)院向外延伸,利用醫(yī)院現有的醫(yī)保管理平臺為各類參保病人服務,提高醫(yī)保病人市場占用份額,我院醫(yī)保部門、信息部門自行開發(fā)了三大保險費用管理軟件,做到了政策公開,保險報銷有標識,醫(yī)保費用可查詢,醫(yī)療費用網絡結算,并用網絡手段對異地來院參保病人費用實行在院實時結算。既便于醫(yī)院職工學習掌握相關政策,又為參保病人提供了實時、快捷準確的費用結算服務,讓病人滿意。

6.5培養(yǎng)專業(yè)醫(yī)保管理人員。不管是醫(yī)療機構還是政府醫(yī)保管理機構的經辦部門都共同面臨著人員不足素質參差不齊的問題,政府及相關部門應建立醫(yī)保管理規(guī)范,形成一套標準的人才培訓、考核機制,以順應全民醫(yī)保制度,推動我國醫(yī)療保險改革。

6.6制度與機構并軌,建立和完善城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保體系。整合醫(yī)療保險經辦管理資源:將原由衛(wèi)生行政部門主管的新農合機構整合到社保部門,成立市級醫(yī)療保險管理機構(局),承擔各地市城鎮(zhèn)職工、居民、新農合、工傷生育保險等管理職能,將社保機構有豐富醫(yī)保管理經驗人才與新農合機構有醫(yī)學專業(yè)知識人才緊密結合,建立“一套體系、多個層次、全面覆蓋”的醫(yī)療保險制度及高效的管理體制,既整合了醫(yī)保管理資源,優(yōu)化了服務環(huán)節(jié),節(jié)約人力資源成本,更有利于推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,全面落實全民醫(yī)保制度。

篇5

關鍵詞：公立醫(yī)院；醫(yī)保工作；精細化管理；問題

一、公立醫(yī)院中醫(yī)保工作精細化管理概述

精細化管理作為一種高效的管理模式，是服務質量與社會分工精細化對現代化管理的基本要求，能夠使常規(guī)管理轉向為深入的管理模式及基本思想，有效改進醫(yī)療服務的過程，提高質量控制的精細化管理，降低成本，在公立醫(yī)院中的應用越來越廣泛。精細化管理可以通過細化規(guī)則，采用最經濟、最優(yōu)化的手段達到理想的效果，使各個目標都落實到具體環(huán)節(jié)中，實現整體的執(zhí)行效果。

通常公立醫(yī)院在醫(yī)保工作中實施精細化管理，其重要性可從以下幾方面進行分析：一是有利于獲得群眾認可。當前我國的醫(yī)患問題愈加突出，要想使群眾滿意與認可，公立醫(yī)院必須要全面落實醫(yī)保政策，詳細解釋醫(yī)保問題，繼而獲得群眾的理解；同時公立醫(yī)院可以在醫(yī)保管理工作中采用精細化管理的理念，為患者提供安全舒適的服務環(huán)境，明確規(guī)定服務行為，保證服務態(tài)度的周到熱情，這樣才能簡化服務流程，減少參保病人的住院和候診時間，提高工作效率與患者滿意度。

二是滿足醫(yī)保管理部門的要求。隨著新醫(yī)改政策的實施，醫(yī)保管理機構對公立醫(yī)院的監(jiān)控更為嚴格，加大了不合規(guī)醫(yī)療行為的處罰力度，這就需要公立醫(yī)院積極落實精細化管理，對醫(yī)保政策進行詳細解讀，加強內控制度的制定，科學控制醫(yī)療費用，對醫(yī)療行為進行完善，以便達到醫(yī)療保險的要求。

三是推動醫(yī)院的發(fā)展。由于群眾對醫(yī)保要求的增加，公立醫(yī)院必須要加快管理改革的步伐，積極實施精細化管理，構建切實可行的組織管理架構，對相關制度規(guī)定進行優(yōu)化完善，進而保證各環(huán)節(jié)分工的規(guī)范化與精細化，促進醫(yī)院效率的提高，保證醫(yī)院業(yè)務的良性發(fā)展。此外，公立醫(yī)院需要以消費者滿意度為目標，明確工作責任的界限，采用精細化管理的理念，從而為患者提供價廉方便、安全有效的醫(yī)療服務，減輕醫(yī)務人員的工作壓力，提高醫(yī)務人員的個人競爭力。

二、公立醫(yī)院中醫(yī)保管理工作現狀

1. 醫(yī)保管理分工不明確。隨著醫(yī)療保險體制的深化改革，醫(yī)保工作范圍有所擴大，而政策性工作還涵蓋費用核算、計算機管理、醫(yī)保政策宣傳和臨床護理等領域。當前許多醫(yī)院將醫(yī)?？谱鳛楠毩⒌目颇浚怯捎卺t(yī)保工作內容相對復雜，科室的專業(yè)人員不足，致使部分醫(yī)保工作由其他科室人員承擔?？傊?，由于醫(yī)保管理工作的分工不夠明確，各個科室之間存在重疊與矛盾現象，進一步增加了醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)難度。

2. 醫(yī)患矛盾突出。在市場經濟不斷發(fā)展的背景下，大多數醫(yī)院的工作出發(fā)點都是以職工切身利益和自身發(fā)展為主，過于注重經濟效益，而忽視患者就醫(yī)的經濟條件，導致醫(yī)患矛盾愈加突出。通常醫(yī)患矛盾產生的原因如下：政府財政投入不足、醫(yī)保制度不完善；患者及其家屬沒有全面理解醫(yī)院的醫(yī)療制度，缺乏相關的醫(yī)保知識；醫(yī)院在醫(yī)務人員的監(jiān)管與教育方面有所缺失，醫(yī)務人員缺乏較強的職業(yè)道德操守，出現一些不當行為；醫(yī)院為增加收入而多收患者、多做盈利性的診療項目，以此謀求醫(yī)院的發(fā)展。

3. 醫(yī)保政策的宣傳力度不足。有些醫(yī)保參?；颊邔箐N比例、門檻費用、就醫(yī)流程等知識不夠了解，沒有全面掌握醫(yī)保政策，只對醫(yī)保的基本政策有所了解，在就醫(yī)過程中極易發(fā)生糾紛，損害醫(yī)保患者的利益，加大醫(yī)保管理工作的難度。同時由于醫(yī)保制度涉及農村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保等諸多險種，這些保險在報銷內容和報銷比例方面存在較大的差異，如果患者不能全面了解醫(yī)保政策，則會增加醫(yī)務人員的工作量，這就需要醫(yī)院對醫(yī)保政策進行大力宣傳。

