導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫好一篇醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關(guān)鍵詞】數(shù)字化病案;利用;依法保護(hù);隱私

病案是患者就醫(yī)情況的原始資料，具有檔案的屬性。病案收集、整理、加工、保管等工作的最終目的在于資源的提供利用。隨著病案的對(duì)外開(kāi)放，患者及家屬以及社會(huì)各界利用病案資料不斷增加，病案單純?yōu)獒t(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，傳統(tǒng)的手工管理對(duì)信息資源的開(kāi)發(fā)利用具有一定的局限性，病案信息只有通過(guò)數(shù)字化才能最大程度的滿足多用戶共享的需求。

然而，病案中涉及個(gè)人隱私的信息很容易通過(guò)數(shù)字化的渠道泄露，侵犯患者的隱私。如何在維護(hù)患者信息安全的前堤下，開(kāi)發(fā)利用數(shù)字化病案信息，是當(dāng)前病案管理工作中急需解決的問(wèn)題。

隱私就是一個(gè)人不允許他人隨意侵入的領(lǐng)域，是最高級(jí)別的患者的秘密。任何人都有一定的領(lǐng)域不容侵入，如既往健康狀況、私生活情況、家屬情況、心理活動(dòng)以及某些“難言之隱”的疾病等。

由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，醫(yī)患之間具有雙向的知情權(quán)，醫(yī)務(wù)人員為了明確診斷要求患者必須如實(shí)地告知個(gè)人隱私情況，而醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者病情和醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等也有告知的義務(wù)，并以文字的形式記錄在案，醫(yī)患之間形成相互信任的契約關(guān)系，病案內(nèi)容蘊(yùn)含著大量的患者個(gè)人隱私。

一、數(shù)字化平臺(tái)下病案利用情況

（一）對(duì)內(nèi)利用。數(shù)字化病案管理系統(tǒng)的應(yīng)用，使醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等方面利用病案，不須往返病案室借閱病案，只要符合閱讀條件，可通過(guò)醫(yī)院局域網(wǎng)在院內(nèi)的各個(gè)電腦終端病案數(shù)字化管理系統(tǒng)登錄、申請(qǐng)就可在各自工作臺(tái)上自由支配閱讀時(shí)間，同一份病歷可以多人使用，同一標(biāo)識(shí)號(hào)的病案只需一次檢索，實(shí)現(xiàn)了病案信息資源共享和病案借閱無(wú)紙化管理。

（二）對(duì)外利用。病案資料復(fù)印服務(wù)工作是醫(yī)院管理工作的重要組成部分，提供高效、優(yōu)質(zhì)、快捷的服務(wù)是現(xiàn)代化醫(yī)院管理的要求，數(shù)字化病案的管理模式引入病案復(fù)印窗口，簡(jiǎn)化調(diào)閱、復(fù)制紙質(zhì)病案流程，直接以網(wǎng)絡(luò)檢索、打印方式替代了手工復(fù)印，實(shí)時(shí)掃描病案復(fù)印申請(qǐng)材料并保存在該份“數(shù)字病案文件夾”內(nèi)。提高了工作效率，減輕了病案復(fù)印人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，減少了糾紛，提升了醫(yī)院管理形象。

二、 數(shù)字化病案利用中容易泄露隱私的環(huán)節(jié)

病案作為具有保密性的醫(yī)療科技檔案，開(kāi)放利用勢(shì)必帶來(lái)隱私的泄露，如使用權(quán)限未控制、網(wǎng)絡(luò)不完善、操作人員密碼被竊取、某些借工作之便有意窺視他人隱私、作為教學(xué)資料未隱藏患者基本信息、以實(shí)名制形式作為科研資料報(bào)道等方面都有可能造成隱私泄露，侵犯患者隱私權(quán)。在對(duì)外利用面對(duì)的是形形的人群，稍微疏忽也很容易泄露患者隱私，如保險(xiǎn)公司對(duì)投保既往住院情況的排查、病案復(fù)印申請(qǐng)人證件審核不嚴(yán)格、信息核實(shí)被他人“旁聽(tīng)”，予以宣揚(yáng)，操作過(guò)程中病案資料被別有用心人的拍照等，潛在危險(xiǎn)因素有時(shí)防不勝防。

三、保護(hù)患者隱私權(quán)的法律依據(jù)

至今為止， 我國(guó)尚未出臺(tái)正規(guī)的隱私權(quán)法， 而各種實(shí)體法也未對(duì)隱私權(quán)進(jìn)行直接的規(guī)定。但是《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條明確規(guī)定，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中要“關(guān)心、愛(ài)護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者隱私是醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中應(yīng)履行的義務(wù)”，第37條規(guī)定：“泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的，根據(jù)情節(jié)將會(huì)受到有關(guān)處分，輕者可給予當(dāng)事人警告或責(zé)令暫停6個(gè)月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)，情節(jié)嚴(yán)重的，可吊銷其醫(yī)師執(zhí)業(yè)證?！?/p>

《侵權(quán)責(zé)任法》第62條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開(kāi)其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任?！?/p>

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第6條要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。

《傳染病防治法》《檔案法》等法律、法規(guī)也提出了醫(yī)療服務(wù)、檔案利用穩(wěn)私權(quán)保護(hù)的要求，說(shuō)明病案內(nèi)容涉及到患者的隱私，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在利用過(guò)程中有義務(wù)加以保護(hù)。

四、依法保護(hù)患者隱私的的建議

（一）樹(shù)立尊重患者隱私權(quán)的意識(shí)，提高職業(yè)自律性?；颊叩碾[私問(wèn)題廣泛存在于日常醫(yī)療活動(dòng)和醫(yī)療行為中，并在病案資料中充分體現(xiàn)，數(shù)字化病案的實(shí)施為醫(yī)務(wù)人員利用病案提供了資源共享的平臺(tái)，醫(yī)院要樹(shù)立尊重患者隱私權(quán)的法律和倫理意識(shí)，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員保護(hù)患者隱私權(quán)意識(shí)的完善。在開(kāi)發(fā)病案信息資源中提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)自律性，自覺(jué)保護(hù)患者的隱私。在醫(yī)療、教學(xué)、科研中使用原始病案資料，需經(jīng)技術(shù)處理，屏蔽患者真實(shí)身份信息后才能對(duì)外公開(kāi)利用，醫(yī)院泄漏病人隱私現(xiàn)象，將破壞醫(yī)患者之間彼此信任的關(guān)系，在一定程度上阻礙了醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。

（二）完善數(shù)字化病案的使用制度，加強(qiáng)權(quán)限控制。病案數(shù)字化管理系統(tǒng)借閱使用權(quán)限設(shè)置參照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第4章第15條、第16條規(guī)定，結(jié)合本院實(shí)際，具備閱讀條件的人員由系統(tǒng)管理員授予密碼，病案管理人員應(yīng)嚴(yán)格把好審批關(guān)，根據(jù)不同用途限制閱讀時(shí)間，閱讀數(shù)量，如再入院患者閱讀限期為1周，科研申請(qǐng)限期1個(gè)月1次可申請(qǐng)100份，歸還后才可再借閱。目前我院的終端客戶只能閱讀，不能修改也不能打印、更不能下載拷貝病案內(nèi)容，同時(shí)實(shí)行顯示頁(yè)面水印加密防偽，為了便于統(tǒng)計(jì)、分析數(shù)字化病案利用情況，瀏覽、打印過(guò)的病案服務(wù)器會(huì)自動(dòng)記錄用戶的 IP 地址、訪問(wèn)時(shí)間、訪問(wèn)內(nèi)容及訪問(wèn)結(jié)果，從而保證了病案信息的安全性，有效地保護(hù)了患者的隱私。

（三）加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，建立病案復(fù)印窗口有效保護(hù)機(jī)制。病案對(duì)外復(fù)印造成的患者隱私泄露問(wèn)題，已經(jīng)引起了全社會(huì)的廣泛關(guān)注，倘若未來(lái)得不到妥善解決，勢(shì)必對(duì)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展以及社會(huì)進(jìn)步造成不可估量的影響。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，改變病案復(fù)印窗口開(kāi)放式排長(zhǎng)隊(duì)接待方式，營(yíng)造安全方便的復(fù)印工作環(huán)境，如設(shè)立接待室，安裝電子觸摸屏以取號(hào)排隊(duì)方式實(shí)行“一對(duì)一”的服務(wù)模式，以防病案復(fù)印人員在審核證件、詢問(wèn)信息、有效證件掃描及病案等相關(guān)資料傳遞過(guò)程中泄露患者隱私。

（四）增強(qiáng)法律知識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行病案管理規(guī)章制度。數(shù)字化病案在復(fù)印窗口利用，使病案管理工作走向科學(xué)化、信息化的軌道。提升了醫(yī)院管理水平。為了保證安全利用，醫(yī)院應(yīng)定期組織病案管理人員學(xué)習(xí)病案管理相關(guān)法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行病案復(fù)印操作程序。數(shù)字化病案的利用范圍，申請(qǐng)人證件的審核嚴(yán)格按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求執(zhí)行，病案管理人員不得擅自開(kāi)放或擴(kuò)大病案利用接觸范圍;避免了機(jī)構(gòu)內(nèi)的“人情”復(fù)印病案。更好的保護(hù)患者的隱私權(quán)。

隨著人們法律意識(shí)的不斷增強(qiáng)，在數(shù)字化病案利用中依法保護(hù)患者隱私權(quán)是臨床醫(yī)務(wù)人員及病案管理人員應(yīng)盡的義務(wù)，醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)加強(qiáng)管理，既要防止網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行不穩(wěn)定會(huì)造成患者相關(guān)信息的丟失或錯(cuò)誤 ，影響患者隱私的安全，同時(shí)防止網(wǎng)絡(luò)共享中的隱私泄漏，使病案信息既能在不同用戶中充分發(fā)揮作用，又不會(huì)侵犯患者隱私，這也是醫(yī)療信息管理實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)和發(fā)展趨勢(shì)。

【參考文獻(xiàn)】

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[3]李媛.數(shù)字檔案館隱私權(quán)保護(hù)問(wèn)題考量[J].山西檔案，2008（4）：34-35.

篇2

病歷檔案一般簡(jiǎn)稱為病案,記錄了患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)過(guò)及其結(jié)果等,是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療信息的基本載體,屬醫(yī)藥衛(wèi)生科技檔案,是國(guó)家檔案的重要部分。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化,病歷檔案的價(jià)值日益凸顯,它不僅可為醫(yī)院科學(xué)、教學(xué)、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、醫(yī)院管理等方面提供可靠的科學(xué)依據(jù),也成為醫(yī)療糾紛和事故調(diào)查鑒定、保險(xiǎn)公司核保兌賠、交通肇事及傷殘鑒定、公檢法部門辦案、工傷職業(yè)病診斷等的重要原始證據(jù)。因此,優(yōu)化病歷檔案管理對(duì)促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和服務(wù)社會(huì)各方面具有重要意義。

一、轉(zhuǎn)變觀念提高認(rèn)識(shí),強(qiáng)化病案管理制度建設(shè)

病歷檔案管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要組成部分,我國(guó)規(guī)定病歷檔案管理人員配置標(biāo)準(zhǔn)是三級(jí)以上醫(yī)院100張床位需配置3名病案管理人員,每增加50張床位就需要增加1名人員。但由于病歷檔案工作經(jīng)濟(jì)效益不明顯,在實(shí)際工作中往往將病歷檔案管理列入一般后勤管理,未引起足夠的重視,1000張編制床位的三級(jí)醫(yī)院病歷檔案管理人員僅10余人,編制不足,人員短缺,嚴(yán)重制約了病歷檔案工作的開(kāi)展。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層要充分認(rèn)識(shí)到病歷檔案管理工作的重要性,將其納入醫(yī)院管理的議程,放在醫(yī)院管理的重要位置。成立由主管領(lǐng)導(dǎo)牽頭,醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、院感科、信息科、各臨床醫(yī)技科室等部門參加的病歷檔案管理領(lǐng)導(dǎo)小組,以提高病案管理的整體水平。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī),聯(lián)系醫(yī)院實(shí)際,明確病歷檔案人員的崗位職責(zé),對(duì)病歷檔案的收集、整理、借閱、復(fù)制利用等制度進(jìn)行修訂和完善,使各項(xiàng)制度更具有可操作性和可執(zhí)行性,促使病歷檔案管理工作步入規(guī)范化、制度化的軌道。

