導(dǎo)語：如何才能寫好一篇補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

隨著我國經(jīng)濟(jì)實(shí)力的增強(qiáng)與人民生活水平的提高，在我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，我國正大力推進(jìn)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。我國各行業(yè)中的職工健康問題是當(dāng)代人們所關(guān)注的熱點(diǎn)問題之一，且職工的健康與企業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益有著密切聯(lián)系，因此，在國家的大力支持下，大多數(shù)企業(yè)已建立了企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。但現(xiàn)階段企業(yè)所實(shí)施的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度中還存在著一些問題，所以，我們要對(duì)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施現(xiàn)狀進(jìn)行深入的分析，從而探尋其實(shí)施的標(biāo)準(zhǔn)及原則。

【關(guān)鍵詞】

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；職工健康；問題 標(biāo)準(zhǔn)及原則

我國最初實(shí)施的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度是為了提高某些特定行業(yè)中職工的醫(yī)療消費(fèi)水平，而現(xiàn)今我國快速發(fā)展的經(jīng)濟(jì)以及穩(wěn)定富裕的人民生活，使得人們對(duì)于我國各行各業(yè)中職工的健康問題愈加關(guān)注。職工的健康與其個(gè)人以及企業(yè)都有著密切的關(guān)系，提高企業(yè)內(nèi)部職工的醫(yī)療消費(fèi)水平以及承擔(dān)能力，是現(xiàn)代企業(yè)所必須擔(dān)負(fù)的責(zé)任。所以，在國家的大力號(hào)召與支持下，大部分具有良好經(jīng)濟(jì)效益的企業(yè)都已建立了自身的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

現(xiàn)今，我國的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)實(shí)施了一段時(shí)間，盡管其在一定程度上保障了其職工的醫(yī)療保險(xiǎn)的承擔(dān)能力，但是，在其運(yùn)行過程中，許多弊端與缺陷也暴露了出來。這些問題使得企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的有效性的發(fā)揮受到了一定的限制，所以，我們要針對(duì)這些問題進(jìn)行積極、深入的分析，從而提出現(xiàn)階段我國企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)及原則。

1 對(duì)我國企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施現(xiàn)狀的分析

1.1 有關(guān)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的相關(guān)法律建設(shè)不完善

從企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立至今，我國都沒有推行有關(guān)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的相關(guān)法律文獻(xiàn)。健全的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)法律，是系統(tǒng)管理補(bǔ)充醫(yī)療保障形式以及效率的關(guān)鍵。相關(guān)法律的不健全使得補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的管理基本處于無序的狀態(tài)，從而制約了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的進(jìn)一步發(fā)展。

1.2 不能有效結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度是對(duì)我國所實(shí)行的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，但是就其補(bǔ)充的范圍與人群來說，其似乎并沒有真正地發(fā)揮其效應(yīng)。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)中的保險(xiǎn)項(xiàng)目以及保障人群，其與現(xiàn)階段所實(shí)施的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有著很大程度上的重合，像是職工互助醫(yī)療保險(xiǎn)，這一項(xiàng)目所覆蓋的人群范圍與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)所覆蓋的有著明顯的重合，或是僅僅在保障的金額上有部分提升。所以，不能有效銜接的基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)使得我國的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度不能充分地保障職工的醫(yī)療消費(fèi)水平。

1.3 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的工作效率較低

我國的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)中，全部在職、退休的職工都能享受部分醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷。我國的各個(gè)企業(yè)大都會(huì)在年中或年末，進(jìn)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的集中報(bào)銷，大量的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷業(yè)務(wù)增大了企業(yè)費(fèi)用報(bào)銷人員的工作負(fù)荷。并且，企業(yè)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷與企業(yè)中相關(guān)的工作人員的業(yè)務(wù)熟練程度有著密切的聯(lián)系。所以，如果報(bào)銷人員在工作時(shí)稍有疏忽，就會(huì)降低企業(yè)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的工作效率。

2 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立標(biāo)準(zhǔn)

2.1 標(biāo)準(zhǔn)化的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的制度辦法

現(xiàn)代企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本標(biāo)準(zhǔn)就是，具有標(biāo)準(zhǔn)的制度辦法。企業(yè)內(nèi)部補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度辦法的標(biāo)準(zhǔn)化，對(duì)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的定位以及職工所享受的醫(yī)療消費(fèi)水平等都具有積極、穩(wěn)定的作用，并且，標(biāo)準(zhǔn)化的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度辦法對(duì)于企業(yè)內(nèi)部各種方案的實(shí)施也有著一定的高效性與統(tǒng)一性。

2.2 專業(yè)化的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷工作

對(duì)于企業(yè)內(nèi)部職工的醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷，企業(yè)應(yīng)建立專業(yè)化的報(bào)銷平臺(tái)，從而提高報(bào)銷業(yè)務(wù)的效率，并穩(wěn)定職工的焦躁情緒。從而進(jìn)一步提高自身企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保障性能，使得企業(yè)內(nèi)部的凝聚力得以增強(qiáng)，從而建設(shè)穩(wěn)定的職工隊(duì)伍。

2.3 多元化的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的設(shè)計(jì)方案

企業(yè)自主建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的前提是自身經(jīng)濟(jì)效益的穩(wěn)定與充分的負(fù)擔(dān)能力，要使得補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度能夠保證職工的健康，并激勵(lì)職工的協(xié)作，從而提高自身的經(jīng)濟(jì)效益。企業(yè)就要對(duì)內(nèi)部的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行多元化的方案設(shè)計(jì)，以保證補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)所使用的費(fèi)用在企業(yè)自身可掌控的范圍之內(nèi)。并且，企業(yè)還要根據(jù)自身的實(shí)際情況，對(duì)內(nèi)部所實(shí)施的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案進(jìn)行隨時(shí)的調(diào)整、完善。

3 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立原則

3.1 與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步實(shí)施的原則

企業(yè)在制定自身的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)，首先應(yīng)了解當(dāng)?shù)氐幕踞t(yī)療保險(xiǎn)制度，從而將企業(yè)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與本地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)有效結(jié)合，從而保證職工的醫(yī)療消費(fèi)水平與承擔(dān)能力。

3.2 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的合法性原則

企業(yè)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度必須是按照國家與當(dāng)?shù)氐挠嘘P(guān)法律與政策等所制定的，而且對(duì)于企業(yè)后期補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案的調(diào)整與完善，其也要在相關(guān)法律與政策的指導(dǎo)下所進(jìn)行的。比如，現(xiàn)行規(guī)定企業(yè)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最大的支付金額不能超過企業(yè)內(nèi)部職工工資總額的百分之四。

3.3 結(jié)合企業(yè)實(shí)際情況的比例分擔(dān)原則

企業(yè)在對(duì)職工進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷時(shí)，要充分考慮自己企業(yè)的實(shí)際經(jīng)營狀況，在自身可以接受的范圍內(nèi)，結(jié)合企業(yè)周圍的外部環(huán)境等因素，確定適當(dāng)?shù)姆謸?dān)比例?？茖W(xué)合理的比例分配既能在企業(yè)的承受范圍內(nèi)給予職工最大的幫助，對(duì)于企業(yè)自身的不合理的成本支撐，其也具有一定的制約作用。

3.4 費(fèi)用報(bào)銷方案的靈活性原則

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的制定目的是解決企業(yè)內(nèi)部職工的醫(yī)療費(fèi)用過重的問題，在保障職工醫(yī)療消費(fèi)水平與承擔(dān)能力的基礎(chǔ)上，保證職工的健康。所以，對(duì)于職工醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷方案，企業(yè)應(yīng)具備一定的靈活性，根據(jù)職工以及企業(yè)自身的實(shí)際情況進(jìn)行合理的分擔(dān)比例，從而保障職工與企業(yè)自身的共同利益。

4 總結(jié)

我國的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度起步較晚，具體操作也不熟練，所以隨著企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，其顯現(xiàn)自身優(yōu)勢的同時(shí)，也暴露出了許多問題。這些問題制約著企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度自身有效性的發(fā)揮，并對(duì)其的進(jìn)一步發(fā)展也有著一定的限制作用。所以，我們要根據(jù)現(xiàn)階段企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展?fàn)顩r，探究其中所存在的種種問題，并針對(duì)這些問題，制定科學(xué)合理的現(xiàn)代企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立標(biāo)準(zhǔn)及原則。同時(shí)，現(xiàn)代企業(yè)要建立完善補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，還必須要按照國家與地方的相關(guān)政策，并根據(jù)自身的實(shí)際情況以及外部環(huán)境等，進(jìn)行合理的規(guī)劃設(shè)計(jì)，從而保證企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度自身的優(yōu)勢發(fā)揮以及其自身有效性的進(jìn)一步發(fā)展。

