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篇1

金融機構工作人員購買假幣、以假幣換取貨幣罪，是指銀行或者其他金融機構的工作人員購買偽造的貨幣或者利用職務上的便利，以偽造的貨幣換取貨幣，數額較大的行為。

（一）客體要件

本罪侵犯的客體是國家的貨幣管理制度。金融機構工作人員利用職務便利換取貨幣的行為還同時侵犯了金融機構的正常活動，具有一定的瀆職性。由于本罪主體的特殊性，因而本罪對國家貨幣管理制度的危害比一般人實施同樣的行為的危害要大，所以本條第2款規(guī)定了更重的法定刑。

（二）客觀要件

本罪在客觀方面上表現(xiàn)為銀行或者其他金融機構工作人員購買偽造的貨幣，或者利用職務上的便利以偽造的貨幣換取貨幣的行為。所謂偽造的貨幣簡稱假幣，是指依照我國的貨幣即人民幣和外幣含港、澳、臺幣（包括現(xiàn)行流通的紙幣和硬幣）的形態(tài)、格式、圖案、色彩、線條等特征，通過印刷、復印、石印、影印、手描等方法制作的以假充真的貨幣，不包括變造的貨幣。

所謂購買偽造的貨幣，是指以一定的價格利用貨幣或物品買回、換取偽造的貨幣之行為。所謂以偽造的貨幣換取貨幣的行為，是指以偽造的假幣換取真幣的行為。這種行為方式，必須在利用職務之便的情況下實施，才能構成本罪的客觀之方面。否則，如果沒有利用職務之便，即使有以偽造的貨幣換取真幣的行為，亦不可能構成本罪。構成犯罪的，也只能以其他罪論處。所謂利用職務之便，在這里是指利用職務范圍內的權力和地位所形成的主管、經管、經手貨幣的便利條件。既包括利用職權的便利，即在自己職務范圍內因職務而產生、享有的處理某種事物的便利，如人事權、物權等，又包括利用本人的職權或地位所形成的便利條件。無論出于哪一種情況，都應當與自己的諸如管理貨幣的發(fā)行、流通與回籠，存款的吸收與提取，貸款的發(fā)放與收回，國內外匯兌換的往來等等從事貨幣流通及相關的業(yè)務職責活動相聯(lián)系。如利用管理金庫、出納現(xiàn)金、吸收付出存款、放出與收回貸款等等，就可形成本罪的便利條件。如果沒有利用本身的職務之便，只是因工作關系熟悉作案的環(huán)境、方法、條件等，而將偽造的貨幣換取真幣的，就不是本罪的客觀之行為。如某銀行的一工作人員將假幣向其銀行某一儲蓄所與之不相識的人員兌換真幣，以及晚上趁無人之機，潛入金庫將假幣換取真幣的行為，都因未利用職務之便因而不能構成本罪。當然，這不排除可以構成他罪，如使用假幣罪、詐騙罪、盜竊罪等等。

（三）主體要件

本罪的主體是特殊主體，即只有金融機構的工作人員才能構成。所謂金融機構，是指專門從事各種金融活動的組織。目前，我國已形成以中央銀行即中國人民銀行為核心，以商業(yè)銀行為主體的多種金融機構并存的體系。其中商業(yè)銀行主要有中國工商銀行，中國農業(yè)銀行、中國銀行、中國建設銀行、交通銀行、光大銀行、中信實業(yè)銀行以及各種地方性商業(yè)銀行等。其他金融機構是指，銀行以外的城鄉(xiāng)信用合作社、融資租賃機構、信托投資公司、保險公司、郵政儲蓄機構、證券機構等具有貨幣資金融通職能的機構。金融機構工作人員即是在上述機構中從事公務的人員。如果不是在上述金融機構而是在其他機構中工作的人員或者雖然是在上述金融機構中工作，但其不是從事公務而是從事勞務的人員，不能構成本罪主體。

（四）主觀要件

本罪的主觀方面必須是故意，即明知是偽造的貨幣而予以購買或者利用職務之便利換取貨幣。如果行為人在工作中誤將假幣支付給他人，不能視為利用職務便利以假幣換取真幣。

二、認定

（一）本罪與非罪的界限

區(qū)分本罪與非罪的界限，主要應注意以下兩點：（1）行為人購買偽造的貨幣或者以偽造的貨幣換取的貨幣數額大小。如果數額不大的，則不構成犯罪。（2）行為人主觀上是否出于故意。如果行為人在不知情的情況下買進了偽造的貨幣或者以偽造的貨幣換取了貨幣，其行為一般也不構成本罪，如果構成其他犯罪的，以其他犯罪論處。

（二）本罪與購買假幣罪

本罪與購買假幣罪的客觀行為的性質并沒有本質上的不同。所不同的主要有，（1）行為主體的不同。本罪客觀行為的主體是銀行等金融機構的工作人員；而購買假幣罪的主體則為一般主體。（2）客觀方面不同。本罪只要具有購買的行為，無論其購買數額的多少都可構成本罪；但后罪的客觀方面，不僅要求具有購買假幣的行為，而且亦要求購買假幣的數量達到數額較大的標準，否則即不可能構成犯罪。另外需要指出的是，金融機構工作人員出于走私的故意而購買假幣的，這時又牽連觸犯走私假幣罪，對之應從重按走私假幣罪論處。

（三）本罪與偽造貨幣罪

如果行為人偽造貨幣后，再用自己偽造的貨幣換取真幣，則又觸犯偽造貨幣罪。由于后者這種以假幣換取真幣的行為是前者偽造行為的一種自然的后繼行為，加之，本法對偽造貨幣的行為處罰要比本罪重，對此，應從重擇取偽造貨幣罪處罰。對于后面的以假幣換取真幣的行為，則作為一個從重的情節(jié)予以考慮。如果金融工作人員既有偽造貨幣的行為，又有不是以自己偽造的貨幣而是以他人偽造的貨幣換取真幣的行為，此時，兩者之間沒有必然聯(lián)系，因此，應當分別定為偽造貨幣罪與本罪，然后，實行數罪并罰。

（四）本罪與走私假幣罪

行為人如果出于走私的故意或與走私犯罪分子共謀實施本罪行為的，則又牽連觸犯了走私假幣罪，此時，應擇一重罪即走私假幣罪從重處罰。根據走私行為的性質，下列行為，即使為金融工作人員所為，亦應按走私假幣罪處罰：（1）直接向走私犯罪分子非法購買國家禁止進出口的偽造的貨幣的；（2）在內海、領海購買國家禁止進出口的偽造的貨幣的；（3）與走私偽造的貨幣的犯罪分子共謀，為其將偽造的貨幣換取真幣的；等等。

三、處罰

依本條規(guī)定，犯金融機構工作人員購買假幣、以假幣換取貨幣罪的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金；數額巨大或者有其他嚴重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金或者沒收財產；情節(jié)較輕的，處三年以下有期徒刑或者拘役，并處或者單處一萬元以上十萬元以下罰金。在上述處刑規(guī)定中，對應出售、購買或者運輸偽造的貨幣罪的數額要求，本罪的“數額巨大”也應指幣值3萬元以上或者幣量3000張以上。其他嚴重情節(jié)主要指以下情形：