二、規(guī)范病歷書(shū)寫行為,強(qiáng)化病歷檔案內(nèi)涵建設(shè)

醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療記錄是病案的核心,病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)客觀真實(shí)反映病情演變經(jīng)過(guò)和醫(yī)療的決策執(zhí)行過(guò)程,反映醫(yī)務(wù)人員良好的臨床思維。但在實(shí)際工作中,由于部分醫(yī)務(wù)人員工作態(tài)度不端正,工作責(zé)任心不強(qiáng),病歷存在詢問(wèn)病情不詳細(xì)、體格檢查不全面、書(shū)寫病歷不及時(shí)、內(nèi)容書(shū)寫不完整、術(shù)語(yǔ)使用不規(guī)范、字跡潦草不清晰等問(wèn)題。要經(jīng)常性地開(kāi)展各種形式的病歷質(zhì)量教育,健全醫(yī)院-質(zhì)控科-科室三級(jí)病歷質(zhì)量控制體制,充分發(fā)揮科室質(zhì)控小組的作用,把病歷質(zhì)量與科室和個(gè)人的績(jī)效考核掛鉤,加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控。同時(shí),醫(yī)務(wù)人員要強(qiáng)化三種意識(shí)來(lái)加強(qiáng)病案的內(nèi)涵建設(shè),一是強(qiáng)化質(zhì)量觀念和職責(zé)意識(shí),明確注重病案質(zhì)量不僅是對(duì)患者和醫(yī)院負(fù)責(zé),也是對(duì)自己負(fù)責(zé),倡導(dǎo)用誠(chéng)信、科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度對(duì)待病歷書(shū)寫,做到規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語(yǔ)句通順,標(biāo)點(diǎn)正確,病程記錄及時(shí),合理檢查,合理用藥,診斷明確。二是強(qiáng)化法律意識(shí),病歷檔案是具有法律效力的文書(shū),要有效杜絕涂改、隱匿、偽造、銷毀病歷等現(xiàn)象的發(fā)生,保證病案的真實(shí)、完整、系統(tǒng),保護(hù)醫(yī)患雙方利益,保障醫(yī)療質(zhì)量安全,最大限度減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。三是樹(shù)立標(biāo)準(zhǔn)化意識(shí),嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫基本規(guī)范(2010版)》、《護(hù)理文書(shū)書(shū)寫規(guī)范及管理規(guī)定》的要求,把握書(shū)寫要點(diǎn),提高病歷書(shū)寫質(zhì)量,促進(jìn)病案內(nèi)涵建設(shè),確保醫(yī)療服務(wù)優(yōu)質(zhì)高效。

三、重視人員培養(yǎng)教育,強(qiáng)化隊(duì)伍綜合素質(zhì)建設(shè)

病案管理人員的素質(zhì)直接關(guān)系到病案管理水平的高低。病案的管理并不僅僅是文檔的整理,而是綜合了醫(yī)院管理、檔案管理、臨床醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)和計(jì)算機(jī)應(yīng)用技術(shù)等相關(guān)知識(shí)的一項(xiàng)復(fù)雜性工作。目前,絕大部分醫(yī)院的病案管理人員編制不足,專業(yè)化水平不高,只能做基本的整理、編目、首頁(yè)錄入、上架等工作,沒(méi)有精力進(jìn)行檔案編研、信息開(kāi)發(fā)與利用。而且病案管理隊(duì)伍梯隊(duì)不合理,年齡偏大難以適應(yīng)信息化建設(shè)步伐。為了提高病案管理水平,要將病案管理人員的培養(yǎng)納入醫(yī)院人才培養(yǎng)計(jì)劃中,增加人員編制,使病案管理人員有足夠的時(shí)間和精力,既能應(yīng)對(duì)病案的收、編、管等日?；A(chǔ)工作,又可以對(duì)病案信息進(jìn)行科學(xué)、系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)利用,改變“重藏輕用”的現(xiàn)象,使病案的價(jià)值得到充分的體現(xiàn)。要著眼隊(duì)伍建設(shè),改善醫(yī)院病案管理人才結(jié)構(gòu),加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)有人員的培養(yǎng),以專業(yè)教育與繼續(xù)教育相結(jié)合的方式,鼓勵(lì)在職病案管理人員進(jìn)行專業(yè)深造,外出培訓(xùn)進(jìn)修學(xué)習(xí),不斷拓寬知識(shí)面,及時(shí)更新專業(yè)知識(shí),熟練掌握現(xiàn)代化信息技術(shù)。同時(shí),還要加強(qiáng)病案管理人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育,不斷提高思想認(rèn)識(shí)和職業(yè)素養(yǎng),有效預(yù)防和堅(jiān)決抵制醫(yī)療行業(yè)的不正之風(fēng)。

四、加大投入搭建平臺(tái),強(qiáng)化病案管理硬件建設(shè)

加大資金投入,引進(jìn)現(xiàn)代化的技術(shù)和設(shè)備,是提高病案管理工作效率,實(shí)現(xiàn)病案管理科學(xué)化的必備條件。目前,紙質(zhì)病案仍然是主體,雖然已將病歷的首頁(yè)輸入電腦保存,但原始實(shí)體占用的庫(kù)存和歸檔的工序還是沒(méi)變,醫(yī)療業(yè)務(wù)的快速發(fā)展催生了大量的病案,造成庫(kù)房擁擠、安全性差、查找困難。隨著計(jì)算機(jī)的普及,his系統(tǒng)的應(yīng)用,電子病歷的推廣,病案電子存儲(chǔ)成為現(xiàn)代化醫(yī)院管理和病案管理的必然趨勢(shì)。要加大硬件投入,為病案電子存儲(chǔ)配置必要的軟硬件設(shè)施,購(gòu)置計(jì)算機(jī)、刻錄機(jī)、掃描儀、縮微機(jī)等先進(jìn)設(shè)備,對(duì)早期病歷進(jìn)行掃描建庫(kù),存入光盤,刻錄一式兩份,一份提供利用,一份封存保管,保證病案信息化建設(shè)順利實(shí)施。同時(shí),完善病案實(shí)體管理系統(tǒng),設(shè)置防盜監(jiān)控、溫濕度自動(dòng)調(diào)控系統(tǒng),配置防塵、防蟲(chóng)、防磁等設(shè)施,延長(zhǎng)病案壽命,維護(hù)病案的完整與安全。

五、嚴(yán)格管理環(huán)節(jié),強(qiáng)化病案實(shí)體規(guī)范建設(shè)

篇3

[關(guān)鍵詞] 病案；保密；患者；隱私；隱私權(quán)

文章編號(hào)：1004-7484（2014）-03-1798-02

1 病案的保密

病案是醫(yī)務(wù)人員的工作記錄，是具有法律效力的醫(yī)療文書(shū)，所有參與病案完成的醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)技人員以及病案管理人員等，都要自覺(jué)維護(hù)病案資料的安全，都有維護(hù)患者信息的義務(wù)。病案及其信息資料屬國(guó)家所有，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有。病案所包含的資料是患者生活中的一部分，它記載了患者大量的隱私，任何關(guān)于患者的私人信息都不得隨意泄露，必須得到患者的同意才能夠轉(zhuǎn)給他人。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》第6條指出：除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其它任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。除非在某些特殊情況下，可以允許合法人或機(jī)構(gòu)使用病案。對(duì)病歷資料保管或處置不當(dāng)可引發(fā)醫(yī)患糾紛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨承擔(dān)民事責(zé)任的風(fēng)險(xiǎn)。如為癌癥患者募捐，調(diào)用患者信息時(shí)，必須說(shuō)明調(diào)閱人的情況，調(diào)用病案的目的。以下案例也可以說(shuō)明問(wèn)題：新婚不久的李女士因婦科病住院治療，出院后其配偶為報(bào)銷在為其復(fù)印病歷時(shí)，發(fā)現(xiàn)了入院記錄中記載有李女士曾經(jīng)流產(chǎn)的內(nèi)容，其配偶對(duì)此并不知情，后與李女士離婚。李女士遂以醫(yī)院侵犯了其隱私權(quán)為由提訟。本案涉及因病歷資料保管處置不當(dāng)致使患者隱私權(quán)受到侵害的情況。因此，對(duì)醫(yī)院病案的保密離不開(kāi)對(duì)患者隱私的尊重和對(duì)患者隱私的保護(hù)，將病案保密制度認(rèn)真執(zhí)行與保護(hù)患者的隱私權(quán)相結(jié)合，是每一個(gè)醫(yī)護(hù)工作者的職責(zé)。

2 病人的隱私與隱私權(quán)

2.1 隱私 隱私就是一個(gè)人不允許他人隨意侵入的領(lǐng)域，是最高級(jí)別的患者的秘密?！吨袊?guó)大漢語(yǔ)詞典》中“隱私“解釋為不愿告人，不愿公開(kāi)的個(gè)人的事。如個(gè)人身體的某些部分，個(gè)體健康狀況（包括生理心理缺陷和特殊疾病，性病，婦科病等難言之隱），不愿意告訴他人或不愿意公開(kāi)的有關(guān)人格尊嚴(yán)的私生活秘密（包括夫妻性生話，未婚先孕，墮胎，缺陷等），個(gè)人的婚戀，家屬情況，個(gè)人某些行為和決定，心理活動(dòng)等私人信息可以是隱私。隱私是無(wú)形的，是精神性人身要素。隱私就是個(gè)人的身體和精神與他人保持一定的距離，并不被別人觀察，不被他人侵入的領(lǐng)域。

而每個(gè)人的生活都離不開(kāi)醫(yī)院?；颊叩结t(yī)院就醫(yī)，由于醫(yī)師提供的是一種與患者的生命健康密切相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)，患者也會(huì)配合醫(yī)師進(jìn)行診療，完全如實(shí)的陳述自己的病情及相關(guān)情況，將本屬于個(gè)人隱私的各項(xiàng)信息披露給醫(yī)師，被記錄到病歷資料中，這就決定了醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)過(guò)程中很容易知曉患者的隱私。而病歷資料一旦被泄露出去，病人的隱私也隨之曝光。

2.2 隱私權(quán) 隱私權(quán)就是公民有與公共利益無(wú)關(guān)的一切個(gè)人信息，個(gè)人領(lǐng)域不受他人侵?jǐn)_的權(quán)利。私人的信息，包括家庭住址，工作單位，電話號(hào)碼，身份證號(hào)等不能散播?；颊叩募彝ド詈蜕鐣?huì)關(guān)系以及財(cái)產(chǎn)秘密等都有權(quán)拒絕他人侵?jǐn)_。隱私權(quán)是人格權(quán)的一部分，屬于絕對(duì)權(quán)力，是自然人自出生具有民事權(quán)利能力始即享有的民事權(quán)利。患者隱私權(quán)，是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療過(guò)程中，患者享有的對(duì)其個(gè)人的、與公共利益無(wú)關(guān)的個(gè)人信息、私人活動(dòng)和私有領(lǐng)域進(jìn)行支配的一種人格權(quán)。患者隱私權(quán)包括：隱私隱瞞權(quán)，患者對(duì)自己的隱私有隱瞞權(quán)，使其不為他人所知；隱私利用權(quán)，患者可利用自己的隱私，滿足自己在精神物質(zhì)上的需求；隱私支配權(quán)，患者可支配自己的隱私，準(zhǔn)許或不準(zhǔn)許他人知曉或者利用自己的隱私；隱私維護(hù)權(quán)，當(dāng)患者自己的隱私被泄露或者被侵害的時(shí)候，有權(quán)尋求司法保護(hù)。隨著社會(huì)法制的完善，公民隱私保護(hù)意識(shí)逐漸增強(qiáng)，對(duì)患者隱私權(quán)的保護(hù)越來(lái)越受到社會(huì)關(guān)注。近年來(lái)由患者隱私權(quán)引起的醫(yī)患糾紛屢見(jiàn)報(bào)端，引發(fā)了社會(huì)各界人士的激烈探討。