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篇2

    第二條  參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，享受國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策以外的有條件的用人單位應(yīng)為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

    第三條  補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位繳納。繳費(fèi)比例為單位上年度職工工資總額的4％。不享受國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策的事業(yè)單位經(jīng)財(cái)政部門核準(zhǔn)，可在年初預(yù)算財(cái)政撥款之外的單位其他收入列支；企業(yè)按照國家有關(guān)財(cái)務(wù)制度列支。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)單獨(dú)列賬管理。

    第四條  補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全年一次性繳納，繳費(fèi)時(shí)間應(yīng)適當(dāng)提前15日至20日。用人單位不繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其職工不享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

    第五條  補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的使用，2％劃入職工個(gè)人賬戶，2％建立統(tǒng)籌補(bǔ)充基金。

    第六條  統(tǒng)籌補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用來支付繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額30000元以內(nèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的部分醫(yī)療費(fèi)和細(xì)則第三十七條確定的9類（種）疾病病人的部分門診醫(yī)療費(fèi)用。

    一、在基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例的基礎(chǔ)上，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5000元部分和5000元以上至10000元部分均提高報(bào)銷比例3個(gè)百分點(diǎn)；10000元以上至最高支付限額以內(nèi)部分，均提高報(bào)銷比例1．5個(gè)百分點(diǎn)。

    二、惡性腫瘤性疾病放化療、尿毒癥透析、經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的器官移植后使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑、腦血管病后遺癥致神經(jīng)功能缺損、心肌梗塞、慢性中、重度癥病毒性肝炎、慢性肺源性心臟病、高血壓Ⅲ級(jí)高危及高危以上、活動(dòng)性結(jié)核病病人，門診個(gè)人賬戶用完后，補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)的比例為：費(fèi)用累計(jì)500元以內(nèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)；500元以上至5000元的，補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)20％；5000元以上至10000元的，補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)30％；10000元以上至30000元的，補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)40％；30000元以上至150000元的，補(bǔ)充醫(yī)療負(fù)擔(dān)50％。

    醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，墊付有困難的，由用人單位幫助解決。單位每月憑病人的病歷處方本、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、檢查化驗(yàn)報(bào)告單、9類（種）疾病門診證、門診治療審批表等，持本人IC卡到省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心審核，按規(guī)定報(bào)銷。

    第七條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定及國家和省相關(guān)的配套辦法，均適用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

篇3

一、貧困人口健康脫貧綜合醫(yī)保政策實(shí)施成效

（一）政府參保資助，貧困人口全部納入醫(yī)療保障制度范圍，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度全覆蓋。

（二）實(shí)施貧困人口 “三保障一兜底一補(bǔ)充” 綜合醫(yī)保政策，貧困人口就醫(yī)可享受：基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、財(cái)政兜底351、慢性病補(bǔ)充醫(yī)保180等補(bǔ)償政策待遇。

2019年，貧困人口發(fā)生補(bǔ)償10.3萬人次，發(fā)生醫(yī)藥總費(fèi)用2.14億元，總補(bǔ)償1.87億元。

其中住院補(bǔ)償2.5萬人次，醫(yī)藥總費(fèi)用1.8億元，綜合補(bǔ)償1.54億元，綜合補(bǔ)償比85.5%。

其中慢性病補(bǔ)償7.8人次，醫(yī)藥總費(fèi)用3349.8萬元，綜合補(bǔ)償3237萬元，綜合補(bǔ)償比96.6%。

健康脫貧兜底“351”累計(jì)保障5260人次，累計(jì)保障資金575.2萬元；慢性病費(fèi)用補(bǔ)充醫(yī)療保障“180”累計(jì)保障7.8萬人次，累計(jì) “180”補(bǔ)償費(fèi)用812.7萬元。

（三）2019年大病保險(xiǎn)繼續(xù)加大政策傾斜力度，建檔立卡貧困人口大病保險(xiǎn)起付線由2萬元降至5000元；整體提高貧困人口大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例，分段補(bǔ)償比例由50%-80%提高至60%-90%。2019年，建檔立卡貧困人口大病保險(xiǎn)補(bǔ)償 3.1萬人次，補(bǔ)償資金2973.6萬元。

（四）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助納入醫(yī)保“一站式”結(jié)算系統(tǒng)，進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障能力。2019年，建檔立卡貧困人口醫(yī)療救助補(bǔ)償 6.1萬人次，救助補(bǔ)償資金2018.2萬元。

（五）完善醫(yī)保資金支付方式改革，嚴(yán)格執(zhí)行《2019年度市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)實(shí)施方案》、省《健康脫貧綜合醫(yī)療保障負(fù)面清單》和基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，嚴(yán)格控制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

（六）全面落實(shí)貧困人口綜合醫(yī)?！耙徽臼健苯Y(jié)算要求，規(guī)范貧困人口醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算程序，加強(qiáng)部門間協(xié)調(diào)配合，強(qiáng)化綜合醫(yī)保資金保障，實(shí)現(xiàn)貧困人口基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、財(cái)政兜底、慢性病補(bǔ)充醫(yī)保“一站式”結(jié)算，為參保患病群眾提供優(yōu)質(zhì)、便捷、高效的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。

二、脫貧攻堅(jiān)期后健康脫貧綜合醫(yī)保政策接續(xù)工作建議

篇4

大病保險(xiǎn)保障水平還需提高

建立和完善大病保險(xiǎn)制度，需要提高大病保險(xiǎn)的保障水平?！秶k文件》亦明確要求，“2015年大病保險(xiǎn)支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上”。實(shí)際上，大病保險(xiǎn)啟動(dòng)之初，《指導(dǎo)意見》即要求大病保險(xiǎn)“實(shí)際支付比例不低于50%”。然而根據(jù)2015年7月24日國務(wù)院新聞辦“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)相關(guān)政策例行吹風(fēng)會(huì)”披露的數(shù)據(jù)，截至2015年4月，大病患者實(shí)際報(bào)銷比例，即實(shí)際支付比例，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的基礎(chǔ)上又提高了10到15個(gè)百分點(diǎn)。綜觀全國31個(gè)省份出臺(tái)的大病保險(xiǎn)省級(jí)實(shí)施方案，大病保險(xiǎn)支付比例多高于50%，高額醫(yī)療費(fèi)用段的支付比例甚至高達(dá)80%。目前我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的實(shí)際支付比例約為50%，這意味著在上述大病保險(xiǎn)制度方案的補(bǔ)充下，大病患者實(shí)際報(bào)銷比例應(yīng)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的基礎(chǔ)上提高約25個(gè)百分點(diǎn)。

這一政策目標(biāo)與當(dāng)前僅提升了15個(gè)百分點(diǎn)的實(shí)際成效之間存在巨大差異，主要因?yàn)榇蟛”ｋU(xiǎn)的起付線過高、合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用過窄和封頂線過低。當(dāng)前提升大病保險(xiǎn)實(shí)際支付比例的一個(gè)重要舉措，即是擴(kuò)大合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。

《國辦文件》和《指導(dǎo)意見》均規(guī)定，參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)對(duì)經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障?！秶k文件》規(guī)定，“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的具體范圍由各?。▍^(qū)、市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)結(jié)合實(shí)際分別確定。”《指導(dǎo)意見》則規(guī)定，“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用（可規(guī)定不予支付的事項(xiàng)），具體由地方政府確定?！?/p>

合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍過窄

大病保險(xiǎn)的保障水平受限

從各地方政府省級(jí)大病保險(xiǎn)實(shí)施方案來看，北京市、天津市、上海市、海南省、重慶市等地區(qū)將合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用明確限定為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的報(bào)銷范圍，即通常所說的基本藥品目錄、基本診療項(xiàng)目目錄和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄。國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛曾撰文指出，“城鄉(xiāng)居民患大病時(shí)，在治療手段和用藥種類上一般都會(huì)突破政策規(guī)定的范圍，這些現(xiàn)象客觀存在”，因此，《指導(dǎo)意見》中規(guī)定，大病保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍不再局限于政策范圍內(nèi)，而是實(shí)際發(fā)生的、合理的高額醫(yī)療費(fèi)用。從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，如表格所示，隨著城鎮(zhèn)居民參?；颊呔歪t(yī)費(fèi)用的增長，患者自費(fèi)費(fèi)用占比（即政策范圍外的醫(yī)療費(fèi)用占比）隨之增長。

