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關鍵詞:保險利益;射幸性;立法意義

保險合同的全部意義就在于完全履行,因為它不僅是當事人滿足自己需要的重要手段,也是全體投保人精誠合作、分擔危險之必要途徑。依照各國保險法的規(guī)定,享有賠償請求權的人必須是受到實際損害的人,因為補償是保險的基本職能。那么,保險上的損害是以什么形式表現(xiàn)的呢?又如何來量化呢?這涉及到保險制度的核心內容——保險利益原則。

所謂保險利益(Insurableinterest),又稱可保利益,立法上首見于英國《1774年人壽保險法案》。該《法案》第一條要求被保險人對被投保的生命具有可投保利益,也即保險利益。[1]但英美成文法上對保險利益的含義并無界定。大陸法系國家立法中均沒有保險利益這一用語,但在理論上卻對保險利益制度有系統(tǒng)研究。就我國研究現(xiàn)狀來說,理論上將保險利益描述為投保人或被保險人對于保險標的所具有的一種利害關系,即投保人或被保險人因保險事故的發(fā)生而受損,或因保險事故的不發(fā)生而受益的損益關系;同時將保險標的根據(jù)其性質不同分為財產及人的壽命和身體,并相應地把保險分為財產保險和人身保險。我國《保險法》第十二條明確指出,“保險利益是指投保人對保險標的具有的法律上承認的利益”,以此涵蓋財產保險和人身保險保險利益,但并未就兩者做出進一步詳盡規(guī)定。

一、保險利益制度的起源

保險制度發(fā)端于貿易發(fā)達、風險巨大的海上運輸。在13世紀末意大利的海上保險中,保險人假裝稱已從被保險人處受領一定金額之貸款或以信用方式賒購被保險人之貨物,約定若船舶未安全抵達時,將該款項返還給被保險人或支付價金。實際上是使被保險人在貨物損失時可從保險人處獲得一定金額之價款。這種約定中,未來船舶是否發(fā)生危險事故無法安全抵達或危險事故何時發(fā)生不確定,保險人是否給付保險金取決于保險事故是否發(fā)生,因此具有射幸性。射幸性使得這種所謂的保險和賭博有著相似的機理。兩者都決定于偶然事件的發(fā)生。顯然,賭博是為社會公益所排斥的。它變一定(原有之賭本)為無定(輸或贏),[2]是一種參加者創(chuàng)造風險的活動,鼓勵利己主義、貪婪和不勞而獲,使偶然性成為人們行為的主宰者,破壞生活道德秩序。[3]因此產生這樣的問題:被保險人是否必須是船舶未安全抵達會受損之人?被保險人獲得的價款是否應不超過其貨物損失?據(jù)此,有學者提出,因保險行為而請求保險金額的,被保險人應證明保險利益之存在,強調約定保險事故發(fā)生后受損害者才能獲得價款且價款不得超出損害金額,以區(qū)別于賭博。從此建立了真正意義上的保險,即填補損害制度。[4]保險利益理論也由此開始發(fā)展。

二、保險法上對保險利益的概念定位

財產上的保險利益是指投保人對于特定財產所具有的實際和法律上的利益,人身上的保險利益對于投保人本人為其主觀價值,對于第三人則為投保人和該第三人之間的相互關系。我國《保險法》第12條規(guī)定:“保險利益是投保人對保險標的具有的法律上承認的利益”,實際上只是將法律上權利稍稍擴大至法律承認的權利和利益,對保險利益并沒有給予充分說明,只能是知其然不知其所以然,因此,有必要從理論上對保險利益給予分析。

理論上,學者眾說紛紜,可概括為以下兩種學說:

第一種是價值說,或稱經濟利益說。此學說認為,保險的本質乃在于補償經濟損失。換言之,即在于填補所滅失或所減損物上之價值。因而認為有利益才有損害,有損害才需要補償,故認為保險合同之對象為保險利益,即保險利益就是保險標的物上的價值,或指投保人或者被保險人對于保險標的所具有的經濟利益,即投保人或者被保險人因為保險事故的發(fā)生,以致保險標的物不安全而受損,或者因為保險標的物不發(fā)生損害而受益。[5]依價值說,構成保險利益需具備三個要件:(1)須為經濟利益。保險是以補償被保險人所受損失為目的,保險利益須屬于經濟上的利益或以與經濟上利益有密切關系且可以貨幣量化為限。(2)須為確定的利益,即指其利益已確定或可確定。(3)須為合法利益,即其利益合乎法律的規(guī)定。價值說對財產保險的保險利益能進行科學的解釋,國內學者多持此學說。[6]價值說比較重視保險標的物的價值因素,突出了保險合同的經濟補償功能。