3 保護(hù)病人隱私的相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)定

我國(guó)對(duì)隱私權(quán)保護(hù)的立法是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程。隱私權(quán)的法律規(guī)定從無(wú)到有。權(quán)利的保護(hù)也是走過(guò)了從起初被納入名譽(yù)權(quán)的保護(hù)范疇至成為與名譽(yù)權(quán)相比肩的一種獨(dú)立的人格權(quán)得到法律明確規(guī)定予以保護(hù)的歷程。隨著時(shí)代的進(jìn)步以及公民個(gè)人法律意識(shí)的覺(jué)醒，隱私權(quán)的地位與保護(hù)越來(lái)越受到立法機(jī)關(guān)的重視。

1982年12月4日施行的《中華人民共和國(guó)憲法》第38條規(guī)定：公民的人格尊嚴(yán)不受侵犯。

1987年1月1日施行的《中華人民共和國(guó)民法通則》第101條規(guī)定：公民享有名譽(yù)權(quán)，公民的人格尊嚴(yán)受法律保護(hù)。

《侵權(quán)責(zé)任法》第62條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開(kāi)其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任”。《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條明確規(guī)定，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中要“關(guān)心，愛(ài)護(hù)，尊重患者，保護(hù)患者的隱私是醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中應(yīng)履行的義務(wù)”。第37條：“泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的，根據(jù)情節(jié)將會(huì)受到有關(guān)處分，輕者可給予當(dāng)事人警告或責(zé)令暫停6個(gè)月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)，情節(jié)嚴(yán)重的，可吊銷其醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)。”顯然我國(guó)法律對(duì)隱私權(quán)的保護(hù)是毋庸置疑的，隱私權(quán)作為自然人的一種人格權(quán)，應(yīng)予以保護(hù)。

4 常見(jiàn)隱私權(quán)被侵犯

醫(yī)生詢問(wèn)病情時(shí)被候診患者或他人無(wú)意聽(tīng)到；令患者眾目之下脫衣進(jìn)行體格檢查；化驗(yàn)報(bào)告隨時(shí)公開(kāi)，引起各種隱私被披露；未經(jīng)患者同意的醫(yī)學(xué)觀摩；少數(shù)醫(yī)護(hù)人員以口頭形式宣揚(yáng)患者隱私；以書(shū)面形式如科研論文等公開(kāi)患者隱私；病案人員因工作疏忽造成病案損壞，丟失，被盜；應(yīng)用電子病歷時(shí)由于網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的不完善，密碼被他人竊取而使患者隱私被泄露。臨床科研中病歷資料的使用等均有可能涉及患者隱私。還有病案借閱復(fù)印制度沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行，導(dǎo)致患者病歷資料外泄，泄露患者隱私。

5 加強(qiáng)病案保密制度及對(duì)患者隱私權(quán)的保護(hù)

在社會(huì)法制意識(shí)日益增強(qiáng)和維權(quán)意識(shí)日益普遍的今天，只有充分了解病人隱私權(quán)以及相關(guān)問(wèn)題，才能減少醫(yī)患糾紛，推進(jìn)醫(yī)院建設(shè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員做好病案的保密管理，既是病案管理的一項(xiàng)制度，也是醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德要求。因此要依法使用病案，完善病案查閱，借閱復(fù)印制度并嚴(yán)格執(zhí)行這些制度。絕不允許任何人因私人關(guān)系而將病歷隨意讓人查閱甚至是復(fù)印，而隨意泄露病人隱私，這是要承擔(dān)法律責(zé)任的。為確保患者隱私不被泄露，必須強(qiáng)化法律法規(guī)意識(shí)提高道德修養(yǎng)，加強(qiáng)職業(yè)道德教育。加強(qiáng)保密意識(shí)提高職業(yè)自律性。加強(qiáng)保護(hù)病人隱私的相關(guān)法律法規(guī)建設(shè)，加強(qiáng)相關(guān)的衛(wèi)生行政法規(guī)的學(xué)習(xí)及宣揚(yáng)，提高全體醫(yī)務(wù)人員的法律素質(zhì)。《希波克拉底誓言》：“我在職業(yè)中私下看到的和聽(tīng)到的一切都不應(yīng)該泄露，我會(huì)堅(jiān)守秘密而不告訴任何人”。保護(hù)患者的隱私，對(duì)培養(yǎng)和建立醫(yī)患之間的信任關(guān)系十分重要，這也是我們應(yīng)盡的義務(wù)。

篇4

[關(guān)鍵詞] 網(wǎng)絡(luò)環(huán)境;病歷檔案;管理與服務(wù)

[中圖分類號(hào)] R197.322[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-7210(2010)06(b)-109-03

Medical records management and service under the network environment

LI Weiming1, WANG Shaijun2, ZHANG Yajin1, ZENG Yuhe1

(1.Huizhou Central People's Hospital, Guangdong Province, Huizhou516001, China; 2.Huizhou Branch, Guangdong Mobile Co., Ltd., Huizhou 516001, China)

[Abstract] With the extensive applications in computer and network communication technology in the hospital, the hospital medical records management and service have entered a new stage of management automation, resource digitization and transmission network. Under the network environment, the hospital medical records department should make full use of computer and network technology as well as improve information management and medical records services to meet the different needs of customers and promote the development of the hospital medical records. This paper explores, under the network environment, the characteristics of medical records management and service, medical archival management and services and what should be paid attention to in medical archival services. It concludes that medical records management and services under the network environment are convenient and efficient and high-quality, which directs the way for current and future development.

[Key words] Network environment; Medical archival; Management and services

隨著計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)通信等技術(shù)在醫(yī)院廣泛深入應(yīng)用,一些中大醫(yī)院在醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)應(yīng)用到臨床、醫(yī)技、藥劑等科室與患者醫(yī)療相關(guān)的各個(gè)環(huán)節(jié)后,醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)(PCAS)、檢驗(yàn)系統(tǒng)(LIS)相繼應(yīng)用,并對(duì)HIS的功能進(jìn)行擴(kuò)充升級(jí)及與PCAS、LIS等進(jìn)行集成互聯(lián),開(kāi)發(fā)應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下集文字、符號(hào)、圖形、聲像等于一體的電子病歷檔案系統(tǒng)(簡(jiǎn)稱電子病案 EMR)。雖然目前處于電子病歷檔案與紙質(zhì)病歷檔案并存雙軌制應(yīng)用階段,但對(duì)病歷檔案的管理和服務(wù)產(chǎn)生了深刻的影響。本文就網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下,對(duì)病歷檔案信息的管理與服務(wù)進(jìn)行探討。

1 傳統(tǒng)的病歷檔案管理與服務(wù)

1.1 管理方面

傳統(tǒng)的病歷檔案是以紙質(zhì)為載體書(shū)寫和儲(chǔ)存,數(shù)量多、體質(zhì)大從檔案資料的收集整理、編碼索引、歸檔入庫(kù)等需要耗費(fèi)很多的人力、時(shí)間,工作效率低,常因患者出院后一些檢查檢驗(yàn)報(bào)告不全,而不能按時(shí)歸檔。紙質(zhì)病歷檔案不僅怕水、怕火、怕蟲(chóng)、怕霉,而且怕散、怕亂、怕?lián)p、怕丟,儲(chǔ)存保管工作要求很高,醫(yī)院的病歷檔案一般都沒(méi)有恒溫防潮設(shè)備,儲(chǔ)存保管工作難度大、安全性差。

1.2 服務(wù)方面

傳統(tǒng)的病歷檔案信息的服務(wù),一般僅是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案室向需求者提供資料檢索統(tǒng)計(jì)、借閱紙質(zhì)病歷檔案資料、復(fù)印或摘抄規(guī)定允許的病歷內(nèi)容,這種方式下病歷檔案信息資源利用的時(shí)間和地域空間受到很大的限制,病歷檔案信息利用社會(huì)成本高、利用效能低。

2 病歷檔案信息服務(wù)對(duì)象

病歷檔案信息服務(wù)對(duì)象,按服務(wù)范圍可分為醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部服務(wù)和對(duì)外社會(huì)服務(wù)。

2.1 對(duì)內(nèi)服務(wù)

主要是為醫(yī)療管理、教學(xué)科研活動(dòng)、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制、開(kāi)展臨床合理用藥研討、藥品和醫(yī)療服務(wù)物價(jià)檢查等提供服務(wù)。近年,隨著醫(yī)院醫(yī)療改革的深入,醫(yī)療法規(guī)的健全,醫(yī)院管理走向規(guī)范化,教學(xué)科研能力的提升,加強(qiáng)質(zhì)量管理防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的提高,醫(yī)院內(nèi)部對(duì)病歷檔案信息的各種需求日趨增多。

2.2 對(duì)外服務(wù)

一般是為社會(huì)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)理賠給付、司法機(jī)構(gòu)的刑事民事案件取證、醫(yī)學(xué)鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)學(xué)、患者異地診療、居民辦理與健康和疾病有關(guān)的事項(xiàng)等提供服務(wù)。近年,隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,醫(yī)療改革的深入,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)向城鎮(zhèn)和農(nóng)村廣大居民覆蓋及對(duì)大病、特種病保險(xiǎn)病種范圍擴(kuò)大,人們經(jīng)濟(jì)生活水平提高對(duì)預(yù)防保健需要增多,公民法律和維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng),社會(huì)群體及個(gè)人對(duì)病歷檔案信息的需求越廣越深。

3 網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下病歷檔案管理與服務(wù)特點(diǎn)

由于我國(guó)至今還沒(méi)有確定電子病歷檔案法律效力的有關(guān)法律,電子病歷檔案在民事、刑事活動(dòng)中不具有法律效力。《電子文件歸檔與管理規(guī)范》規(guī)定“凡在網(wǎng)絡(luò)中予以邏輯歸檔的電子文件,均應(yīng)定期完成物理歸檔。把帶有歸檔標(biāo)識(shí)的電子文件集中,拷貝至耐久性好的載體上,一式三套,一套封存保管,一套供查閱使用,一套異地保存”。目前,應(yīng)用電子病歷檔案的醫(yī)療機(jī)構(gòu),都是采取紙質(zhì)病歷檔案和電子病歷檔案并存的雙軌制管理方法應(yīng)用。因此,對(duì)現(xiàn)階段的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的病歷檔案管理工作要求更高,既要將電子病歷檔案打印成紙質(zhì)病歷檔案,按紙質(zhì)病歷檔案管理規(guī)范進(jìn)行整理索引、歸檔入庫(kù)、儲(chǔ)存保管工作,又要按《電子文件歸檔與管理規(guī)范》規(guī)定,對(duì)基于網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的電子病歷檔案進(jìn)行邏輯和物理歸檔并拷貝至耐久性好的載體上保管。

與傳統(tǒng)的病歷檔案信息服務(wù)方式相比,因電子病歷檔案應(yīng)用的是計(jì)算機(jī)信息和網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù),病歷檔案資料儲(chǔ)存在網(wǎng)絡(luò)服務(wù)器,具有信息共享性強(qiáng)、傳輸速度快、易于檢索統(tǒng)計(jì)、且不受時(shí)間和地域空間限制的特點(diǎn)。各種病歷檔案信息需求者,如醫(yī)院內(nèi)夸科室會(huì)診和異地遠(yuǎn)程會(huì)診、社會(huì)保險(xiǎn)和司法機(jī)構(gòu)及患者查閱病案(按規(guī)定允許的內(nèi)容)、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行科研和撰寫論文借閱病案等,只要在網(wǎng)上進(jìn)行申請(qǐng),經(jīng)過(guò)審核授予權(quán)限都可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)(局域網(wǎng)或互聯(lián)網(wǎng))快速獲取所需的病歷檔案信息,為需求者提供方便靈活、高效質(zhì)優(yōu)的服務(wù),提高病歷檔案信息的利用價(jià)值和社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益,是當(dāng)今和將來(lái)的發(fā)展方向。

