導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇妊娠高血壓治療方案，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

鈣通道阻滯劑(CCB)是臨床應(yīng)用最廣泛的一類(lèi)抗高血壓藥物。近年來(lái)陸續(xù)的幾項(xiàng)長(zhǎng)效CCB臨床研究結(jié)果,進(jìn)一步奠定了長(zhǎng)效CCB在高血壓治療中的基石地位。從基層版《中國(guó)高血壓防治指南》對(duì)高血壓治療目標(biāo)和降壓藥物的選擇的推薦中,都可以看出CCB在基層和社區(qū)高血壓患者治療中不可或缺的地位。

高血壓治療的目標(biāo):血壓達(dá)標(biāo),減少心腦血管事件

基層指南指明了高血壓治療的目標(biāo):血壓達(dá)標(biāo),以期最大限度降低心腦血管病發(fā)病及死亡總危險(xiǎn)。對(duì)于降壓治療的目標(biāo)血壓也有明確的規(guī)定:一般高血壓降壓治療的目標(biāo)血壓為

基于“血壓達(dá)標(biāo),最大限度降低心腦血管病發(fā)病及死亡總危險(xiǎn)”這一治療目標(biāo),降壓治療應(yīng)選擇有明確的可有效降壓并減少心腦血管事件證據(jù)的藥物。在常用的降壓藥物類(lèi)別中,CCB的降壓能力較強(qiáng)。2009年最新薈萃分析顯示,與常用的降壓藥物包括利尿劑、ACEI、ARB及β受體阻滯劑相比,CCB減少腦卒中發(fā)生是最優(yōu)的。

國(guó)際高血壓降壓治療試驗(yàn)(INSIGHT)的結(jié)果發(fā)現(xiàn):高危高血壓患者采用長(zhǎng)效CCB硝苯地平控釋片(拜新同)30～60 mg/日治療4年,血壓從治療前的177/99 mm Hg降至138/82 mm Hg,且單藥治療達(dá)標(biāo)率達(dá)73%。該試驗(yàn)的結(jié)果還證實(shí),硝苯地平控釋片有效的降壓治療使患者心腦血管事件的發(fā)生率降低50%。

降壓藥物選擇――掌握藥物的禁忌證和適應(yīng)證,對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化治療

對(duì)于降壓藥物的選擇,基層版指南指出:“醫(yī)生應(yīng)對(duì)每一位患者進(jìn)行個(gè)體化治療,首先要掌握藥物治療的禁忌證和適應(yīng)證,根據(jù)其具體情況選擇初始治療和維持治療藥物?！睆某Ｓ媒祲核幍慕勺C可以看到,ACEI和ARB均禁用于妊娠、高血鉀和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄,利尿劑禁用于痛風(fēng)、高血鉀和腎衰,β受體阻滯劑禁用于Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘和COPD,α受體阻滯劑禁用于性低血壓,只有二氫吡啶類(lèi)CCB無(wú)絕對(duì)禁忌證,可放心應(yīng)用于大多數(shù)類(lèi)型高血壓患者。

因此,指南對(duì)鈣拮抗劑做了如下的明確推薦:“二氫吡啶類(lèi)CCB無(wú)絕對(duì)禁忌證,降壓作用強(qiáng),對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響;我國(guó)抗高血壓臨床試驗(yàn)的證據(jù)較多,均證實(shí)其可顯著減少腦卒中事件,因此推薦基層使用二氫吡啶類(lèi)CCB,適用于大多數(shù)類(lèi)型高血壓,尤其對(duì)老年性高血壓、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、冠狀或頸動(dòng)脈粥樣硬化等患者適用。可單藥或與其他4類(lèi)藥物聯(lián)用。”

高血壓藥物治療原則――選擇24小時(shí)長(zhǎng)效降壓藥物,平穩(wěn)降壓

基層版指南在高血壓藥物治療原則中明確指出,“為了有效地防止靶器官損害,要求每天24小時(shí)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi),積極推薦1天給藥1次而藥效能持續(xù)24小時(shí)的長(zhǎng)效藥物。”

研究發(fā)現(xiàn),血壓的波動(dòng)可以顯著損傷血管功能,血壓波動(dòng)大的患者,頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚進(jìn)展更快,發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)也更高。因此,為有效減少靶器官損害,應(yīng)選擇平穩(wěn)降壓的藥物進(jìn)行治療。

谷-峰比(T/P)是衡量藥物作用平穩(wěn)、持久性的一項(xiàng)金標(biāo)準(zhǔn),長(zhǎng)效降壓藥物的T/P應(yīng)當(dāng)>50%,T/P越接近100%,則降壓作用越平穩(wěn)。平滑指數(shù)SI)是評(píng)價(jià)降壓平穩(wěn)性的另一項(xiàng)重要指標(biāo),降壓藥物的SI應(yīng)當(dāng)>1.0。SI越高,則降壓越平穩(wěn)。與臨床常用的其他降壓藥物相比,硝苯地平控釋片的T/P和SI都更具優(yōu)勢(shì)(如圖1)。

降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用――以CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案最合理

聯(lián)合用藥是現(xiàn)代抗高血壓的趨勢(shì),是為了更加優(yōu)化治療方案,從而使患者更多獲益。 國(guó)內(nèi)外權(quán)威的高血壓治療指南都將聯(lián)合用藥作為重要的治療手段?；鶎影嬷改蠈?duì)降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用也做了如下推薦:“為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng),可以采用2種或多種不同作用機(jī)制的降壓藥聯(lián)合治療。實(shí)際治療過(guò)程中2級(jí)以上高血壓或高?；颊咭_(dá)到目標(biāo)血壓,常需要降壓藥聯(lián)合治療?！苯祲核幬锫?lián)用的組合方案如圖2所示。圖中實(shí)線表示有臨床試驗(yàn)證據(jù),推薦使用,包括CCB與ACEI或ARB、CCB與小劑量利尿劑、CCB與小劑量β受體阻滯劑以及ACEI或ARB與小劑量利尿劑;虛線表示臨床試驗(yàn)證據(jù)不足或必要時(shí)慎用的組合。CCB是能夠最廣泛地與其他藥物聯(lián)用的組合藥物,表明其在降壓藥物聯(lián)用中的重要地位。

循證研究證實(shí),以硝苯地平控釋片為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案更優(yōu)化

現(xiàn)代大型的循證研究證實(shí),CCB在聯(lián)合降壓治療方案中更具有優(yōu)勢(shì)。

在常用的二氫吡啶類(lèi)CCB中,以硝苯地平控釋片為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案更為優(yōu)化。

ADVANCE-Combi研究對(duì)硝苯地平控釋片和氨氯地平分別與ARB聯(lián)用的降壓療效進(jìn)行比較,結(jié)果顯示:硝苯地平控釋片組患者收縮壓和舒張壓的總達(dá)標(biāo)率分別為69.8%和75.1% ;與氨氯地平聯(lián)合組相比,硝苯地平控釋片提高收縮壓達(dá)標(biāo)率43.9%,舒張壓達(dá)標(biāo)率50.2%,整體血壓達(dá)標(biāo)率提高76.8%。

可見(jiàn),以硝苯地平控釋片為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓方案在降壓達(dá)標(biāo)率和降壓幅度方面均優(yōu)于以氨氯地平為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案(如圖3)。

CCB在特殊人群高血壓治療中的應(yīng)用

特殊人群高血壓包括:老年高血壓,單純性收縮期高血壓,高血壓合并腦血管病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟病、糖尿病、周?chē)懿?、妊娠高血壓、難治性高血壓、高血壓急癥等。高血壓特殊人群大多為心血管病發(fā)生的高危人群,應(yīng)根據(jù)各自特點(diǎn),積極穩(wěn)妥地采取相應(yīng)的治療措施。

篇2

高血壓是妊娠的常見(jiàn)并發(fā)癥，是孕婦死亡的第二大原因，并增加早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎盤(pán)早剝和圍產(chǎn)兒死亡的發(fā)生率。在發(fā)達(dá)國(guó)家約10％～15％的孕婦伴有高血壓。妊娠期高血壓主要包括以下三個(gè)類(lèi)型：原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓、妊娠高血壓及先兆子癇，后兩個(gè)原因是孕婦所特有的。不同病因的妊娠期高血壓的發(fā)病機(jī)制、血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、并發(fā)癥及對(duì)母親和胎兒的風(fēng)險(xiǎn)也各不相同。

妊娠期間應(yīng)用利尿劑有很大的爭(zhēng)議。雖然利尿劑似乎不影響胎兒的預(yù)后，但限制了妊娠期間正常的容量擴(kuò)張，且降低羊水體積以及容易引起電解質(zhì)紊亂。如果在懷孕前利尿劑對(duì)血壓控制比較重要，或者是伴有腎功能不全、心臟疾病或體液潴留情況下，利尿劑繼續(xù)應(yīng)用是可行的，常需聯(lián)用其他藥物。利尿劑引起的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是心臟搏出量下降以及全身血管收縮，因此孕婦如果存在先兆子癇，則不應(yīng)使用利尿劑。

妊娠期間RAAS系統(tǒng)的改變以及先兆子癇期間的AT1受體激活，理論上支持對(duì)高血壓孕婦應(yīng)用ACEI和ARB藥物。目前這兩類(lèi)藥物被廣泛應(yīng)用于年輕育齡婦女的腎臟保護(hù)，特別是存在糖尿病腎病或蛋白尿的情況下。然而由于ACEI和ARB類(lèi)藥物具有胎兒毒性(包括腎臟發(fā)育畸形、顱骨發(fā)育不全以及新生兒的腎功能衰竭)，往往在準(zhǔn)備妊娠時(shí)就被停用，并被禁用于整個(gè)妊娠期間。