4. 信息化管理水平不高。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制的不斷改革，公立醫(yī)院雖然在醫(yī)保計算機信息網絡管理方面投入了一定的資金，但仍然無法滿足醫(yī)保工作對信息化的要求，信息系統(tǒng)中沒有涉及醫(yī)保工作的統(tǒng)計分析，不能為醫(yī)保工作提供數據支持，必須要M一步完善信息系統(tǒng)建設。

5. 醫(yī)療費用增長速度過快。雖然醫(yī)療體制改革有所深化，但依然存在看病貴和看病難的問題，如醫(yī)保病人享有醫(yī)保報銷優(yōu)惠，但是只能為患者提供基本的醫(yī)療保障，不能報銷諸多檢查與藥品等。此外，過高的醫(yī)療費用也會在一定程度上增加醫(yī)保工作的管理難度，而醫(yī)療費用過高的影響因素包括藥品費用過高、高精尖診療儀器的使用、人口老齡化趨勢加快而使人群患病概率增加、醫(yī)療保障體制不完善等。

三、公立醫(yī)院中的醫(yī)保工作精細化管理的對策

（一）明確各個科室的醫(yī)保職能

公立醫(yī)院在實施醫(yī)保管理工作時，必須要構建系統(tǒng)完善的醫(yī)保管理體系，并且該體系應涵蓋醫(yī)保管理部門、主管院長、院長等，對各個科室的醫(yī)保職能進行明確分工，進一步深化醫(yī)保制度的改革?？梢哉f，通過醫(yī)保管理體系的構建，能夠優(yōu)化醫(yī)院整體形象和醫(yī)保服務質量，保證醫(yī)保管理的制度化與規(guī)范化，提高患者滿意度，確保各種醫(yī)保政策法規(guī)的有效落實。

（二）科學處理醫(yī)患矛盾

隨著醫(yī)保制度的深入實施，醫(yī)保、醫(yī)院和患者之間的關系愈加緊密，患者是醫(yī)療服務的受用者，醫(yī)院是醫(yī)療服務的提供者，醫(yī)保管理部門則是醫(yī)保制度的管理者與制定者。醫(yī)保管理部門和醫(yī)院相互制約發(fā)展，在實際工作中是以患者利益為主，對患者的醫(yī)療需求加以保障，這就需要醫(yī)保與醫(yī)院相互配合與理解，進而加強醫(yī)院對患者的管理，保證醫(yī)保管理部門管理工作的專業(yè)化與規(guī)范化。

（三）加大培訓力度

由于醫(yī)保工作的政策性較強，因此醫(yī)保管理部門需要加大政策的培訓工作，使醫(yī)務人員學習與了解相關的醫(yī)保政策規(guī)范，更好地適應醫(yī)保制度改革的發(fā)展形勢。如醫(yī)保管理部門可以每年組織2～3次的培訓活動，將新的醫(yī)保政策及時上傳到醫(yī)院官方主頁上，以便醫(yī)務人員掌握最新醫(yī)保政策，繼而豐富醫(yī)保知識，規(guī)范醫(yī)保管理工作，更好地解決患者就醫(yī)中存在的問題，促進醫(yī)院服務質量的提升。

（四）加快醫(yī)保信息化管理建設

公立醫(yī)院要想加快醫(yī)保信息化管理的建設，可以利用網絡通訊設備與計算機技術，適當收集、存儲、管理各部門收治患者的診療信息，構建科學完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)。這樣可以為下一科室提供有效的診治數據，有效滿足各部門的功能需求，便于醫(yī)?；颊哚t(yī)療費用、藥品管理、臨床等一系列工作的順利實施，促進醫(yī)保管理規(guī)范化和準確化的提升。

（五）加強醫(yī)療質量管理，控制醫(yī)療費用

公立醫(yī)院在開展醫(yī)保管理工作時，應該以相關的要求和標準為主，規(guī)范執(zhí)行診療和藥品等工作，保證醫(yī)療管理行為的科學性及規(guī)范性，有效維護患者的合法權益，進一步提高醫(yī)療質量。在管理過程中，醫(yī)院可以采用醫(yī)保分科指標的方式進行管理，匯總考核臨床科室的病種，以專業(yè)科室的不同為依據進行分類控制；同時實施單病種的付費模式，對某一病種的費用總額進行嚴格控制，以免造成醫(yī)?；鸬睦速M，加快各項醫(yī)療服務行為的標準化管理。

四、結束語

綜上所述，醫(yī)保管理工作作為一項操作性和政策性較強的工作，公立醫(yī)院在實施該工作時還存在一些問題，如醫(yī)保管理分工不明確、醫(yī)患矛盾突出、醫(yī)保政策的宣傳力度不足、信息化管理水平不高、醫(yī)療費用增長速度過快等，嚴重影響醫(yī)院醫(yī)保管理工作的有序施。基于這種情況，公立醫(yī)院必須要從實際情況出發(fā)，明確各個科室的醫(yī)保職能，科學處理醫(yī)患矛盾，加大培訓力度，加快醫(yī)保信息化管理建設，加強醫(yī)療質量管理，控制醫(yī)療費用，從而提高醫(yī)保管理的水平，實現醫(yī)院的良性發(fā)展。

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關鍵詞：醫(yī)保；管理；現狀

1 概述

醫(yī)療保險制度是國家醫(yī)療衛(wèi)生體制"三項改革"之一，是通過立法而強制實施的一項社會保 障制度，涉及到廣大參保群眾的切身利益，關系到社會和諧發(fā)展和穩(wěn)定[1]。醫(yī)療保險管理涉及到醫(yī)療保險經辦機構、定點醫(yī)院及患者三方：患者則是要通過在定點醫(yī)院就醫(yī)得到滿意的醫(yī)療服務，同時充分享受到醫(yī)療保險服務。

1.1醫(yī)療保險體系 我國醫(yī)療保險主要是以政府為主導的醫(yī)療保險，目前我國主要有四大公共醫(yī)療保險：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療和社會醫(yī)療救助，再加上個人購買的商業(yè)醫(yī)療保險，共同組成我國的醫(yī)療保障體系[2]。

1.2醫(yī)療保險結算方式 醫(yī)療保險結算方式是指社會保險經辦機構支付屬于基本醫(yī)療保險范圍內的醫(yī)療服務實際發(fā)生費用的方式，即對醫(yī)療服務提供方的付費方式。目前通用的支付結算方式主要有按服務項目付費、按服務單元付費、按病種付費、按總額預付付費和按人頭付費五種[3]。