具體來看，當(dāng)城鎮(zhèn)居民參?；颊呔歪t(yī)費(fèi)用不超過5000元時(shí)，政策范圍外醫(yī)療費(fèi)用占比僅為11%，而當(dāng)就醫(yī)費(fèi)用超過50000元時(shí)，政策范圍外醫(yī)療費(fèi)用占比高達(dá)26%。這就意味著，如果大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用僅限定為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的報(bào)銷范圍，那么大病患者超過25%以上的醫(yī)療費(fèi)用是不能獲得任何的補(bǔ)償，并且醫(yī)療費(fèi)用越高，個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)的政策范圍外醫(yī)療費(fèi)用越高，這將顯著降低大病保險(xiǎn)實(shí)際支付比例。

界定合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍

不宜采取“排除法”

與北京等地區(qū)不同，山西省、甘肅省、青海省、寧夏回族自治區(qū)等地區(qū)采取“排除法”，制定了合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的“負(fù)面清單”。

例如，《山西省建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》規(guī)定，“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金不予支付費(fèi)用以外的項(xiàng)目的費(fèi)用?！鄙轿魇〈蟛”ｋU(xiǎn)不予支付費(fèi)用的項(xiàng)目范圍包括點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)等服務(wù)項(xiàng)目類醫(yī)療費(fèi)用、美容等非疾病治療項(xiàng)目類醫(yī)療費(fèi)用等醫(yī)療費(fèi)用?？陀^而言，采用排除特需醫(yī)療消費(fèi)的方法界定合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍，極大地拓展了大病保險(xiǎn)的保障范圍，也最大程度地提升了大病保險(xiǎn)的實(shí)際支付比例。

但由于醫(yī)療科技的日新月異和誘導(dǎo)醫(yī)療需求，僅采取“排除法”界定合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍，難免遇到當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用急劇增長時(shí)，一方面大病患者個(gè)人支出將顯著增加，同時(shí)大病保險(xiǎn)基金的支出壓力也會(huì)陡增的情況。

正因?yàn)槿绱?，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦部門多反對(duì)采取“排除法”界定合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，各省份亦多鼓勵(lì)有條件的地區(qū)將部分政策范圍外的醫(yī)療費(fèi)用納入合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。

以山東省為例，當(dāng)大病保險(xiǎn)保障對(duì)象由新農(nóng)合參合人員擴(kuò)展到全體城鄉(xiāng)居民，根據(jù)山東省衛(wèi)生廳等部門《關(guān)于印發(fā)〈20類重大疾病新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（試行）〉的通知》、《山東省人民政府辦公廳關(guān)于開展居民大病保險(xiǎn)工作的意見》等文件，大病保險(xiǎn)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由“排除法”，回歸到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的報(bào)銷范圍。山東省大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用“縮水”，反映了當(dāng)前不同部門和不同地方對(duì)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的不同認(rèn)識(shí)，也反映了簡單利用“排除法”界定合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍并非長久之策。

界定范圍還需“排除法”

和“準(zhǔn)入法”雙管齊下

總的來看，大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用限定在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的報(bào)銷范圍，難以提高大病患者的保障水平，也不能實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)實(shí)際支付比例不低于50%的政策目標(biāo)。但是，過度擴(kuò)大合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍，又將帶來醫(yī)療費(fèi)用的快速增長，影響大病保險(xiǎn)基金的收支平衡，同時(shí)又將削弱大病保險(xiǎn)的保障效果。為建立健全大病保險(xiǎn)制度，提升大病保險(xiǎn)的保障水平，必須通過精細(xì)化管理，科學(xué)界定合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。

從當(dāng)前來看，界定合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍，應(yīng)堅(jiān)持“保必需、防誘導(dǎo)、除奢侈”的原則，以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報(bào)銷范圍為基礎(chǔ)，同時(shí)采用“排除法”和“準(zhǔn)入法”。

篇5

[關(guān)鍵詞]基本醫(yī)療保險(xiǎn) 商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 人口老齡化 社會(huì)保障

[中圖分類號(hào)]F840.684 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1009-5349（2012）12-0045-01建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是直接關(guān)系廣大群眾切身利益的重大民生工程。從1993年開始，我國開始在部分城市進(jìn)行改革試點(diǎn)。按照國家、省市的要求部署，白城市于1999年初針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)行各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，于2000年11月14日正式出臺(tái)了《白城市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案》和《白城市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》。經(jīng)過10多年的發(fā)展，建立了白城市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本框架，先后實(shí)施了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，截至2011年，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)總數(shù)達(dá)80余萬人。

目前，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍也越來越大，由原來的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不僅保障了職工的醫(yī)療權(quán)益，城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，特別是學(xué)生兒童、老年人、低保戶、重度殘疾人等特殊群體看病就醫(yī)問題得到解決。從我市的運(yùn)行情況看，城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度自2001年啟動(dòng)以來，較好地解決了患重病參保人員超限額以上醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)過重問題，有效的緩解了廣大職工的后顧之憂，對(duì)社會(huì)穩(wěn)定起到了積極作用。十年來，由于我市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療消費(fèi)水平不斷提高，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)模和覆蓋面的不斷擴(kuò)大，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)也發(fā)揮了相當(dāng)大的作用，解決了高額醫(yī)療保障問題，更好的滿足了參保人員的醫(yī)療需求，切實(shí)解決了參保職工看病難，看病貴的問題，減少了因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生。

一、基本理念

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障的重要組成部分，具有強(qiáng)制性，由國家、單位和個(gè)人共同繳納保險(xiǎn)費(fèi)，建立城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，當(dāng)參保人患病住院或門診治療時(shí)，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照藥品目錄、診療目錄標(biāo)準(zhǔn)按相應(yīng)比例進(jìn)行醫(yī)療支付的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度，對(duì)于保障城鎮(zhèn)職工、居民身體健康，提高身體素質(zhì)發(fā)揮了積極作用。相對(duì)而言，超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額之上的醫(yī)療費(fèi)用，屬商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，即為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)切實(shí)減輕參保人員大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，促進(jìn)了我國醫(yī)療保健事業(yè)的快速發(fā)展，

基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬政府行為，有強(qiáng)有力的保障，得到人們的認(rèn)可。而隨著社會(huì)不斷發(fā)展，人口老齡化趨勢加劇，國家財(cái)力的限制，發(fā)展補(bǔ)充保險(xiǎn)成為合理而有效的選擇，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場化運(yùn)作，無論從管理方式還是工作效率上都得到認(rèn)同。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)人口趨勢

我國已進(jìn)入人口老齡化階段，加重了社會(huì)經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)，帶來了醫(yī)療費(fèi)用高速增長的隱憂，醫(yī)療保險(xiǎn)將面對(duì)較為嚴(yán)重的保障問題。按照國務(wù)院規(guī)定，關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員也全部納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)，也就是說醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員中退休人員的比例在不斷的快速加大，而這部分人大多身體狀況相對(duì)較差，屬于慢性病和危重病高發(fā)率人群，人口老齡化導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用消耗也將大幅度增長。對(duì)于這部分人群，基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)不能滿足他們的醫(yī)療需求，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)顯得尤為重要。

三、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的輔助作用

首先，相對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)而言，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是基本保險(xiǎn)的必要補(bǔ)充和保障需要的銜接，目前，人們面對(duì)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)不斷增加，而基本的社會(huì)醫(yī)療保障還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，所以，從降低風(fēng)險(xiǎn)的角度來說，補(bǔ)充商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)是必要的，它體現(xiàn)了醫(yī)療保障水平的差異性、權(quán)力與義務(wù)在更大程度上的統(tǒng)一性和保險(xiǎn)方式的多樣性。近年來，國家不斷擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療報(bào)銷范圍，將絕大部分治療用藥及心臟支架等高精尖醫(yī)療衛(wèi)生材料和治療項(xiàng)目納入職工醫(yī)保報(bào)銷范圍，現(xiàn)在心臟支架、惡性腫瘤、腎透析、器官移植的患病率較高，醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲，在制定具體的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)措施時(shí)，都加以考慮和利用。

其次，商業(yè)保險(xiǎn)雖然不可能代替政府承擔(dān)起社會(huì)保險(xiǎn)的責(zé)任，然而，商業(yè)保險(xiǎn)具有其獨(dú)特的功能，都是為資本所有者謀取最大利潤，既可以保證投保者疾病得到及時(shí)醫(yī)療，并減輕投保人及其家屬的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時(shí)也具有分散風(fēng)險(xiǎn)的能力。補(bǔ)充保險(xiǎn)對(duì)穩(wěn)定社會(huì)、維護(hù)社會(huì)成員的生活水平能起到很好的作用，對(duì)互相保障則給予必要的組織扶持，允許集體投入，但不強(qiáng)制推行，使社會(huì)成員能夠以正常的代價(jià)來換取所需的風(fēng)險(xiǎn)保障。