1.嚴(yán)重高血壓的治療策略：總結(jié)了嚴(yán)重高血壓治療的常用藥物。由于大劑量的肼屈嗪容易引起孕婦急劇的低血壓和胎兒的不安，故常采用5～10mg的小劑量多次靜注或持續(xù)靜滴的方案。持續(xù)靜滴或反復(fù)小劑量靜注拉貝洛爾已在許多醫(yī)學(xué)中心應(yīng)用，證實(shí)具有同樣的療效和安全性，但也有報(bào)道認(rèn)為這種方案降壓效果較弱。NHBPEP研究認(rèn)為口服或舌下含服硝苯地平可代替甲基多巴，但該方案并未被FDA批準(zhǔn)。其療效和安全性同二氮嗪和酮色林相當(dāng)，后者效果稍弱一些。盡管許多研究認(rèn)為這些藥物在療效上差異很小，但是薈萃分析結(jié)果證實(shí)，由于肼屈嗪易引起低血壓、胎兒不安、少尿、腎功能異常、胎盤(pán)剝落和剖宮產(chǎn)手術(shù)，故肼屈嗪劣于拉貝洛爾或鈣拮抗劑。硝普鈉基本不建議應(yīng)用于孕婦，除非在分娩前急切需要血壓控制達(dá)標(biāo)。雖有研究報(bào)道ACEI可作為妊娠期間的搶救藥物，但ACEI或 ARB在妊娠中晚期的應(yīng)用未獲批準(zhǔn)。

2.先兆子癇的治療：懷疑有先兆子癇的患者應(yīng)及時(shí)住院并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。臥床休息是普遍采用的方法，但是否真正獲益尚不得而知。如果妊娠超過(guò)34周，且胎兒發(fā)育良好可考慮提前分娩。

在妊娠早期只能密切觀察，控制好孕婦血壓，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素加快胎肺發(fā)育，監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和臨床癥狀，盡可能延長(zhǎng)妊娠。產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)于這樣的姑息策略仍有一定的爭(zhēng)議。這一治療策略一般只能使妊娠時(shí)間拖延數(shù)天，很少超過(guò)數(shù)周，一般應(yīng)在較大的三級(jí)醫(yī)院中進(jìn)行。不論孕婦年齡多大，一旦出現(xiàn)以下癥狀或體征，應(yīng)盡快分娩：①經(jīng)積極治療，血壓仍大于>160／105mmHg；②出現(xiàn)急性腎功能衰竭的跡象或進(jìn)行性少尿；③血小板衰竭或血小板計(jì)數(shù)少于105／mm3；④出現(xiàn)微血管病溶血或者凝血障礙；⑤上腹部疼痛；⑥頭痛、視力障礙或任何中樞神經(jīng)系統(tǒng)體征；⑦視網(wǎng)膜出血或視水腫；⑧急性心力衰竭。

應(yīng)當(dāng)注意的是，當(dāng)收縮壓>160mmHg或舒張壓＞105mmHg時(shí)應(yīng)予以降壓治療以免產(chǎn)生腦血管事件。由于這個(gè)階段患者血壓極不穩(wěn)定，主張血壓控制應(yīng)偏低一些。如果出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，如頭痛或視物模糊，應(yīng)在更低的血壓水平就開(kāi)始治療。

產(chǎn)前、產(chǎn)中和產(chǎn)后子癇的發(fā)作率分別為：38％～53％、18％～36％和11％～36％。北美醫(yī)生傾向于靜脈應(yīng)用硫酸鎂控制子癇發(fā)作。硫酸鎂比苯妥英鈉或地西泮能更有效地控制子癇發(fā)作。幾項(xiàng)關(guān)于先兆子癇的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的臨床研究，入組了超過(guò)10 000名婦女，顯示硫酸鎂能有效控制子癇發(fā)作，沒(méi)有明顯不良反應(yīng)。目前仍然難以判斷的是，具體哪一個(gè)先兆子癇患者需應(yīng)用硫酸鎂及其療程。

在大多數(shù)醫(yī)院，硫酸鎂的用法是首先采用4～6g滴注超過(guò)10分鐘(不采用推注)，然后持續(xù)滴注1～2g／h以達(dá)到血漿濃度約5～9mg／dl。硫酸鎂一直用到患者穩(wěn)定下來(lái)，或在分娩后24小時(shí)。如果存在腎功能不全，應(yīng)采用低劑量的治療方案，且不使用持續(xù)滴注。最后，應(yīng)在床邊常備一瓶葡萄糖酸鈣以防硫酸鎂過(guò)量。

3.產(chǎn)后哺乳期婦女的抗高血壓治療：盡管對(duì)于藥物在乳汁中的分布和在嬰兒體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)已非常了解，但是對(duì)于哺乳期婦女抗高血壓藥物對(duì)新生兒的影響尚不清楚。那些能從乳汁傳到胎兒的藥物具有以下特點(diǎn)：母體分布容積較小、低蛋白結(jié)合率、高脂性和在生理pH值下不帶電荷。即使藥物隨乳汁進(jìn)入嬰兒體內(nèi)，其效應(yīng)還受下列因素的影響：藥物吸收、哺乳與母親服藥的間隔時(shí)間、嬰兒口服的生物利用度及其對(duì)藥物的清除能力等。

新生兒受甲基多巴、普萘洛爾或拉貝洛爾的影響較小，相對(duì)比較安全。盡管鈣拮抗劑也會(huì)進(jìn)入乳汁中，但不會(huì)影響到嬰兒，而阿替洛爾或美托洛爾在乳汁中的濃度較高。通常認(rèn)為利尿劑會(huì)減少乳汁分泌，從而影響哺乳?？紤]到ACEI和ARB會(huì)引起新生兒(特別是早產(chǎn)兒)腎功能不全，這些藥物一般應(yīng)避免使用。卡托普利是一個(gè)例外，它在乳汁中檢測(cè)不到，因此當(dāng)確實(shí)需要應(yīng)用ACEI時(shí)，建議選用卡托普利。

參 考 文 獻(xiàn)

篇3

[關(guān)鍵詞]高血壓;流行病學(xué);防治

中圖分類(lèi)號(hào)：R544 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-914X（2016）23-0345-01

1 前言

一些研究表明，血壓升高易合并心、腦、腎的損傷，如高血壓患者得冠心病較血壓正常者高4倍，合并心力衰竭則增加6倍，而且是引起腎功能衰竭的首要原因，是名副其實(shí)的“無(wú)聲殺手”，高血壓的危害由此可見(jiàn)[1]。

2 高血壓的分類(lèi)、流行病學(xué)與防治現(xiàn)狀

高血壓分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓，原發(fā)性高血壓占所有高血壓病人的90%以上，繼發(fā)性高血壓有明確原因，常見(jiàn)原因有：腎臟疾病、妊娠高血壓綜合征、內(nèi)分泌疾病、藥源性因素等。2012年衛(wèi)生部組織的全國(guó)居民27萬(wàn)營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，我國(guó)≥60歲人群高血壓患病率為49%，顯著高于中青年人群，平均每2位老年人就有1人患高血壓[2]。所以老年人成為高血壓的主要人群。

3 目前老年高血壓病的臨床特點(diǎn)

3.1 收縮壓增高為主

高血壓人群中，50歲以下的患者以平均動(dòng)脈壓升高為主，而在老年患者中，由于動(dòng)脈結(jié)構(gòu)及功能的改變，老年人收縮壓水平隨年齡增長(zhǎng)升高，而舒張壓水平在60歲后呈現(xiàn)降低的趨勢(shì)。所以中老年人群中，收縮壓增高更常見(jiàn)，單純收縮期高血壓已成為老年高血壓最為常見(jiàn)的類(lèi)型，60歲以上的約65%、70歲以上的約90%為ISH。[3]這一特點(diǎn)對(duì)降壓藥物的選擇、目標(biāo)血壓的監(jiān)測(cè)等均有影響。

3.2 脈壓增大

脈壓是反映動(dòng)脈彈的指標(biāo)。老年人收縮壓水平隨年齡增長(zhǎng)升高，而舒張壓趨于降低，脈壓增大是老年高血壓的重要特點(diǎn)。脈壓>40mmHg視為脈壓增大，老年人的脈壓可達(dá)50～100mmHg。大量研究表明，脈壓增大是重要的心血管時(shí)間預(yù)測(cè)因子。中國(guó)收縮期高血壓研究（Syst-China）、歐洲收縮期高血壓研究（Syst-Eur）和歐洲工作組老年人高血壓試驗(yàn)（EWPHE）等老年高血壓研究顯示，60歲以上老年人的基線脈壓水平與全因死亡、心血管死亡、腦卒中和冠心病發(fā)病均呈顯著正相關(guān)[4]。

3.3 容易發(fā)生性低血壓

性低血壓是指從臥位改變?yōu)橹绷⒌?分鐘內(nèi)，收縮壓下降≥20mmHg，同時(shí)伴有低灌注的癥狀。因此，在老年人高血壓的診斷與療效監(jiān)測(cè)過(guò)程中需要注意測(cè)量立位血壓。

3.4 常與多種疾病并存，并發(fā)癥多

老年高血壓常伴發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病如冠心病、腦血管病、外周血管病、缺血性腎病及血脂異常、糖尿病、老年癡呆等疾病。在老年患者中腦血管病變較常見(jiàn)，應(yīng)注意篩查評(píng)估，若患者存在≥70%的雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄伴有嚴(yán)重顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，過(guò)度降壓治療可能會(huì)增加缺血性卒中的危險(xiǎn)[5]。

4 高血壓的藥物治療

世界衛(wèi)生組織推薦的降壓藥物包括：

4.1 利尿劑：常用于治療輕、中度高血壓。此類(lèi)藥物如：氫氯噻嗪、吲噠帕胺。

4.2 倍他受體阻滯劑：此類(lèi)藥物有：普萘洛爾，阿替洛爾，美托洛爾，比索洛爾。

4.3 鈣拮抗劑：尤其適用于老年高血壓、收縮期高血壓與妊娠有關(guān)的高血壓等。此類(lèi)藥物如：j活喜、拜新同和波依定。

4.4 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：對(duì)輕、中、重度高血壓、老年高血壓、收縮期高血壓與妊娠有關(guān)的高血壓等。此類(lèi)藥物如：卡托普利、依那普利、苯那普利、福辛普利。

4.5 血管緊張素11受體拮抗劑：應(yīng)用于輕、中度高血壓，2型糖尿病腎病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，由于咳嗽無(wú)法應(yīng)用ACEI的患者。此類(lèi)藥物如：氯沙坦、律程埂⑻婷咨程埂