1.3醫(yī)療保險結算方式發(fā)展趨勢 其發(fā)展趨勢體現出由單一向復合、由后付向預付的發(fā)展趨勢，其宗旨就是控制醫(yī)療費用的過快增長，合理使用醫(yī)療保險基金，增強醫(yī)院和參保人員的費用節(jié)約意識?？傤~預付的支付方式促使醫(yī)院及其醫(yī)務人員強化成本管理意識，從管理、服務等各個環(huán)節(jié)加大成本控制力度，實行單病種醫(yī)療費用最高限價，可以提高醫(yī)療效率，減少不必要的損耗，最大可能精簡醫(yī)療資源。

2 存在的問題

2.1醫(yī)保政策不統(tǒng)一 醫(yī)保政策的屬性、地域性及其他的種種不統(tǒng)一造成醫(yī)保管理混亂。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農村合作醫(yī)療等各種不同的醫(yī)保種類由于國家補貼比例不同、患者繳費額度不同、各地的經濟發(fā)展水平的差異，造成門檻費以及報銷比例的不同，這就給醫(yī)保的結算工作帶來許多的不便。

2.2社保機構醫(yī)保宣傳力度有待加強 社保機構的相關政策宣傳不到位，患者僅從醫(yī)生口頭宣講、患者之間了解、醫(yī)院醫(yī)保咨詢等方式得到醫(yī)保信息，而無詳細宣傳資料等。上述一些因素導致患者對醫(yī)保政策與知識理解存在偏差、對醫(yī)保政策知曉率低，理解有誤，對各項就醫(yī)、報銷流程不熟悉，在就醫(yī)服務不能達到患者的期望值時就容易產生不滿，這是導致醫(yī)患關系不和諧的一個重要因素。

2.3醫(yī)務人員對醫(yī)保工作依從性有待提高 醫(yī)院領導對醫(yī)保管理和認識只是處于醫(yī)保管理部門支付和拒付的醫(yī)療費用情況的重視，醫(yī)務人員既是向參保人員提供基本醫(yī)療服務和消費的主體，又是直接控制醫(yī)療費用的載體，還要負責具體解釋、溝通、落實醫(yī)保政策。

2.4醫(yī)保拒付導致多方矛盾 由于醫(yī)保拒付可能導致醫(yī)療機構與物價部門、與患者、與醫(yī)保監(jiān)督管理部門等多方矛盾，醫(yī)院在實施相關新技術項目時，不得不采取替代收費、參照其他項目收費、甚至自立項目或自定"套餐"收費，導致醫(yī)保機關核查時按照不合理收費而拒付；相關考核標準缺乏科學性，醫(yī)院很難達標；各種原因造成的醫(yī)療方不合理用藥、檢查、治療，醫(yī)療文書書寫缺陷，物價及醫(yī)保管理不足等導致的拒付；患方盲目就醫(yī)、指揮醫(yī)師、冒名就醫(yī)等行為導致的拒付。

3 應對策略

3.1健全完善制度管理 臨床一線的操作和相關管理措施的制定、醫(yī)院組織制度是否健全直接關系醫(yī)保政策的落實。因此，醫(yī)院只有建立完善的組織和管理制度，才能使醫(yī)保管理順利有效的施行。首先地方相關部門需根據所在地區(qū)的特殊民俗風情和生活群體，制定相應的醫(yī)保管理法規(guī)政策，既要維護患者的合法權益，也要保證醫(yī)院的利益不受侵犯。其次醫(yī)院也要制定相應的規(guī)則，以服務患者為重，不得利用便利條件做有損醫(yī)院和患者利益的事情。

3.2完善醫(yī)保信息核查系統(tǒng)，引導規(guī)范就醫(yī) 醫(yī)院自身加強管理，通過優(yōu)化服務流程、挖掘現有人員潛力、提升信息系統(tǒng)功能等途徑提升服務能力，盡可能為更多的患者提供服務；到門診病歷記錄認真、完整，檢查、治療、用藥與病情一致，嚴格執(zhí)行門診處方的管理規(guī)定，嚴格掌握住院標準，不符合醫(yī)保規(guī)定的患者不能按醫(yī)保收入院。醫(yī)?；颊咦≡簳r，要求接診醫(yī)生、護士認真核實患者與醫(yī)?？ā⑸矸葑C，并且填寫"參?；颊呱矸莺藢崋?留存于病歷中。

3.3各級管理部門與醫(yī)院加強合作、協調互動 加強同省、市醫(yī)保管理部門的溝通與合作醫(yī)院的醫(yī)保管理工作既要做到對內控制，同時也要做到對外開拓，爭取得到各級管理部門的政策指導、工作支持和理解完善結算方式，提高定額結算標準，滿足醫(yī)院新技術、新項目發(fā)展的需要；充分發(fā)揮醫(yī)院在醫(yī)保政策制定過程中的作用，提高醫(yī)保政策的合理性和科學性；完善醫(yī)?；藰藴?、加強稽核隊伍建設、優(yōu)化稽核流程、縮短審核周期和返款周期等。

3.4完善醫(yī)保質量管理體系 通過健全三級醫(yī)保質量管理組織體系、建立指標考核體系、完善多部門協調機制、規(guī)范醫(yī)?？乒芾淼韧緩?，找到造成醫(yī)保拒付的主要原因及相對應的措施，然后，通過發(fā)揮醫(yī)保質量管理委員會、醫(yī)?？啤⑴R床科室醫(yī)保質控小組三級組織體系以及指標考核體系的作用，不斷規(guī)范醫(yī)療行為和收費管理，逐步減少醫(yī)保拒付。抓好醫(yī)保服務協議的落實，嚴格執(zhí)行醫(yī)保審核規(guī)范，每月對醫(yī)保拒付費用進行分析，達成共識。

3.5加強醫(yī)保部門審核、審計流程管理 加強醫(yī)保審核流程管理，如引進PDCA循環(huán)模型等，持續(xù)改進不斷學習，實現醫(yī)院醫(yī)保審核質量及效率的持續(xù)提高。如何平衡患者不斷增大的醫(yī)療需求和尚顯有限的醫(yī)療資源，如何在新時期實現醫(yī)療資源最大化，仍然將會是一個值得探討的問題。

參考文獻：

[1]王宇哲.中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)療保險管理體系構建研究[D].長春：吉林大學，2013.