篇6

一、基本原則

（一）低水平，廣覆蓋，逐步提高保障水平；

（二）家庭（個(gè)人）自愿參保；

（三）家庭（個(gè)人）繳費(fèi)、政府補(bǔ)助,多方籌資；

（四）建立統(tǒng)籌基金，不建個(gè)人賬戶；

（五）保住院和門診特定項(xiàng)目的治療；

（六）統(tǒng)籌基金以收定支、收支平衡、略有節(jié)余。

二、參保范圍

（一）本市行政區(qū)域內(nèi)具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍的且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民（含學(xué)齡前兒童）或本市城鎮(zhèn)中小學(xué)學(xué)生（包括職高、中專、技校學(xué)生）。

（二）暫無繳費(fèi)能力尚未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的本市國有、集體困難企業(yè)職工和退休人員，可以自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。今后所在單位具備繳費(fèi)能力的，其應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

三、基金籌集

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡稱醫(yī)保基金）由家庭（個(gè)人）繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金、利息收入以及其他收入構(gòu)成，不計(jì)征稅、費(fèi)。

（二）各類中小學(xué)階段的在校學(xué)生、少年兒童及其他18周歲以下的居民籌資水平為每人每年110元，18周歲及以上居民籌資水平為每人每年210元。

（三）繳費(fèi)及政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：

1、各類中小學(xué)階段的在校學(xué)生、少年兒童及其他18周歲以下的居民，家庭（個(gè)人）繳納30元，政府補(bǔ)助80元。其中屬低保對(duì)象，或重度殘疾的，家庭（個(gè)人）繳納10元，政府補(bǔ)助100元。

2、18周歲及以上的非從業(yè)居民，家庭（個(gè)人）繳納130元，政府補(bǔ)助80元。其中屬低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人或低收入家庭60周歲以上的老年人（以下稱“低收入老年人”）的，家庭（個(gè)人）繳納10元，政府補(bǔ)助200元。

3、無勞動(dòng)能力、無生活來源、無法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人的人員（以下簡稱“三無人員”）參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的，家庭（個(gè)人）不繳費(fèi)，由政府全額補(bǔ)助。

四、參保居民享受以下待遇

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照醫(yī)院級(jí)別設(shè)置住院醫(yī)?；鹬Ц兜钠鸶稑?biāo)準(zhǔn)，分別為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)）40元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元,三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元。低保對(duì)象、“三無人員”、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、“低收入老年人”、重度殘疾的學(xué)生和少年兒童起付標(biāo)準(zhǔn)減半。

（二）醫(yī)?；鹉甓茸罡咧Ц断揞~（指在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi),醫(yī)?；鹄塾?jì)支付參保居民符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用的最高限額）為每人每年4萬元。

（三）起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤謩e為：在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、留院觀察費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц?0%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц?0%；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц?0%。

（四）參保居民的門診特定項(xiàng)目治療范圍參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療的規(guī)定，發(fā)生符合規(guī)定的門診特定項(xiàng)目治療費(fèi)用，醫(yī)?；饡喊?0%支付。

（五）居民連續(xù)參保繳費(fèi)滿3年的，醫(yī)保基金報(bào)銷比例和年度最高支付限額增加2%，以后每增加一年繳費(fèi)再增加2%，最多增加不超過原標(biāo)準(zhǔn)的20%。

五、基金管理

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理,實(shí)行收支兩條線、單獨(dú)列賬、獨(dú)立核算、?？顚Ｓ谩；鹗罩Ш瓦\(yùn)行情況，每年向社會(huì)公布。

（二）參保城鎮(zhèn)居民的地方政府補(bǔ)助，省政府補(bǔ)助35%，市級(jí)財(cái)政補(bǔ)助比例按照各縣區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和財(cái)力狀況分檔確定，具體為：屬國家扶持重點(diǎn)縣的，補(bǔ)助55%；其余縣區(qū)補(bǔ)助45%。

（三）財(cái)政補(bǔ)助資金實(shí)行預(yù)決算制度。啟動(dòng)初期由財(cái)政按居民參保計(jì)劃數(shù)，預(yù)撥財(cái)政補(bǔ)助資金。運(yùn)行正常后，年末由市勞動(dòng)保障部門根據(jù)次年的參保擴(kuò)面工作計(jì)劃擬定全年預(yù)算，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金由財(cái)政部門根據(jù)預(yù)算于次年元月、七月分兩次預(yù)撥，年底根據(jù)全年實(shí)際參保情況據(jù)實(shí)決算?？h區(qū)財(cái)政補(bǔ)助到位后，中央、省、市財(cái)政補(bǔ)助撥到相應(yīng)專戶。

六、服務(wù)管理

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，縣區(qū)管理。

市勞動(dòng)保障行政部門為該項(xiàng)工作的主管部門，縣區(qū)勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)和管理，縣區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）、街道、社區(qū)勞動(dòng)保障事務(wù)所負(fù)責(zé)辦理當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民參保、待遇支付等具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理和服務(wù)工作。

（二）原則上全市范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照平等自愿的原則，與其簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

（三）建立全市統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)，數(shù)據(jù)集中管理，經(jīng)辦服務(wù)向縣區(qū)勞動(dòng)保障事務(wù)所、社區(qū)延伸，提高工作效率和質(zhì)量。

（四）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的就醫(yī)管理按照國家和省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，支付范圍參照貴州省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；兒童用藥標(biāo)準(zhǔn)按勞動(dòng)保障部《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兒童用藥有關(guān)問題的通知》（勞社部發(fā)〔*〕37號(hào)）執(zhí)行。

七、其他

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用，通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和社會(huì)慈善捐助等方式解決。城鎮(zhèn)居民殊困難群體和大病患者無力負(fù)擔(dān)個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)的問題，由民政部門提出具體救助方案，切實(shí)解決。

（二）今年試點(diǎn)啟動(dòng)后至2009年6月30日參保登記繳費(fèi)的，當(dāng)月繳費(fèi)，次月享受待遇。2009年7月1日后新參保繳費(fèi)（或中斷繳費(fèi)6個(gè)月以上）的人員，自參保繳費(fèi)（或中斷繳費(fèi)后重新參保繳費(fèi)）之日起6個(gè)月后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用享受本《方案》規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（三）根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民醫(yī)療消費(fèi)需求，勞動(dòng)保障部門可會(huì)同財(cái)政部門對(duì)居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和支付比例等提出調(diào)整意見，并按規(guī)定程序報(bào)批后執(zhí)行。

篇7

【關(guān)鍵詞】商業(yè)保險(xiǎn)，社會(huì)保險(xiǎn)，融合

一、引言

2013年10月25 日上午10時(shí)人力資源和社會(huì)保障部召開新聞會(huì)，介紹2013年第三季度人力資源和社會(huì)保障工作進(jìn)展情況。人力資源和社會(huì)保障部新聞發(fā)言人尹成基介紹，人社部積極推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，已有23個(gè)省份出臺(tái)大病保險(xiǎn)實(shí)施方案，確定120個(gè)試點(diǎn)城市。作為商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)融合的典型范例，大病保險(xiǎn)已初見成效。

二、商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)融合發(fā)展現(xiàn)狀

目前，國內(nèi)已經(jīng)有了一些成功的經(jīng)驗(yàn)。“新鄉(xiāng)模式”、 “江陰模式”、“德陽模式”采用委托管理，確立了 “征、管、監(jiān)”相分離的商業(yè)化管理與運(yùn)作模式。這幾種模式的實(shí)質(zhì)是一種公共服務(wù)外包，政府把開展“新農(nóng)合”的費(fèi)用報(bào)銷及費(fèi)用控制等事務(wù)打包出售給保險(xiǎn)公司。這樣既節(jié)約了成本，又充分利用了保險(xiǎn)公司的專業(yè)技術(shù)和人才，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用的有效控制與基金安全有效運(yùn)作；同時(shí)，保險(xiǎn)公司通過開辦這些服務(wù)，樹立了在老百姓心目中的良好的形象，有利于保險(xiǎn)公司其他業(yè)務(wù)的開展，雙方實(shí)現(xiàn)了雙贏。

“洛陽模式”在基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面采用委托管理，而在城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等補(bǔ)充性的保險(xiǎn)方面則以保險(xiǎn)合同方式承保。這種補(bǔ)充性的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃促進(jìn)了洛陽市醫(yī)療保障體系的不斷完善，成為全國醫(yī)療保險(xiǎn)的成功范例。