4 網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下病歷檔案信息管理與服務(wù)措施

4.1 病歷檔案技術(shù)創(chuàng)新

網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下病歷檔案信息管理與服務(wù),其前提必須是病歷檔案信息電子化、傳輸網(wǎng)絡(luò)化,即需要建立基于互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下的電子病歷檔案系統(tǒng)。我院與廣州麥德醫(yī)像有限公司合作,研究開(kāi)發(fā)實(shí)施基于互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下的電子病歷檔案系統(tǒng)。系統(tǒng)對(duì)電子病歷檔案各子系統(tǒng)(HIS、PCAS、LIS、病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)等)進(jìn)行整合,建立數(shù)據(jù)庫(kù)接口與對(duì)接互聯(lián),實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的共享,系統(tǒng)在技術(shù)上采用BS結(jié)構(gòu),采用三層架構(gòu)設(shè)計(jì),并采用大型數(shù)據(jù)庫(kù)Oracle 9i,客戶端無(wú)需安裝,只需在IE瀏覽器中輸入相應(yīng)的網(wǎng)址經(jīng)過(guò)受權(quán)許可就可以訪問(wèn)電子病歷檔案系統(tǒng),進(jìn)行病歷書(shū)寫、查閱、打印、檢索、統(tǒng)計(jì)受權(quán)許可范圍內(nèi)病歷檔案資料。

4.2 建立網(wǎng)絡(luò)管理與服務(wù)制度

網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的電子病歷檔案及信息服務(wù),對(duì)病歷檔案管理與服務(wù),既是技術(shù)上的變革,又是管理上的挑戰(zhàn)。為推廣網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下電子病歷檔案的應(yīng)用和病歷檔案信息服務(wù)網(wǎng)絡(luò)化,必須建立與之相適應(yīng)的制度,使管理、服務(wù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化。我國(guó)至今還沒(méi)有確定電子病歷檔案法律效力的有關(guān)法律,在目前醫(yī)院采取紙質(zhì)病歷檔案和電子病歷檔案并存的雙軌制應(yīng)用的情況下,必須建立電子病歷書(shū)寫、電子病歷檔案歸檔保管和利用制度,保證病歷檔案與電子病歷檔案內(nèi)容的一致性,確保電子病歷檔案按照《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《電子文件歸檔與管理規(guī)范》的規(guī)定要求進(jìn)行書(shū)寫、歸檔、保管、查閱、復(fù)制。

4.3 建立網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺(tái)

它是基于互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下的電子病歷檔案系統(tǒng)中開(kāi)設(shè)面對(duì)病歷檔案利用需求者開(kāi)放的服務(wù)平臺(tái),讓需求者在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上進(jìn)行具體需求申請(qǐng),病歷檔案管理人員在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)對(duì)申請(qǐng)進(jìn)行受理服務(wù),主要包括以下方面:

4.3.1 需求者符合性審核病歷檔案不同于一般的文書(shū)檔案,它在醫(yī)學(xué)鑒定、醫(yī)學(xué)證明、民事和刑事訴訟等屬于法律性文件,且涉及患者的隱私,不能隨意提供利用。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》對(duì)病歷檔案利用者的身份作了明確規(guī)定:第六條規(guī)定“除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷,因科研、教學(xué)需要查閱病歷的,需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱?！钡谑l規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng):①患者本人或其人;②死亡患者近親屬或其人;③保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)?！钡谑臈l規(guī)定“公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件,需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助?！贬t(yī)院病歷檔案管理部門在受理申請(qǐng)時(shí),必須按照規(guī)定嚴(yán)格進(jìn)行身份證明審核,身份符合的給予信息利用服務(wù),不符合者及時(shí)反饋審核信息。

4.3.2 查閱和下載內(nèi)容審批及開(kāi)放時(shí)限確定需求者符合性審核通過(guò)后,醫(yī)院病歷檔案管理部門應(yīng)根據(jù)不同的需求者,審批確定其查閱和下載內(nèi)容及使用時(shí)限,將受理服務(wù)信息反饋給申請(qǐng)者,對(duì)獲準(zhǔn)病歷檔案信息利用者,在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提供在線服務(wù)。提供的查閱和下載內(nèi)容,除對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員、科研教學(xué)、公安和司法機(jī)關(guān)辦理案件外,其他需求者查閱和下載的內(nèi)容應(yīng)僅限于《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第十五條規(guī)定的范圍:門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

更新理念拓展服務(wù)范圍:醫(yī)院病歷檔案管理工作者應(yīng)當(dāng)不斷更新理念,提高服務(wù)意識(shí),從被動(dòng)服務(wù)轉(zhuǎn)為主動(dòng)服務(wù),不斷拓展服務(wù)范圍。充分利用網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺(tái),為不同的需求者提供人性化、個(gè)性化服務(wù),最大限度地滿足需求者的要求,使信息發(fā)揮最大的效用。如:利用電子病歷系統(tǒng)在采集、傳輸和存儲(chǔ)病歷書(shū)寫過(guò)程的實(shí)時(shí)信息,對(duì)病歷書(shū)寫時(shí)限進(jìn)行監(jiān)控,并通過(guò)網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺(tái)提示醫(yī)護(hù)人員在規(guī)定時(shí)限完成病歷書(shū)寫;在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上及時(shí)通告檢查發(fā)現(xiàn)的運(yùn)行病歷和終末病歷檔案存在的質(zhì)量缺陷,讓醫(yī)師、護(hù)士糾正;定期在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上病種收治、轉(zhuǎn)歸、住院日、診療費(fèi)用等信息,使醫(yī)院和和科室管理者了解臨床各科工作、疾病發(fā)展趨向、治療轉(zhuǎn)歸等情況,為領(lǐng)導(dǎo)決策、臨床醫(yī)療及科研教學(xué)工作提供依據(jù);在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上通報(bào)醫(yī)療糾紛案例,對(duì)醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因、后果及處理進(jìn)行分析,使醫(yī)護(hù)人員從中吸取教訓(xùn),減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生,確保醫(yī)療安全。

5 網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下病歷檔案信息服務(wù)應(yīng)注意的問(wèn)題

5.1 隱私權(quán)的保護(hù)

病歷內(nèi)容不但記錄了患者本次患病的病情、治療經(jīng)過(guò)及愈后情況,而且對(duì)患者的既往身體狀況、家庭健康狀況、家庭關(guān)系、個(gè)人生活史等信息都作了相應(yīng)記錄,其中有些內(nèi)容涉及個(gè)人隱私,一旦隱私泄露后果嚴(yán)重?！吨腥A人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條第九項(xiàng)規(guī)定:醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中,泄露患者隱私造成嚴(yán)重后果的,由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng);情節(jié)嚴(yán)重的,吊銷執(zhí)業(yè)證書(shū);構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。因此,醫(yī)院病歷檔案工作人員在病歷檔案的服務(wù)過(guò)程中要增強(qiáng)法律意識(shí),認(rèn)真做好病歷檔案的保密工作,避免患者隱私的泄露。

5.2 確保病案信息安全

由于計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)是一個(gè)開(kāi)放的系統(tǒng),具有共享性、開(kāi)放性、復(fù)雜性等特征,致使網(wǎng)絡(luò)面臨各種安全威脅,盡管在信息安全保密方面有許多成熟的技術(shù),諸如我們已經(jīng)采用到的網(wǎng)絡(luò)防火墻技術(shù)、防毒查毒、公共網(wǎng)絡(luò)、內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)與外部網(wǎng)絡(luò)的物理隔離等方法,但在蓄意竊密的黑客面前仍會(huì)顯得蒼白無(wú)力,病歷檔案信息隨時(shí)可能受到破壞和攻擊。因此,我們應(yīng)清楚地認(rèn)識(shí)到安全保密問(wèn)題是病歷檔案信息網(wǎng)絡(luò)管理的最大障礙,必須認(rèn)真做好網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的病歷檔案信息安全保護(hù)措施,保證病歷檔案信息網(wǎng)絡(luò)安全運(yùn)行。

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篇5

【摘要】通過(guò)采用可長(zhǎng)期保存、重復(fù)使用、操作簡(jiǎn)便的真空包裝技術(shù)，解決病案在保存過(guò)程中受潮濕、霉菌、灰塵、有害氣體、蟲(chóng)害、水災(zāi)等等不利因素的影響，節(jié)省病案庫(kù)房的利用空間，更好地保管病案資料。

【關(guān)鍵詞】病案病案 保存真空 包裝技術(shù)

病案的儲(chǔ)存和保管在病案管理工作中是一個(gè)全球性的問(wèn)題。通常認(rèn)為，只要醫(yī)療、法律、科研和教學(xué)需要，病案就應(yīng)該保存［1］，但由于病案數(shù)量無(wú)止境的增加與其儲(chǔ)存的空間緊張形成了一對(duì)突出的矛盾。隨著病案在社會(huì)各個(gè)領(lǐng)域各個(gè)方面展現(xiàn)出突出的作用，病案與國(guó)家檔案、人事檔案、文書(shū)檔案等同屬必須認(rèn)真予以保管的檔案,特別是出于法律和科研作用的考慮，住院病案應(yīng)永久保存［2］。

然而,病案的保存受到多方面的影響，潮濕、霉菌、灰塵、有害氣體、蟲(chóng)害等等因素都會(huì)對(duì)病案的保管帶來(lái)不利的影響,而且病案存儲(chǔ)空間嚴(yán)重不足。各醫(yī)院經(jīng)過(guò)多年的積累，病案數(shù)量不斷增加，為存放大量的紙質(zhì)病案，需要占用醫(yī)院一定的存儲(chǔ)空間［3］。為了節(jié)省病案庫(kù)房的利用空間，更好地保管病案資料，對(duì)較早的病案可進(jìn)行縮微數(shù)字化處理，數(shù)字化后,紙質(zhì)檔案的利用率大大降低,除了出庭作證必須出示紙質(zhì)檔案原件等特殊情況外,數(shù)字檔案幾乎完全可以替代紙質(zhì)檔案提供利用［4］。經(jīng)過(guò)縮微或光盤保存的病案，可以進(jìn)行裝箱打包，對(duì)于這些裝箱后的病案的保存，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的研究探索，我院采用了可長(zhǎng)期保存、重復(fù)使用、操作簡(jiǎn)便的真空包裝技術(shù)。本文從安全保存病案的觀點(diǎn)出發(fā)，結(jié)合本院的使用經(jīng)驗(yàn)分析真空包裝技術(shù)在病案保存中的應(yīng)用。

1病案保存現(xiàn)狀的探討

1.1病案的重要性

病案是指患者在醫(yī)院中接受問(wèn)診、查體、診斷、治療、檢查、護(hù)理等醫(yī)療過(guò)程的所有醫(yī)療文書(shū)資料，包括醫(yī)務(wù)人員對(duì)病情發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的分析、醫(yī)療資源使用和費(fèi)用支付情況的原始記錄，是經(jīng)醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療信息管理人員收集、整理、加工后形成的具有科學(xué)性、邏輯性、真實(shí)性的醫(yī)療檔案。

在現(xiàn)代醫(yī)院管理中，病案作為醫(yī)療活動(dòng)信息的主要載體，不僅是醫(yī)療、教學(xué)、科研的第一手資料，而且也是醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平綜合評(píng)價(jià)的依據(jù)。發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者都有舉證的義務(wù)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的病案資料是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中記錄醫(yī)療行為和醫(yī)療過(guò)程的重要文書(shū)。

由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》，第二十九條也明文規(guī)定住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于 30年。

1.2病案保管中普遍存在的問(wèn)題

病案資料受到很多因素的影響，一般病案庫(kù)房的溫度要控制在14~24 ℃，相對(duì)濕度在45%~60%，具備通風(fēng)、防光、防塵、防蟲(chóng)、防火等設(shè)施。溫度過(guò)高、相對(duì)濕度較小時(shí)，病案紙張會(huì)變得很脆，如果經(jīng)常使用很容易破碎。如果病案庫(kù)房很潮濕，不通風(fēng)，那么檔案資料又很容易霉變、生蟲(chóng)，出現(xiàn)紙張破損、字跡看不清楚等現(xiàn)象。