篇7

摘 要：國家醫(yī)保政策的出臺，是適應社會發(fā)展的一項改革，對老百姓帶來了更多的社會保障，也給醫(yī)院帶來更多的挑戰(zhàn)。醫(yī)院醫(yī)保管理工作能否做好，直接關系到參保方的切身利益，也能體現醫(yī)院的應對能力。筆者結合自身過年的工作經驗，在參考相關資料的基礎上，對如何做好醫(yī)院醫(yī)保管理工作提出了如下建議：確立醫(yī)保組織，重視各環(huán)節(jié)的管理；建立信息平臺，合理利用病案資源；加強醫(yī)院管理，提升醫(yī)療內涵質量；加強財務管理，確保資金內部監(jiān)控；制定培訓機制，完善獎懲制度。

關鍵詞 ：醫(yī)院 醫(yī)保管理 管理工作

一、確立醫(yī)保組織，重視各環(huán)節(jié)的管理

醫(yī)院應當成立專門負責醫(yī)保管理工作的部門，在臨床科室的醫(yī)保管理方面，應設立兼職醫(yī)保聯絡員，護士長負責收費，并且制定詳細的規(guī)章制度，這樣整個醫(yī)院自上而下、由內而外都有環(huán)環(huán)相扣、層層落實的醫(yī)保管理體系。

醫(yī)院的醫(yī)保管理工作關系到很多管理部門，包括護理部門、財務部門、藥劑部門、信息部門等等，因此增強全院工作人員對醫(yī)保工作的重視十分必要，應當不斷完善醫(yī)療質量管理體系、規(guī)范醫(yī)療行為。醫(yī)保部門要接受省、市、區(qū)醫(yī)保中心和醫(yī)院院長的領導，認真執(zhí)行上級部門的規(guī)定，還需加強與其他科室的配合。醫(yī)保部門要配合藥劑科及計算機房對目錄庫信息的修正和維護，以確保臨床科能正確使用藥品和診療項目。醫(yī)保部門還要與醫(yī)務科及護理部協作要求各科室各種報告單的數量應與醫(yī)囑、結算清單三者統(tǒng)一，避免多收或漏收費用。嚴格掌握適應癥用藥及特殊治療、特殊檢查的使用標準，完善病程記錄中對使用其藥品、特治特檢結果的分析；嚴格掌握自費項目的使用，自費協議書簽署內容應明確、具體；與財務科密切合作，保障參保人員入院身份確認、出院結算準確無誤等。

二、建立信息平臺，合理利用病案資源

病案是患者報銷醫(yī)療費用的可靠憑證，其詳細記錄了患者病史、檢查、診斷、治療以及護理等相關情況，對患者住院天數、術后并發(fā)癥等數據信息有準確的說明，真實完整地記錄患者從病情發(fā)生經過治療到好轉的過程，是患者健康的證明。病案在醫(yī)保監(jiān)督審核中的作用不容小覷，醫(yī)保機構通過對病案的審核，可以起到監(jiān)督醫(yī)療費用合理使用、防止不必要浪費的作用，還能為參保人員對醫(yī)療費用存在異議的情況進行提取病案重新核查工作，以解除疑慮。因此，病案有利于協調醫(yī)保機構、參保單位、參保人以及醫(yī)院的關系。管理病案信息的工作人員應當在落實醫(yī)療保險改革的進程中不斷提高病案資料在醫(yī)保中的價值和作用，從而為醫(yī)院的順利運行和有效管理做出貢獻，增強醫(yī)院的經濟和社會效益，最終推進醫(yī)院更好地發(fā)展。在管理病案信息中的一種重要工具，也就是電腦，必不可少。醫(yī)院應當不斷加強信息化建設，從而增強管理工作的效率和質量。高效、準確、快捷的病案管理系統(tǒng)能夠為醫(yī)院的重大決策提供依據，也是醫(yī)院實現各項科學管理的重要保障，同時為患者提供網上專家會診成為可能，有利于更高效地為疑難雜癥提供及時而可靠的信息。

三、加強醫(yī)院管理，提升醫(yī)療內涵質量

為了保證醫(yī)院能在市場競爭中獲勝，必須規(guī)范醫(yī)療服務行為并且處理好醫(yī)保機構、患者以及醫(yī)院三者之間的關系。制定一系列包括診療項目、手術方式以及住院天數等在內的標準制度，嚴格規(guī)范藥品規(guī)范使用制度、醫(yī)院病歷書寫制度、處方制度、醫(yī)?；颊咦≡汗芾碇贫?、大型檢查審批、非醫(yī)保費用患者同意簽字、物價收費管理制度等。在藥品的使用方面，應當調整醫(yī)保目錄內藥品比例，倡導醫(yī)生盡量給患者開醫(yī)保用藥，還應對每月高用藥品種進行監(jiān)督和分析。為了方便醫(yī)生查看醫(yī)保藥品，可在計算機程序內標識出“醫(yī)保用藥”，嚴格控制貴重藥品和自費藥品的開出頻率。除此之外，醫(yī)院的藥品質量控制部門應定時進行檢查，約束藥品的合理使用，并及時進行指導，以便從源頭上控制藥品用量，降低醫(yī)院成本。建立醫(yī)保工作責任制，根據各科專業(yè)特點在醫(yī)保中心下達部分“單病種”付費基礎上，把定額標準發(fā)放給各個科室，醫(yī)務人員即要遵循醫(yī)學規(guī)律因病施治，還要考慮醫(yī)保政策和患者醫(yī)療費用支出。

四、加強財務管理，確保資金內部監(jiān)控

為了避免出現財務部門與醫(yī)保部門賬目不一致，應當加快建設對賬制度。醫(yī)保部門根據患者的實際信息建立藥費結算報表并送審上級部門審核，與財務部門賬單相對照，保證賬目的一致?？梢栽凇皯蔗t(yī)療款/醫(yī)保統(tǒng)籌掛賬”的科目下設置明細科目，對不同情況的醫(yī)保資金的使用情況分別核算，這樣使得有關醫(yī)保資金的情況更加清楚，便于了解和使用，更有利于醫(yī)保資金的管理。醫(yī)院通過全成本預算的方法加強各方面的預算，預算出醫(yī)療服務成本并對醫(yī)保資金進行劃撥。從劃撥到使用的全過程都納入到核算范圍中，確定負責人，保證醫(yī)院與科室之核算成本與財務部門賬目相一致。通過這種財務管理及監(jiān)控對會計信息的可靠和醫(yī)保資金的合理使用都起到重要影響。加快醫(yī)院的內控制度建設，完善會計和審計制度。對醫(yī)保資金的申報、審批以及應收款進行計算機確認，能夠有效地減少人為失誤。對醫(yī)保資金內控制度中的薄弱環(huán)節(jié)加強監(jiān)督，及時處理存在的問題。