4.6 A受體阻滯劑：適用于有糖或脂代謝異常、前列腺肥大的患者。此類(lèi)藥物如：多沙唑嗪，特拉唑嗪。

老年高血壓常同時(shí)存在多種心血管疾病的危險(xiǎn)因素和/或靶器官損害，應(yīng)認(rèn)真選擇降壓藥物，避免因藥物選擇不當(dāng)或矯枉過(guò)正對(duì)患者產(chǎn)生不利影響。多數(shù)老年高血壓患者需要聯(lián)合應(yīng)用兩種以上降壓藥物才能達(dá)到降壓目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)老年人降壓治療應(yīng)為多種藥物聯(lián)合、逐步使血壓達(dá)標(biāo)，多數(shù)患者聯(lián)合降壓藥物時(shí)需從小劑量開(kāi)始，逐漸增加藥物種類(lèi)及劑量[6]。根據(jù)老年患者的個(gè)體特征、并存的臨床及合并用藥情況選擇降壓藥物有助于獲得更好的降壓效果，在降壓治療的同時(shí)還應(yīng)積極評(píng)估并干預(yù)患者的其他心血管危險(xiǎn)因素。在藥物治療初期以及調(diào)整治療方案過(guò)程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)立位血壓，避免因性低血壓或過(guò)度降壓給患者帶來(lái)的傷害。對(duì)于效應(yīng)明顯者應(yīng)根據(jù)其坐、立位血壓判斷血壓是否達(dá)標(biāo)。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)有助于了解血壓波動(dòng)情況，條件允許可作為老年高血壓患者診斷及療效監(jiān)測(cè)的常規(guī)檢查項(xiàng)目。家庭自測(cè)血壓對(duì)于老年高血壓患者監(jiān)測(cè)血壓及療效評(píng)估有重要價(jià)值，應(yīng)鼓勵(lì)老年高血壓患者選擇使用合適的袖帶式電子血壓計(jì)并掌握基本測(cè)量方法，加強(qiáng)血壓的自我管理[7]。

5 高血壓的非藥物治療

非藥物療法是降壓治療的基本措施，包括糾正不良生活方式和不利于身心健康的行為和習(xí)慣。

由于患者血壓升高與生活方式關(guān)系密切，同時(shí)對(duì)降壓藥物藥效反應(yīng)差、藥物副作用發(fā)生率高，更加強(qiáng)調(diào)通過(guò)改變生活方式調(diào)控血壓?！肮沧R(shí)”推薦患者可通過(guò)減輕體重、戒煙、減少精神壓力、攝入富含水果和蔬菜的低脂飲食、減少食鹽攝入、酒精攝入限制在中等量以下及適當(dāng)增加體力活動(dòng)等進(jìn)行血壓控制。特別是合并肺心病、代謝綜合征、糖耐量受損的老年高血壓患者，生活方式的干預(yù)對(duì)改善預(yù)后尤為重要[8]。

具體內(nèi)容如下： 減少鈉鹽的攝入、 調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)、 控制總熱量攝入并減少膳食脂肪及飽和脂肪酸攝入、戒煙、避免吸二手煙、 限制飲酒、適當(dāng)減輕體重、規(guī)律適度的運(yùn)動(dòng)、 減輕精神壓力，避免情緒波動(dòng)，保持精神愉快、心理平衡和生活規(guī)律。

6 老年高血壓的藥物治療

合理選擇降壓藥物不僅有利于提高老年高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率、降低患者心血管疾病的發(fā)病率及病死率，預(yù)防靶器官損害（腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎功能不全）。由于老年患者合并疾病多，平均服用6種以上藥物，因此在評(píng)估降壓藥物效果時(shí)需充分考慮到藥物過(guò)量、服藥依從性及藥物相互作用等方面的因素。

聯(lián)合降壓藥物治療協(xié)同增效、減少不良反應(yīng)，老年高血壓患者常需服用2種以上的降壓藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)。ACEI聯(lián)合長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)藥物比ACEI聯(lián)合噻嗪類(lèi)利尿劑更多減少住院率及降低死亡率。女性患者同男性患者的藥物選擇無(wú)明顯差別。可根據(jù)老年個(gè)體特點(diǎn)選擇不同作用機(jī)制的降壓藥物，以達(dá)到協(xié)同增效、減少不良反應(yīng)的目的。

小結(jié)

由于存在一系列年齡相關(guān)的病生理原因，使得老年人的血壓控制尤其困難。雖然近年來(lái)的一些研究中提高了入選年齡高限，但高齡患者，特別是80歲以上的患者，血壓控制是否能明顯受益需要更多臨床數(shù)據(jù)支持。

參考文獻(xiàn)

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篇4

【關(guān)鍵詞】 社區(qū)； 高血壓； 轉(zhuǎn)診分析； 初診轉(zhuǎn)診率； 隨診轉(zhuǎn)診率； 管理

中圖分類(lèi)號(hào) R544.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2013）29-0073-02

高血壓是社區(qū)最常見(jiàn)的慢性病，也是影響我國(guó)居民死亡的最重要原因，隨著政府對(duì)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的逐步重視，在社區(qū)就診的患者越來(lái)越多，高血壓患者在社區(qū)就診的約占60%，社區(qū)是真正控制高血壓的最重要戰(zhàn)場(chǎng)。在社區(qū)就診既可以方便患者就醫(yī)，可以報(bào)銷(xiāo)70%，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，可以提高高血壓治療的依從性。但是，在社區(qū)就醫(yī)畢竟受到醫(yī)療條件和技術(shù)的限制，當(dāng)病情變化時(shí)如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和轉(zhuǎn)診可以影響患者的治療效果、延誤病情，甚至導(dǎo)致醫(yī)療糾紛和事故。所以，把握高血壓的轉(zhuǎn)診極為重要。目前只有參考《中國(guó)高血壓防治指南 2009年基層版》[1]中社區(qū)高血壓轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容，還沒(méi)有可操作性的轉(zhuǎn)診流程和管理指標(biāo)，隨意性較大。本文旨在探討社區(qū)初診與隨診高血壓患者的轉(zhuǎn)診率，為社區(qū)高血壓患者的轉(zhuǎn)診管理提供依據(jù)，更好地的為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇石碣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和及所有站點(diǎn)2012年8月15日-11月15日3個(gè)月內(nèi)所有在社區(qū)就診及轉(zhuǎn)診的高血壓病患者。所有高血壓診斷均符合《中國(guó)高血壓防治指南 2009年基層版》（以下稱(chēng)指南基層版）[1]和《中國(guó)高血壓防治指南 2010年修訂版》（以下稱(chēng)指南10年版）[2]標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 社區(qū)高血壓醫(yī)師建議轉(zhuǎn)診的依據(jù)

主要參考指南基層版[1]，初診高血壓：（1）合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害；（2）患者年輕且血壓水平達(dá)3級(jí)；（3）懷疑繼發(fā)性高血壓的患者；（4）妊娠和哺乳期婦女；（5）可能有白大衣高血壓存在，需明確診斷者；（6）因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。隨診高血壓：（1）按治療方案用藥2～3個(gè)月，血壓不達(dá)標(biāo)者；（2）血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；（3）血壓波動(dòng)較大，臨床處理有困難者；（4）隨訪過(guò)程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況；（5）患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)或合并癥。

1.3 患者或者家屬要求轉(zhuǎn)診的原因

（1）不信任社區(qū)的藥物；（2）不信任社區(qū)醫(yī)師；（3）社區(qū)沒(méi)有上級(jí)醫(yī)院使用的藥物包括商品名不同；（4）其他原因。

1.4 研究方法

參考及復(fù)習(xí)有關(guān)的高血壓指南、流行病學(xué)資料及臨床研究資料等，探討初診高血壓需要轉(zhuǎn)診的概率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用字2檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

石碣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和所有站點(diǎn)，建檔高血壓人數(shù)5270例，共管理高血壓患者4023例，2012年8月15日-11月15日，3個(gè)月在社區(qū)就診9564例次，平均每月就診3188例次，新發(fā)現(xiàn)高血壓患者356例，共轉(zhuǎn)診1101例次（轉(zhuǎn)診每月1次），平均每月轉(zhuǎn)診367例。各種轉(zhuǎn)診情況見(jiàn)表1。

隨診高血壓轉(zhuǎn)診891例次，平均每月轉(zhuǎn)診297例，具體轉(zhuǎn)診原因見(jiàn)表2，其中醫(yī)師建議轉(zhuǎn)診133例次，因病情需要到上級(jí)醫(yī)院住院沒(méi)有轉(zhuǎn)診者，經(jīng)事后隨訪統(tǒng)計(jì)每月平均15例，總共每月轉(zhuǎn)診148例，占就診患者的4.6%?；颊咭筠D(zhuǎn)診852例次，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

根據(jù)相關(guān)資料[3-8]，綜合計(jì)算所得新發(fā)現(xiàn)高血壓合并主要危險(xiǎn)因素及繼發(fā)性高血壓等應(yīng)轉(zhuǎn)診率在64.19%以上。見(jiàn)表3。醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)的患者，沒(méi)有資料登記，轉(zhuǎn)診率幾乎為零，只有自動(dòng)回社區(qū)治療的患者。

表3 高血壓并存臨床情況及危險(xiǎn)因素情況

資料來(lái)源 內(nèi)容 高血壓樣本數(shù)

（例） 并存危險(xiǎn)因素

發(fā)生率（%）

Framingham 心血管病危險(xiǎn)因素 193 784 80.0

安貞醫(yī)院 高血壓并糖尿病 5206 24.0

王志華，初少莉 繼發(fā)性高血壓 2274 14.0

Framingham 合并存在血脂異常 193 784 50.0

王志華，初少莉 高血壓并血脂異常 2274 69.5

武漢科技大學(xué) 高血壓并血脂異常 403 53.3

綜合計(jì)算 201 667 64.2

3 討論

高血壓是引起中國(guó)居民死亡的最常見(jiàn)的可干預(yù)危險(xiǎn)因素，又是社區(qū)最常見(jiàn)的慢性病，規(guī)范社區(qū)對(duì)高血壓轉(zhuǎn)診方面的管理尤為重要[7]。筆者在初診高血壓的轉(zhuǎn)診方面醫(yī)生建議轉(zhuǎn)診率達(dá)到了35.4%，比其他社區(qū)的12%明顯增加[8]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