現(xiàn)在多數(shù)醫(yī)院的病案庫(kù)房條件還跟不上上述的病案保管要求，一些醫(yī)院的病案室在地下室或者在閑置的房屋里，有的甚至在簡(jiǎn)單搭建的房屋里，同時(shí)部分醫(yī)院也沒(méi)有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)房的標(biāo)準(zhǔn)配備（比如恒溫恒濕，定期除蟲(chóng)除塵等），導(dǎo)致很多病案資料已經(jīng)破損或者部分病案內(nèi)容難以辨析，病案的保管方式仍需改進(jìn)。

2真空袋的選擇

2.1真空袋的分類

真空密封技術(shù)早已經(jīng)廣泛用于家庭衣物收納、食品保鮮收藏等領(lǐng)域［5］，真空袋目前市面上主要有一次性真空袋、可反復(fù)使用的真空袋、一種帶有電子標(biāo)簽的真空袋。

2.1.1一次性真空袋袋體為三邊封的普通塑料袋，將需要保存的病案裝入后，再用專用的真空抽氣機(jī)對(duì)袋子抽真空，抽完真空后立刻將真空袋開(kāi)口部位進(jìn)行熱封。如果要取出病案查看，則要將袋子剪開(kāi)，再包裝時(shí)要換用新的袋子。該類真空袋結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，但抽氣及封口作業(yè)不好操作，需要對(duì)操作人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，漏氣的幾率比較大。從成本上來(lái)講，袋子為一次性使用，成本高，且前期需要投入資金購(gòu)買真空包裝機(jī)設(shè)備。

2.1.2可反復(fù)使用的真空袋袋體同樣為三邊封真空袋，其不同之處是在開(kāi)口的一邊增加了可重復(fù)打開(kāi)和閉合的骨條拉鏈，拉鏈密封性能可靠，開(kāi)合簡(jiǎn)便，袋體上安裝有可單向密封的抽氣閥，抽氣時(shí)只需將抽氣機(jī)或吸塵器對(duì)準(zhǔn)抽氣閥進(jìn)行抽氣。其操作簡(jiǎn)單，無(wú)需對(duì)操作人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，人為因素對(duì)作業(yè)質(zhì)量的影響小，同時(shí)可以反復(fù)使用，亦不需采購(gòu)大型的抽真空設(shè)備。

2.1.3帶電子標(biāo)簽的真空袋此類型的袋子就是將電子標(biāo)簽與真空袋結(jié)合起來(lái)，實(shí)現(xiàn)了袋內(nèi)的物品數(shù)字化管理。通過(guò)電子標(biāo)簽的方式可以實(shí)現(xiàn)迅速查找檢索，方便精確地提取信息，同時(shí)可以迅速的對(duì)于袋內(nèi)物品進(jìn)行盤點(diǎn)。

2.2對(duì)真空袋的選擇

我院前期采用的是一次性真空袋方式，實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)操作復(fù)雜，抽氣和封口作業(yè)復(fù)雜，操作工人很難掌握操作要領(lǐng)，加之使用材料上的問(wèn)題，導(dǎo)致漏氣率較高。

目前采用的是可反復(fù)使用的病案真空袋，操作較為簡(jiǎn)單，容易上手，不用對(duì)操作人員花費(fèi)過(guò)多精力和時(shí)間進(jìn)行培訓(xùn)，而且漏氣率較低，袋體內(nèi)的真空度可以較好地控制，比起一次性的袋子，更有一點(diǎn)好處是袋子可以隨時(shí)打開(kāi)，偶爾需要查閱原件時(shí)，不用浪費(fèi)袋子。

3使用方法

①將病案用標(biāo)準(zhǔn)紙箱（病案集裝箱）封裝好，置于桌面，再將病案真空保護(hù)袋的骨條拉鏈打開(kāi)，將病案袋套在病案集裝箱外；②用拉鏈夾稍稍用力捏緊將骨條拉鏈拉好，以確保拉鏈完全閉合；③用抽氣機(jī)對(duì)準(zhǔn)抽氣閥進(jìn)行抽氣，直到袋體收緊并貼緊紙箱；④將抽好氣的病案集裝箱碼放整齊；⑤當(dāng)需要抽取某一份病案進(jìn)行查看時(shí)，打開(kāi)骨條拉鏈，取出病案?？赐旰髮⑵浞呕?，再將骨條拉鏈重新閉合抽氣即可。

4注意事項(xiàng)

①病案真空保護(hù)袋的袋體是PA、PE復(fù)合膜，包裝作業(yè)時(shí)應(yīng)在墊有紙板或平整的桌面進(jìn)行操作，以防真空袋被硬物刮破；②進(jìn)行搬運(yùn)時(shí)應(yīng)細(xì)致小心，避免牽扯；③閉合拉鏈后應(yīng)檢查拉鏈?zhǔn)欠裢耆]合，若拉鏈未閉合好，則用拉鏈夾重復(fù)閉合一次，直至拉鏈完全閉合。

通過(guò)對(duì)病案集裝紙箱抽真空處理后，袋內(nèi)的紙質(zhì)病案處于真空狀態(tài)，使紙質(zhì)病案與空氣中的潮濕、有害氣體、塵埃等隔絕，破壞滋生霉菌蟲(chóng)的生存環(huán)境，起到了防霉變、防蟲(chóng)害、防潮、防塵的效果。預(yù)防了因房頂?shù)南栏袘?yīng)噴頭意外噴水下來(lái)而造成對(duì)紙質(zhì)病案的毀滅性的損傷這種質(zhì)量事故。袋子可以重復(fù)性使用，當(dāng)需要利用到紙質(zhì)病案原件時(shí)，可以隨時(shí)打開(kāi)真空袋，利用完再將病案放入后，可以再次抽真空，無(wú)需浪費(fèi)，節(jié)省了資源。 因病案真空袋的真空密封性，已經(jīng)較好的起到了防霉、防潮、防蟲(chóng)的效果，故而減少了對(duì)病案庫(kù)房的恒溫恒濕的要求，降低了能源消耗，一定程度上節(jié)省了保管成本，響應(yīng)了國(guó)家的“節(jié)能減排”的號(hào)召。

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篇6

關(guān)鍵詞：病案管理；信息化；持續(xù)改進(jìn)

近年來(lái)，隨著醫(yī)療改革制度和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，病案管理者使用現(xiàn)代化的管理模式，增強(qiáng)了主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，減輕了工作壓力，為醫(yī)院管理提供了有力的保證。本文將基層醫(yī)院病案管理中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析并提出持續(xù)改進(jìn)思路，為病案管理的進(jìn)一步發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下 。

1病案管理的問(wèn)題

1.1病案回收的現(xiàn)狀 醫(yī)院臨床科室在病案提交前，先打印出每日出院患者信息報(bào)表，隨同出院病案一并報(bào)送核算室進(jìn)行病案審核，核算后報(bào)送病案室，病案管理員對(duì)每份病案逐份進(jìn)行人工核對(duì)，核對(duì)無(wú)誤后方可簽字確認(rèn)，這項(xiàng)工作流程費(fèi)時(shí)間又費(fèi)人力，而且對(duì)歸檔情況無(wú)法掌控，病案三日歸檔延期現(xiàn)象明顯。

1.2病案復(fù)印工作現(xiàn)狀 隨著醫(yī)療保障體系的不斷完善，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的普及，及患者法律意識(shí)的增強(qiáng)，人們對(duì)病案資料需求量與日俱增，因臨床醫(yī)生工作任務(wù)繁重，以醫(yī)療為中心，存在"重臨床、輕病案"的思想[1]，病案未及時(shí)提交歸檔，不能及時(shí)提供；患者對(duì)復(fù)印范圍不清楚，復(fù)印工作繁瑣、單調(diào)枯燥，長(zhǎng)年累月，病案復(fù)印員容易出現(xiàn)職業(yè)倦怠，缺乏工作熱情，主動(dòng)服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，使患者等待復(fù)印時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，這些情況容易產(chǎn)生醫(yī)患矛盾，造成患者的不滿情緒。

1.3信息化程度不夠，工作效率不高 病案管理系統(tǒng)配備錄入系統(tǒng)、查詢系統(tǒng)、檢索系統(tǒng)、流通系統(tǒng)等，基本工作模式為傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案保管模式，缺少對(duì)病案信息的利用，僅限于看管病案，這種單純的手工操作模式造成了工作效率不高，影響醫(yī)院服務(wù)形象。

2病案管理改進(jìn)措施

2.1病案回收的改進(jìn) 在采用新的醫(yī)院HIS系統(tǒng)電子簽收模塊中配置病案查詢系統(tǒng)，能夠清楚地體現(xiàn)病案所處的位置，如果是未歸檔病案，則顯示為在科狀態(tài)，病案管理員對(duì)未按時(shí)歸檔病案及時(shí)催繳；在電子簽收模塊添加群簽設(shè)置，將條形碼嵌入到電子病案首頁(yè)右上角打印出來(lái)，病案管理員用掃描槍對(duì)準(zhǔn)病案首頁(yè)的條形碼進(jìn)行掃描，即可完成病案的簽收，也可完成病案的批量簽收[2]，加強(qiáng)病案歸檔管理，將病案歸檔率與科室人員的晉職晉級(jí)掛鉤，杜絕了病案延期歸檔的現(xiàn)象。

2.2病案復(fù)印的改進(jìn) 根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013版）》修訂醫(yī)院病歷復(fù)印管理規(guī)定，對(duì)患者進(jìn)行宣教，了解復(fù)印的流程和范圍，以及出具的證件說(shuō)明等，并在醒目的地方公示告知患者，減少了醫(yī)患之間因語(yǔ)言交流而產(chǎn)生的誤解；在已復(fù)印的病案右上角做標(biāo)記，注明復(fù)印日期并蓋章，盡量簡(jiǎn)化復(fù)印手續(xù)，方便患者。采用數(shù)碼縮微技術(shù)和無(wú)盤存儲(chǔ)技術(shù)，對(duì)紙質(zhì)病案進(jìn)行掃描，數(shù)字化處理，病案數(shù)字資料存儲(chǔ)在服務(wù)器中，根據(jù)復(fù)印者的需求，對(duì)復(fù)印類型進(jìn)行設(shè)置，就能輕松地完成復(fù)印工作，大幅度地提高了工作效率，增加了患者的滿意度。

2.3轉(zhuǎn)變管理理念，提高信息化程度 醫(yī)院采用新的HIS系統(tǒng)后，患者入院掛號(hào)建立就診卡，病案首頁(yè)患者個(gè)人信息會(huì)自動(dòng)生成，每位住院患者配戴條形碼，通過(guò)條形碼自動(dòng)識(shí)別技術(shù)準(zhǔn)確地對(duì)病案進(jìn)行管理，確保了病案歸檔的準(zhǔn)確性[3]。

3病案管理改進(jìn)效果

隨著醫(yī)院病案管理系統(tǒng)的不斷完善，通過(guò)應(yīng)用信息技術(shù)提高病案的利用效果，持續(xù)地改進(jìn)病案管理流程，使患者的滿意率明顯提高，將每份病案最大限度地服務(wù)于臨床、科研、教學(xué)、醫(yī)療中去，實(shí)現(xiàn)病案信息資源共享，病案管理在醫(yī)院管理中的地位正在逐漸回歸，并為提升醫(yī)院管理質(zhì)量和醫(yī)療水平起到重要的作用[4]。

參考文獻(xiàn)：

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篇7

病歷檔案是體現(xiàn)醫(yī)院管理水平、醫(yī)療水平的信息資源，內(nèi)容完整、書(shū)寫規(guī)范的病歷檔案是醫(yī)務(wù)人員臨床實(shí)踐的原始記錄，是其正確診斷和實(shí)施治療的不可或缺的依據(jù)。來(lái)自于臨床醫(yī)療實(shí)踐一線的優(yōu)秀病歷不僅是寶貴的醫(yī)療文件，也是難以從書(shū)本上找到的寶貴教學(xué)材料，對(duì)培養(yǎng)醫(yī)師起著至關(guān)重要的作用。

一、病歷檔案管理中存在的問(wèn)題

1、領(lǐng)導(dǎo)重視不夠。部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病歷檔案管理工作的重要性和必要性缺乏一定的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為病歷檔案管理工作十分簡(jiǎn)單，技術(shù)性不高，利用價(jià)值不大，而忽視了病歷在醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療質(zhì)量控制及醫(yī)院管理等方面的重要作用，故導(dǎo)致重視不夠。