五、制定培訓機制，完善獎懲制度

加強在醫(yī)院內部對醫(yī)保政策和法規(guī)的宣傳，通過培訓讓醫(yī)護人員明確醫(yī)保用藥的目錄，確保醫(yī)護人員正確認識與貫徹醫(yī)保政策。加大對護士長以及醫(yī)保聯絡員的培訓力度，保證其能夠牢固掌握醫(yī)保政策并認真執(zhí)行，對醫(yī)生的用藥和檢查按照醫(yī)保的要求進行監(jiān)督，從而減少不必要的浪費。

此外，醫(yī)保部門還應結合醫(yī)院的具體情況，制定出一套科學、合理的獎懲措施，從而為醫(yī)護人員隨時查閱提供便利，有利于形成監(jiān)督效應。例如：濫用抗生素、超范圍檢查、過度治療等造成醫(yī)?？劭畹陌l(fā)生，那么該醫(yī)生應承擔起損失，如有多次違規(guī)操作，應對其行為進行嚴肅處理。醫(yī)院的醫(yī)保部門應及時與各醫(yī)保經辦機構聯系，對醫(yī)保工作執(zhí)行中遇到的難題進行匯報，從而獲得各級經辦機構的指導和幫助，及時解決這些問題。另外，醫(yī)院應當不斷進行自我約束和自我檢查，對醫(yī)保政策和制度認真地學習和貫徹，保證醫(yī)院真正為參保單位及參保人員服務，讓參保方獲得真正的益處，實現醫(yī)院與患者及醫(yī)保方共贏局面。

參考文獻

[1]魏丹丹. 醫(yī)院醫(yī)保管理工作的實踐與體會[J]. 現代醫(yī)院，2014，12:129-130.

[2]梁暉，譚毅，吳偉霞. 談醫(yī)院如何做好醫(yī)保管理工作[J]. 中國醫(yī)藥導報，2008，22:110-111.

[3]王權，黃忻淵. 做好新形勢下醫(yī)院醫(yī)保管理工作[J]. 山西職工醫(yī)學院學報，2011，02:85-87.

篇8

關鍵詞：管理；醫(yī)療保險；拒付費用

中圖分類號：F29 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2017）14-0151-02

隨著我國社會保障制度的不斷完善，城鎮(zhèn)職工、居民的醫(yī)療保險與新農村合作醫(yī)療的覆蓋范圍逐漸擴大，醫(yī)院本身作為醫(yī)療保險實現的重要載體，在社會保障制度的推行、落實中具有重要作用。醫(yī)療保險的落實對醫(yī)院的發(fā)展來說，既是動力也是挑戰(zhàn)，由于醫(yī)療保險的實現是采取醫(yī)療費用后付制度，所以醫(yī)院本身要承擔相應的拒付風險。近年來，隨著社保人數的不斷增加，醫(yī)院所面臨的經濟風險也進一步加大。進一步完善醫(yī)保拒付管理工作的相關措施，對于保障醫(yī)院經濟利益、維持其長期穩(wěn)定的發(fā)展具有重要作用。

一、醫(yī)保拒付定義

醫(yī)保拒付是指醫(yī)保經辦機構在審核定點醫(yī)療機構或者單位送報的相關單據及材料時，根據國家或地方相關保險政策規(guī)定，發(fā)現收款單據中存在超出基本醫(yī)療保險收費范圍的一些費用，在規(guī)定時間統(tǒng)一進行撥款時，可以不予進行支付的一種監(jiān)管手段。通常情況下，主要有三種可以進行拒付的情況：第一種就是醫(yī)保機構在對送報的相關醫(yī)療款項進行核查時，發(fā)現醫(yī)院存在違規(guī)收費的情況，此時可以直接拒付醫(yī)保費用；第二種情況是送報的款項額度超出規(guī)定范圍的款項可以進行拒付；最后一種則是根據年度考核結果被拒付的預留保證金。出現以上三種情況時，醫(yī)保機構可以直接拒付醫(yī)保相關款項，借此起到規(guī)范醫(yī)院的相關醫(yī)療工作的作用，使得醫(yī)院醫(yī)保各項資金的合理使用。醫(yī)保拒付實際上還反映出在醫(yī)院內部相關醫(yī)保政策的落實情況以及醫(yī)院同醫(yī)保工作的相關機構、其他各主管部門以及患者之間的正常互動。預報拒付的次數越少，就說明醫(yī)院關于醫(yī)保方面的相關工作的落實情況較好，醫(yī)院與相關主管部門、經辦機構之間的互動情況也較為樂觀，將降低醫(yī)保拒付的情況對于醫(yī)院自身的良性發(fā)展也具有重要意義。

二、醫(yī)保拒付管理工作中存在的不足

（一）衛(wèi)生行政主管部門以及物價管理部門存在的問題

近年來，我國的科技水平有了顯著的提升，以此為依托，醫(yī)療技術也得到較大幅度的發(fā)展和完善，新型的醫(yī)療技術、治療措施層出不窮，但是對于醫(yī)療價格的具體項目的規(guī)范更新速度遠不及醫(yī)療技術的發(fā)展速度，所以對于一些新型的治療技術，由于缺乏相應的規(guī)范標準，不得不采用與之情況類似的其他治療技術類型進行替換，或是參照其他相關治療項目進行收費，這樣一來，在相關主管部門以及醫(yī)保經辦單位在對其進行審核過程中，針對這樣替換的項目就可以按照不合理收費情況處置，拒付相關醫(yī)保費用。這種情況下，雖然醫(yī)院本身不存在違規(guī)行為，但是受到相關規(guī)定的限制，醫(yī)院只能接受該項處理辦法。除此之外，還存在一些特殊情況，如主管部門的相關標準由于較為老舊，不適用于現代醫(yī)院的管理工作；又如，對于預留保證金的規(guī)定上，保證金本身的預留比例較高，且預留時間較長，但是協定額度較低，且超出定額不予返還，這些規(guī)定的制定不能滿足當前醫(yī)院的發(fā)展需要，且考核標準比較隨意，缺乏公平性、科學性，醫(yī)院在進行醫(yī)保費用申報時，一些標準較難達到，所以也很容易出現醫(yī)保拒付現象。