根據(jù)上述結(jié)果社區(qū)高血壓的轉(zhuǎn)診不盡人意，不合理轉(zhuǎn)診比較多，主要處于一種被動(dòng)的滿(mǎn)足患者的轉(zhuǎn)診愿望，使多數(shù)能在社區(qū)處理而不必要轉(zhuǎn)診的患者轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，尤其是藥物不能滿(mǎn)足患者愿望，缺藥或者不信任社區(qū)藥物的占81.4%，其中包括通用名不同、商品名不同，上級(jí)醫(yī)院主要用合資公司的藥較多，社區(qū)幾乎都是國(guó)產(chǎn)藥，極少數(shù)是確實(shí)沒(méi)有患者所需要的藥物。筆者建議政府及有關(guān)部門(mén)應(yīng)從患者實(shí)際利益出發(fā)，上級(jí)醫(yī)院也要求一定比例的使用國(guó)產(chǎn)藥，有利于患者在社區(qū)治療，社區(qū)也應(yīng)當(dāng)給以一定比例的合資公司的藥物，來(lái)滿(mǎn)足一些確實(shí)需要使用合資公司藥物的患者。高血壓患者控制血壓達(dá)標(biāo)和干預(yù)存在的危險(xiǎn)因素是最關(guān)鍵的，目前沒(méi)有資料顯示在降壓幅度相同的情況下原創(chuàng)與仿制藥、同類(lèi)藥、同級(jí)別藥物的互換，臨床效果有明顯差異或者會(huì)導(dǎo)致不良后果。

另一個(gè)不合理轉(zhuǎn)診的主要原因是對(duì)社區(qū)醫(yī)生的不信任，占12.5%，社區(qū)醫(yī)師確實(shí)不能與上級(jí)醫(yī)院的專(zhuān)科醫(yī)師相比，但是，慢性病的藥物治療無(wú)特殊情況不輕易改變治療方案，當(dāng)出現(xiàn)臨床情況時(shí)社區(qū)醫(yī)師能夠及時(shí)轉(zhuǎn)診。改善措施主要通過(guò)健康教育、加強(qiáng)與患者的相互溝通與了解，增加互信；通過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)來(lái)提高社區(qū)醫(yī)生的技術(shù)水平。同時(shí)也要加強(qiáng)社區(qū)與醫(yī)院之間的相互溝通與交流，增進(jìn)相互信任，加強(qiáng)合作，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診。

Framingham研究顯示高血壓人群存在各種心血管危險(xiǎn)因素的概率在80%左右，這些心血管危險(xiǎn)因素在社區(qū)難于發(fā)現(xiàn)或者不能確定，根據(jù)指南、有關(guān)臨床及流行病學(xué)資料[3-6]，綜合計(jì)算高血壓并存臨床情況、危險(xiǎn)因素及繼發(fā)性高血壓的發(fā)生率為64.19%，也就是說(shuō)需要轉(zhuǎn)診的至少在64.19%以上，再考慮其他原因，對(duì)于城鎮(zhèn)居民和經(jīng)濟(jì)條件較好的地區(qū)，初診高血壓患者需要到上級(jí)醫(yī)院做進(jìn)一步檢查和診斷的應(yīng)在70%以上[9]。

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篇5

降壓藥種類(lèi)很多，常用降壓藥物種類(lèi)包括鈣通道阻滯劑（如硝苯地平、氨氯地平等）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）（如依那普利等、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）（如替米沙坦等）、利尿劑（如氫氯噻嗪和吲達(dá)帕胺）和β受體阻滯劑（如倍他樂(lè)克等）五類(lèi)，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑（如北京降壓0號(hào)）。使用相對(duì)較少的還有α-受體阻滯劑（多沙唑嗪等）或其他種類(lèi)降壓藥（如牛黃降壓丸）。

如何選擇降壓藥？

五大類(lèi)降壓藥物均可作為高血壓治療初始和維持用藥，但不能簡(jiǎn)單地理解為隨意使用各類(lèi)藥物，而是應(yīng)根據(jù)高血壓患者有無(wú)如血糖異常、血脂異常等其它心血管危險(xiǎn)因素、心腦腎等靶器官亞臨床損害以及合并臨床疾病情況如冠心病、腦梗塞、腎功能不全、糖尿病、外周血管疾病及視網(wǎng)膜病變，合理選擇藥物。

鈣通道阻滯劑：適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化及周?chē)懿〉幕颊摺?/p>

ACEI：對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響，適用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后心功能不全、腎病、蛋白尿。

ARB：適用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房顫動(dòng)預(yù)防、糖尿病腎病、蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者，如某一高血壓伴糖尿病患者，有較多的蛋白尿，可首選ACEI或ARB，以減少蛋白尿，保護(hù)腎功能。

又如高血壓伴冠心病心絞痛的患者，可首選鈣通道阻滯劑和β受體阻滯劑，此兩藥亦是冠心病的常用藥物。

利尿劑：通過(guò)利鈉排水、降低高血容量負(fù)荷而發(fā)揮降壓作用。常用的噻嗪類(lèi)利尿劑如氫氯噻嗪和吲達(dá)帕胺物適用于老年高血壓、單獨(dú)收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)用藥。

β受體阻滯劑：β受體阻滯劑受體主要通過(guò)抑制過(guò)度激活的交感神經(jīng)性、抑制心肌收縮力、減慢心率而發(fā)揮降壓作用。β受體阻滯劑尤其適用于伴快心率的心律失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、心率較快的高血壓患者。

α受體阻滯劑：不作為一般高血壓治療的首選藥，適用高血壓伴前列腺增生患者，但應(yīng)注意開(kāi)始用藥應(yīng)在入睡前，以防與改變相關(guān)的低血壓發(fā)生。

使用降壓藥的原則

降壓治療藥物使用應(yīng)遵循以下4項(xiàng)原則，即小劑量開(kāi)始，聯(lián)合應(yīng)用不同種類(lèi)降壓藥，優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑及個(gè)體化。

優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑指盡可能使用一天一次給藥的長(zhǎng)效藥物，以達(dá)到持續(xù)24小時(shí)降壓作用，有效控制夜間血壓與晨起的血壓高峰，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。如使用中、短效制劑，則需每天2～3次用藥。

聯(lián)合用藥可以增加降壓效果又減少藥物不良反應(yīng)，對(duì)血壓≥160/100mmHg或心血管病風(fēng)險(xiǎn)較高或合并一些心腦腎疾病的患者，起始即可采用小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑。優(yōu)化聯(lián)合治療方案是：鈣通道阻滯劑加ARB；鈣通道阻滯劑加ACEI；ARB加噻嗪類(lèi)利尿劑；ACEI加噻嗪類(lèi)利尿劑；鈣通道阻滯劑加噻嗪類(lèi)利尿劑；鈣通道阻滯劑加β受體阻滯劑。三藥最常聯(lián)用方案：二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑（地平類(lèi)）ACEI（或ARB）噻嗪類(lèi)利尿劑組。

常見(jiàn)的服藥誤區(qū)

誤區(qū)1：只顧服藥，不顧療效如何。在應(yīng)用降壓藥后，未監(jiān)測(cè)血壓，這樣就不清楚降壓藥的效果，不能判斷血壓是否達(dá)標(biāo)；此外有些患者憑自我感覺(jué)服藥，感覺(jué)頭暈頭痛就服藥，無(wú)癥狀就不服藥，這樣做血壓不能得到平穩(wěn)控制，且約一半的患者血壓升高時(shí)無(wú)明顯癥狀，服藥后不監(jiān)測(cè)血壓，易出現(xiàn)心血管病發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)不到降壓治療的最終目的。因此血壓控制穩(wěn)定者需每周測(cè)1～2次血壓，而血壓不穩(wěn)定者，需每天測(cè)血壓。

誤區(qū)2：認(rèn)為血壓下降緩慢而頻繁換藥。準(zhǔn)確做法是只要未發(fā)生高血壓危象，宜平穩(wěn)而逐步降壓，一般的高血壓患者用降壓藥后在1～2月后血壓控制滿(mǎn)意就行，快速降壓可能會(huì)引起不適，甚至腦卒中。

誤區(qū)3：認(rèn)為藥越貴效果越好。不同種類(lèi)或不同的藥物具有不同的降壓機(jī)制，初選藥物也要根據(jù)患者的不同病情決定，因此在用藥大原則指導(dǎo)下需要個(gè)體化治療，只要適合自己的就是最好的，簡(jiǎn)單的說(shuō)療效確定同時(shí)未出現(xiàn)明顯的副作用就是合適和合理的。

誤區(qū)4：認(rèn)為用降壓藥時(shí)間長(zhǎng)了會(huì)引起不良反、療效降低或依賴(lài)性，應(yīng)該換換藥了。正確的只要血壓控制穩(wěn)定且未出現(xiàn)明顯的副作用就可以長(zhǎng)期應(yīng)用。只有在血壓不穩(wěn)定，降壓療效降低時(shí)，可考慮調(diào)整治療方案。

誤區(qū)5：認(rèn)為血壓控制好了就可以停藥了。這也不正確。高血壓是一種慢性疾病，絕大多數(shù)患者需要終生服用降壓藥物。如果通過(guò)非藥物治療，一些患者輕度高血壓可能得到控制，但需要監(jiān)測(cè)，多數(shù)患者隨年齡增加及其它一些因素，血壓仍會(huì)升高。

誤區(qū)6：看到其它患者服用某種降壓藥效果好，也想嘗試此藥。由于遺傳和外在因素（年齡、體重、生活方式、合并疾病等）的影響，同一種降壓藥對(duì)不同患者療效不同，他人適用的藥物不一定適用于自己。因人而異合理選用藥物才是科學(xué)的，最好在醫(yī)生指導(dǎo)下治療。