    （1）共同犯罪的主犯；

篇2

一、慎重審查犯罪情節(jié)，不能將犯罪所得數額與犯罪情節(jié)劃等號

國家工作人員經濟犯罪，一般是以非法所得財物數額作為定罪量刑的主要根據。經濟犯罪情節(jié)的輕重，也主要指犯罪數額的多少。但犯罪情節(jié)包含犯罪數額在內的犯罪各種環(huán)節(jié)、情狀等質和量、主觀和客觀的統(tǒng)一，因而不能將經濟犯罪情節(jié)與犯罪數額簡單劃等號。審理國家工作人員經濟犯罪案件，應凈被告人非法所得財物數額結合犯罪的社會危害性、犯罪動機、目的、犯罪方式等各種因素綜合分析，慎重審查其犯罪性質，情節(jié)輕重，是否應當適用緩刑。一是審查犯罪的社會危害性。經濟犯罪數額的多少，通常直接反映了社會危害性的大小，但由于社會危害性的大或小受多種評價標準評判，在不同的地域和行業(yè)存在差異并且在不同的時候又會發(fā)生變化，其本身具有相對性。因而不能將犯罪數額與社會危害性絕對化。在司法實踐中，有的犯罪數額雖然較大，社會危害性卻不一定很大，可適用緩刑；而有的犯罪數額雖然較少，但造成的社會危害程度卻十分嚴重，則不能適用緩刑。隨著社會主義市場經濟的發(fā)展，一些社會經濟關系發(fā)生了根本變化。如某些經濟犯罪主觀上和實際上具有刑法意義的非法侵占公共財物，客觀上又具有現(xiàn)實意義上的社會效益，這種雙重性質，構成經濟犯罪特有的情節(jié)。因此，區(qū)分經濟犯罪行為對社會和經濟發(fā)展是否有利這一因素，對衡量情節(jié)輕重具有一定意義；二是審查犯罪的動機。犯罪動機是推動犯罪人實施犯罪行為的內在起因。什么樣的犯罪動機與被告人的思想品質密切相關，反映了被告人的主觀惡性程度。如貪污案件中罪犯出于個人賭揮霍，數次貪污，總數為5000元，與出于家庭一時困難，為了女上大學而貪污5000元相比，雖然犯罪數額相同，但兩種情節(jié)的輕重不一樣；三是審查犯罪的行為方式。被告人獲取非法財物所采取的行為方式不同，造成的社會危害程度和社會影響可能不同，往往直接反映被告人的犯罪情節(jié)。如受賄案件中有的利用手中職權，刁難索賄，造成很壞的社會影響；有的則利用職務之便，為他人辦事，事后請托人出于人情，自愿主動行賄，受托人被動接受。這兩種情況，即使數額相近，但由于取得財物的行為方式不同，造成的社會危害程度也就不同，應加以區(qū)別。四是審查犯罪前的一貫表現(xiàn)。被告人犯前的一貫表現(xiàn)，通常包括思想意識、道德品質、法制觀念、日常行為等等。反映了其走上犯罪道路的歷史過程，主觀惡性及改造難易程度。審查國家工作人員經濟犯罪情節(jié)是否較輕，應從質和量上具體分析。平日工作一貫表現(xiàn)較好，偶爾在外界環(huán)境的刺激下突然萌發(fā)犯罪行為的“沖動型”犯罪；與平日多次貪污、受賄，由不道德行為開始，經過違法行為，發(fā)展到犯罪的“漸進型”犯罪或屢教不改、累計構成的犯罪相比，不能因二者數額一樣而等同視之。平日表現(xiàn)好壞，作案次數多少，一次作案還是多次作案，是審查衡量情節(jié)輕重的重要尺度之一。對于前者，可以視為情節(jié)較輕的因素，后者則不屬于情節(jié)較輕之列。

二、慎重審查悔罪態(tài)度，不能把退贓數額與悔罪表現(xiàn)劃等號

被告人犯罪后是否確有悔罪表現(xiàn)，反映其歸案后的主觀惡性程度和面對自己所犯罪行的心理狀態(tài)，是適用緩刑的法定條件之一。審查是否確有悔罪表現(xiàn)，首先要正確理解認罪與悔罪的關系：第一，悔罪建立在認罪的基礎上，沒有認罪便無所悔罪；第二，認罪只是悔罪的前提條件，認罪不等于悔罪，認罪后是否悔罪，還要綜合其他因素考慮。在司法實踐中，有的經濟犯罪被告人不如實供認自己的犯罪事實，查出多少、供認多少、退贓多少；也有的被告人在鐵證面前對全部犯罪事實供認不諱，甚至檢舉他人犯罪，對自己犯罪所得贓物卻不予退繳，總想在經濟上占便宜。不能因前者退贓積極和后者全部交待犯罪而簡單地推定具有悔罪表現(xiàn)。其次，要正確辨別真悔罪與假悔罪。對經濟犯罪被告人是否真誠悔罪必須綜合考慮。被告人只有在全部交待犯罪事實的基礎上，主動采取措施減少、彌補或者挽回其犯罪所造成的損失，并在思想上深刻認識所犯罪行，有真誠的自我譴責、反省才是悔罪表現(xiàn)。在審判實踐中應注意以下三種情節(jié)：

第一，關于自首。在司法實踐中，國家工作人員投案自首大致有四種情況：一是在無人知曉的情況下懾于法律威力自我醒悟而投案自首；二是在風吹草動或有關部門開始追查的情況下投案自首；二是得悉同案犯被采取強制措施后投案自首；四是畏罪潛逃后走投無路，迫于無奈而投案自首。前兩種情況在認罪和悔罪程度上要大于后兩種，可以作為適用緩刑的條件考慮；后兩種情況要慎重考慮嚴格掌握。

第二，關于交待罪行。被告人歸案后是主動全部交待問題、接受審判，還是抱著僥幸、試探心理，避重就輕；“擠牙膏”式交待，暴露多少談多少或在證據面前被迫交待。前者一般可視為認罪、悔罪態(tài)度好，而后者則不應認定是認罪、悔罪。

第三、關于退贓。經濟犯罪主要是以非法獲取財物為目的，從這個意義上講，被告人歸案后對贓款、贓物的心態(tài)直接反映其認罪悔罪態(tài)度。但不能簡單地認為只要被告人退贓就是認罪悔罪態(tài)度好，對此，應予仔細審查慎重考慮。在司法實踐中，被告人退贓通常有四種情況：一是主動積極地全部退贓；二是親屬應被告人請求或征得被告人同意后代為退贓；三是消極觀望、探聽虛實，甚至訂立攻守同盟、邊退邊犯；四是拒不退贓。第一種情況應屬認罪、悔罪態(tài)度較好，第二種情況要具體分析并綜合其他因素酌定，而后兩種情況即使認罪和退贓，也不宜認定為悔罪。