（二）醫(yī)院管理過程中存在的問題

醫(yī)院作為醫(yī)保實現的主體單位，本身管理中存在的一些是造成醫(yī)保拒付的主要原因，總體來說醫(yī)院存在的問題主要有以下方面：首先，醫(yī)院本身存在一些不合理行為。例如，在常規(guī)醫(yī)療活動中，可能存在不合理用藥、不合理檢查以及不合理治療等現象，主要是由于在當前的醫(yī)療經濟體制之下，醫(yī)院以及相關科室為了保證其經濟效益不得不做出的無奈之舉，部分醫(yī)生也是通過這種方式達到一種自我保護的目的。在醫(yī)保拒付過程中，最主要的就是醫(yī)院存在的一些不合理行為，不合理行為管理也理應成為醫(yī)保拒付管理工作的重要任務。其次，病例資料的填寫質量不達標。由于醫(yī)保支付是通過第三方實現的，所以在對醫(yī)院相關治療環(huán)節(jié)進行檢查過程中，病例就成了重要的判斷依據，所以說病例質量的好壞，直接影響了醫(yī)保資金的支付。但是在病例形成過程中，存在許多漏洞，例如，醫(yī)囑、檢查報告單以及病程記錄之間缺乏統(tǒng)一性，在核對過程中，難以進行匹配?；颊咴诮邮苤委煏r，用藥情況、治療項目以及相關檢查項目在病歷表上都沒有明確的體現，此外，還有比較重要的一點是，病歷卡上缺乏對于特殊治療項目以及自費治療項目的知情同意書。此外，在對新的治療項目以及治療技術進行申報時，常出現申報不及時，造成相關治療缺乏相應的收費標準，所以在后期對醫(yī)?？铐椷M行申報時，不得不使用其他治療項目進行替換，經辦單位就會將其定為不合理款項進而拒絕支付醫(yī)保費用。最后，醫(yī)院醫(yī)保相關管理措施不完善也是造成醫(yī)保拒付問題的重要原因，在醫(yī)保管理工作開展過程中，由于缺乏正確的認識以及對于相關政策的理解程度較低，在相關管理工作的落實過程中，常出現管理職能分散、各任職部門之間缺乏有效溝通，所以醫(yī)保管理工作在落實過程中，缺乏系統(tǒng)性、連續(xù)性，直接造成整體管理水平較低現象。

（三）患者自身存在的問題

患者就醫(yī)行為不當也是造成醫(yī)保拒付的一個重要原因。主要表現在：患者更趨向于到三甲醫(yī)院接受治療，這也使得這類醫(yī)院的患者接待量過大，醫(yī)生在超負荷工作狀態(tài)下，很容易出現不合理行為，最終導致醫(yī)保拒付現象。此外，患者存在就醫(yī)誤區(qū)，不管大病小病都要住院治療。還有一種情況是，當前醫(yī)患關系較為緊張，在看病過程中，常出現患者指揮醫(yī)生的情況，為了避免醫(yī)患關系進一步惡化，很多醫(yī)生只能滿足患者的要求。最后，由于當前我國醫(yī)保覆蓋范圍尚未達到整體、統(tǒng)一的水平，患者在異地就醫(yī)時，部分醫(yī)保待遇無法實現，所以常有患者冒名就醫(yī)。以上情況都會造成醫(yī)院在醫(yī)保項目審核時無法達標。

三、提升醫(yī)院醫(yī)保拒付管理效果的措施

（一）醫(yī)院應與相關管理部門進行良性互動

在醫(yī)保拒付管理工作中，醫(yī)院首先要加強與衛(wèi)生行政部門、物件管理機構以及醫(yī)保審核機構建立良好的互動關系。完善新技術、新項目的審核工作，盡量縮短審核周期，科學、高效地為新技術、新項目制定收費規(guī)范?？s短保證金的預留時間，減輕醫(yī)院的資金周轉壓力，在相關醫(yī)保工作制定過程中，醫(yī)院應發(fā)揮其優(yōu)藎使得相關政策的制定更加合理、有效。建立醫(yī)保項目的核查隊伍，對存在異議的部分進行實地核查，避免一刀切的判斷方式，保證醫(yī)院合法利益。

（二）加快醫(yī)保管理質量監(jiān)管體系的建設

醫(yī)院的不合理行為是造成醫(yī)保拒付的重要原因，所以在日常醫(yī)療工作中，應加強對于不合理現象的檢查、管理效果。首先要完善醫(yī)院內部的管理機制，提升醫(yī)院整體管理水平，使醫(yī)院相關部門的管理職能得到最大限度上的發(fā)揮，以滿足醫(yī)保管理的相關要求。具體來說，醫(yī)院應根據自身情況，建立健全三級醫(yī)保質量管理體系、形成系統(tǒng)的考核標準、加強各部門之間的有效聯合，以科學的方法規(guī)范醫(yī)保管理工作的執(zhí)行標準。與此同時，醫(yī)院還應通過綜合使用質量管理工具，對造成醫(yī)保拒付的主要原因進行分析、研究，并相應制定出科學、合理的解決方案。還應重視對于日常醫(yī)療收費項目的管理工作，減少不合理收費，以此減少醫(yī)保拒付的情況發(fā)生。

（三）強化對于患者的管理與引導

隨著社會的發(fā)展，患者的就醫(yī)習慣也在逐漸發(fā)生改變，醫(yī)院應從當前實際情況入手，分析患者心理特點，從患者的根本需要入手，調整相關管理措施。具體而言，首先，醫(yī)院自身應當加強對相關工作的監(jiān)管力度，優(yōu)化管理流程，不斷提升患者對于醫(yī)院服務的滿意度。其次，提升醫(yī)院醫(yī)護人員對于醫(yī)保政策的認知程度，并通過醫(yī)護人員向患者家屬開展醫(yī)保相關工作的宣傳、教育，使患者自覺規(guī)范就醫(yī)流程，提升就醫(yī)效果。最后，醫(yī)院應不斷引進先進的科學技術，通過信息系統(tǒng)的建設和完善，實現對于醫(yī)保環(huán)節(jié)的各項操作流程的監(jiān)管，特別強調對于患者的身份審核、自費項目查詢等方面的控制。

結語

近年來，醫(yī)保拒付管理工作已經逐漸成為各醫(yī)院的主要工作之一，由于其涉及主體較多，面對的問題也較為復雜，所以拒付管理工作也一直是醫(yī)院日常管理工作的重點難點。在對醫(yī)保拒付相關工作進行管理時，除了要加強相關管理工作的執(zhí)行力度，完善管理制度，還應根據當前管理工作中存在的問題，加強對管理工作的思考和研究。此外，在管理工作中，還應特別注意對于較為細致、隱蔽問題的管理。應嚴格按照醫(yī)療保障政策以及相關制度開展日常醫(yī)療工作，以嚴格的制度規(guī)范醫(yī)護人員的醫(yī)療行為，強化對于病例建立以及管理的相關措施，加強與物價管理以及醫(yī)保部門的溝通，保障醫(yī)療活動在公正有力的監(jiān)督之下有效進行。只有不斷加強醫(yī)保拒付工作的合理性與高效性，才能最大限度上保證醫(yī)院的經濟利益免受損失，并為醫(yī)院樹立健康、良好的行業(yè)形象。