2、醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)不到位，病案質(zhì)量不高。由于我國(guó)病案管理起步較晚，臨床醫(yī)務(wù)人員病案意識(shí)淡薄，對(duì)病案工作存在偏見(jiàn)，認(rèn)為病案管理工作只是收集、整理、借出、歸還等，沒(méi)有多大的價(jià)值。其主要表現(xiàn)在病案書(shū)寫字跡潦草，簽字無(wú)法辨認(rèn)，記流水賬，診斷依據(jù)缺乏，質(zhì)量低，主次診斷不準(zhǔn)確，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不規(guī)范，不按病歷書(shū)寫規(guī)范進(jìn)行書(shū)寫，造成病歷檔案存在諸多質(zhì)量問(wèn)題。直接影響了病案本身的質(zhì)量，影響了病案作為醫(yī)、教、研、防工作參考資料的使用價(jià)值，使病案管理工作失去了原有的意義。

3、病案管理人員老化，素質(zhì)不高。按我國(guó)病歷檔案管理工作的要求，每百?gòu)埐〈矐?yīng)配備專職病案管理人員1名，目前很多醫(yī)院根本達(dá)不到要求，也就達(dá)不到病歷檔案的深層次管理工作，而只能做到一些最基本的，如病案收集整理、裝訂、編碼、首頁(yè)錄入、上架、借閱等工作。而且醫(yī)院的病歷檔案管理人員多數(shù)是其他人員改行的，專業(yè)知識(shí)缺乏，專業(yè)素質(zhì)普遍偏低，這樣就制約著病歷檔案管理工作向深層次發(fā)展。

4、缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化管理。目前很多醫(yī)院都沒(méi)有把病歷檔案管理納入醫(yī)院檔案管理體系中，醫(yī)院檔案管理部門對(duì)醫(yī)院檔案的管理僅限于文書(shū)、財(cái)會(huì)、基建、醫(yī)療設(shè)備檔案上，而對(duì)病歷檔案完全分家，未起到指導(dǎo)和管理作用。但就病案而言，我國(guó)雖然早就提出統(tǒng)一使用ICD-10國(guó)際病案管理分類方案，但實(shí)際工作中至今沒(méi)有得到很好的統(tǒng)一。各地在病案管理的內(nèi)容、手段和方法上沒(méi)有形成統(tǒng)一的規(guī)范化管理模式。

另外，我國(guó)基層醫(yī)院的病歷檔案管理大多是半封閉半開(kāi)放的管理模式，以手工管理為主，病案管理人員只限于病案的整理、保管和有限的查閱利用。病歷檔案管理者對(duì)病歷檔案資料缺乏研究，忽視了對(duì)庫(kù)藏檔案的報(bào)道，使利用者對(duì)庫(kù)藏檔案的整體情況不甚了解，影響了正確有效地利用病歷檔案，病歷檔案的潛在價(jià)值得不到充分體現(xiàn)。

5、法律意識(shí)淡漠。病歷檔案的證據(jù)地位越來(lái)越重要，隨著社會(huì)的進(jìn)步也被賦予了更多的社會(huì)功能，而就醫(yī)學(xué)本身而言，就是一個(gè)有諸多不確定因素的科學(xué)，到任何時(shí)候都不能達(dá)到十全十美。再加之《侵權(quán)責(zé)任法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及配套文件的頒布和實(shí)施，對(duì)醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)療糾紛的處理提出了更多新的和更高的要求。而在工作中少數(shù)醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)淡漠，缺乏自我保護(hù)意識(shí)和證據(jù)意識(shí)，平時(shí)不按規(guī)章制度辦，在醫(yī)療糾紛的處理中造成舉證不能，導(dǎo)致沒(méi)做錯(cuò)卻要輸官司的悲劇。

二、針對(duì)病歷檔案管理的對(duì)策

1、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，提高認(rèn)識(shí)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須高度重視病案信息資源的真實(shí)完整，依法管理病案，要將病歷檔案管理工作列入醫(yī)院議事日程來(lái)抓，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。質(zhì)控部門對(duì)病案質(zhì)量檢查登記表要進(jìn)一步細(xì)化，增加質(zhì)量檢查項(xiàng)目，同時(shí)適當(dāng)增加病案抽查率，對(duì)其質(zhì)檢結(jié)果進(jìn)行評(píng)分，予以公布并制定獎(jiǎng)懲辦法。同時(shí)要加大基礎(chǔ)設(shè)施的投入，努力做到病歷檔案管理工作與時(shí)俱進(jìn)，開(kāi)拓進(jìn)取。

2、提高醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心，制定相關(guān)制度進(jìn)行約束。臨床醫(yī)生不僅要診斷和治療病人，而且要以高度的責(zé)任心，按照《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》的要求，認(rèn)真翔實(shí)地書(shū)寫病案。必須將化驗(yàn)及檢查報(bào)告單及時(shí)完整歸入病案，力求每份病案整潔，表達(dá)出邏輯性、科學(xué)性和完整性。同時(shí)完善質(zhì)量監(jiān)督、檢查機(jī)制。根據(jù)質(zhì)量“三要素”原則，建立以基礎(chǔ)質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量審核的病案質(zhì)量監(jiān)督、檢查運(yùn)行機(jī)制，杜絕和防范病歷書(shū)寫過(guò)程中的違規(guī)行為，保證病案資料真實(shí)完整性和安全性，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。一是要統(tǒng)一紙質(zhì)病歷的規(guī)格，統(tǒng)一病歷書(shū)寫格式、內(nèi)容要求和標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定病歷傳送方式和歸檔時(shí)限，并列入基礎(chǔ)質(zhì)量考核范疇。二是要落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，指定質(zhì)控人員或科主任，利用“ 電子病歷網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”，對(duì)病歷的撰寫時(shí)限、書(shū)寫規(guī)則、簽名等制度的落實(shí)以及各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量，進(jìn)行跟蹤檢查和監(jiān)督，落實(shí)責(zé)任人考核制度。三是要由院方或質(zhì)量控制機(jī)構(gòu)組織人員，對(duì)院病歷進(jìn)行終末質(zhì)量審核。審核內(nèi)容主要包括：病歷的完整性;病歷書(shū)寫的規(guī)范化;各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)情況：病歷記錄內(nèi)容真實(shí)性和邏輯性等，撰寫審核報(bào)告，公布審核結(jié)果，兌現(xiàn)有關(guān)病歷質(zhì)量考核制度。

3、強(qiáng)化病歷檔案管理人員的素質(zhì)培養(yǎng)。根據(jù)衛(wèi)計(jì)委2013年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)院工作人員職責(zé)》中的要求，病案室的職能正逐步由傳統(tǒng)保管型轉(zhuǎn)向病案信息管理，由被動(dòng)的服務(wù)轉(zhuǎn)向主動(dòng)的服務(wù)，由單純?yōu)獒t(yī)療、科研和教學(xué)服務(wù)拓展為衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)、調(diào)節(jié)、評(píng)價(jià)、決策、管理以及預(yù)防等多方面的服務(wù)。這種功能的轉(zhuǎn)換，強(qiáng)化了病案管理的質(zhì)量監(jiān)督、檢查職能作用，決定了病案室在醫(yī)院管理中的職能作用、管理權(quán)限和法律效力。這也要求病歷檔案工作者轉(zhuǎn)換角色，由過(guò)去的“病歷檔案保管員”轉(zhuǎn)變?yōu)椤搬t(yī)院信息管理員”，因此病案管理人員首先應(yīng)當(dāng)具有扎實(shí)的業(yè)務(wù)功底，同時(shí)具有一定的法律素養(yǎng)，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到病歷檔案在業(yè)務(wù)上、法律上的重要性，及時(shí)主動(dòng)做好病歷的接收、保管和開(kāi)放工作。必要時(shí)可以組織他們旁聽(tīng)醫(yī)療訴訟案件，參與醫(yī)療質(zhì)量評(píng)判，提高其在醫(yī)院管理中的地位。做到病案前期、中期和終末質(zhì)量控制，尤其對(duì)中期質(zhì)控管理更要加大，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)質(zhì)量控制，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，達(dá)到有效提高病歷檔案質(zhì)量的管理。

4、把病歷檔案納入醫(yī)院檔案管理體系，優(yōu)化信息管理，提高工作效率。因病歷檔案的專業(yè)性較強(qiáng)，故長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)院都是獨(dú)立管理，為了使病歷檔案的整理保管、利用與其他檔案協(xié)調(diào)一致，從實(shí)際出發(fā)，就應(yīng)該納入醫(yī)院檔案管理的總體系，才能做到統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、整理、保管、利用，醫(yī)院可以形成檔案資料信息中心，真正做到更好地適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展和現(xiàn)代化建設(shè)的需要。同時(shí)，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，通過(guò)計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，設(shè)計(jì)適用的管理軟件，使病案信息的存貯、采集更加及時(shí)、完整和準(zhǔn)確，避免因繁瑣的手工操作產(chǎn)生的誤差、誤時(shí)。實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)共享的目標(biāo)，使醫(yī)務(wù)人員能利用身邊的電腦方便快捷地查找自己所需要的資料。對(duì)年限較長(zhǎng)有歷史價(jià)值的病案采用縮微和光盤技術(shù)儲(chǔ)存病案信息，要不斷探索電子病案的實(shí)用性、科學(xué)性、法律性。

篇8

關(guān)鍵詞：醫(yī)療糾紛；醫(yī)療安全；醫(yī)療缺陷；合法權(quán)益

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人們維權(quán)意識(shí)提高，醫(yī)療糾紛事件不斷增多，而原本不屬于醫(yī)療事故的醫(yī)療糾紛也不斷增加，有效的處理醫(yī)療糾紛有助于醫(yī)院按照正常秩序進(jìn)行，減少醫(yī)院不必要的經(jīng)濟(jì)損失和社會(huì)不良影響，提高社會(huì)服務(wù)功能。

1 醫(yī)療糾紛的概念、發(fā)生原因及特點(diǎn)、處理方法

醫(yī)療糾紛是患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)護(hù)人員之間形成的法律關(guān)系基礎(chǔ)上，雙方對(duì)醫(yī)療行為的需要、采取的手段及期望的結(jié)果產(chǎn)生分歧，并以損害賠償為主要請(qǐng)求的行為。導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的原因很多，首先有醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度和服務(wù)觀念不到位，實(shí)施醫(yī)療行為過(guò)程中出現(xiàn)了態(tài)度蠻橫粗魯?shù)痊F(xiàn)象；醫(yī)護(hù)人員和患者之間缺乏有效溝通，造成誤解；患者或者患者家屬對(duì)醫(yī)護(hù)知識(shí)缺乏，不知道疾病的危重程度，一味把治療效果不佳歸罪于醫(yī)護(hù)人員；患者家屬缺乏相應(yīng)的醫(yī)療知識(shí)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員及院方作出的解釋不能夠理解；故意通過(guò)造成醫(yī)療糾紛形式，目的是減免醫(yī)療費(fèi)用。上述原因可能是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的主要因素。醫(yī)療糾紛產(chǎn)生后，患者或家屬可能通過(guò)此形式來(lái)獲得醫(yī)療賠償或者減免醫(yī)療費(fèi)用；或者采用人多要挾形式強(qiáng)迫院方滿足提出的要求；采取毆打辱罵等形式，毆打或辱罵醫(yī)護(hù)人員、堵塞醫(yī)院大門等，影響醫(yī)院正常工作秩序，目的是讓院方滿足其提出的要求；或者患者通過(guò)專職醫(yī)鬧機(jī)構(gòu)、等。

對(duì)于醫(yī)療糾紛的處理途徑主要是調(diào)解、醫(yī)療事故鑒定和民事訴訟。調(diào)解是在衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)、第三方法人或者自然人，或者在法院的主持下，當(dāng)事人之間針對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行的裁決行為。醫(yī)療事故鑒定是對(duì)需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，有醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織醫(yī)療事故鑒定。民事訴訟是案件當(dāng)時(shí)人和其他訴訟參與人的參與下通過(guò)人民法院的開(kāi)庭審理，在查明事實(shí)及適用法律情況下，對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行裁決[1]。