三、慎重考慮考察單位意見，不能偏聽偏信

國家工作人員經濟犯罪多為職務型犯罪，對其適用緩刑，應當征求單位意見。這樣，既可了解被告人犯罪前的一貫表現(xiàn)，也便于落實宣告緩刑后的監(jiān)管工作。但是，在新的市場經濟形勢下，單位作為一種社會組織，體制多樣，人員結構復雜、素質參差不一，社會關系千絲萬縷。司法實踐中，一些單位在本單位公職人員犯罪后，主動去人、出函到司法機關說情，要求對被告人適用緩刑或免刑。究其原因，一是被告人犯罪前工作積極、一貫表現(xiàn)較好，或者具有一技之長，單位出于挽救目的，全面看待被告人，客觀地提出建議；二是出于人情人際關系，受被告人親屬、朋友之托，代為求情；三是單位領導自身不廉潔，怕把被告人推向絕境引火身上，自己受牽扯，為掩蓋自身劣跡而說情；四是出于本單位小集團利益，認為被告人是“能人”或者“財神”，可為單位營利發(fā)財等等。而有些單位則在本單位工作人員犯罪事實敗露后，不論犯罪情節(jié)輕重，以各種形式和方法訴說被告人“劣跡”，要求司法機關從嚴懲處，甚至在人民法院判決前即對被告人作出開除、除名等行政處分。對此，通常有以下幾種情況：一是被告人犯前一貫表現(xiàn)差、平日多行不義，傷害了其與領導、同事、群眾之間的感情、民憤大。出于義憤，要求嚴懲；二是被告人犯罪違反本單位管理制度，破入劃定的“禁區(qū)”，造成不良影響。為了“懲一儆百”而要求嚴懲；三是被告人犯前曾與單位領導鬧矛盾、有過節(jié)，出于報復而要求嚴懲。因此，人民法院對單位意見要慎重考察、綜合單位意見提出的背景、原因進行分析，結合緩刑適用的其它條件作出是否采納的決定。不能偏聽偏信、唯單位意見是從。把單位意見作為能否適用緩刑的做法，實際上把緩刑的裁決權交給了單位，這是不恰當的。

篇3

股骨頭壞死治療方法混亂

以往對于股骨頭壞死的常規(guī)治療都是在早期為患者施行減壓術，后期則為患者實行髖關節(jié)置換手術。髖關節(jié)置換手術目前是被采納最多的治療術，該手術是用人造材料制成股骨頭和骨臼換下壞死的股骨頭和骨臼，從而形成人造關節(jié)。

髖關節(jié)置換手術在近年的臨床中越來越泛濫。在一些醫(yī)院甚至連患者輕度的股骨頭壞死都進行手術，非常不慎重。不少醫(yī)院并不是業(yè)務上不“明白”，而是出于經濟利益考慮濫做關節(jié)置換手術。

根據相關的醫(yī)學統(tǒng)計，大約有8%～10%的患者的人工髖關節(jié)在十年內會出現(xiàn)松動。而這是由目前的條件和技術所決定的，暫無辦法克服。髖關節(jié)一旦松動，就必須要翻修。但是，在翻修過程中發(fā)生感染、再松動、裝錯位置、神經損傷等并發(fā)癥的機會很大。

髖關節(jié)是人體軀干與下肢的連接樞紐，也是人體最大的關節(jié)，它堅強地支撐著身體的重量。股骨頭則是組成髖關節(jié)的重要部分。由于外傷、飲酒過度、大量使用激素等原因，造成不少患者股骨頭壞死，而目前國內關于股骨頭壞死究竟什么程度、采取什么樣的治療方法仍然比較混亂。

早期保守治療并使用拐杖

早期輕型股骨頭壞死采用保守療法活血化淤都很有效。像由于抽煙、服用激素引起的就必須先對其進行病因治療，如戒煙和停用或改用激素。病因不明確的就應針對癥狀進行治療，如功能鍛煉等。

像先天性髖關節(jié)發(fā)育不良的患者，如果出現(xiàn)疼痛，但照X光片又未發(fā)現(xiàn)關節(jié)明顯改變，就應避免負重，讓關節(jié)多休息。

為了減少股骨頭所承受的壓力，患者可使用輪椅或拐杖。一般來說，拐杖可以減輕下肢30%的負重。使用拐杖可以減少身體對股骨頭部的壓力，防止股骨頭變形，為恢復股骨頭的血液循環(huán)、治愈該病、縮短治療時間提供保障，甚至可以避免手術或更換人工股骨頭。

中晚期宜選減壓截骨術

中晚期股骨頭壞死、股關節(jié)炎也還輪不到人工髖關節(jié)置換，因為此時進行減壓、截骨術都能有效緩解髖關節(jié)疼痛。這種手術很簡單，它通過在股骨上鉆兩個減壓孔來降低骨內壓及關節(jié)內壓，達到改善股骨頭血液循環(huán)的目的，促進股骨頭恢復正常狀態(tài)。但如果股骨頭壞死情況比較嚴重，或是到了股骨頭已全部塌陷時，單純做減壓術可能已經無法保證。

一些股骨頭軟骨塌陷患者則采取旋轉截骨法。因為他們的股骨頭并未全部壞死，即股骨頭有一部分已壞死但還有一部分是好的，我們把好的那部分骨頭作為負重的部分，不好的就將其旋開，使負重力線下落到壞死的地方。這種手術在矯正畸形時，也起到減壓作用。

換人工髖關節(jié)是“最后”方法

只有當患者的股關節(jié)發(fā)展到末期，即整個股骨頭已壞死時，才能考慮做全髖關節(jié)置換術，就是用人造材料制成的股骨頭和髖臼換下壞死的股骨頭和髖臼，從而形成人造關節(jié)的手術。

篇4

中國人民銀行XX支行：

為認真落實《中國人民銀行假幣收繳、鑒定管理辦法》（中國人民銀行令﹝2003﹞第4號）、《中國人民銀行殘缺、污損人民幣兌換辦法》(中國人民銀行令﹝2003﹞第7號）文件精神，進一步加強假幣收繳和殘損人民幣兌換工作，規(guī)范銀行業(yè)金融機構假幣收繳，鑒定和冠字號等行為，維護人民幣的信譽，提升本行公眾可信度，樹立文明服務窗口形象，保護金融消費者合法權益。根據《中國人民銀行成都分行辦公室關于進一步加強假幣收繳和殘損、污損人民幣兌換工作的通知》，我行由渠道運營部牽頭，組織人員對全行假幣收繳和殘損幣兌換情況進行了抽查，現(xiàn)將自查情況報告如下。

一、自查情況

1、我行營業(yè)網點設立了殘缺、污損人民幣兌換窗口，公示舉報電話，按規(guī)定在營業(yè)網點公示《中國人民銀行殘缺污損人民幣兌換辦法》《不宜流通人民幣挑剔標準》《中國人民銀行假幣收繳鑒定管理辦法（節(jié)選）》及《中國人民銀行冠字號碼查詢工作流程》，在營業(yè)場所擺放反假貨幣宣傳資料，向社會公眾提供符合質量要求的點驗鈔機具，并嚴格按照上述標準及流程做好相關工作。

2、按期組織員工進行相關知識學習和培訓，臨柜人員熟練人民幣支付業(yè)務整點挑剔，備付金質量充足，無對外付出殘缺污損人民幣的情況，并由總行制定了人民幣收付業(yè)務管理的內部考核，并建立健全ATM加鈔流程內控制度，通過調閱監(jiān)控后柜員認真執(zhí)行相關流程制度；點鈔機、ATM機具備冠字號碼識別功能，并通過廠家定期升級；制定本單位記錄、存儲冠字號碼，以及利用冠字號碼查詢解決涉假糾紛工作的管理制度和操作規(guī)范；建立健全冠字號碼檢索制度，明確檢索業(yè)務的處理程序。