誤區(qū)7：對(duì)非藥物療法重視不夠。高血壓的防治應(yīng)是以非藥物療法作為防治基礎(chǔ)，如調(diào)整生活方式、低鹽、低脂、戒煙限酒及運(yùn)動(dòng)鍛煉等，并在此基礎(chǔ)上服用降壓藥物，控制血壓在目標(biāo)水平。但許多患者過(guò)多依賴(lài)于藥物而對(duì)非藥物療法不夠重視，如有些患者雖用降壓藥，但仍熬夜、吸煙，既影響降壓藥療效又使心腦血管病的危險(xiǎn)存在。

降壓藥有哪些副作用？

降壓藥的一些副作用部分因其藥理特性所致，如ACEI引起血中緩激肽增多而引起咳嗽。

鈣通道阻滯劑二氫吡啶類(lèi)常見(jiàn)副作用包括反射感神經(jīng)激活導(dǎo)致心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。心動(dòng)過(guò)速與心力衰竭患者應(yīng)慎用。非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑包括維拉帕米和地爾硫卓?jī)煞N藥物，常見(jiàn)副作用包括抑制心臟收縮功能和傳導(dǎo)功能，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)牙齦增生。明顯房室傳導(dǎo)阻滯及心力衰竭患者禁用。

ACEI最常見(jiàn)不良反應(yīng)為持續(xù)性干咳，癥狀較輕者可堅(jiān)持服藥，不能耐受者可改用ARB。其他不良反應(yīng)有低血壓、皮疹，偶見(jiàn)血管神經(jīng)性水腫及味覺(jué)障礙。長(zhǎng)期應(yīng)用有可能導(dǎo)致血鉀升高，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀和血肌酐水平。ACEI禁忌癥為雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高鉀血癥及妊娠婦女。ARB不良反應(yīng)相對(duì)少見(jiàn)，偶有腹瀉，長(zhǎng)期應(yīng)用亦可升高血鉀，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀及肌酐水平變化。ARB禁忌癥同ACEI。

利尿劑可引起血液中電解質(zhì)異常，如噻嗪類(lèi)利尿劑引起低血鉀、尿酸升高，血糖升高。保鉀利尿劑螺內(nèi)酯長(zhǎng)期應(yīng)用有可能導(dǎo)致男性發(fā)育等不良反應(yīng)。

β受體阻滯劑常見(jiàn)的不良反應(yīng)有疲乏、肢體冷感、激動(dòng)不安、胃腸不適等，還可能影響糖、脂代謝。高度心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘患者為禁忌癥。慢性阻塞型肺病、周?chē)懿』蛱悄土慨惓Ｕ呱饔?。長(zhǎng)期應(yīng)用者突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象，即原有的癥狀加重或出現(xiàn)新的表現(xiàn)，較常見(jiàn)有血壓反跳性升高，伴頭痛、焦慮等，稱(chēng)之為“撤藥綜合征”。α受體阻滯劑易引起性低血壓者，心力衰竭者慎用。

什么是白大衣高血壓和“晨峰”現(xiàn)象？

白大衣高血壓指有些患者在醫(yī)院診室測(cè)量的血壓升高，但在家中自測(cè)血壓或24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)時(shí)血壓正常。中國(guó)的參考診斷標(biāo)準(zhǔn)為：患者診室收縮壓>140mmHg和（或）舒張壓>90mmHg，并且白晝動(dòng)態(tài)血壓收縮壓

白大衣高血壓可能是由于患者見(jiàn)到穿白大衣的醫(yī)生后精神緊張，產(chǎn)生所謂“白大衣效應(yīng)”，血中兒茶酚胺增加，使心跳加快，外周血管收縮，阻力增加，從而導(dǎo)致血壓上升。白大衣高血壓可能是處于正常血壓與持續(xù)性高血壓之間的一種中間狀態(tài)，應(yīng)加強(qiáng)隨診觀察，并進(jìn)行非藥物治療，注意生活方式的調(diào)整和防止精神緊張，進(jìn)行松弛訓(xùn)練等。

篇6

摘要 目的觀察一種中西藥結(jié)合治療方案對(duì)老年高血壓的療效。方法將門(mén)診高血壓 老年病人分為西藥組和中西藥結(jié)合組，觀察用藥前與用藥1～12月的血壓，觀察心、腦、肝 、腎功能等輔助檢查指標(biāo)和臨床癥狀的變化，觀察不良反應(yīng)等。結(jié)果中西藥結(jié)合治療組患者的血壓下降幅度、理想降壓率、波依定用藥劑量等同西藥組均有高度 顯著性差異(P

關(guān)鍵詞 老年高血壓??；中西醫(yī)結(jié)合治療；活血化瘀中藥丸劑

高血壓是心血管常見(jiàn)病癥，血壓長(zhǎng)期升高不僅會(huì)對(duì)全身重要器官產(chǎn)生慢性進(jìn)行性損害，而且 高血壓還是中老年人發(fā)生急性心腦血管事件（如卒中）的最主要原因，甚至危及生命。以前 ，基于維持血壓的正常能防治高血壓所引起的急、慢性靶器官損害的認(rèn)識(shí)，高血壓病治療主 要是通過(guò)藥物降壓，如鈣離子拮抗劑―波依定、β1受體阻滯劑―倍他樂(lè)克、轉(zhuǎn)化酶抑制 劑 和轉(zhuǎn)化酶受體拮抗劑、利尿劑、α受體阻滯劑等，具體措施上有單一藥物和聯(lián)合用藥，以便 有效降壓。近年來(lái)，為了減輕西藥的各種副作用和降低高血壓所引起的急性心腦血管損害， 國(guó)內(nèi)臨床用藥越來(lái)越多地采用中西醫(yī)結(jié)合治療，也取得了令人欣喜的臨床效果［1-4］ 。

我們?cè)谶^(guò)去3年中，對(duì)48例老年高血壓門(mén)診病人開(kāi)展了緩釋型鈣離子拮抗劑+β1受 體阻滯劑+中藥丸劑的中西醫(yī)結(jié)合治療中探索，本文將對(duì)這一臨床治療方案的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行 報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 按世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］ ，選擇48例中重度老年 高血病患者，其中女性33例，男性15例；其中Ⅱ期21例，Ⅲ期27例，合并冠心病心絞痛的39 例，高血壓心臟病28例，高血脂37例，經(jīng) X錢(qián)及心電圖證實(shí)左心室肥厚24例，有頭痛、頭暈 和自覺(jué)智力減退者43例。年齡59～86歲，平均年齡66.3歲；既往均無(wú)氣道阻塞性肺疾患和心 傳導(dǎo)系病史，均排除繼發(fā)性高血壓，平均收縮壓（177±31）rnrnHg，平均舒張壓（103±23 ）mmHg，平均脈壓差（63±27）mmHg。

1.2 方法診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)世界衛(wèi)生組織使用的高血壓 。選擇臨床門(mén)診高血壓患者48例，將4 8例患者隨機(jī)分成二組，西藥組20例，給予波依定（(非洛地平緩釋片，2.5～5mg /次，2次 ／d）+倍他樂(lè)克（25 ～50mg /次，2次／d）+卡托普利（0～6.25mg/次，0次或2次／d）； 中西醫(yī)結(jié)合組28例給予除給予前兩種西藥方案外，另外加服自制中藥丸劑（等重量三七、丹 參、 山楂生藥細(xì)粉和天然蜂蜜制成）1～2粒／d（ 20g /粒），均在早晚服藥（中、西藥間隔1小 時(shí)），1個(gè)月為1療程，以療程末所測(cè)血壓為藥物劑量和配伍調(diào)整的依據(jù)。

服藥前及服藥1～12個(gè)月后每月做一次24h動(dòng)態(tài)心率、血壓監(jiān)測(cè)（德國(guó)寶麗康全自動(dòng)智能型手 腕式電子血壓計(jì)，起床前和睡前一次，白天間隔3小時(shí)1次）和檢測(cè)1次 肝腎功能、血糖。在 藥效觀察和劑量調(diào)整期間，每1～2周門(mén)診隨訪測(cè)血壓1次，連續(xù)兩個(gè)療程血壓都能維持 穩(wěn)定在 理想水平的患者，以維持劑量長(zhǎng)期用藥。血壓測(cè)量使用標(biāo)準(zhǔn)水銀柱血壓計(jì)，測(cè)量雙臂靜坐位 血壓。服藥前及服藥1年后檢測(cè)1次心電圖、心臟B超、腦血流圖和血脂、肝腎功能。

1.3 療效評(píng)估 近期療效評(píng)估參照心血管藥物臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)方法的建議（6，觀測(cè)如下主要指標(biāo)）：①以觀 察期末的平均坐位DBP為基線值，觀察治療4周后的平均坐位舒張壓(DBP)下降幅度；②以觀 察期末的平均坐位SBP為基線值，觀察治療4周后的平均坐位收縮壓(SBP)下降幅度；③降壓 有效程度，降壓有效病例的坐位SBP或DBP下降幅度≥10 mmHg，或坐位SBP

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)數(shù)資料用X2檢驗(yàn)，計(jì)量資 料用t檢驗(yàn)(配對(duì)t檢驗(yàn))。

2 結(jié)果

2.1 降壓效果西藥組第一療程末SBP下降幅度為（33.8±22.3）mmHg ，DBP下降幅度為（2 6.5±19.9）mmHg；降壓總有效率為75.0％，理想降壓率55.0％。第三療程末SBP下降幅度為 （59.5±16.1）mmHg，DBP下降幅度為（41.0±13.2）mmHg；降壓總有效率為95.0％，理想 降壓率達(dá)80.0％，三聯(lián)用藥患者達(dá)55%。一年后，波依定的平均維持劑量為（7.5±2.5）mg ，三聯(lián)用藥達(dá)70%，降壓總有效率為100％，理想降壓率達(dá)90.0％。

中西醫(yī)結(jié)合組第一療程末SBP下降幅度為（35.2±24.1）mmHg，DBP下降幅度為（29.0±17.6 ）mmHg；降壓總有效率為75.0％，理想降壓率57.1％；這些指標(biāo)與西藥組相比差異均有統(tǒng)計(jì) 學(xué)意義(P