第二種是關系說。在人身保險中,由于人的生命、身體、健康為人格權的內容,無法以金錢價值對其加以衡量,故價值說無法解釋人身保險的保險利益,于是關系說乃應運而生。該說認為,保險利益乃是被保險人對于保險標的所具有的利害關系,此種利害關系,包含有經濟上之利害關系及精神上之利害關系兩種。德國及我國臺灣學者一般持此學說。[7]關系說與價值說相比,其獨到之處是不拘泥于經濟價值上的解釋,而是從關系的角度來分析,為人身保險獲得了一席之地。

筆者認為無論贊同哪種學說,有幾點我們是必須認可的,也是各國對保險利益內容界定一致的地方。第一,保險利益必須是合法的利益。不合法的利益不能作為保險利益為保險合同或保險法所保障。如對盜竊、搶劫之財物的占有利益,走私、販毒的經濟利益,劫匪對劫持的飛機或者人質的期待利益等,均不能構成保險利益。第二,保險利益應為經濟上的利益。所謂“經濟上的利益”,是指可以體現(xiàn)為貨幣形式的利益或稱為“金錢利益”,保險是以補償損失為目的,以支付貨幣為補償方式的制度,若損失不是經濟上的利益,就不能用金錢來計算,則損失無法補償。第三,保險利益是可以確定的利益。惟有保險利益這種經濟利益是確定的利益,在實踐上才具有可操作性,在保險標的發(fā)生損失時,保險人才可以據(jù)此進行補償。所謂“可以確定的利益”,是指被保險人對保險標的的現(xiàn)有利益或者因現(xiàn)有利益而產生的將來預期利益可以確定。對于人身保險而言,可以確定的利益也可以稱為法律規(guī)定或合同約定的利益?；剡^頭來看我國保險法對保險利益的界定,概念定位上并不是很清楚,邏輯不夠嚴謹,不利于實務操作。這些缺陷對于保險法的實踐以及我國保險業(yè)的發(fā)展有著不利的影響,這可能也是我國保險業(yè)發(fā)展緩慢的原因之一。因此,在以后的社會發(fā)展中,明確相關概念的任務任重道遠。

三、保險利益原則的立法意義

保險制度因其“分散危險和補償損失”的職能而具有積極意義,并得以存續(xù)和發(fā)展,任何人均不應通過保險而獲得無損失的利益或者超過損失的利益。確立保險利益原則的價值亦在于能有效地防止將保險作為賭博的工具。保險利益的存在,能防止道德危險的發(fā)生。道德危險與保險相伴而生,似乎從保險誕生的那一天起,就一直讓人們頭痛不已。如以與自己毫無利害關系的他人財產、身體、生命或健康為保險標的,則實為賭博。就財產保險而言,如以無保險利益之他人財產投保,因為他人財產即使發(fā)生危險,投保人并無損失發(fā)生,如能獲得賠償,則與賭博何異。其更甚者,投保人為圖早日實現(xiàn)其不當利益,必不會等待被保危險之自然發(fā)生,而將設法造成被保財產的損失,其所誘發(fā)的道德危險,實不言而喻。例如,保險標的物價值100萬,所有者的保險利益即為100萬,保險合同的保險金額最高不得超過100萬,發(fā)生事故保險人的賠償額最多100萬,身心正常者,不會為以100萬的投入換取100萬的賠償而鋌而走險,這純粹是基于經濟利益上的考慮。就人壽保險而言,若無保險利益規(guī)定,后果更無法設想。如果投保人與被保險人之間沒有保險利益限制,任何人都可以以他人的生命或身體作為保險標的而訂立合同,則投保人可能采取各種手段傷害被保險人,以謀取保險金的給付。17世紀英國保險法因沒有保險利益的規(guī)定,就出現(xiàn)過殺害被保險人的情況,造成社會的極大不安定,立法機關遂在《1774年人壽保險法》中首次確立人身保險必須具有保險利益的原則,明確規(guī)定:人壽保險的投保人與被保險人之間必須有保險利益,否則合同無效。旨在消除以他人生命、健康為賭注,博取非法利益的壽險保險單,該法因而被譽為“禁止賭博法案”。可見保險和賭博在目的、效果、及社會評價(包括道德和法律等角度)方面均存有差異,但最根本的區(qū)別在于保險中有保險利益的存在。保險利益原則不許可隨便以他人的財產或人身作為保險標的投保,便有效地防止了不受損失而獲利,從而保證了保險的損失補償職能,遏制了賭博。