二、自查發(fā)現(xiàn)的問題

1、是現(xiàn)金從業(yè)人員在辦理殘缺、污損人民幣兌換時有火燒、拼湊、標準掌握不嚴。

2、是宣傳力度不夠，人民群眾仍然對假幣存在意識淡薄的情況。

3、是該向公安機關報警的不報警，怕麻煩。

三、改進情況

鑒于在自此次自查中存在的問題，我行提出了以下整改建議：

1、加大對反假幣培訓的力度，提升反假幣工作人員的反假幣技能，提高一線反假幣堵截能力。

2、要進一步做好反假幣的社會宣傳工作，呼吁社會公民提高警惕，耐心為大家講解對假幣、可疑幣的識別。定期組織宣傳活動，加深公民的印象。

篇5

【關鍵詞】 股骨頸骨折； 小切口； 人工全髖關節(jié)置換術

中圖分類號 R687.4 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）27-0135-03

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.27.072

隨著人們生活水平的提高，人類壽命越來越長，髖關節(jié)疾患日益增多，特別是股骨頸骨折，嚴重影響老人的生活質量，給家庭和社會帶來了很大壓力[1]，人工髖關節(jié)置換術的臨床應用治療髖關節(jié)疾病為改變髖關節(jié)功能取得良好效果。近幾年加入微創(chuàng)概念后，在保證髖關節(jié)置換術成功的基礎上，縮短切口，減少手術時間[2]。本文采用前小切口行髖關節(jié)置換術，取得較好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月-2015年6月江蘇省南通大學附屬醫(yī)院分院骨科診治的股骨粗隆間骨折患者90例作為研究對象，所選患者均由側位X線攝片、MRI診斷或CT掃描后確診，無合并心內科重癥或造血系統(tǒng)病變；男58例，女32例；年齡最小56歲，最大83歲，平均（67.74±10.22）歲。Garden分類Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分別為40、40、10例；Harris評分最低42分，最高52分，平均（46.03±3.35）分；受傷至手術時間最短4 d，最長20 d，平均（8.05±4.22）d。將90例患者按照隨機數字法分為小切口組及常規(guī)組，各45例，兩組年齡、性別、Garden分類、創(chuàng)傷原因、合并慢性病等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

術前給予病患各項常規(guī)檢查，確定各項指標值，控制相關疾病病情；術后實施抗感染措施，并預防靜脈栓塞，及早給予患者恢復鍛煉。常規(guī)組：采用人工股骨頭置換術治療，患者取側俯臥位，使患肢在上，患髖屈曲角度45°，便于術中活動。切口根據患者的具體情況和術者習慣選擇，然后按照切開關節(jié)囊、合理探查及切除股骨頭、修正股骨頸、安放人工股骨頭、復位人工股骨頭、安放負壓引流的具體步驟進行操作。小切口組：采取連續(xù)硬膜外麻醉，取側臥位。將患者骨盆進行前后垂直固定，并從大轉子最凸點頂端向外的弧形指向髂前上棘后方6 cm前做8～10 cm的切口，切口3/4位于大轉子近側，1/4在大轉子上。切開皮膚以及皮下組織分離肌間平面暴露關節(jié)前方，U形或Z形切開前方的關節(jié)囊，將股骨頸顯露出來，之后利用振動鋸將股骨頭頸連接部截骨，取出股骨頭和頸，顯露髖臼，同常規(guī)置換術進行髖臼罩以及髖臼內襯的安置。之后去除殘留的外側股骨頸，挫髓，安置合適假體，測試肢體長度以及髖關節(jié)的活動程度，并置入合適的股骨側假體，之后進行復位，縫合，放置引流。

1.3 觀察指標

（1）圍手術期情況。（2）手術效果（術后12個月Harris評分）[3]。

1.4 統(tǒng)計學處理

所得數據采用SPSS 13.0軟件處理，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，以P

2 結果

小切口組手術時間、切口長度、術中出血、術后引流、住院時間、助行器使用時間均優(yōu)于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P0.05），詳見表1。

3 討論

股骨頸骨折多發(fā)于老年患者，因其生理功能的減退，大部分老年患者患有不同程度的骨質疏松，張力骨、壓力骨數目不同程度的減少以及股骨頸上區(qū)滋養(yǎng)血管孔密布，老年人髖周肌群退變，再加上老年人摔倒時自我防護較差，因此極易發(fā)生股骨頸骨折[4]，以往采用保守治療和各種內固定手術治療，因療程長，常造成骨不連和股骨壞死且長期臥床易引起肺炎、心腦血管病、靜脈血栓形成、褥瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥進而導致死亡[5]；相對而言人工關節(jié)置換術則可避免此類情況，髖關節(jié)置換術是老年股骨粗隆間骨折最常見的外科治療手段，其手術操作簡單，術后耗時短，術后假體固位穩(wěn)定效果好，有利于患者進行早期的負重鍛煉；人工股骨頭置換術是各種髖關節(jié)置換術中，最有利于開展術后早期功能訓練和非負重練習的術式[6]，尤其適用于基礎疾病情況不良或身體健康狀態(tài)一般的老齡患者。有臨床研究數據顯示，人工髖關節(jié)置換術用于治療股骨粗隆間骨折時，對患者患處疼痛有著較好的緩解作用，有利于減輕患者因術后不適帶來的心理壓力[7]，便于早期下床行走和功能鍛煉的開展，能有效保障骨折處的關節(jié)活動性的恢復，并促進負重的逐漸恢復；患肢功能恢復時間明顯縮短，可明顯降低因患者長期臥床導致的下肢深靜脈栓塞、尿路感染、肺部感染、患肢失用性廢用等嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)的概率，大大提高患者的預后療效[8]。

傳統(tǒng)全髖關節(jié)置換術切口大，雖術野清晰，便于操作，但損傷大，出血多，下肢腫脹，脂肪栓塞等并發(fā)癥高，容易造成醫(yī)源性損傷和關節(jié)不穩(wěn)[9]。隨著我國微創(chuàng)技術的引進，手術技術有了明顯提高，小切口人工全髖關節(jié)置換術開始在臨床初步應用，為減少手術創(chuàng)傷、降低手術并發(fā)癥開辟了一條新的途徑[10-11]，小切口微創(chuàng)一般指長度約10 cm，這種方法手術不僅效果令人滿意而且使創(chuàng)傷明顯減輕，減少疼痛和輸血量，由于創(chuàng)傷減少，對于體質相對較弱、手術耐受較差的老年患者可以加快術后恢復時間[12]；而且小的切口也減輕了老年患者的恐懼心理，給術后護理和患者的自我功能鍛煉帶來方便，這可以明顯改進患者的恢復，減少了患者創(chuàng)傷和痛苦；與傳統(tǒng)的手術相比，減少了住院時間和費用[13]，結果顯示術后12個月兩組患者Harris評分（88.09±11.24）、（87.14±12.09）分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但小切口組手術時間平均（72.38±9.12）min、切口長度平均（8.40±1.08）cm、術中出血平均（160.24±11.27）ml、術后引流平均（118.35±18.34）ml、住院時間平均（14.03±2.26）d、