2.2 其它觀測(cè)指標(biāo)和不良反應(yīng)發(fā)生率觀察 兩組患者治療前后的心率、肝腎功能、血糖均 無(wú)明顯改變(P>0.05)。中西醫(yī)結(jié)合組治療后的心電圖、心臟B超和腦血流圖的檢查 結(jié)果明顯 優(yōu)于西藥組兩組的前后變化，相應(yīng)地中西醫(yī)結(jié)合組治療后患者的心肌、腦缺血癥狀和智力衰 退的癥狀改善也比西藥組明顯(0.01

3 討論

在高血壓藥物治療中，要想控制血壓理想水平，達(dá)到對(duì)靶器官的有效保護(hù)，首要的是所選擇 藥物具有24 h內(nèi)穩(wěn)定持續(xù)降壓的能力。

本研究所選降壓西藥均為臨床常用一線降壓藥［7-8］，波依定為緩釋型長(zhǎng)效二 氫毗啶類(lèi)降 壓藥，其降壓的作用的機(jī)制是：①有效降低血壓，尤其是收縮壓和脈壓；②改善血管內(nèi)皮功 能；③抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。該藥擴(kuò)血管后反射性引起交感神經(jīng)興奮的副反應(yīng)，特別是頭暈 、頭痛、面紅、心悸等作用，所以臨床通常與β1受體阻滯劑配伍使用。倍他樂(lè)克為選擇 性β1受體阻滯劑，其降壓機(jī)制包括：①通過(guò)阻滯心臟β1受體減慢心率，抑制心肌收縮 ，降低心輸出量；②阻滯中樞和外周交感神經(jīng)突觸前膜β1受體，抑制去甲腎上腺素和兒 茶酚胺的分泌，產(chǎn)生降壓作用?？ㄍ衅绽鳛檠芫o張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，臨床廣泛用于降血 壓和改善缺血后的心、腦功能等。

西藥降壓僅能控制高血壓，并很難從調(diào)節(jié)人體整體機(jī)能層面上消除高血壓的病因和保護(hù)靶器 官；而且，在治療過(guò)程中有些病例的理想用藥劑量很難控制，血壓波動(dòng)大，嚴(yán)重時(shí)誘發(fā)心腦 缺血或血栓形成。如果選用降血壓西藥與活血化瘀、降血脂類(lèi)中藥配伍治療，則能互相取長(zhǎng) 補(bǔ)短，減少不良反應(yīng)，提高遠(yuǎn)期療效［1-11］。

本研究結(jié)果所使用生藥三七、丹參、山楂和天然生蜂蜜中，均含有多種 活性成分，能對(duì)內(nèi)皮 細(xì)胞的生長(zhǎng)、功能維持起保護(hù)作用，抑制內(nèi)皮細(xì)胞釋放ET，促進(jìn)了cGMP的形成和抑制血小板 聚集、促進(jìn)纖維蛋白原溶解而發(fā)揮抗血栓、抗凝血作用，治療冠心病心絞痛和保護(hù)心功能； 松弛血管平滑肌，降低血壓和總外周阻力，降低血壓，擴(kuò)張冠狀血管，提高心、腦供血量， 降低心、腦耗氧量和增加氧利用率；能阻止血管平滑肌細(xì)胞增殖而起到抗動(dòng)脈粥樣硬化作用 ，通過(guò)發(fā)揮鈣通道阻斷劑作用，防治心肌缺血再灌注損傷和心律失常；溫和緩慢而持久的利 尿作用，并且利于電解質(zhì)平衡［12-13］。

從防止血管硬化、降壓和保護(hù)靶器官角度看，本中藥丸劑配方簡(jiǎn)單而科學(xué)。本研究的近期降 壓效果，無(wú)論從收縮壓還是舒張壓降低幅度，還是從總有效降壓率和理想降壓率上分析，中 西醫(yī)結(jié)合治療的總體效果均明顯優(yōu)于單純西藥組；而且，從本研究不良反應(yīng)率和遠(yuǎn)期對(duì)靶器 官保護(hù)有效率上看，中西醫(yī)結(jié)合治療的不但可以提高患者對(duì)西藥的順應(yīng)性，而且總體效果也 明顯優(yōu)于單純西藥組。

另外，從維持用藥劑量上看，中西醫(yī)結(jié)合組的波依定用量劑量小，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯減輕 ；近年有研究表明，在西南成都、重慶等地臨床用藥配伍中，含三七、丹參類(lèi)中成藥使用量 居長(zhǎng)江流域前列［4］。本法所使用中藥配方安全有效，患者可以按本丸劑生產(chǎn) 要求自行制作，進(jìn)一步減輕醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。

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篇7

高血壓已經(jīng)成為危害人們健康的首位危險(xiǎn)因子。值得重視的是,近年來(lái)青少年高血壓的發(fā)病率正不斷上升。2004年美國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)檢查調(diào)查(NHANES)的分析數(shù)據(jù)顯示,與1988～1994年相比,1999～2000年美國(guó)兒童青少年血壓的總體水平有所增加,收縮壓(SBP)增高了1.4 mm Hg,舒張壓(DBP)增高了3.3 mm Hg;1963～2002NHANES以及其他人口調(diào)查研究中7～8歲青少年的血壓數(shù)據(jù)表明,高血壓的發(fā)病率明顯增加,高血壓前期達(dá)10%,高血壓達(dá)4%;國(guó)內(nèi)相關(guān)調(diào)查也表明,兒童青少年高血壓發(fā)病率為0.5%～9.5%。研究資料表明,成年人原發(fā)性高血壓(essential hypertension,EH)源于兒童青少年期,兒童青少年高血壓是成年期EH的危險(xiǎn)因素,也與成人期心血管疾病的發(fā)病率及病死率之間存在聯(lián)系。因此,對(duì)兒童青少年高血壓患者早期診斷,對(duì)高血壓易患者早期識(shí)別、早期干預(yù)和積極治療,對(duì)預(yù)防成人高血壓有重要意義。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的深入,兒童青少年高血壓在診斷、評(píng)估和治療等方面的研究也取得了相當(dāng)大的進(jìn)展。

青少年高血壓的診斷及分類(lèi)

由于年齡、身高、體質(zhì)量、種族不同,迄今為止,國(guó)內(nèi)尚無(wú)一個(gè)公認(rèn)的、統(tǒng)一的診斷兒童高血壓的標(biāo)準(zhǔn)。目前應(yīng)用的主要有以下診斷標(biāo)準(zhǔn)。

以某一固定血壓值作為診斷標(biāo)準(zhǔn) WHO高血壓與冠心病專(zhuān)家委員會(huì)曾在1959年提出過(guò)一個(gè)涉及兒童青少年的血壓正常值上限:13歲為140/90 mm Hg?！秾?shí)用兒科學(xué)》(第6版)指出,兒童收縮期血壓>120 mm Hg,舒張期血壓>80 mm Hg是診斷為高血壓的標(biāo)準(zhǔn)。兒童高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)值的確定基于人群資料,該方法診斷標(biāo)準(zhǔn)明確,應(yīng)用簡(jiǎn)便。但一些學(xué)者認(rèn)為,由于兒童血壓隨性別、年齡、地區(qū)和種族的不同有較大差異,采用一個(gè)界值作為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)并不合適。

以不同年齡性別組血壓值的95百分位數(shù)(P95)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)2004美國(guó)高血壓教育項(xiàng)目(NHBPEP)兒童和青少年高血壓工作組對(duì)1996年的指南進(jìn)行了更新,并了兒童青少年高血壓診斷、評(píng)估和治療的第4次報(bào)告。該報(bào)告包括了1999～2000 NHANES的新資料(該調(diào)查增加了兒童期高血壓的數(shù)據(jù))。修訂后的高血壓數(shù)據(jù)表包括了對(duì)應(yīng)于性別、年齡和身高的第50、90、95和99百分位數(shù)。由上兒童和青少年的高血壓定義為≥3次平均SBP和(或)DBP大于等于同性別、年齡和身高兒童血壓的第95百分位。

采用百分位法,按照標(biāo)準(zhǔn)將兒童血壓區(qū)分為正常血壓、高血壓前期和高血壓。正常血壓為SBP和DBP小于同性別、年齡和身高兒童血壓的第90百分位;高血壓前期為平均SBP和(或)DBP水平在90～95百分位;高血壓為平均SBP和(或)DBP大于等于同性別、年齡和身高兒童血壓的第95百分位,并且至少測(cè)量3次。此外,當(dāng)兒童青少年血壓水平≥120/80 mm Hg,但是99百分位+5 mm Hg。白大衣高血壓(WCH,white-coat hypertension)是指患兒在診室或者醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)測(cè)量的血壓>95百分位,而在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外平均血壓

以年齡性別組X±1.96S作為診斷標(biāo)準(zhǔn) 兒童血壓分布為連續(xù)性正態(tài)分布,國(guó)內(nèi)許多研究以?xún)和獕旱尼t(yī)學(xué)參考值范圍X±1.96S(或取近似值X±2S)作為兒童高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。一些國(guó)內(nèi)研究以1988年《中國(guó)學(xué)生體質(zhì)與健康研究》中的中國(guó)漢族兒童血壓均值(X)及標(biāo)準(zhǔn)差(S)估算兒童高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn),2000年的《中國(guó)學(xué)生體質(zhì)與健康調(diào)研報(bào)告》中更新了1988年的研究數(shù)據(jù)。以X±1.96S作為兒童高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)(其實(shí)仍為統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)),該標(biāo)準(zhǔn)預(yù)先已假定兒童群體高血壓的患病率為2.5%。

以Somu提出的兒童及青少年高血壓年齡換算公式作為診斷標(biāo)準(zhǔn) 2003年Somu提出兒童及青少年高血壓年齡換算公式。

SBP(1～17歲)=100+(年齡×2);DBP(1～10歲)=60+(年齡×2);(11～17歲)=70+(年齡)