“湛江模式”和“洛陽模式”有相同之處，但 “湛江模式”的創(chuàng)新點(diǎn)還在于，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)是從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金里支付，老百姓不用多出一分錢就提高了保障水平。在這種創(chuàng)新模式的引導(dǎo)之下，成都市等120個(gè)試點(diǎn)城市積極推動(dòng)大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)，為商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的融合起到了示范作用，同時(shí)也進(jìn)一步完善了我國的醫(yī)療保障體系，體現(xiàn)出社會(huì)保險(xiǎn)財(cái)富的再分配的重要作用，促進(jìn)了社會(huì)公平的實(shí)現(xiàn)。

三、商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)融合面臨的問題

目前，大病醫(yī)療保險(xiǎn)的連年虧損也是阻礙其發(fā)展的關(guān)鍵性因素。大病醫(yī)療保險(xiǎn)要求保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)的是保本微利，然而實(shí)踐表明，承保大病醫(yī)療保險(xiǎn)，幾乎所有的保險(xiǎn)公司都是處于虧損狀態(tài)。日前，參保大病醫(yī)保的中國人壽（16.27，？-0.10，？-0.61%）今年上半年報(bào)披露，該公司2013年上半年新開展的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入為人民幣12.68億元，提取保險(xiǎn)合同準(zhǔn)備金共計(jì)人民幣11.57億元，利潤總額為人民幣-0.75億元?！皫缀跞袠I(yè)在大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)上都面臨虧損?！倍辔槐ｋU(xiǎn)公司人士均如此表示。保險(xiǎn)公司承保大病醫(yī)療保險(xiǎn)的主要?jiǎng)恿υ谟谕ㄟ^大病醫(yī)療保險(xiǎn)打響自身品牌，實(shí)現(xiàn)其他險(xiǎn)種的業(yè)務(wù)增長?？墒牵绻蟛♂t(yī)療保險(xiǎn)長期處于虧損狀態(tài)，勢必會(huì)打擊保險(xiǎn)公司承保積極性，在利益驅(qū)使下，也有可能降低其服務(wù)質(zhì)量。

四、商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)融合建議

（一）政府方面。引進(jìn)管理式醫(yī)療，控制醫(yī)療費(fèi)用。管理式醫(yī)療保險(xiǎn)首先是美國提出的，其實(shí)質(zhì)是把“醫(yī)院——保險(xiǎn)公司”聯(lián)合成為一個(gè)管理式醫(yī)療組織，兩者同享利益，公擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，通過這種利益連接，可以有效的控制醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)由于第三方介入（醫(yī)院）產(chǎn)生了一系列的道德風(fēng)險(xiǎn)，這也是大病醫(yī)療保險(xiǎn)虧損的主要原因之一。如果國家能從立法上面規(guī)范這種運(yùn)營模式，這將是醫(yī)療保險(xiǎn)突破其發(fā)展瓶頸的新思路。加快公立醫(yī)院改革，取消以藥補(bǔ)醫(yī)。黨的十八界三中全會(huì)指出，要統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)、監(jiān)管體制綜合改革。取消以藥補(bǔ)醫(yī)，理順醫(yī)藥價(jià)格，建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制。改革醫(yī)保支付方式，健全全民醫(yī)保體系。

如果改革取得有效成果，這對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展是一個(gè)強(qiáng)大的助力，完善有效的醫(yī)療服務(wù)體系同時(shí)嚴(yán)格控制了醫(yī)療費(fèi)用，增加了保險(xiǎn)公司參與大病醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性。充分利用保險(xiǎn)公司異地理賠優(yōu)勢。大型的保險(xiǎn)公司（如國壽、平安）的網(wǎng)點(diǎn)遍布全國，其在異地理賠方面有非常豐富的經(jīng)驗(yàn)。目前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)尚不健全，異地理賠難成為一個(gè)顯著的問題，如果能夠采用委托服務(wù)，利用保險(xiǎn)公司異地理賠的優(yōu)勢進(jìn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地理賠，會(huì)大大提高理賠效率，減少信息不對(duì)稱，控制理賠成本。

（二）商業(yè)保險(xiǎn)公司層面

樹立長期經(jīng)營，微利觀念。保險(xiǎn)公司開辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)必須確立微利觀念。因?yàn)榇蟛♂t(yī)療保險(xiǎn)具有社會(huì)福利的性質(zhì)，是不允許保險(xiǎn)公司有高額收益的。保險(xiǎn)公司從事大病醫(yī)療保險(xiǎn)的目的不是為了盈利，而是為了企業(yè)形象的樹立，為其他險(xiǎn)種的銷售創(chuàng)造條件，所以保險(xiǎn)公司應(yīng)該有大局觀，不應(yīng)該關(guān)注眼前一時(shí)利虧，要有長遠(yuǎn)打算。

專業(yè)化理念。保險(xiǎn)公司開辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)鍵在于其專業(yè)的服務(wù)，這是保險(xiǎn)公司的核心競爭力，如果其喪失了核心競爭力，便喪失了與社會(huì)保險(xiǎn)融合的資格。專業(yè)化的理念是全方位的，從人員素質(zhì)，產(chǎn)品專業(yè)化，服務(wù)專業(yè)化，技術(shù)專業(yè)化都有體現(xiàn)。保險(xiǎn)公司應(yīng)該積極培養(yǎng)和引進(jìn)高技術(shù)、高素質(zhì)人才，從產(chǎn)品開發(fā)，精算定價(jià)，核保核賠等方面體現(xiàn)其專業(yè)優(yōu)勢。

樹立產(chǎn)品創(chuàng)新意識(shí)。創(chuàng)新是一個(gè)國家的靈魂，也是保險(xiǎn)行業(yè)不斷發(fā)展的有效推動(dòng)力。大病醫(yī)療保險(xiǎn)的創(chuàng)新可以從以下兩個(gè)方面發(fā)展。首先，針對(duì)不同需求設(shè)計(jì)不同的產(chǎn)品。不同收入水平的人需要的保障力度是不一樣的，不同職業(yè)與身體健康情況的人也會(huì)有不同的醫(yī)療保險(xiǎn)需求，另外不同的醫(yī)療環(huán)節(jié)也有不同的保險(xiǎn)需求，保險(xiǎn)公司應(yīng)該積極探索創(chuàng)新險(xiǎn)種，滿足更多老百姓的需求。其次，對(duì)于那些“弱保體”或者“拒保體”可以設(shè)定條件承保，保險(xiǎn)行業(yè)有句話，“沒有不可保的風(fēng)險(xiǎn)，只有沒有設(shè)定的條件”，對(duì)于很多高收入的群體，他們是很有投保能力的，但是往往健康狀況不盡人意，如果設(shè)定合理的承保條件，不但可以滿足更多人的需求，還可以增加承保范圍，增加醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面。

參考文獻(xiàn)：

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一、指導(dǎo)思想

1.堅(jiān)持讓人民群眾直接受益，真正得到改革實(shí)惠。

2.堅(jiān)持解決群眾突出問題，切實(shí)做到解困幫難。

3.堅(jiān)持財(cái)政資金傾斜，即向民生項(xiàng)目、民生政策投入力度傾斜。

4.堅(jiān)持可增長、可持續(xù)實(shí)施原則，建立長效保障機(jī)制。

二、惠民常態(tài)化實(shí)施項(xiàng)目及工作目標(biāo)

圍繞學(xué)有所教、勞有所得、老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)、困有所濟(jì)、住有所居，不斷健全民生工程長效機(jī)制，構(gòu)建民生保障體系，努力實(shí)現(xiàn)惠民全覆蓋。

（一）健全就業(yè)和創(chuàng)業(yè)促進(jìn)體系

1.建立區(qū)級(jí)公共就業(yè)服務(wù)平臺(tái)，打造管理處、社區(qū)居委會(huì)惠民服務(wù)大廳，完善人力資源信息和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。年內(nèi)建設(shè)好管理處、社區(qū)居委會(huì)的惠民服務(wù)大廳，便民惠民服務(wù)事項(xiàng)在大廳內(nèi)一站到位。規(guī)劃建設(shè)區(qū)人力資源服務(wù)中心。

2.就業(yè)和創(chuàng)業(yè)保障十二項(xiàng)惠民政策事項(xiàng)惠民率全部達(dá)到100%。

（二）建立覆蓋全區(qū)的養(yǎng)老保障體系

1.繼續(xù)推進(jìn)五險(xiǎn)合一統(tǒng)一征繳工作，爭取設(shè)立開發(fā)區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)企業(yè)參保全覆蓋，員工參保率列全市首位。

2.完善被征地農(nóng)民養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)參保率100%，60歲以上被征地人員100%享受養(yǎng)老金155元/月。