助行器使用平均（8.23±2.03）d，優(yōu)于常規(guī)組的（88.17±8.87）min、

（14.03±1.98）cm、（317.34±36.26）ml、（166.35±27.28）ml、（18.03±3.29）d、（26.24±7.45）d（P

綜上，小切口全髖關節(jié)置換治療相比常規(guī)后外側切口全髖關節(jié)置換治療具有手術時間短、創(chuàng)口小、術后愈合快等優(yōu)點，值得臨床推廣，但是由于切口小、手術視野窄，對手術技術要求較高[14]，術者必須有豐富的經驗及相關的解剖知識，且不能刻意追求微創(chuàng)，對肥胖、髖關節(jié)活動部分或完全受限的患者應適當延長。

參考文獻

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篇6

關節(jié)置換是治療老年人股骨頸骨折的有效方法。術后常見并發(fā)癥為假體脫位，發(fā)生率約為1％～5％[1]。絕大多數脫位出現(xiàn)在術后30天之內，且發(fā)生于頭與臼之間。假體間脫位較為罕見。筆者遇有1例雙極型人工股骨頭置換術后1年發(fā)生假體間脫位，現(xiàn)報告如下。

患者男，72歲。2004年9月19日因左側股骨頸骨折(GardenIV型)行頭頸切除國產雙極型人工股骨頭置換術。術后即用CPM鍛煉患肢關節(jié)功能，半個月下床扶拐行走，1個月后恢復正常，棄拐行走，關節(jié)功能恢復如傷前。2005年9月30日患者坐矮凳站立時不慎扭傷左髖，傷后不敢行走及活動而來診。檢查：左下肢短縮、內收改變，左髖關節(jié)變形，壓痛、活動痛，活動受限。X線片示：雙極型人工股骨頭小頭自大頭內脫出，大頭仍在髖臼內。入院診斷：左髖雙極型人工股骨頭置換術后假體間脫位。治療：根據造成脫位的損傷機制，結合雙極型人工股骨頭構造特點，考慮其旋入式聚乙烯內襯有毀損，否則小頭不會脫出，閉合整復無任何意義，故在硬膜外麻醉下行毀損假體取除、全髖關節(jié)置換術。術中探查見雙極型人工股骨頭假體間脫位，小頭連帶旋入式聚乙烯內襯自大頭內脫出，旋入式聚乙烯內襯螺紋嚴重毀損，大頭與另一聚乙烯內襯留于髖臼內。全髖置換術后主動活動恢復，疼痛消失，功

能恢復滿意。

討論

經過一個多世紀的演變與發(fā)展，特別是本世紀50年代以來，人工髖關節(jié)置換術已成為治療老年病人髖部疾患、重建髖關節(jié)功能最常用的手段之一。目前比較一致的認識是適用于高齡患者(65～70歲以上)，對于骨折不愈合或股骨頭缺血壞死的病人，如需行人工關節(jié)置換時，其年齡界限可適當放寬至55～65歲以上[2]。雙極人工股骨頭較單極人工股骨頭工藝改進具有雙動特征，活動時有兩個關節(jié)面承受，關節(jié)間運動靈活，可明顯減少假體對髖臼軟骨的磨損。楊維權等對124例施行雙極股骨頭置換，優(yōu)良率為99．77％[3]。雙極型人工股骨頭用于治療老年股骨頸骨折，有其一定的優(yōu)越性。本術式常見并發(fā)癥為假體松動、下沉、髖臼磨損、脫位等，但雙極型人工股骨頭置換術后假體間脫位較為罕見。本例患者主要因為坐矮凳站立時扭傷髖關節(jié)，造成假體間應力集中，旋入式聚乙烯內襯受力后形成過大變形和蠕變，螺紋毀損而造成假體間脫位。預防的關鍵在于：①正確選擇適應癥。有人主張，股骨頸骨折人工股骨頭置換術的年齡適應癥提高到70歲。60歲以上的股骨頸骨折，如果有適應癥作人工關節(jié)手術，則以作全髖置換術為宜[4]。②術前選擇型號合適的假體。目前市場供應的人工髖關節(jié)品種繁多，但沒有一種是絕對優(yōu)于其他各種假體，應根據假體質量、設計特點，結合病情需要、局部解剖形態(tài)挑選合適的假體。③正規(guī)、熟練的手術操作。包括股骨距保留長度、股骨頸殘端切除技巧、前傾角的測定等。④術后正確指導患者康復及保護。教會病人循序漸進地進行關節(jié)功能鍛煉。人工關節(jié)的使用壽命與其活動量、活動范圍和保護愛惜程度有直接關系。雙極型人工股骨頭置換術后一旦發(fā)生假體間脫位，應立即行人工關節(jié)翻修術，根據髖臼磨損程度，決定行半髖或全髖關節(jié)置換。

參 考 文 獻

［1］ 朱通伯，戴克戒.骨科手術學［M］.人民衛(wèi)生出版社，2000，661.

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［3］ 楊維權，劉大雄，孫榮華，等.三種假體置換治療老年股骨折療效觀察［J］.骨與關節(jié)損傷雜，2000，5：163.

篇7

[關鍵詞] 骨肉瘤 保肢治療 人工關節(jié) 療效

[中圖分類號] R681[文獻標識碼] A[文章編號] 1005-0515（2011）-08-105-01

骨肉瘤是由腫瘤細胞形成的不成熟的骨或骨樣組織為特征的原發(fā)惡性腫瘤。典型的骨肉瘤是少見的高度惡性腫瘤(占惡性腫瘤的0.2%)。預計每年每一百萬人中3人患病[1]。骨肉瘤主要發(fā)生于長骨，最多見的是股骨下端和脛骨上端。約75%的骨肉瘤患者年齡為15-25歲。對我院2004年7月-2010年7月收治的15例股骨遠端骨肉瘤患者進行保肢手術，取得較為滿意近期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者15例，男10例，女5例，年齡18-30歲，平均年齡為22.5歲，均為單側股骨下段，左膝6例，右膝9例，所有病例均經病理診斷證實為原發(fā)性骨肉瘤，其中EnnekingⅡa期2例， EnnekingⅡb期13例。

1.2 治療方法 術前均使用Rosen T10骨肉瘤化療方案化療2-3個療程。手術時采用氣管插管全麻或硬膜外麻醉，采用常規(guī)的膝關節(jié)正中切口，所有病例常規(guī)切除活檢通道。髕旁內側入路切開關節(jié)囊后，切除髕下脂肪墊、前后交叉韌帶、半月板。翻開股內側肌顯露股骨遠端，根據腫瘤范圍大小，于腫瘤邊界外2cm進行切除。在瘤骨以遠5cm處截骨。腫瘤切除后，大量生理鹽水沖洗創(chuàng)面，更換手術器械、衣服，加鋪巾單，行脛骨平臺截骨，后傾角約7°。試安裝假體入髓腔，檢查下肢力線、髕骨活動軌跡及下肢長度。檢查膝關節(jié)活動度，以膝關節(jié)能完全伸直、屈曲為目標。大量生理鹽水加壓沖洗骨面后，用骨水泥固定股骨及脛骨假體，松止血帶后，徹底止血沖洗，放置負壓引流管，適當加壓包扎，所切除病變組織送病理學檢查。術后常規(guī)給予抗炎及對癥處理，術后48h開始股四頭肌等長后收縮練習。拔管后開始用CPM機練習膝關節(jié)功能，同時于拐杖保護下下地行走，2周后拆線出院，出院后病人根據康復手冊繼續(xù)行關節(jié)功能練習，并定期復查。 術后1月繼續(xù)使用Rosen T10骨肉瘤化療方案化療4-6個療程。