2 醫(yī)療糾紛的預(yù)防和處理

醫(yī)療糾紛的妥當(dāng)處置不但有效的維護(hù)患者的合法權(quán)益，同時(shí)也有利于維持醫(yī)院正常工作秩序，同時(shí)也能更好的維護(hù)醫(yī)護(hù)人員合法權(quán)益。

2.1 成立健全的醫(yī)療安全管理組織

加強(qiáng)醫(yī)療安全管理的組織領(lǐng)導(dǎo)，有利于提高各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)療安全的認(rèn)識(shí)，同時(shí)也有助于提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療安全意識(shí)。在醫(yī)院內(nèi)可成立健全的醫(yī)療安全管理組織，以業(yè)務(wù)院長(zhǎng)為組織的主要領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)務(wù)處、門診部、護(hù)理部、學(xué)科帶頭人等為成員，在各個(gè)科室設(shè)立醫(yī)療安全管理小組，建立健全的管理規(guī)章制度。此組織定期組織醫(yī)護(hù)人員實(shí)施醫(yī)療安全教育，組織醫(yī)療安全查房，定期通報(bào)醫(yī)療安全情況，處理醫(yī)療隱患，作出防范，對(duì)新上崗的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有效的崗前培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)療安全意識(shí)，并對(duì)無(wú)差錯(cuò)或差錯(cuò)少、無(wú)事故或者事故少的科室或者個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。

2.2 完善醫(yī)療安全管理規(guī)章制度

醫(yī)療安全管理實(shí)施制度化、標(biāo)準(zhǔn)化，目的是為了有效的防范醫(yī)療缺陷?？筛鶕?jù)醫(yī)院情況制定醫(yī)院安全管理規(guī)定，制定對(duì)危急重癥、疑難病例、手術(shù)患者相關(guān)的安全管理規(guī)定；制定輸血方面的安全管理制度等，在制定規(guī)章制度時(shí)要充分結(jié)合科室收治患者特點(diǎn)，目的是通過(guò)制定規(guī)章制度提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療安全的重視以及執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)化，避免無(wú)制度可依等雜亂管理。

2.3 醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和規(guī)章制度

嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和制定相關(guān)規(guī)章制度是有效的方法醫(yī)療缺陷產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛。首先要嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，在執(zhí)行醫(yī)療行為過(guò)程中，要時(shí)刻注意查對(duì)制度，這樣可有效的避免醫(yī)療缺陷發(fā)生。再者，加強(qiáng)病案管理也是減少醫(yī)療缺陷所引起的的醫(yī)療糾紛的發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員做好對(duì)病情分析，做好記錄，為醫(yī)療鑒定時(shí)提供準(zhǔn)確完整的病案資料，這樣有助于減少醫(yī)療糾紛發(fā)生和有助于處理醫(yī)療糾紛[2，3]。

2.4 加強(qiáng)醫(yī)療安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理

針對(duì)醫(yī)療行為中的醫(yī)療缺陷相關(guān)多發(fā)及好發(fā)因素，對(duì)醫(yī)療安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行有序有效管理。在對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理過(guò)程中，嚴(yán)格加強(qiáng)三級(jí)查房制度、三查七對(duì)制度、交接班制度等，要從醫(yī)院管理部門到具體臨床科室部門，做到責(zé)任到人，確保制度嚴(yán)格實(shí)施，確保崗位責(zé)任制實(shí)施。加強(qiáng)醫(yī)療安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)的所涉及人員管理和培訓(xùn)，提高上述人員的醫(yī)療安全意識(shí)，加強(qiáng)此類人員的技術(shù)培訓(xùn)，對(duì)于責(zé)任心缺乏、技術(shù)水平差等人員要調(diào)離此崗位。對(duì)于醫(yī)院捏的手術(shù)操作、輸血、護(hù)理、院內(nèi)感染等關(guān)鍵環(huán)節(jié)加強(qiáng)管理，落實(shí)到人。

2.5依據(jù)法律規(guī)定保障醫(yī)院正常工作秩序

為了防范和減少醫(yī)療糾紛發(fā)生，除了有效合理進(jìn)行醫(yī)患溝通外，同時(shí)要根據(jù)法律規(guī)定做好醫(yī)療糾紛處理，醫(yī)院建立健全醫(yī)療糾紛接訪程序和制度，成立醫(yī)院醫(yī)療糾紛調(diào)解辦公室，辦公室成員要掌握醫(yī)療方面的法律法規(guī)，通過(guò)相關(guān)法律知識(shí)培訓(xùn)等形式提高辦公室成員法律意識(shí)和法律知識(shí)，做好醫(yī)療糾紛調(diào)解。

總之，醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生因素和特點(diǎn)較多，不能一一羅列，但是做好醫(yī)療安全管理是減少醫(yī)療糾紛的重要方法，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷，有利于避免和減少醫(yī)療糾紛發(fā)生，有利于維護(hù)患者和醫(yī)護(hù)人員合法權(quán)益，有利于維持醫(yī)院正常工作秩序，提高社會(huì)效益。

參考文獻(xiàn)

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篇9

【關(guān)鍵詞】ICD- 10 編碼；病案管理；計(jì)算機(jī)

國(guó)際疾病分類（簡(jiǎn)稱： ICD）自產(chǎn)生至今已有一百多年的歷史，期間經(jīng)歷了十次修訂，從最初僅用于死亡原因統(tǒng)計(jì)，發(fā)展到涉及所有疾病和死亡原因，包括損傷和中毒及其外部原因的統(tǒng)計(jì)分類。在第十次修訂版時(shí)又進(jìn)一步擴(kuò)展為"與健康有關(guān)的國(guó)際分類家族（FIC）"， 這充分體現(xiàn)了世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)反映居民健康狀況的國(guó)際分類標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)可和重視。

1. ICD-10 編碼的操作規(guī)范及工作方式

1.1 ICD-10的組成

第一卷 [類目表]

第二卷 [指導(dǎo)手冊(cè)]

第三卷 [字母順序索引]

1.2 ICD-10編碼的編排方法

字母數(shù)字編碼形式（A00.0-Z99.9）

第1位第2位第3位.第4位

英文+數(shù)字+ 數(shù)字+小數(shù)點(diǎn)+數(shù)字

A 00. 0

先按英文字母順序 A---Z

在字母下按數(shù)字的大小順序 0-99

1.3 ICD-10的基本結(jié)構(gòu)和分類原則

1.3.1除按解剖系統(tǒng)分類的各章外（3、4、6 -14），其它是特殊組合章。包括：第1、2、5、15、16、17、18、19、20、21、22章。

1.3.2按病因組成的章節(jié)。包括：第1章、某些傳染病和寄生蟲(chóng)病；第5章、精神和行為障礙；第16章、起源于圍生期的某些情況；第17章、先天性畸形、變形和染色體異常；第19章、損傷、中毒和外因的某些其他后果；第20章、疾病和死亡的外因；第21章、影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素；第22章、用于特殊目的的編碼。

1.3.3分類順序原則為：

強(qiáng)烈優(yōu)先分類章：15章、16章

一般優(yōu)先分類章：1、2、5、17、19、22章

普通分類章：各身體系統(tǒng)疾病章

最后分類章：18，21 （當(dāng)明確病因只能為附加編碼）

附加編碼章：20（只能為附加編碼）

1.4 ICD-10編碼的查找方法

編碼查找應(yīng)按照三個(gè)步驟進(jìn)行。

1、確定疾病的主導(dǎo)詞

2、在第三卷索引中查找編碼

3、在第一卷中核對(duì)編碼

1.5 ICD- 10 編碼常見(jiàn)工作方式

目前使用ICD-10 編碼常見(jiàn)的工作方式有三種。第一種：使用專業(yè)編碼人員進(jìn)行編碼，采用此種編碼形式，針對(duì)性較高，編碼人員也可以及時(shí)對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行調(diào)整[2]。第二種：計(jì)算機(jī)錄入編碼，采用此編碼方式進(jìn)行編碼時(shí)一邊通過(guò)病案統(tǒng)計(jì)軟件的ICD-10 編碼庫(kù)對(duì)主導(dǎo)詞進(jìn)行檢索找出對(duì)應(yīng)號(hào)碼，一邊將編碼錄入到病案首頁(yè)。第三種是采用專業(yè)人士和計(jì)算機(jī)錄入編碼同時(shí)使用的方式[3 ]。兩者共用時(shí)，一般以人工為輔，工具書(shū)為主在通過(guò)計(jì)算機(jī)編碼庫(kù)對(duì)編碼進(jìn)行查找。

2 ICD- 10 編碼在病案管理應(yīng)用中存在的問(wèn)題

通過(guò)計(jì)算機(jī)錄入編碼：使用計(jì)算機(jī)錄入編碼時(shí)會(huì)造成病案首頁(yè)中信息量過(guò)大，選擇性太強(qiáng)，輸入診斷主導(dǎo)語(yǔ)就可以得到許多相關(guān)的診斷名稱，在選擇出對(duì)應(yīng)的ICD-10 碼[4 ]。這樣編碼工作完成起來(lái)更加的快捷、方便、簡(jiǎn)單。如果不能確定主導(dǎo)詞時(shí)，我們也可以利用計(jì)算機(jī)對(duì)主導(dǎo)詞進(jìn)行選擇，通過(guò)不斷改變關(guān)鍵詞而對(duì)所需要的編碼進(jìn)行查找；使用計(jì)算自編碼庫(kù)進(jìn)行編碼檢索十分快捷，但使用計(jì)算機(jī)在編碼庫(kù)中進(jìn)行編碼檢索也存在著缺點(diǎn)，不但有"偷懶"之虞，其規(guī)范性、準(zhǔn)確性也有待商榷。

編碼正確性問(wèn)題： 選擇主導(dǎo)詞和編碼檢索都要一次性完成：如果對(duì)于主導(dǎo)詞的確定僅僅根據(jù)醫(yī)生首頁(yè)病名稱來(lái)對(duì)其確定，這樣不能準(zhǔn)確的反應(yīng)病名稱的內(nèi)涵，極易造成編碼遺漏或編碼錯(cuò)誤。

編碼依賴性問(wèn)題：如果采用一邊檢索，一邊錄入的形式，那么編碼工作量就變得有些輕，一些工作人員在工作之中經(jīng)常會(huì)應(yīng)付了事，這樣也就無(wú)法保證編碼的準(zhǔn)確性。依賴性：如果我們?cè)谌粘９ぷ髦卸际褂糜?jì)算機(jī)進(jìn)行編碼，那么編碼工作將會(huì)變得簡(jiǎn)單?？旖荨⒌情L(zhǎng)時(shí)間的使用計(jì)算機(jī)，將會(huì)導(dǎo)致編碼贏了數(shù)量卻輸了質(zhì)量，編碼人員將會(huì)忽視對(duì)編碼的辨析，容易對(duì)計(jì)算機(jī)編碼形成依賴性，最終將會(huì)導(dǎo)致編碼人員專業(yè)能力下降。

3. 加強(qiáng)ICD- 10編碼工作的改進(jìn)建議

采用ICD- 10編碼開(kāi)展病案管理有助于提高病案管理的科學(xué)性和規(guī)范性。此項(xiàng)工作是一門多學(xué)科的邊緣學(xué)科，管理人員既要掌握一定的臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)、醫(yī)學(xué)管理學(xué)，還必須熟練掌握疾病分類、手術(shù)操作分類、計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)學(xué)、病案管理等專業(yè)知識(shí)。病案管理人員的整體素質(zhì)（思想素質(zhì)、道德素質(zhì)、工作作風(fēng)、敬業(yè)精神）是關(guān)鍵。

3.1 加強(qiáng)人員隊(duì)伍建設(shè)

配置病案管理人員數(shù)量滿足工作需要，形成梯隊(duì)，非相關(guān)專業(yè)的人員< 50%； 強(qiáng)化對(duì)所配設(shè)的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)等相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備操作使用的培訓(xùn)教育； 高、中、初級(jí)人員結(jié)構(gòu)應(yīng)形成梯隊(duì)，滿足醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的需求；編碼崗位非相關(guān)專業(yè)人員應(yīng)不高于20%。