3.實(shí)施新型農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，統(tǒng)一為開發(fā)區(qū)城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)，在年7月啟動(dòng)。

4.確保返城未安置知青和手工聯(lián)社等特殊群體人員享受社保政策全覆蓋。

（三）健全覆蓋全區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生保障體系

1.健全和完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，實(shí)施基層醫(yī)療衛(wèi)生一體化管理。進(jìn)一步加大橫板衛(wèi)生院建設(shè)力度，不斷推升衛(wèi)生院服務(wù)水平；做好區(qū)屬三級(jí)分立醫(yī)院建設(shè)前期工作；制訂管理處衛(wèi)生所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，啟動(dòng)管理處衛(wèi)生所業(yè)務(wù)用房建設(shè)工程；啟動(dòng)疾控中心項(xiàng)目建設(shè)，提高全區(qū)疾病預(yù)防能力。

2.進(jìn)一步推行基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，認(rèn)真做好“光明、微笑”工程、兒童“兩病”救治等重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，不斷拓展和深化公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，擴(kuò)大服務(wù)人群，提高服務(wù)質(zhì)量。

3.健全覆蓋全區(qū)的新型合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)全覆蓋。并建立理順公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)醫(yī)療以及農(nóng)村、城鎮(zhèn)困難居民大病醫(yī)療救助等制度。

4.在衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施國家基本藥物制度，實(shí)行基本藥物集中采購，統(tǒng)一配送，零差率銷售。

（四）建立城鄉(xiāng)社會(huì)救助體系

1.對(duì)城鄉(xiāng)困難居民納入城鄉(xiāng)最低生活保障，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。

2.對(duì)特殊群體、困難群眾實(shí)行全方位救助和補(bǔ)貼，實(shí)現(xiàn)民政優(yōu)撫、五保供養(yǎng)、殘疾康復(fù)、高齡補(bǔ)貼等七項(xiàng)惠民政策全覆蓋。

3.加強(qiáng)計(jì)生家庭戶惠民政策的完善。對(duì)領(lǐng)取獨(dú)生證家庭拆遷戶獎(jiǎng)勵(lì)2萬元每戶。非農(nóng)戶一女、二女結(jié)扎戶參照農(nóng)村戶參加計(jì)劃生育補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)，每戶3000元。

4.推進(jìn)城鎮(zhèn)低收入住房困難家庭住房保障工作，向符合城鎮(zhèn)居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)，且住房困難的家庭提供社會(huì)保障性質(zhì)的租賃補(bǔ)貼和廉租住房、公共租賃住房。計(jì)劃年完成廉租住房600套、公共租賃住房350套。

（五）建立充滿活力的文化教育體育保障體系

1.實(shí)施免除義務(wù)教育學(xué)生學(xué)雜費(fèi)等九項(xiàng)教育資助惠民政策，繼續(xù)保持全覆蓋。

2.建立文體教激勵(lì)機(jī)制，對(duì)在教育改革創(chuàng)新、體育競技、文化創(chuàng)作等方面成績優(yōu)異者給予獎(jiǎng)勵(lì)。

3.加強(qiáng)區(qū)、處（社區(qū)）兩級(jí)文化陣地建設(shè)，農(nóng)家書屋、社區(qū)書屋等建設(shè)廣泛開展，繼續(xù)推進(jìn)。

4.開展形式多樣的群眾性文化活動(dòng)，推進(jìn)文化進(jìn)管理處、進(jìn)社區(qū)活動(dòng)，實(shí)施送電影下鄉(xiāng)“2131工程”，每管理處每月放映一場免費(fèi)電影。

（六）推進(jìn)管理處農(nóng)村城鎮(zhèn)化建設(shè)體系

1.加大管理處拆遷安置區(qū)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，改善居住環(huán)境，合理確定拆遷補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

2.加快城中村改造力度，多方式改造農(nóng)村危房戶16戶。

3.新農(nóng)村8個(gè)建設(shè)點(diǎn)要加大力度，建好49個(gè)農(nóng)村清潔工程點(diǎn)，促進(jìn)農(nóng)村清潔環(huán)境改善。

4.提高社區(qū)、鄉(xiāng)村道路綠化率，加大管理處綠化進(jìn)程，提高城市和農(nóng)村森林綠化率。

5.全面落實(shí)強(qiáng)農(nóng)惠農(nóng)等七項(xiàng)政策，促進(jìn)村民經(jīng)濟(jì)增收實(shí)現(xiàn)富民。

三、落實(shí)責(zé)任，嚴(yán)格考核

1.區(qū)惠民常態(tài)化工作領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)對(duì)全區(qū)民生工作及常態(tài)化管理提出計(jì)劃及指導(dǎo)意見，制定全區(qū)實(shí)施方案，對(duì)各責(zé)任小組和單位進(jìn)行考評(píng)督查。

2.領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，由同志任辦公室主任，同志任常務(wù)副主任，辦公室主要負(fù)責(zé)收集匯總各小組和部門單位的工作實(shí)施情況，推進(jìn)工作進(jìn)度，分析存在問題，督促協(xié)調(diào)解決有關(guān)問題，并承擔(dān)考核評(píng)價(jià)的具體工作。

3.領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)六個(gè)工作小組，即創(chuàng)業(yè)和就業(yè)工作小組、社會(huì)保障工作小組、醫(yī)療衛(wèi)生保障工作小組、城鄉(xiāng)社會(huì)救助工作小組、文化教育工作小組、強(qiáng)農(nóng)惠農(nóng)工作小組，主要負(fù)責(zé)承擔(dān)實(shí)施方案確定的任務(wù)指標(biāo)，并制定具體的實(shí)施方案，組織實(shí)施，強(qiáng)化工作措施，確保工作順利完成。

四、有關(guān)要求

篇9

對(duì)保險(xiǎn)公司而言，可以降低醫(yī)療費(fèi)用支出，提高核心競爭力。一方面，健康信息管理便于保險(xiǎn)公司收集被保險(xiǎn)人第一手健康信息資料，有效防范投保人的逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)。通過健康評(píng)估和健康改善，可有效減少疾病危險(xiǎn)因素，以事前較少的預(yù)防費(fèi)用投入獲得超值的健康回報(bào)和個(gè)人的健康改善，減少醫(yī)療費(fèi)用的支出。另一方面，健康管理使服務(wù)內(nèi)容得以擴(kuò)展，除了人保健康在保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)率先提出并確立了“健康保障+健康管理”的經(jīng)營理念，開創(chuàng)了健康保險(xiǎn)業(yè)健康管理的先河。2006年成立的昆侖健康保險(xiǎn)堅(jiān)持“以人為本”，以客戶的健康為中心，秉承“治未病”的傳統(tǒng)思想，創(chuàng)建了中醫(yī)特色健康保障—服務(wù)模式，為客戶提供融健康文化、健康管理、健康保險(xiǎn)為一體的健康保障服務(wù)。

醫(yī)療服務(wù)市場競爭的不充分。目前，醫(yī)療服務(wù)市場上存在著壟斷競爭的局面，許多公立醫(yī)院并不需要保險(xiǎn)公司為它們?cè)黾涌驮?，極大地影響了健康管理效用的發(fā)揮。這主要表現(xiàn)在:事后付費(fèi)的方式無法使保險(xiǎn)公司在相對(duì)固定的保費(fèi)基礎(chǔ)上承擔(dān)傳送醫(yī)療服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)，無法使醫(yī)生和醫(yī)院承擔(dān)起費(fèi)用控制的職責(zé)。保險(xiǎn)公司在和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作中沒有話語權(quán)和主導(dǎo)權(quán)。公司對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)診療行為的監(jiān)督和制約能力微乎其微，診療干預(yù)更是無從淡起。健康管理的開展只是保險(xiǎn)公司單方面的行為，得不到醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的配合支持。

健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)不完善。健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)是保險(xiǎn)公司健康管理的技術(shù)基礎(chǔ)，完善的信息系統(tǒng)有利于減少信息不對(duì)稱的現(xiàn)象，它使得保險(xiǎn)公司、醫(yī)療服務(wù)的需求方和醫(yī)療服務(wù)的供給者之間實(shí)現(xiàn)資源共享，從而可以使保險(xiǎn)公司在承保前了解被保險(xiǎn)人的具體風(fēng)險(xiǎn)情況，決定是否承?；蛞允裁礂l件承保，有效地對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行監(jiān)控評(píng)價(jià)，并據(jù)此提出健康改善措施，實(shí)時(shí)地介入客戶的醫(yī)療管理過程，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的控制。但目前醫(yī)療信息資源尚未整合，保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的信息聯(lián)網(wǎng)未實(shí)現(xiàn)，使同時(shí)參加了基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的參保者，出現(xiàn)“一次看病、兩次報(bào)銷”或是“醫(yī)院說能報(bào)，保險(xiǎn)公司不給報(bào)”等諸多問題。這不僅不便于患者進(jìn)行實(shí)時(shí)醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算，影響了參保者的積極性，也不利于保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)診療行為的風(fēng)險(xiǎn)管控。