1.3 術后觀察 觀察指標包括住院天數、下床活動時間、并發(fā)癥，膝關節(jié)功能情況以Enneking肢體腫瘤保肢術后功能評價系統(tǒng)(下肢)進行衡量，將結果分為4級：24-30分為優(yōu)，18-23分為良，12-17分為可，11分以下為差。術后3d、1個月、3個月及6個月行股骨及膝關節(jié)X線正側位片檢查內固定物位置情況，胸部正側X線及AKP檢查，了解局部復發(fā)及轉移情況，以后每半年隨訪1次。

2 結果 患者均很好的耐受手術，手術時間為135-190min，出血量為600-1000ml，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，所有內固定物位置均良好。術后病理學檢查結果顯示均為骨肉瘤。所有患者均得到隨訪，隨訪時間12-30月，平均24月。隨訪中無一例出現(xiàn)切口感染和竇道形成。內固定位置良好，假體無松動。1例患者術后14月時復發(fā)，行截肢術。末次隨訪時患者評分為15-30分，平均為25.5分，其中肢體功能優(yōu)良率85.7%(12/14)。

3 討論 自20世紀80年代后期以來，對骨端腫瘤來說，篩選性切除腫瘤的保肢手術已逐漸替代截肢手術[2]。骨肉瘤保肢治療的方法有很多[3]。目前應用較多的有骨移植術，包括自體骨移和同種異體骨移植；自體瘤段滅活再植術，腫瘤瘤段骨滅活與再利用術后，病理性骨折的發(fā)生率非常高；人工假體置換包括可調式假體、旋轉鉸鏈式假體、可延長假體，定制節(jié)段型假體。同種異體骨復合型假體復合式保肢術。人工假體置換由于能獲得即刻的穩(wěn)定，有利于關節(jié)功能的早期恢復而就大家推崇。

影響人工全膝關節(jié)置換術效果的因素較多，包括假體的設計、材料的選擇、手術適應證的選擇、手術前的準備、手術操作技術、術后康復鍛煉等，其中和假體安裝的精確程度是最為重要的因素。手術技術的不斷提高，新輔助化療的應用，以及人工關節(jié)設計與制做工藝的不斷改進等因素使骨肉瘤患者得以實施保肢治療，生存率明顯提高，并發(fā)癥也在逐漸減少。

本次對15例股骨下段骨肉瘤患者采用瘤段切除+人工膝假體置換的方法進行治療，取得了良好的效果，這是成功的綜合治療的結果。說明這種方法腫瘤切除徹底，不易復發(fā)，提高患者生活質量明顯，效果好，值得推廣。

參考文獻

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篇8

關鍵詞：戰(zhàn)略環(huán)境評價；高速公路網規(guī)劃；人工神經網絡

【分類號】：X820.3

規(guī)劃環(huán)境評價是目前戰(zhàn)略環(huán)境評價研究中最活躍和發(fā)展最快的領域，歐盟各成員國對此給予了高度重視[1～2]。就中國國情而言，戰(zhàn)略環(huán)評的切入點就在于規(guī)劃環(huán)評，推進規(guī)劃環(huán)評就是推進戰(zhàn)略環(huán)評0。本研究在已有研究成果的基礎上以高速公路網規(guī)劃環(huán)評為研究對象，借助人工神經網絡的基本理論，建立了針對高速公路網規(guī)劃環(huán)境影響的神經網絡綜合評價模型，并應用于湖南省高速公路網規(guī)劃的實例中。

指標體系的構建及其無量綱化

高速公路網規(guī)劃環(huán)境評價指標體系的構建

交通規(guī)劃環(huán)評的指標體系分成驅動力、壓力、狀態(tài)、影響和響應五種類型，每種類型中又分成若干子指標。

本研究借鑒European Conference of Ministers of Transport的SEA指標體系、英國交通規(guī)劃SEA的指標體系、西蘇塞克斯交通規(guī)劃SEA的指標體系、薩默賽特郡交通規(guī)劃SEA的評價因子以及國內外關于指標體系的相關研究，最終構建了適于高速公路網規(guī)劃環(huán)境評價的指標體系，包括以下指標：CO年排放量，NOx年排放量，THC年排放量，交通噪聲增加量，珍稀動植物受影響的程度，森林資源受影響的程度，受影響水體的類別及數量，生態(tài)敏感區(qū)受影響的程度，再生材料的使用，新材料及新工藝的使用率，汽油、柴油年消耗量，危險品運輸增加的污染，公路沿線事故發(fā)生率，交通危險地形所占比例，人均耕地面積減少率，旅游資源發(fā)展趨勢，國民生產總值增長率，居民平均收入增長率，提供就業(yè)崗位數，文物古跡所受影響。

指標值的無量綱化處理

在應用人工神經網絡方法進行綜合評價前，首先將各指標屬性值統(tǒng)一變換到[0，1]范圍內，即對評價指標屬性值進行無量綱化。

神經網絡綜合評價方法

評價等級確定與訓練樣本的生成

本研究結合實際情況將規(guī)劃對環(huán)境可能產生的影響程度分為5個等級，分別為極小影響，較小影響，中等影響，較大影響，極大影響。對它們依次進行標準量化為{0.9，0.7，0.5，0.3，0.1}，即{極小影響，較小影響，中等影響，較大影響，極大影響}={0.9，0.7，0.5，0.3，0.1}。

神經網絡綜合評價模型的建立

高速公路網規(guī)劃環(huán)境影響綜合評價是分類（級）問題，而誤差反向傳播BP網絡適于解決分類（分級）問題。因此，本研究選用由一個輸入層、一個隱含層和一個輸出層組成網絡模型。

學習步長取0.1，期望誤差為1e-006。最大迭代次數為1000。將學習樣本（輸入、輸出）的數據文件導入神經網絡，啟動網絡進行學習訓練，經過反復迭代計算，訓練到959步時滿足期望誤差的要求，學習結束。

實例研究

根據本研究所建立的指標體系對湖南省高速公路網規(guī)劃方案進行分項評價，見表1。

本例中，2016年，2020年，2030年的實際輸出分別為0.83，0.72，0.49，與目標輸出非常接近。從而得到2016年湖南省高速公路網規(guī)劃對環(huán)境的影響極小，2020年和2030年對環(huán)境的影響程度分別為較小和中等。

結論

本研究基于神經網絡方法建立了可應用于高速公路網規(guī)劃環(huán)境影響評價的綜合評價模型，得出各層次間關聯(lián)關系及各層單元閾值，提高了綜合評價結果的客觀性。在實例應用中，該模型成功地對湖南省高速公路網規(guī)劃進行準確評價，具有較好的實際應用意義。

參考文獻

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篇9

【關鍵詞】骨科；人工關節(jié)置換；優(yōu)質護理模式

現(xiàn)代骨科人工關節(jié)置換術已被廣泛應用于治療因骨疾病導致患者行走活動的障礙，如骨性關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎等等[1]。該手術效果已被大家認可，但其影響因素不僅包括手術醫(yī)師的醫(yī)術水平，而且包括圍術期護理的質量等。