參考文獻：

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篇9

關鍵詞：醫(yī)療保險；醫(yī)療管理

【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】 A【文章編號】1002-3763（2014）09-0013-01 我市自實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度起，經過幾年多的艱苦探索，從整體上看不斷探索改進，改革進展順利，基金運行平穩(wěn)，保障作用明顯，群眾基本滿意。然而，其中還是存在很多問題，其中最突出的就是醫(yī)保運行中管理難問題。本文從管理、服務以及系統(tǒng)三個方面分析當前醫(yī)療保險工作中常見問題以及提出的相關對策。

1 醫(yī)保管理存在的問題

1.1 定點醫(yī)療機構不規(guī)范醫(yī)療服務行為比較突出

1.1.1 定點醫(yī)療機構的創(chuàng)收模式與醫(yī)保管理相悖：各定點醫(yī)療機構受經濟利益的驅使，采取醫(yī)療費收入與科室、醫(yī)務人員的經濟利益直接掛鉤的做法，促使醫(yī)務人員隨意降低入院標準，造成“小病大養(yǎng)”甚至是“無病住院”的現象。

1.1.2 醫(yī)療擴張性消費狀況嚴重：超常使用大型設備檢查、貴重醫(yī)用材料日漸增長，大處方、隨意開與病情不相關的藥和檢查等現象時有發(fā)生。

1.2 參?；颊哚t(yī)療消費需求存在誤區(qū)，造成就醫(yī)行為不規(guī)模

1.2.1 醫(yī)療期望值過高造成盲目消費：由于缺乏醫(yī)學知識，治療心切，往往提出一些不合理的醫(yī)療需求，認為越大型的檢查越準確越放心、越貴的藥療效越好，造成醫(yī)療費用的增長與浪費。

1.2.2 主觀惡意消費騙取醫(yī)?；鸬男袨闀r有發(fā)生，如掛床住院、非參?；颊咦≡菏褂脜⒈；颊咝彰忝懊斕孀≡骸①I通醫(yī)務人員將使用的自費藥串換成醫(yī)保目錄藥等。

2 對策

2.1 強化管理制度，完善健全管理體系

2.1.1 建立醫(yī)院醫(yī)保管理領導小組，由相關職能科室負責人組成、分管副院長領導，醫(yī)保辦主任主管，并賦予相應職能。醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室與醫(yī)務處、門診辦公室、財務處、藥學部、及信息處等人員相互配合，各個部門人員明確分工，相互配合，密切協同。醫(yī)院要嚴格制定醫(yī)保辦公室工作制度并規(guī)定相關人員的工作職責，合理布置安排醫(yī)保辦公室的工作。

2.1.2 對醫(yī)保信息平臺進行監(jiān)控與完善：醫(yī)療保險辦公室全程動態(tài)監(jiān)控醫(yī)保住院及門診、門診特需項目參保病人的治療、檢查及費用控制情況。每天查閱全院醫(yī)保病人在院的費用明細。不合理費用要及時下病區(qū)了解病情。對嚴重超定額的病例進行抽查。

2.1.3 開展合理用藥，加強抗生素類藥物的監(jiān)控：每月由臨床藥師嚴格監(jiān)控門診和住院醫(yī)?；颊叩挠盟幥闆r，并將結果在每月的醫(yī)療質量點評會上由院長向全院的科主任和護士長公布。

2.2.4 認真核對病人身份：參保人員就診時，應核對醫(yī)?？搬t(yī)保證歷本。遇就診患者與醫(yī)保證歷本身份不符合時，告知患者不能以醫(yī)保證歷本上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對工傷、整容、鑲牙等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對車禍、打架斗毆不能確認外傷性質、原因的不得使用醫(yī)療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。

2.2.5 嚴格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標準：嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內容必須規(guī)范完整，如發(fā)現住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關責任醫(yī)生負責。

2.2.6 嚴格按照《處方管理辦法》有關規(guī)定執(zhí)行：每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。

2.2.7 嚴格按規(guī)定審批：醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。

2.2 增強服務意識，提高服務質量 在醫(yī)療保險體系的醫(yī)、患、保三方中，醫(yī)院是連接保方與需方的橋梁。充分發(fā)揮好這個橋梁作用，就需要醫(yī)保人員不斷增強其服務意識。

2.2.1 一方面要突出醫(yī)院特色做好門診工作，另一方面要對重點科室進行重點宣傳。用印發(fā)宣傳冊、增設宣傳欄等方法，介紹相關疾病、治療特色及治療效果。在門診大廳可設置醒目的“門診就醫(yī)流程”，“醫(yī)?；颊咦≡喉氈?、“特病門診患者就醫(yī)指南”、“醫(yī)保政策咨詢服務臺”等。利用院報、宣傳欄、電子屏幕等形式進行宣傳，使患者進一步了解和掌握醫(yī)保政策和知識，增強醫(yī)院醫(yī)療收費的透明度，讓患者在就醫(yī)過程中明白、放心、滿意。

2.2.2 加強醫(yī)療環(huán)境建設，醫(yī)院要從硬件設施建設抓起，合理分配資金對醫(yī)療設備的科學配置進行大力支持。以為患者提供一個舒適、溫馨、方便的就診環(huán)境為最終目標。就診大廳里可以設置導診大屏幕，并在休息等待處添置綠色植物給患者一個平穩(wěn)舒適的氛圍，導診醫(yī)護人員應盡責提供咨詢服務與健康知識的解答。讓患者在視覺和身心上都得到一個貼心舒適的服務。

2.2.3 建設完整健全的住院病人醫(yī)囑處理電子系統(tǒng)，以減少患者不必要的費用支出負擔。信息化的辦公管理為醫(yī)院的醫(yī)保管理提供了有效的控制手段。建設完善系統(tǒng)住院病人醫(yī)囑處理電子系統(tǒng)，使患者的醫(yī)療費用計算準確及時，同時強化住院病人費用管理。堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費、檢驗檢查的漏費和搭車開藥等問題。

醫(yī)療保險管理在基層醫(yī)院出現的問題并非罕見，而是一個普遍性的問題。需要解決這些問題，肅清醫(yī)療保險管理環(huán)境，保障醫(yī)療保險事業(yè)在基層醫(yī)院的切實實施與執(zhí)行，維護最廣大醫(yī)療保險參保者的根本利益，就需要廣大醫(yī)療保險的基層管理者從管理措施、服務體系和系統(tǒng)建設等幾個方面進行充分的完善與改革。