3.2 加強(qiáng)崗前培訓(xùn)

現(xiàn)在許多醫(yī)務(wù)人員對(duì)于ICD-10 編碼知識(shí)掌握并不多，因此加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)修生以及實(shí)習(xí)生的崗前培訓(xùn)是十分有必要的，醫(yī)院應(yīng)組織各種小課堂以及講座，共同學(xué)習(xí)《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》等，指導(dǎo)他們填寫病案首頁(yè)，使這些工作人員掌握ICD-10知識(shí)，并能夠準(zhǔn)確的填寫病案首頁(yè)。

ICD-10是分類學(xué)，不是診斷學(xué)，國(guó)家疾病分類標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)是分類名稱，不是診斷名稱；雖然國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字庫(kù)中大部分名稱可直接用于臨床診斷，但有些是分類名稱，如果在疾病分類庫(kù)里沒(méi)有疾病或手術(shù)診斷，應(yīng)填寫"出院手寫診斷"，由病案編碼人員進(jìn)行編碼。所以臨床醫(yī)師也要進(jìn)行培訓(xùn)，編碼員對(duì)不符合國(guó)際疾病分類要求的診斷要與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通，并預(yù)以修正，不斷提高主要診斷選擇的準(zhǔn)確性。

3. 3 加強(qiáng)業(yè)務(wù)溝通，更新知識(shí)

近幾年醫(yī)學(xué)不斷發(fā)發(fā)展，許多新型病種以及病名出現(xiàn)在了醫(yī)學(xué)界，對(duì)于疾病的手術(shù)操作技術(shù)及操作方式也在不斷地發(fā)生變化。因此編碼人員要及時(shí)和意識(shí)進(jìn)行溝通交流，開(kāi)闊自己的視野。要對(duì)掌握醫(yī)療界的最新動(dòng)態(tài)，豐富自己知識(shí)儲(chǔ)備，對(duì)最新醫(yī)療動(dòng)態(tài)要有所了解，要提前做好教學(xué)、科研以及學(xué)術(shù)交流的準(zhǔn)備。當(dāng)醫(yī)院有新技術(shù)新項(xiàng)目時(shí)，要及時(shí)和臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行溝通。編碼人員需要對(duì)起到提醒臨床醫(yī)生的作用，讓醫(yī)生盡早對(duì)新項(xiàng)目新技術(shù)做出診斷、這樣有利于編碼人員及時(shí)將其反映在疾病分類編碼上，這樣對(duì)于以后教學(xué)、科研等信息檢索都有著一定優(yōu)勢(shì)。

4 結(jié)束語(yǔ)

病案信息資源管理是醫(yī)院信息管理的重要組成部分，而ICD-10編碼的準(zhǔn)確率直接影響著病案管理的質(zhì)量甚至醫(yī)院管理質(zhì)量。醫(yī)生要通過(guò)學(xué)習(xí)掌握國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)，掌握正確的疾病診斷書(shū)書(shū)寫標(biāo)準(zhǔn)，而作為編碼人員更加要仔細(xì)閱讀病例中的內(nèi)容，并且不斷增加知識(shí)覆蓋面，提高自己的專業(yè)素養(yǎng)以及對(duì)疾病分類時(shí)的準(zhǔn)確性。

參考文獻(xiàn)

[1] 曾穗. I CD- 10 編碼在病案管理實(shí)際應(yīng)用中的體會(huì)[ J ] . 國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生報(bào)， 2011（ 14） ： 22- 23.

篇10

【摘要】目的：對(duì)社區(qū)醫(yī)師書(shū)寫病歷的質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查和分析，查找存在的突出問(wèn)題，尋找其根源，提出改進(jìn)的對(duì)策。方法：根據(jù)葫蘆島市龍港區(qū)5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病歷質(zhì)量考核的匯總情況進(jìn)行分析。結(jié)果：社區(qū)醫(yī)師病歷書(shū)寫的質(zhì)量存在諸多問(wèn)題，以住院病歷書(shū)寫尤為突出，如存在涂改現(xiàn)象；現(xiàn)病史記錄不規(guī)范；病例資料不完整等。結(jié)論：社區(qū)醫(yī)師對(duì)病歷書(shū)寫質(zhì)量的重要性認(rèn)識(shí)還需加強(qiáng)，多數(shù)病歷記錄形式化，未能真正反映患者病情變化以及診療的全過(guò)程。

【關(guān)鍵詞】社區(qū)；醫(yī)療；病歷；問(wèn)題；對(duì)策

【中圖分類號(hào)】R197【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B文章編號(hào)：1004-7484（2012）-05-1161-02衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》對(duì)“病歷”作了界定，是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總合，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷的重要性在于它是可以真實(shí)地反映疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷與治療過(guò)程和病情轉(zhuǎn)歸的醫(yī)療文件，同時(shí)也是體現(xiàn)每位臨床醫(yī)師基本功和綜合素質(zhì)高低的客觀指標(biāo)。從另一個(gè)角度來(lái)說(shuō)，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，病歷將成為最有說(shuō)服力的證據(jù)，且具有法律效應(yīng)。因此，加強(qiáng)病歷書(shū)寫管理，提高病歷質(zhì)量，是提升醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛和預(yù)防醫(yī)療事故的重要手段?，F(xiàn)就存在的一些突出問(wèn)題進(jìn)行分析，查找問(wèn)題的根源，并尋求相應(yīng)的對(duì)策，以提高社區(qū)醫(yī)師病歷書(shū)寫的質(zhì)量。1.住院病歷書(shū)寫中常見(jiàn)問(wèn)題

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病房住院的患者當(dāng)中，絕大多數(shù)是一些患有呼吸道疾病、腦血管疾病等常見(jiàn)病和多發(fā)病的患者，由于社區(qū)醫(yī)師相對(duì)專業(yè)能力不夠，有些醫(yī)師對(duì)病歷書(shū)寫重要性認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致書(shū)寫的住院病歷常存在以下問(wèn)題。

1.1病歷首頁(yè)中，一般項(xiàng)目填寫不全，例如：患者詳細(xì)家庭地址填寫不全、遺漏聯(lián)系人電話等重要信息。

1.2現(xiàn)病史描述不準(zhǔn)確，忽略主要癥狀的伴隨表現(xiàn)，缺乏鑒別診斷表現(xiàn)，既往史、家族史描寫過(guò)于簡(jiǎn)單，在既往史中未寫既往疾病的治療情況，家族史當(dāng)中未寫明有無(wú)遺傳性疾病等。

1.3三級(jí)查房?jī)?nèi)容記錄不規(guī)范、不詳實(shí)，住院醫(yī)師在記錄上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容時(shí)敷衍了事，內(nèi)容雷同，缺乏具體病情分析、診治意見(jiàn)和注意事項(xiàng)等。

1.4知情同意書(shū)填寫內(nèi)容不完整，當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)，未及時(shí)在病歷記錄中記錄與家屬溝通情況及家屬意見(jiàn)，并缺少患者家屬的知情簽字。

1.5病程記錄不能準(zhǔn)確、及時(shí)反映患者病情的演變情況，沒(méi)有及時(shí)對(duì)輔助檢查結(jié)果異常進(jìn)行原因分析，也沒(méi)有對(duì)檢查結(jié)果異常的處理記錄。

1.6醫(yī)療核心制度落實(shí)不到位，如交接班記錄填寫不及時(shí)與完備，危重患者病歷中沒(méi)有病例討論記錄、會(huì)診記錄等。2.門診病歷書(shū)寫中的常見(jiàn)問(wèn)題

2.1病歷書(shū)寫字跡潦草，難以辨認(rèn)，易引發(fā)醫(yī)療差錯(cuò)事故。

2.2復(fù)診病歷書(shū)寫過(guò)于簡(jiǎn)單。

2.3缺少既往史詢問(wèn)記錄或向患者交代的重要注意事項(xiàng)的記錄。

2.4病歷中做出的診斷不規(guī)范或不全面。3.問(wèn)題的根源

3.1社區(qū)醫(yī)師對(duì)病歷書(shū)寫質(zhì)量的重要性認(rèn)識(shí)不足，病歷書(shū)寫是臨床醫(yī)師不可缺少的重要的日常工作。病歷的重要性在于它是對(duì)患者疾病診治活動(dòng)的系統(tǒng)文字記錄、醫(yī)療文書(shū)，是體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的重要方面，也是在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)最有力的證據(jù)。因此，保持病歷的完整性、真實(shí)性，是減少或避免醫(yī)療糾紛發(fā)生的最有力的措施。然而，目前不少社區(qū)臨床醫(yī)師缺乏自我保護(hù)意識(shí)，對(duì)病歷重要性的認(rèn)識(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，而患者及家屬的法律意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)在不斷加強(qiáng)。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一旦有醫(yī)療糾紛發(fā)生，就陷于被動(dòng)狀態(tài)。

3.2社區(qū)醫(yī)師專業(yè)素質(zhì)整體水平不高。目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)起點(diǎn)低，設(shè)施差，勞動(dòng)報(bào)酬較低，不足以吸引高層次的臨床醫(yī)師加入。不少醫(yī)學(xué)院的大中專畢業(yè)生到社區(qū)工作后，缺乏高專業(yè)水平的“傳、幫、帶”，到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修、培訓(xùn)的機(jī)會(huì)也很少，因此社區(qū)醫(yī)師的綜合素質(zhì)，包括病歷的書(shū)寫能力，難以在短時(shí)間內(nèi)得到提高。

3.3對(duì)醫(yī)療核心制度的培訓(xùn)不到位，許多社區(qū)醫(yī)師不熟悉基礎(chǔ)的醫(yī)療核心制度，特別是對(duì)“告知制度”沒(méi)有掌握。社區(qū)衛(wèi)生中心缺乏有效的、完善的醫(yī)療制度培訓(xùn)體系，對(duì)醫(yī)療告知制度重視程度不夠。2010年7月1日起實(shí)施的《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》中的第五十五條進(jìn)一步明確了醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中的“告知”義務(wù)，以及不認(rèn)真履行“告知”義務(wù)所要承擔(dān)的相關(guān)的法律責(zé)任。這必須引起醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的高度重視。

3.4缺乏對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病歷質(zhì)量的檢查指導(dǎo)、監(jiān)管機(jī)制。上級(jí)衛(wèi)生行政部門缺乏對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病歷質(zhì)量的檢查指導(dǎo)和監(jiān)管，而服務(wù)中心管理人員由于受自身業(yè)務(wù)素質(zhì)、能力的限制，而無(wú)法有效開(kāi)展病歷質(zhì)量的檢查指導(dǎo)。4.解決對(duì)策

針對(duì)以上存在問(wèn)題的根源分析，結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的實(shí)際情況，提出如下對(duì)策。

4.1注重對(duì)社區(qū)醫(yī)師的思想教育，強(qiáng)化醫(yī)師執(zhí)業(yè)過(guò)程中的法律、法規(guī)意識(shí)，全面提升社區(qū)醫(yī)師對(duì)病歷書(shū)寫重要性的認(rèn)識(shí)。以《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)職業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》等法律、法規(guī)為主要內(nèi)容，對(duì)社區(qū)醫(yī)師進(jìn)行經(jīng)常性、階段性的醫(yī)療法律、法規(guī)教育，增強(qiáng)社區(qū)醫(yī)師的職業(yè)道德意識(shí)和遵紀(jì)守法意識(shí)。讓社區(qū)醫(yī)師理解他所書(shū)寫的病歷是具有法律效力的文本，是處理醫(yī)療糾紛中最直接、最重要的證據(jù)。

4.2加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和和培訓(xùn)提高社區(qū)醫(yī)師的業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力的重要手段。組織社區(qū)臨床醫(yī)師認(rèn)真學(xué)習(xí)衛(wèi)生部頒布的《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》，并針對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行考試檢測(cè)。要盡可能為社區(qū)醫(yī)師提供到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修、學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。提升社區(qū)醫(yī)師綜合能力。請(qǐng)專家開(kāi)展《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》系列講座，并組織臨床醫(yī)師開(kāi)展病歷書(shū)寫比賽活動(dòng)。