1資料與方法

1.1一般資料

從2015年至1月至2015年11月，選擇我院收治的100例人工關節(jié)置換患者，其中，骨性關節(jié)炎72例，創(chuàng)傷性關節(jié)炎14例，類風濕性關節(jié)炎14例。將其隨機分為試驗組和對照組分別50例，觀察組，中男29例，女21例；年齡30-60歲，平均（47±8）歲；對照組中，男27例，女23例；年齡28-60歲，平均（46±4）歲。2組患者性別、年齡、病程等一般資料均無差異，P

1.2護理方法

對照組給予心理護理加常規(guī)護理模式。

試驗組給予心理護理加優(yōu)質護理服務模式。

1.2.1心理護理 其目的為消除患者心里的焦慮、恐懼等不良情緒，從而增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。醫(yī)護人員可根據患者的具體情況如年齡、文化程度等方面，進行相應的心理安慰和指導，且善于傾聽患者的主觀感受和意見要求，以便直接消除其不良情緒。另外，醫(yī)護人員可使用視頻宣傳教育的形式，讓患者了解人工置換手術的大致過程或注意事項等。

1.2.2常規(guī)護理服務模式 全程嚴密觀察患者生命體征、病情等變化情況；對于長時問臥床的患者，護理人員需進行定時、定量的翻身，預防產生壓瘡、關節(jié)僵直、肺部感染等并發(fā)癥；對于骨折患者，護理人員需注意患者的骨折部位，得限制局部活動，并協(xié)助及指導患者進行正確的功能鍛煉；護理人員還得幫助患者制訂康復訓練計劃，且教會患者訓練的方法，囑咐患者出院后按康復訓練計劃進行，切忌劇烈運動。

1.2.3優(yōu)質護理服務模式 護理人員實施分組護理模式，首先將所有護理人員分組編號，在每組設立1名責任護理，然后分配5-6例患者給每組，各組負責本組的各項護理服務。護理措施在常規(guī)護理模式的基礎上，每天對病房定時消毒，開窗通風，保持室內空氣新鮮、恒溫保濕等，預防呼吸道感染。護理人員需協(xié)助患者的家屬在床上給患者擦浴每天一次，特別是腹股溝等隱蔽處，并予爽身粉皮膚，對于被大小便、滲出液等污染的皮膚應及時用溫水擦拭干凈，保持皮膚清潔；根據具體部位如骶尾部、肘部、肩胛區(qū)、內外踝等，變換患者并對受壓部位給予輕輕的按摩；在飲食方面宜食易消化吸收、多飲水、含高蛋白及鈣質豐富的食物；患者出院后，醫(yī)護人員需定期電話隨訪，提醒患者準時復查并進行健康宣教。

1.3臨床觀察指標 觀察2組患者手術后疼痛緩解所需時間、住院時間、術后100天平均關節(jié)屈伸活動度和患者滿意度。

1.4患者滿意度評價法 參照袁霞[2]等回研究標準擬定，發(fā)放問卷并當場完成收回。從以下五個級別進行劃分：很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意。本研究共發(fā)放問卷100份，均全部收回，有效問卷率為100%。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料采用L檢驗，計數資料采用卡方檢驗，以P

2結果

2.1兩組患者恢復情況對比

觀察組患者疼痛緩解時間及住院時間顯著短于對照組，關節(jié)屈伸活動度顯著大于對照組（P

2.2 2組患者對護理滿意度的比較 觀察組患者對護理的滿意度為96.0%，明顯高于對照組的80.0% （P

3討論

在現(xiàn)代醫(yī)療技術不斷發(fā)展突破的背景下，人工關節(jié)置換術已從膝關節(jié)置換和髓關節(jié)置換逐步發(fā)展到了肩關節(jié)、肘關節(jié)等據統(tǒng)計，80%以上的患者可正常使用植入的假體長達20年以上，有的甚至伴隨其終生[3]。人工關節(jié)置換術可有效的緩解患者的疼痛，且促使關節(jié)穩(wěn)定性及其功能恢復，提高患者生活質量。

隨著人們生活水平逐漸提升，人們對醫(yī)護服務質量的要求也在不斷地提高，從現(xiàn)階段醫(yī)學理念已逐漸轉變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹钡淖o理理念，以患者為整體中心展開全方位的治療與護理。我院在為患者人工關節(jié)置換患者分別展開了常規(guī)護理法和優(yōu)質服務護理法，結果表明試驗組患者疼痛緩解時間及住院時間顯著短于對照組，其他指標皆高于對照組。由此可見優(yōu)質服務護理可提高手術效果，并促進患者康復，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，在骨科人工關節(jié)置換護理中，采取優(yōu)質護理服務模式可促進患者快康復，提高手術治愈效果，利于構建和諧護患關系，值得在臨床中推廣。

【參考文獻】

[1]王彩云，賈金秀.實施護理垂直管理，開展優(yōu)質護理服務[[J].中國護理管理2010，10（4）：32-33

篇10

關鍵詞:右美托咪定;手術;認知功能障礙;顱內動脈瘤;

Effect of dexmedetomidine on postoperative cognitive function in patients with

intracranial aneurysm clipping

LOU Haixia LUO Xiaopan

Department of Anesthesiology,Third People's Hospital of Zhuji

Abstract：Objective To observe the effect of different dosage of dexmedetomidine on postoperative cognitive function in patients with intracranial aneurysm clipping. Methods A total of 96 patients with intracranial aneurysm clipping were randomly divided into three groups:low-dose dexmedetomidine(DL)group,high-dose dexmedetomidine(DH)group,and control group.Dexmedetomidine was administered at 10 minutes before anesthesia,the load capacity and maintenance capacity of DL group and HL group were 0.5 μg/kg,0.2 μg·kg-1·h-1 and 1 μg/kg,0.7 μg·kg-1·h-1 respectively.The cognitive function of patients in the three groups was observed at 1 day before surgery,2 days,7 days,1 month and 6 months after surgery by using 6 neuropsychological tests of Wechsler intelligence scale and Wechsler memory scale.The concentrations of serum human S100β protein and neuron-specific enolase(NSE)in the three groups were observed at 15 minutes before anesthesia induction(T0),immediately after aneurysm clipping(T1),5 minutes after aneurysm clipping(T2),at the end of surgery(T3)and 24 hours after surgery(T4). Results No POCD occurred at 1 day before surgery in the three groups.The incidence of POCD in DH group was lower than that of control group and DL group at 2 days,7 days,1 month and 6 months after operation（χ2=6.25,4.78,5.37,5.01,7.89,6.21,8.05,5.73,P<0.05）.The concentrations of S100β and NSE in DL and DH groups were lower than those in control group at T2,T3 and T4(t=3.06,2.72,3.81,2.98,3.13,4.01,2.72,3.13,2.73,3.18,4.12,3.23,P<0.05).The concentrations of S100β and NSE in DH group were lower than those in DL group at T2,T3 and T4(t=2.79,3.18,2.87,4.56,5.32,3.98,P<0.05). Conclusion High-dose dexmedetomidine can effectively reduce the occurrence of POCD by improving the short-term and long-term cognitive function of patients with intracranial aneurysm clipping.The mechanism may be related to the inhibition of brain injury.