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【關鍵詞】定點醫(yī)院；醫(yī)保管理；思考；建議

定點醫(yī)院是醫(yī)療改革和醫(yī)療保險制度實施的載體，并且定點醫(yī)院和醫(yī)療保險之間存在著多種關系，一方面相互依賴，一方面又相互對立，在醫(yī)療保險制度中涉及的多項政策，只有定點醫(yī)院才能全面的實施和落實，因此加強定點醫(yī)院的醫(yī)保管理問題是現階段需要解決的重點。只有不斷的提升對定點醫(yī)院的醫(yī)保管理才能提升醫(yī)療服務，才能保證醫(yī)保人員的根本利益。

一、醫(yī)保定點醫(yī)院在醫(yī)保管理中存在的主要問題

（一）醫(yī)療基礎性工作的重視程度不足

很多醫(yī)院在發(fā)展過程中過于對經濟效益的重視，而忽視了社會效益。因這個現象在多數醫(yī)院都存在，并且很多醫(yī)院在醫(yī)保方面并沒有專門的部門和專門的管理人員管理，醫(yī)保管理和醫(yī)療管理之間缺少聯系，其中的權責也不分明。部分醫(yī)療人員對于現如今實行的醫(yī)保政策認識不夠，更不了解，因此在具體政策和措施的實施過程中，對參保人的條件以及多種醫(yī)保使用須知都不明確，在講解過程中也不到位，出現了誤導患者的現象，造成的后果非常嚴重。

（二）經常出現醫(yī)保卡非本人使用的情況

醫(yī)院和醫(yī)?；颊咴谀撤N程度上利益是一致的，因此部分醫(yī)院對于參保的患者管理上有所疏忽，把關不嚴。很多沒有參加醫(yī)保的人員，為了減少在醫(yī)院的費用支出，往往會通過關系等進行進入參保行列中，享受參保人員應該有的醫(yī)療優(yōu)惠政策，最常見的現象就是以參保人員的名義去辦理住院手續(xù)。還有些醫(yī)院和參保人之間做交易，開具一些假的住院證明，然后再正常的手續(xù)下辦理住院，以此獲取國家的醫(yī)療保證金。

（三）在特殊病種上把關不嚴格

一些患者若是發(fā)生了特殊性病患，那么應該在定點醫(yī)院中由相關的主治醫(yī)生作出對病情的診斷，然后再到醫(yī)保機構辦理審批手續(xù)，做好備案。醫(yī)院為了進一步的提升醫(yī)保的收入，往往對特殊兵種放寬的范圍和條件，這樣讓醫(yī)保機構的管理出現了很多的困難，并且也增加了醫(yī)保使用金的付出[1]。

（四）醫(yī)保制度在執(zhí)行方面出現很多問題

定點醫(yī)院需要認真的履行醫(yī)保制度，但是卻經常出現一些不規(guī)范的醫(yī)療行為。一般表現在以下幾方面，首先是醫(yī)療定點機構所采取的創(chuàng)收模式和醫(yī)保的管理之間有很多相背離之處，一些定點醫(yī)院機構往往出現了經濟承包的現象，在各個科室中建立起指標分配原則，這樣讓醫(yī)療人員降低了對病人入院的標準，很多無需住院的病患為了醫(yī)保也開始住院看病。其次，村子啊諸多的醫(yī)療擴張性消費。很多醫(yī)院出現超出正常范圍的使用大型檢查設備并且隨意為病人開具藥品的現象，增加了保費的付出。

二、加強定點醫(yī)院醫(yī)保管理的辦法研究

（一）完善和提升醫(yī)保定點醫(yī)院的準入機制

在市場經濟條件下，醫(yī)療機構的深化和改革需要靠優(yōu)質的管理和服務去實現，醫(yī)保機構選擇在定點醫(yī)院實現對患者的保障就是要定點醫(yī)院有更好的服務和合理的價格競爭機制，那么這些也成為定點醫(yī)院的準入條件。另外，在方便職工的就已狗咬方面也要充分的發(fā)揮出市場的競爭機制，打破以往出現的壟斷現象，取消在區(qū)域中出現的諸多不合理現象。讓多種機構都納入到醫(yī)保醫(yī)院的行列中，這樣患者可以自主的選擇醫(yī)院，自主的選擇醫(yī)生，進而引起醫(yī)院之間的競爭，并且提升自己的服務品質，增強對醫(yī)保制度的了解[2]。

（二）有效的對醫(yī)療服務協議進行規(guī)范

在醫(yī)保定點醫(yī)院中，需要建立起醫(yī)院索要履行的相關職責，確保城鎮(zhèn)的職工都能參與到定點醫(yī)院協議的制定過程中，以此明確醫(yī)院在醫(yī)保方面的權和基本義務，在此規(guī)章制度下，醫(yī)院和患者都要對自己行為進行約束，并且建立起對定點醫(yī)院醫(yī)療服務以及保險費用的考核機制，由此在各項服務政策中，最大限度的細化和量化指標，明確管理的重點、難點。定點醫(yī)院也要加強合患者家屬的溝通，明確哪些是醫(yī)保服務的項目，哪些是自費的項目，并且對特殊的治療項目加以說明，例如，用藥標準。讓患者可以清楚自己的費用支出情況，明明白白的進行消費。

（三）提升定點醫(yī)院對醫(yī)療保險制度的認識

在實施醫(yī)療保險制度以來，很多醫(yī)院進行了多方面的學習，但是這些還不夠，部分醫(yī)院依然對醫(yī)療保障制度存在不明支出，由此引起工作的失誤。醫(yī)院是踐行醫(yī)療保障制度的關鍵性部門，每一個級別的醫(yī)院都需要在主動地情況下參加，并且利用醫(yī)療保障制度進行醫(yī)院的改革，做好內部的深化管理，不斷提升醫(yī)院的管理水平。在醫(yī)院的內部要加強對醫(yī)療保障制度的宣傳，并且對醫(yī)護工作者進行多方面的培訓，讓他們對醫(yī)療保障制度能夠有更加清晰和明確的認識，使每一個醫(yī)生都能夠為患者著想，秉承看好病，少花錢的理念為患者服務[3]。

結束語

綜上所述，本文對定點醫(yī)院的醫(yī)療保險制度實施情況進行了分析和研究，提出了主要存在的問題，并且找出了問題解決的策略，在此過程中還需要加強醫(yī)生和患者的基本素養(yǎng)，充分的認識到醫(yī)保制度對自己的影響，進而更好的去利用。

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