保險(xiǎn)公司健康管理水平不高。我國健康保險(xiǎn)的健康管理處于起步階段，和國外還存在較大的差距:其業(yè)務(wù)及管理費(fèi)用支出較大，管理成本高。保險(xiǎn)公司在數(shù)據(jù)收集、理賠調(diào)查和費(fèi)用控制等各環(huán)節(jié)經(jīng)驗(yàn)都不足，導(dǎo)致理賠率高，保費(fèi)厘定不準(zhǔn)確。另外，我國經(jīng)營健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司眾多，市場陷于非理性價(jià)格競爭中。大部分公司關(guān)注短期利益，出于搶占市場的目的，普遍重視開發(fā)客戶與收取保費(fèi)，忽略健康管理，這使得大多數(shù)保險(xiǎn)公司的健康管理得不到廣大客戶的認(rèn)可和接受。

二、完善商業(yè)健康保險(xiǎn)中健康管理的對(duì)策建議

開發(fā)專業(yè)化產(chǎn)品體系。保險(xiǎn)公司應(yīng)在對(duì)市場細(xì)分、目標(biāo)市場選擇后，認(rèn)真分析各類客戶群體的需求，同時(shí)結(jié)合健康風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)，把健康管理元素融入到保險(xiǎn)產(chǎn)品中，開發(fā)出適合客戶需求的、專業(yè)化的、并能結(jié)合健康保險(xiǎn)與健康管理服務(wù)項(xiàng)的綜合保障計(jì)劃。

分步驟地推行管理型醫(yī)療模式。國外健康管理運(yùn)行的模式多為管理型醫(yī)瘍是一種集醫(yī)療服務(wù)提供和經(jīng)費(fèi)管理為一體的醫(yī)療模式，特點(diǎn)是保險(xiǎn)公司直接參與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理。我國保險(xiǎn)公司在不具備直接推行管理型醫(yī)療的情形下，只能根據(jù)具體情況分步驟實(shí)施:首先，保險(xiǎn)公司提供針對(duì)高端客戶的全程健康管理服務(wù)，針對(duì)小眾客戶的健康檔案管理服務(wù)，提供面向大眾的健康咨詢服務(wù)，通過這些服務(wù)留住和吸引客戶，增加健康保險(xiǎn)的覆蓋面，從而迫使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)被動(dòng)甚至主動(dòng)地參與到保險(xiǎn)公司推行的健康管理計(jì)劃中。其次，與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間通過契約的方式建立利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，以更好地服務(wù)客戶、控制風(fēng)險(xiǎn)。最后，伴隨著健康管理工作經(jīng)驗(yàn)的積累和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，可以選擇以自建醫(yī)院或以股權(quán)方式控股醫(yī)院，使保險(xiǎn)公司既承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，又能為客戶提供健康管理服務(wù)，最終實(shí)現(xiàn)管理型醫(yī)痣培養(yǎng)專業(yè)化人才。健康保險(xiǎn)以人的身體作為保險(xiǎn)標(biāo)的，其風(fēng)險(xiǎn)本質(zhì)在于傷病發(fā)生率及醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用水平，其在精算、理賠、核算方面相對(duì)于壽險(xiǎn)而言有獨(dú)特之處。這就對(duì)健康保險(xiǎn)從業(yè)人員提出了更高的要求，不僅需要通曉金融保險(xiǎn)知識(shí)，還需要通曉醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)。保險(xiǎn)公司應(yīng)積極和國內(nèi)高校、科研機(jī)構(gòu)合作，吸引優(yōu)秀人才加入公司，并對(duì)本公司員工進(jìn)行定期培訓(xùn)和指導(dǎo)，或者有計(jì)劃地把國內(nèi)有經(jīng)驗(yàn)的人員送到國外培訓(xùn)。同時(shí)，要注意為內(nèi)部人才創(chuàng)造更加優(yōu)越的發(fā)展空間，建立有效的人才激勵(lì)機(jī)制。另外，公司應(yīng)注意外部人才的引進(jìn)，將先進(jìn)發(fā)達(dá)健康保險(xiǎn)業(yè)國家的管理人才和技術(shù)人才引入公司。

優(yōu)化和培育良好的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境。政府應(yīng)加快實(shí)施《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》，著力在全民基本醫(yī)保建設(shè)、基本藥物制度鞏固完善和公立醫(yī)院改革方面取得突破，增強(qiáng)醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用。這必將有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)競爭機(jī)制的形成，增加保險(xiǎn)公司選擇合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍和機(jī)會(huì)，從而促成健康管理醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的形成。另外，應(yīng)加大對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場行為的監(jiān)督力度，避免醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。協(xié)調(diào)建立完善的健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。政府應(yīng)盡快打通保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、社保機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)保信息通道，徹底解除束縛商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的技術(shù)。實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的良好對(duì)接，將分散的醫(yī)療資源進(jìn)行有效整合、改善信息和醫(yī)療服務(wù)的信息協(xié)調(diào)機(jī)制，不僅能及時(shí)為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)學(xué)最新進(jìn)展，分析最佳治療方案，檢測醫(yī)療費(fèi)用。而且有利于保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)與社保機(jī)構(gòu)的聯(lián)動(dòng)審核和一站式醫(yī)療結(jié)算服務(wù)。通過該平臺(tái)查詢參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保、理賠信息，既可幫助保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承保時(shí)更有針對(duì)性地制訂、優(yōu)化商業(yè)健康保險(xiǎn)的承保方案，又可進(jìn)行遠(yuǎn)程專家會(huì)診，提高疾病的診斷和治療效率，這對(duì)提升保險(xiǎn)公司形象和業(yè)務(wù)拓展具有重要意義。

篇10

關(guān)鍵詞：商業(yè)保險(xiǎn) 醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)療服務(wù) 監(jiān)督

近年來，隨著醫(yī)療保障制度體系的不斷完善，管理服務(wù)能力不斷增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全平穩(wěn)運(yùn)行發(fā)揮了重要作用。然而，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員、管理力量和辦公條件等方面的不足，成為提升管理服務(wù)能力、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督進(jìn)程中遭遇的尷尬。廣東省湛江市推行商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相配套的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，率先取得較好的成效，為商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督提供較好的例證。

一、引入商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督所發(fā)揮的作用

（一）發(fā)揮資源優(yōu)勢，減輕社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)壓力

商業(yè)保險(xiǎn)在人力、技術(shù)、服務(wù)和網(wǎng)絡(luò)上具有較大的優(yōu)勢，讓其深入到醫(yī)院、社保機(jī)構(gòu)中去，并提供專業(yè)的產(chǎn)品精算、風(fēng)險(xiǎn)管控和理賠服務(wù)，能大大地彌補(bǔ)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員、辦公條件和管理力量不足， 減輕政府增設(shè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和人員編制的壓力，降低經(jīng)辦管理成本，減輕財(cái)政增支壓力，使長期困擾醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理成本難題得到緩解。

（二）強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督，有效遏制違規(guī)行為

在商業(yè)保險(xiǎn)與社保的合作中，由于新增了一定額度的醫(yī)療補(bǔ)助由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)賠付，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不得不投入大量的監(jiān)督力量控制風(fēng)險(xiǎn)。一方面監(jiān)督醫(yī)院，減少不合理的醫(yī)療費(fèi)用，另一方面，對(duì)參保人進(jìn)行監(jiān)督，降低騙保風(fēng)險(xiǎn)，有效遏制違規(guī)行為。

（三）提升商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)利潤、行業(yè)地位和市場影響力

對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)而言，費(fèi)率合理、監(jiān)督到位促使其得到不錯(cuò)的利潤，同時(shí)，通過與社保機(jī)構(gòu)合作，宣傳了形象，推廣了服務(wù)，贏得了信任，大大提高其行業(yè)地位和市場影響力。對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)來說，醫(yī)療保險(xiǎn)的參保者也是龐大的潛在客戶源，可以進(jìn)行二次開發(fā)，提供附加性保險(xiǎn)產(chǎn)品供參保人選擇。這些對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來講是很有吸引力的。