Keyword：dexmedetomidine; surgery; postoperative cognitive dysfunction; intracranial aneurysm;

隨著近年來磁共振和血管造影技術的發(fā)展，顱內動脈瘤檢出率不斷提高，需行夾閉手術的患者隨之增加。術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction,POCD）是顱內動脈瘤夾閉術的常見并發(fā)癥，既影響患者生活質量，延長住院時間，又增加醫(yī)療費用[1]。右美托咪定是一種新型α2腎上腺素受體激動劑，其對術后認知功能的影響目前存在爭議[2,3]。推測這種爭議或許與右美托咪定的應用劑量有關。為此，本次研究將不同劑量右美托咪定分別應用于顱內動脈瘤手術患者，通過韋氏智力量表和韋氏記憶量表中的6項神經心理測試觀察其對術后認知功能的影響，同時通過測定血清S100β蛋白、神經元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase,NSE）濃度變化及來分析其可能的作用機制。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年10月至2019年6月在浙江省人民醫(yī)院行擇期動脈瘤夾閉手術的96例患者為研究對象，其中男性50例、女性46例；年齡19～67歲，平均年齡（48.01±3.24）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級。本次研究經本院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意。并剔除：(1)術前有精神疾病或中樞神經系統(tǒng)炎癥者；(2)術前簡易精神狀態(tài)檢查表檢查有認知功能障礙者；(3)無法正常交流者。采用隨機數字表法將患者分為右美托咪定低劑量組（DL組）、右美托咪定高劑量組（DH組）和對照組（C組）。三組患者的年齡、體重、性別、手術時間、住院時間及血管活性藥應用比例比較見表1。三組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 方法

入手術室后，行右頸內靜脈和左橈動脈穿刺置管測量中心靜脈壓和有創(chuàng)血壓。DL組和DH組在誘導前10 min，給予右美托咪定4μg/ml泵注，負荷劑量分別為0.5μg/kg和1μg/kg，在10 min內輸注完畢。兩組維持劑量分別為0.2μg·kg-1·h-1和0.7μg·kg-1·h-1，維持至手術結束。C組采用0.9%氯化鈉注射液。術中維持腦電雙頻譜指數40～60，收縮壓90～120 mm Hg，心率50～100次/分，必要時采用麻黃堿、硝酸甘油、阿托品、艾司洛爾等血管活性藥物調節(jié)。

1.3 觀察指標

觀察三組患者術前1 d、術后2 d、術后7 d、術后1個月及術后6個月五個時間點的POCD發(fā)生情況，采用韋氏智力量表和韋氏記憶量表中的6項神經心理測試，即術后患者出現(xiàn)精神活動、人格、社交能力以及認知能力的變化認定為發(fā)生POCD；同時觀察三組患者在麻醉誘導前15 min(T0）、動脈瘤夾閉即刻（T1）、夾閉后5 min(T2）、手術結束時（T3）及手術結束后24 h(T4）五個時間點血清S100β蛋白及NSE濃度變化。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用spss 15.0統(tǒng)計學軟件。計量數據以均數±標準差（±s）表示。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。設P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者POCD發(fā)生情況比較見表2

表2 三組患者POCD發(fā)生情況比較/例（%）

由表2可見，三組患者在術前1 d均未發(fā)生POCD。DH組術后2 d、術后7 d、術后1個月及術后6個月的POCD發(fā)生率低于同時點C組及DL組（χ2分別=6.25、4.78、5.37、5.01、7.89、6.21、8.05、5.73,P均<0.05）。DL組與C組各時間點POCD發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（χ2分別=0.31、0.33、0.41、0.11,P均>0.05）。

2.2 三組患者血清S100β及NSE濃度比較見圖1

由圖1可見，C組及DL組患者在T2～T4的S100β和NSE濃度高于組內T0(t分別=2.38、3.12、3.72、4.01、2.36、3.18、4.14、2.72、3.34、2.66、3.75、4.01,P均<0.05);DL組及DH組T2～T4的S100β和NSE濃度低于同時點C組（t分別=3.06、2.72、3.81、2.98、3.13、4.01、2.72、3.13、2.73、3.18、4.12、3.23,P均<0.05);DH組T2～T4 S100β和NSE濃度低于同時點DL組（t分別=2.79、3.18、2.87、4.56、5.32、3.98,P均<0.05）。

3 討論

Dhandapani等[4]報道顱內動脈瘤夾閉術POCD發(fā)生率較高，本次研究對照組患者在術后2 d、術后7 d、術后1個月及術后6個月發(fā)生率分別達31.32%、28.19%、21.91%及18.83%，與上述報道一致。

本次研究結果顯示，右美托咪定高劑量組術后短期和長期POCD發(fā)生率均低于右美托咪定低劑量組和對照組（P均<0.05），但右美托咪定低劑量組和對照組POCD發(fā)生率無明顯差異，說明高劑量右美托咪定能有效降低患者POCD發(fā)生，但低劑量無此效應。Deiner等[3]研究將右美托咪定負荷劑量0.2～0.5μg/kg，維持量0.2～0.5μg·kg-1·h-1應用于非心臟手術，發(fā)現(xiàn)該劑量并不能降低患者POCD發(fā)生，推測可能跟右美托咪定的短效性有關。張奕文等[5]、Djaiana等[6]將不同劑量右美托咪定（負荷劑量0.5μg/kg，維持分別為0.2～0.8μg·kg-1·h-1）應用于非心臟手術患者，發(fā)現(xiàn)增加右美托咪定劑量能改善認知功能，降低POCD發(fā)生。本次研究結果與上述報道一致，說明右美托咪定對顱內動脈瘤夾閉術患者認知功能的改善具有劑量依賴性。

顱內動脈瘤夾閉術POCD發(fā)生可能跟腦損傷及炎癥反應等有關[7]。S100β是神經膠質細胞的標志蛋白，NSE是神經元的標志酶，當腦損傷時它們釋放進入外周血液，其濃度可以在一定程度上反映腦損傷的程度。已有研究指出血清S100β及NSE水平的變化與POCD發(fā)生呈正相關[8,9,10]。既往研究指出將右美托咪定應用于腦缺血模型，發(fā)現(xiàn)它可通過突觸后作用，抑制缺血損傷后的神經細胞核退化，減少S100β和NSE的釋放，從而減少神經細胞和膠質細胞的死亡數量，最終降低POCD發(fā)生[11]。還有研究指出右美托咪定可通過細胞外信號調節(jié)激酶途徑抑制機體氧化應激反應減輕腦損傷，減少S100β和NSE的釋放，從而減少POCD發(fā)生[12,13]。本次研究結果顯示，右美托咪定高劑量組患者的S100β和NSE濃度T2～T4時點低于對照組和右美托咪定低劑量組（P均<0.05），說明高劑量右美托咪定能更有效抑制NSE和S100β釋放，從而更有效地減輕腦損傷。因此推斷，高劑量右美托咪定有效降低術后POCD發(fā)生的機制可能是其更有效地抑制S100β和NSE的釋放。

綜上所述，高劑量右美托咪定（負荷量1μg/kg及維持量0.7μg·kg-1·h-1）能通過改善顱內動脈瘤夾閉術患者術后近期和遠期認知功能，有效降低POCD發(fā)生，其機制可能與抑制腦損傷有關。

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