國(guó)內(nèi)資料報(bào)道兒童血壓正常限值可用下列公式估算。

SBP=80+(年齡×2) mm Hg;

DBP=SBP×2/3 mm Hg

以年齡換算值作為診斷標(biāo)準(zhǔn)其實(shí)為近似公式,基礎(chǔ)仍為兒童群體血壓數(shù)據(jù),但因其計(jì)算較為簡(jiǎn)便,故在臨床上應(yīng)用得較普遍。

分類(lèi)上,兒童青少年高血壓可分為原發(fā)及繼發(fā)性高血壓,其中以繼發(fā)性高血壓為主,占75%～80%(>80%為腎實(shí)質(zhì)病變)。在輕、中度甚至無(wú)癥狀高血壓患者中以EH多見(jiàn)(85%～95%)。

青少年高血壓的影響因素

近年來(lái),兒童青少年高血壓的關(guān)注重點(diǎn)由對(duì)存在基礎(chǔ)疾病的重度高血壓轉(zhuǎn)向?qū)p、中度及無(wú)癥狀高血壓的研究。因此,研究引起血壓增高的影響因素顯得極其重要。

原發(fā)性高血壓

肥胖的影響 近期兒童和青少年超重、肥胖及EH發(fā)生率的迅猛增長(zhǎng),使得人們開(kāi)始關(guān)注兒童超重及肥胖與EH的聯(lián)系。美國(guó)兒童肥胖的發(fā)病率在過(guò)去30年中增加了2倍,6～11歲的兒童中發(fā)病率也達(dá)到20%;紐約市16 000名平均年齡在3.5歲的兒童中27%肥胖,15%超重。歐洲類(lèi)似研究也報(bào)道了兒童BMI的顯著增加,在意大利卡坦扎羅隨機(jī)抽樣的兒童和青少年中,18%的兒童有超重的風(fēng)險(xiǎn)(BMI百分比85%～94%),11%肥胖(BMI百分比≥95%),此次抽樣中的肥胖兒童的SBP或DBP高于非肥胖兒童,說(shuō)明BMI是一個(gè)血壓升高的顯著預(yù)測(cè)因子。休斯敦(得克薩斯州)BMI百分比≥95%的青少年中高血壓發(fā)病率高達(dá)10%。最近有研究預(yù)測(cè)美國(guó)兒童肥胖的增加將導(dǎo)致2020年35歲左右的成年人肥胖的明顯增加,使得成人心血管疾病顯著增加。

兒童肥胖會(huì)產(chǎn)生許多嚴(yán)重的健康問(wèn)題,包括血壓升高、糖耐量受損、血脂障礙、肝病及社會(huì)心理的問(wèn)題。從心血管的角度而言,國(guó)內(nèi)外大量研究成果確立兒童BMI增加和血壓升高之間的聯(lián)系,總結(jié)如下:兒童血壓與體重呈正相關(guān)關(guān)系;超重和肥胖是高血壓的重要危險(xiǎn)因素,肥胖兒童青少年患高血壓的危險(xiǎn)性約是非肥胖兒童青少年的3倍;肥胖兒童的血壓顯著高于非肥胖兒童,且發(fā)胖的年齡越早,發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)性就越大;兒童青少年時(shí)期超重、肥胖可導(dǎo)致成年后心血管病危險(xiǎn)因素的聚集。

種族差異 兒童血壓的參考標(biāo)準(zhǔn)并沒(méi)有因種族差異而有所不同?；糆H的青少年可以從高心排血量和全身血管阻力正常的狀態(tài)進(jìn)展為心排血量正常的全身血管阻力增高的成年型。但是在這中間存在著種族差異,患高血壓的成年黑人的外周血管阻力增高較多,而成年白人高血壓者卻以心排血量增加為主。2004NHANES數(shù)據(jù)顯示,非西班牙裔黑人和墨西哥美洲兒童血壓增高得尤為明顯。Din-Dzietham的研究表明,相比對(duì)白人兒童,血壓增高的趨勢(shì)對(duì)非西班牙裔黑人和墨西哥美洲兒童會(huì)產(chǎn)生更大的影響。黑人較白人兒童的血壓為高,這種種族差異不能用身體脂肪分布情況、空腹胰島素水平及機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性來(lái)解釋。但也有調(diào)查顯示,在調(diào)整了性別、年齡、身高、體重后,血壓沒(méi)有明顯的種族差異。

遺傳與環(huán)境因素的影響 兒童EH顯示出強(qiáng)烈的家族性?xún)A向,有很強(qiáng)的遺傳學(xué)影響,這在嬰幼兒期即可被察覺(jué),這種影響在其他危險(xiǎn)因素存在的情況下會(huì)增強(qiáng),沒(méi)有性別和種族差異。高血壓兒童其兄弟姐妹的血壓顯著高于那些血壓低的兒童的兄弟姐妹。當(dāng)受到緊張或競(jìng)爭(zhēng)性工作影響時(shí),高血壓父母的子女作為單獨(dú)的一組,其心率和血壓方面增加的幅度均大于正常血壓父母的孩子。與無(wú)高血壓家族史的兒童相比,有高血壓家族史孩子的尿兒茶酚胺代謝產(chǎn)物排泄量較大,或在對(duì)鈉負(fù)荷的反應(yīng)中,體重和血壓的增幅均較大。對(duì)美國(guó)人及其他人群的基礎(chǔ)及基因研究表明,血壓的升高及高血壓的發(fā)展與特殊的基因型有關(guān),具有高血壓基因易患性的人群對(duì)環(huán)境的改變會(huì)有不同的反應(yīng)。

高胰島素血癥、胰島素抵抗的影響 高胰島素血癥和胰島素抵抗與交感神經(jīng)活性增加有關(guān);可增加血管對(duì)血管緊張素Ⅱ的升壓反應(yīng),使血壓升高;使細(xì)胞內(nèi)陽(yáng)離子平衡失穩(wěn)態(tài),細(xì)胞內(nèi)Na+和Ca2+濃度升高,可提高小動(dòng)脈平滑肌對(duì)血壓加壓物質(zhì)的反應(yīng)而升高血壓。近幾年國(guó)內(nèi)外許多專(zhuān)家研究認(rèn)為,胰島素抵抗或高胰島素血癥在高血壓發(fā)病機(jī)制中起著主要作用,也是EH的一個(gè)危險(xiǎn)因素。在兒童和青少年中,胰島素水平和血壓直接相關(guān),而且沒(méi)有明顯的種族差異。胰島素與高血壓之間的聯(lián)系是否與肥胖有關(guān),仍不十分明確。有實(shí)驗(yàn)證明,在成年人中,胰島素與高血壓的相互作用與肥胖無(wú)關(guān)。

胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響 大量流行病學(xué)研究證實(shí),血壓值與出生體重之間成反比關(guān)系。胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩和出生時(shí)相對(duì)較低的體重都被認(rèn)為是EH的危險(xiǎn)因素。有人認(rèn)為宮內(nèi)發(fā)育的效應(yīng)可能還影響兒童期的生長(zhǎng)發(fā)育模式,因?yàn)榈统錾w重和兒童期的線性生長(zhǎng)與后期血壓的升高有關(guān)。

母親妊娠期的影響 一項(xiàng)相對(duì)較小樣本的研究發(fā)現(xiàn),母親在妊娠期患有高血壓而且在產(chǎn)后仍持續(xù)者,其后代在青少年時(shí)期的血壓就顯著高于母親在妊娠期及產(chǎn)后血壓都正常的后代。Alistair等人通過(guò)對(duì)妊娠期婦女進(jìn)行飲食干預(yù),追蹤她們后代成年后的血壓發(fā)現(xiàn),母親在妊娠后期高動(dòng)物蛋白、低糖類(lèi)飲食與其后代血壓偏高有關(guān),這些相關(guān)性不受妊娠期母親的血壓高低、身材大小、有無(wú)吸煙習(xí)慣的影響。

繼發(fā)性高血壓 兒童青少年繼發(fā)性高血壓病因歸納如下:①腎臟性:急慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、腎病綜合征、先天性腎發(fā)育不良、多囊腎、孤立性腎囊腫、腎盂積水、腎腫瘤、腎移植后、過(guò)敏性紫癜性腎炎、糖尿病性腎病、狼瘡腎病。②血管性:胸或腹主動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈發(fā)育不良、動(dòng)脈瘤、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、腎動(dòng)脈畸形、腎動(dòng)脈栓塞、腎靜脈栓塞。③腎上腺:成神經(jīng)細(xì)胞瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺皮質(zhì)增生、庫(kù)欣病、腎上腺癌、原發(fā)性醛固酮增多癥。④其他:溶血尿毒綜合征、家族性自主神經(jīng)異常等。

青少年高血壓的靶器官損害

成人長(zhǎng)期患高血壓一般都會(huì)有遠(yuǎn)期并發(fā)癥,如冠心病、中風(fēng)、腎臟損害等。由于沒(méi)有兒童EH自然發(fā)展史的研究數(shù)據(jù),目前尚無(wú)法預(yù)測(cè)兒童青少年高血壓長(zhǎng)期發(fā)展的結(jié)局。然而,從青少年繼發(fā)性高血壓患者(包括主動(dòng)脈縮窄、慢性腎臟疾病等)及其靶器官損害調(diào)查中,我們可以得到一些啟示。

近期研究顯示,兒童主動(dòng)脈縮窄患者成功修復(fù)術(shù)后仍有相對(duì)高的高血壓發(fā)病率,提示兒童青少年時(shí)短期的血壓升高使得成人期患高血壓的危險(xiǎn)性增加,這些患者患高血壓的機(jī)制可能是阻力血管的效應(yīng)(Folkow假說(shuō))。相關(guān)研究顯示,縮窄修復(fù)術(shù)后的患者左心室肥厚、心臟猝死發(fā)病率都偏高。患慢性腎臟疾病的兒童大多存在持續(xù)的高血壓,有些也會(huì)產(chǎn)生左心室肥厚等靶器官損害,心血管疾病也被公認(rèn)為是兒童慢性腎臟疾病患者成年期發(fā)病和死亡的首要原因。然而也有研究表明,除高血壓以外,炎癥、血脂障礙、鈣-磷代謝失調(diào)也是兒童期慢性腎臟疾病的患者后期發(fā)展成心血管疾病的其他危險(xiǎn)因素,故而很難確定高血壓在此疾病的長(zhǎng)期發(fā)展過(guò)程中是否有特殊的作用。