（四）便民惠民措施鼓勵(lì)病人就醫(yī)，提高醫(yī)院收入

在商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)助下，大額醫(yī)療報(bào)銷手續(xù)大大簡化，免去患者層層審批、多次往返之苦。另外，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為控制自身風(fēng)險(xiǎn)，加大了對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督，客觀上遏制不合理的醫(yī)療費(fèi)用，而且真正做到便民、惠民，使群眾無論參保、看病的積極性都提高了，醫(yī)院接收就醫(yī)和年業(yè)務(wù)收入也有較大的增長。由于不合理的醫(yī)療費(fèi)用得到遏制，參保者“看得起病”， 減少拖欠醫(yī)療費(fèi)的現(xiàn)象，醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)良好。

二、引入商業(yè)保險(xiǎn)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督的成功因素

從上世紀(jì)90年代城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)建立至今，不少地區(qū)已嘗試提取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的一部分，向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承保封頂線以上醫(yī)療費(fèi)用，自負(fù)盈虧，但所達(dá)到的效果僅止于資金的放大效應(yīng)和風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)嫁，并沒取得像湛江市那樣好的社會(huì)效益。湛江市引入商業(yè)保險(xiǎn)參與經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)，其成果被描述為“群眾不多花一分錢，政府不多出一分錢，居民保障大幅提高，覆蓋面更加廣泛”，成為了推行商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)的成功典范。在湛江市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)運(yùn)行模式中，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作出了實(shí)質(zhì)上的努力：

（一）投入大量工作人員和駐院“醫(yī)保專員”參與監(jiān)督

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不愿做虧本的生意，因此，自愿協(xié)助社保局對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督，防止基金浪費(fèi)，這符合其逐利動(dòng)機(jī)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須將風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控前置，即實(shí)行事中監(jiān)督。以湛江市為例，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為達(dá)到較高的監(jiān)督水平，投入了實(shí)質(zhì)性監(jiān)督力量：投入大量工作人員與社保經(jīng)辦人員合署辦公，經(jīng)辦醫(yī)保業(yè)務(wù)和提供政策咨詢。并派駐大量有醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的工作人員到各大中醫(yī)院，擔(dān)任“醫(yī)保專員”，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院的各個(gè)就診環(huán)節(jié)進(jìn)行全程跟蹤監(jiān)督、巡查、審核。防止醫(yī)院開大處方、“掛床”等虛高醫(yī)療費(fèi)現(xiàn)象，控制不必要成本。一旦發(fā)現(xiàn)“掛床”住院現(xiàn)象，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有權(quán)拒絕向醫(yī)院支付相關(guān)費(fèi)用。對(duì)跨越常規(guī)診療程序直接進(jìn)入不必要的高收費(fèi)、大檢查項(xiàng)目的現(xiàn)象，工作人員會(huì)及時(shí)制止并通知其糾正。

然而與湛江市運(yùn)作模式不同的是，某些地區(qū)也將醫(yī)療基金的一部分用于購買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，但其管理模式只停留在資金的安排上，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不參與實(shí)質(zhì)性的事中監(jiān)督，只參與事后監(jiān)督，缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為控制和引導(dǎo)，監(jiān)督不深入，流于形式，以致沒能有效遏制醫(yī)療費(fèi)的增長，造成保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)虧損，合作難以維持。

（二）參與制定操作規(guī)程，投入資金加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)開發(fā)

與社保局共同制定《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療常規(guī)》，共同開發(fā)醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，對(duì)參保人員就醫(yī)行為實(shí)施全程監(jiān)控，并將醫(yī)保專員掌握的住院巡訪、病歷審核結(jié)果等相關(guān)信息導(dǎo)入系統(tǒng)，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專人負(fù)責(zé)分析評(píng)價(jià)并及時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行反饋，投入具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的“社保通”醫(yī)保信息系統(tǒng)，這成為醫(yī)療保障和風(fēng)險(xiǎn)管理的基礎(chǔ)。

（三）與社保機(jī)構(gòu)、醫(yī)院之間進(jìn)行及時(shí)傳遞信息

對(duì)醫(yī)院的違規(guī)行為和就醫(yī)人員的騙保行為，及時(shí)反饋至社保局，社保局回復(fù)處理方案。社保局又將醫(yī)院的違規(guī)行為反饋到醫(yī)院，醫(yī)院對(duì)違規(guī)科室實(shí)行逐層扣罰，直到科室具體負(fù)責(zé)人，有效地提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保者的自律性，防止醫(yī)院開大處方、“掛床”等虛高醫(yī)療費(fèi)現(xiàn)象。

三、保障商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)互惠共贏的措施

要充分利用商業(yè)保險(xiǎn)的資源優(yōu)勢，發(fā)揮其在醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督中的作用，必須研究和摸索出一套完善的機(jī)制，合理平衡多方利益，達(dá)到共贏、可持續(xù)發(fā)展的局面。

（一）進(jìn)一步規(guī)范經(jīng)辦權(quán)限和操作辦法

由于醫(yī)療保障服務(wù)具有信息不對(duì)稱的特點(diǎn)，在逐利動(dòng)機(jī)的推動(dòng)下，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有可能利用這一特點(diǎn)侵害受益人的利益。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在經(jīng)辦醫(yī)療保障業(yè)務(wù)中的權(quán)限包含什么，應(yīng)該控制在什么范圍內(nèi)，是值得我們?nèi)パ芯康?。一方面，要授予商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一定的權(quán)限，讓其充當(dāng)經(jīng)辦、監(jiān)督的角色，另一方面，加強(qiáng)監(jiān)管，防止其虛假宣傳、遲延賠付、不合理拒賠等損害參保人和醫(yī)院正當(dāng)利益的行為。因此，要明確各類委托業(yè)務(wù)的具體操作辦法，并在實(shí)踐中不斷細(xì)化、不斷規(guī)范，并對(duì)承擔(dān)醫(yī)保業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)要求、管理責(zé)任、服務(wù)收費(fèi)等實(shí)現(xiàn)規(guī)范化，以便于各地推廣，也便于相關(guān)政府部門監(jiān)督。

（二）引入市場競爭機(jī)制，促使其在競爭中完善

壟斷、單一的管理主體會(huì)缺乏競爭壓力，將難以最大限度地發(fā)揮控制費(fèi)用、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的作用，因此，應(yīng)運(yùn)用競標(biāo)等公開的市場競爭方式，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)、人員配備、網(wǎng)絡(luò)開發(fā)、服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)、專業(yè)技術(shù)水平、財(cái)會(huì)制度、商業(yè)信譽(yù)、經(jīng)營規(guī)范、資金實(shí)力、內(nèi)部考核機(jī)制等方面進(jìn)行綜合評(píng)估，選擇最具市場競爭力、最符合要求的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)去經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保障業(yè)務(wù)。引入市場競爭機(jī)制，有利于控制管理成本，使商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在競爭中完善服務(wù)，提高效率。

（三）定立合理的保費(fèi)費(fèi)率厘定機(jī)制，實(shí)現(xiàn)互惠共贏

科學(xué)合理的保費(fèi)費(fèi)率厘定機(jī)制是可持續(xù)發(fā)展的核心機(jī)制性因素，因此要不斷總結(jié)歷史數(shù)據(jù)，及時(shí)調(diào)整保費(fèi)費(fèi)率。湛江市購買商業(yè)保險(xiǎn)的投保費(fèi)率，也是基于以前年度的數(shù)據(jù)累積不斷摸索和調(diào)整的。

隨著歷史數(shù)據(jù)的沉淀和和計(jì)算經(jīng)驗(yàn)的積累，定立保費(fèi)費(fèi)率的手段應(yīng)該上升到一定水平，如運(yùn)用專業(yè)化的經(jīng)營理念和精算管理手段進(jìn)行定量分析，定立一套合理的保費(fèi)費(fèi)率厘定機(jī)制，提高厘定保費(fèi)的準(zhǔn)確度，避免事前預(yù)計(jì)不周，事后頻繁調(diào)整的現(xiàn)象。為此，應(yīng)加強(qiáng)社保機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)人員的引入和培訓(xùn)，以提高基金管理、費(fèi)率厘定的專業(yè)水平，遵循適度性、合理性和公平性原則，務(wù)求一方面使商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不虧本、有盈利，另一方面發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金的最大效用，避免不必要的浪費(fèi)，實(shí)現(xiàn)社?；鸷蜕虡I(yè)保險(xiǎn)利益的平衡。

在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。今后，我們應(yīng)在這個(gè)方向上加強(qiáng)研究和探索，不斷完善合作機(jī)制，讓保險(xiǎn)業(yè)努力承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，參與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督，在參與醫(yī)療保障體系建設(shè)的積極作用。