近年來(lái),兒童青少年高血壓患者靶器官損害中,左心室肥厚(LVH)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度(cIMT)以及認(rèn)知功能損害受到關(guān)注。而且研究報(bào)道白大衣性高血壓青少年也有靶器官的損傷,表明青少年時(shí)任何水平的血壓升高都是有害的。

LVH 兒童青少年高血壓的靶器官損害中LVH是最常見(jiàn)的表現(xiàn)。Laird和Fixler首次證實(shí)在青少年高血壓中存在LVH,并指出超聲心動(dòng)圖在其診斷中的優(yōu)越性。有關(guān)兒童青少年高血壓的系列研究中,LVH發(fā)病率是20%～41%。有單中心研究證實(shí)血壓升高的嚴(yán)重程度與LVH的發(fā)生可能有關(guān),但最近一個(gè)大規(guī)模多中心研究卻無(wú)法證實(shí)LVH和血壓升高的關(guān)系,由于青年人高血壓中LVH的發(fā)生發(fā)展與血壓升高的嚴(yán)重程度是否相關(guān)仍有爭(zhēng)議,因此,確診的青少年高血壓患者定期進(jìn)行超聲心動(dòng)檢查尤顯必要。2004年美國(guó)高血壓教育項(xiàng)目工作組建議對(duì)于確診的高血壓兒童患者,應(yīng)在診斷以及以后的治療中定期行超聲心動(dòng)檢查,通過(guò)評(píng)估有無(wú)LVH來(lái)評(píng)價(jià)高血壓患兒靶器官損害情況。LVH的存在是藥物治療高血壓的適應(yīng)證。一般以左室質(zhì)量指數(shù)為51 g/m2作為是否存在LVH分界值,此數(shù)值在高血壓兒童為第99百分位,在高血壓成人則伴隨死亡率而增加。兒童白大衣性高血壓中LVH的發(fā)現(xiàn)也強(qiáng)調(diào)了臨床工作中實(shí)施此建議的必要性。

cIMT 研究發(fā)現(xiàn)兒童血壓水平和cIMT以及大動(dòng)脈順應(yīng)性相關(guān)。cIMT增加原本是成年人動(dòng)脈粥樣硬化的替代標(biāo)準(zhǔn),而現(xiàn)在在兒童青少年EH的單中心研究中也被發(fā)現(xiàn)。早期研究?jī)H認(rèn)為青少年高血壓cIMT增加是肥胖的并發(fā)癥,而最近一個(gè)BMI控制的研究也證實(shí)了青少年血壓升高與cIMT增加之間有明確的關(guān)系。雖然這些研究都支持“青少年血壓增高對(duì)心血管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)會(huì)產(chǎn)生普遍影響”的論點(diǎn),但我們需要更多的數(shù)據(jù)去證明cIMT增加可間接反映青少年亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化。

認(rèn)知功能的損害 青少年高血壓的又一個(gè)靶器官損傷是認(rèn)知功能受損,有研究表明,長(zhǎng)期的高血壓是認(rèn)知功能損傷和老年癡呆的危險(xiǎn)因素。與正常血壓組相比,青少年高血壓組(>90百分位)在選擇性認(rèn)知試驗(yàn)上表現(xiàn)較差。

腎功能的損害 兒童慢性腎臟疾病常常會(huì)并發(fā)高血壓,14～21歲青年人的解剖樣本中也發(fā)現(xiàn)了高血壓性腎動(dòng)脈硬化,但是單純高血壓會(huì)導(dǎo)致青少年腎病的病例相對(duì)罕見(jiàn)。在成年高血壓患者中微量蛋白尿(MA)很常見(jiàn),但在兒童單純高血壓中卻并不常見(jiàn)。一項(xiàng)就診的高血壓兒童與學(xué)校篩選人群的對(duì)比研究中明確發(fā)現(xiàn)了LVH,但并未發(fā)現(xiàn)明顯的MA。但另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),近乎58%高血壓青少年有MA,且2級(jí)高血壓比1級(jí)有更高的MA發(fā)生率,ACEI治療不僅可降低血壓,也可明顯減少M(fèi)A和LVH。然而,上述兩個(gè)研究都是相對(duì)較小的單中心研究,我們需要更進(jìn)一步的研究去明確青少年高血壓在腎臟損害中的作用。

青少年高血壓的治療進(jìn)展

非藥物干預(yù) 在兒童高血壓的治療上,非藥物治療的基本措施包括節(jié)食、運(yùn)動(dòng)、減肥等(特別適用于肥胖兒童),但這些措施的有效性受到質(zhì)疑,因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者無(wú)法遵從建議改變其生活方式。最近研究發(fā)現(xiàn),營(yíng)養(yǎng)教育、咨詢(xún)、體育鍛煉等綜合治療項(xiàng)目不僅可持續(xù)減重,而且可改善包括血壓在內(nèi)的其他心血管危險(xiǎn)因素。

用藥基本原則及具體方案為了逆轉(zhuǎn)高血壓兒童的靶器官的損害,我們需要更有效的治療。目前對(duì)于兒童高血壓不進(jìn)行治療的長(zhǎng)期預(yù)后尚不清楚,且尚無(wú)長(zhǎng)期應(yīng)用抗高血壓藥物影響生長(zhǎng)發(fā)育的研究報(bào)道,因此在開(kāi)始藥物治療以前一定要明確適應(yīng)證。

兒童降壓藥物治療的適應(yīng)證:癥狀性高血壓、繼發(fā)性高血壓、高血壓合并靶器官損害、1型和2型糖尿病并高血壓、非藥物治療的降壓效果不理想。

根據(jù)2004年NHBPEP對(duì)兒童青少年高血壓的診斷和治療建議,對(duì)高血壓前期患兒應(yīng)著重生活方式調(diào)整,一般無(wú)需藥物治療,除非合并糖尿病或靶器官損害;對(duì)高血壓Ⅰ期患兒,如有上述藥物治療指征則應(yīng)開(kāi)始藥物治療;對(duì)高血壓Ⅱ期患兒,一經(jīng)診斷即應(yīng)開(kāi)始藥物治療。藥物治療原則:無(wú)論是原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓,降壓藥物治療的目標(biāo)一般是將血壓控制在正常范圍,即同年齡兒童血壓的第95百分位值以下,但有合并癥的患兒應(yīng)將目標(biāo)血壓降至第90百分位值以下。

盡管原則上成人用降壓藥物大多可用于兒童,但某些藥物在兒童期的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)資料尚未明確,因此兒童高血壓藥物治療應(yīng)當(dāng)高度個(gè)體化,藥物的選用很難有固定方案。選擇降壓藥時(shí)應(yīng)結(jié)合患兒的病情、病理生理變化、有無(wú)并發(fā)癥或靶器官損害及降壓藥物的藥理作用等進(jìn)行綜合考慮。一般原則:Ⅰ期高血壓患兒從單藥開(kāi)始,Ⅱ期患兒可能起始即需要>1種的藥物聯(lián)合治療。在以往報(bào)告中推薦作為首選治療的利尿劑和β受體阻滯劑,其安全性和有效性在兒科高血壓治療中有多年的經(jīng)驗(yàn),適合兒科使用。此外,在臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),一些新的藥物,如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、鈣拮抗劑等也是安全和有效的。在一些特殊情況下,應(yīng)該注意降壓藥的選擇,如糖尿病和蛋白尿兒童應(yīng)用ACEI或者ARB,偏頭痛兒童應(yīng)用ARB和鈣拮抗劑。所有抗高血壓藥物都應(yīng)該從最低推薦劑量開(kāi)始,逐漸增加劑量,直到血壓控制滿(mǎn)意。達(dá)到最高推薦劑量后,若血壓控制依舊不理想,應(yīng)酌情添加另外一種類(lèi)型的降壓藥物。在聯(lián)合用藥時(shí),要注意考慮藥物的互補(bǔ)作用。血壓水平在第99百分位以上嚴(yán)重的、有癥狀的高血壓可以發(fā)生在兒童,常常是患有腎臟疾病兒童,須緊急治療。兒童高血壓危象常常伴隨高血壓腦病的癥狀,可以導(dǎo)致驚厥。高血壓危象時(shí),應(yīng)該緊急靜脈輸注抗高血壓藥物進(jìn)行治療,目標(biāo)是在就診8小時(shí)內(nèi)使血壓降低25%左右,在隨后的26～48小時(shí)內(nèi)將血壓降到正常。

臨床藥物試驗(yàn) 除了得到藥品的有效性和安全性的信息,兒科降壓藥物的臨床試驗(yàn)也產(chǎn)生了一些意想不到的研究成果。單中心氨氯地平藥代動(dòng)力學(xué)研究證實(shí),兒童比老年患者對(duì)鈣離子拮抗劑的代謝更快,提示兒童需要更高劑量藥物的理論依據(jù)。研究還發(fā)現(xiàn),不管患者是1次/日還是2次服藥,血漿氨氯地平濃度是一樣的,這與廣泛的臨床實(shí)踐中兒童都使用2次/日的頻率相抵觸。與成年人臨床試驗(yàn)得出的結(jié)果相同,兒科鈣通道阻滯劑和β受體阻滯劑的試驗(yàn)中也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)降壓藥物療效的種族差異。

藥物劑型 由于許多兒童不能吞服標(biāo)準(zhǔn)的片劑和膠囊,對(duì)兒科醫(yī)生以及其他關(guān)心兒童的人而言藥物劑型是一個(gè)重要的問(wèn)題。有一些兒科藥物試驗(yàn)(特別是ACEI和至少1種ARB)已將臨時(shí)準(zhǔn)備的混懸液納入在研究設(shè)計(jì)當(dāng)中該研究雖提供了有用的藥物信息,但仍有一些尚未解決的問(wèn)題,比如混懸液的穩(wěn)定性。