保險利益原則之創(chuàng)設的根本目的在于防止發(fā)生道德危險,道德危險是保險術語,是指投保方為獲保險賠償而故意促使保險事故發(fā)生或在保險事故發(fā)生時放任損失擴大。堅持保險利益原則,無損失則不賠償,損失多少賠償多少,有效地防止了為獲得不當利益而發(fā)生道德危險。在保險實務中,保險賠償?shù)淖罡哳~以保險金額為限,保險金額是以保險利益為基礎的。這體現(xiàn)了保險的“補償”性,從而更好地實現(xiàn)保險“分散危險,補償損失”的職能道通過保險利益原則來設置屏障防止發(fā)生道德危險,并限制保險賠償?shù)念~度,從而保障保險市場健康有序地發(fā)展。

參考文獻:

[1]Malcolm·A·Clerke.何美歡,吳志攀等譯.保險合同法[M].北京:北京大學出版社,2002.

[2]尹田.中國保險市場的法律調控[M].北京:社會科學文獻出版社,2000.

[3]江朝國.保險法基礎理論[M].北京:中國政法大學出版社,2002.

篇2

[關鍵詞]人身保險；保險利益；親屬關系；保險合同

人身保險的保險利益是指投保人對被保險人的生命或身體所具有的經濟利害關系，即被保險人的生命或身體遭受傷害或被保險人生存到一定年齡時，均會使投保人在經濟上的支出增加。例如，在一定的親屬關系之間、生意合伙人之間、債權人與債務人之間、雇主與雇員之間、單位與員工之間，就存在這種經濟利害關系。但是，上述經濟利害關系在實際上不一定都可以構成人身保險的保險利益。依照《中華人民共和國保險法》第52條規(guī)定，除了投保人對自己具有無限的保險利益外，我國人身保險的保險利益僅存在于一定的親屬關系之間，即投保人只對配偶、子女、父母以及與其有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)或者扶養(yǎng)關系的其他家庭成員和近親屬具有保險利益。至于生意合伙人之間、債權人與債務人之間、雇主與雇員之間、單位與員工之間，雖然在經濟上具有利害關系，但是并不構成人身保險的保險利益。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第52條的規(guī)定，沒有保險利益的個人之間或集體與個人之間要訂立人身保險合同，不管雙方是否具有經濟利害關系，必須經被保險人書面同意。這種被保險人同意他人或集體為其投保人身保險的法律事實，被視作投保人對被保險人具有保險利益，與上述一定親屬關系之間的保險利益在效果上是相同的。從理論上講，對被保險人具有保險利益的投保人，可以為被保險人投保人身保險，不需經被保險人同意。但是在實際上，具體投保哪種人身保險，就要看法律是否規(guī)定要經被保險人同意了?！吨腥A人民共和國保險法》第五十五條就規(guī)定，除父母為其未成年子女投保外，投保人為被保險人投保以死亡為給付保險金條件的人身保險，必須經被保險人書面同意。值得注意的是，同意投保人為自己投保人身保險與同意投保人為自己投保哪種人身保險是有區(qū)別的。我國現(xiàn)行的人身保險投保單一般有被保險人的聲明簽名，其要表達的意思主要是被保險人同意投保人為其投保該人身保險，當然也同時包含被保險人同意投保人為其投保人身保險的意思。后一層意思對沒有保險利益的投保人為被保險人投保的行為是十分重要的，但是對有保險利益的投保人為被保險人投保的行為則無關重要。

以上是從理論上討論怎樣認定人身保險利益的問題，下面著重討論在實務上如何認定人身保險的保險利益的問題。顯然，投保人為自己投保和被保險人書面同意投保人為其投保人身保險這兩種情形的保險利益十分容易認定。問題是，投保人為配偶、子女、父母以及其他家庭成員、近親屬投保人身保險時，是否要投保人提供有關證據(jù)，以證明其對被保險人具有保險利益賴以存在的關系？例如，投保人為配偶投保的，是否要其提供結婚證，以證明其與被保險人是夫妻關系？為子女或父母投保的，是否要其提供戶口簿，以證明其與被保險人是父子、父女或母子、母女關系？同樣，為其他家庭成員和近親屬投保的，是否要其提供有關證據(jù)，以證明其與被保險人有撫養(yǎng)、瞻養(yǎng)或扶養(yǎng)關系？根據(jù)《中華人民共和國婚姻法》的規(guī)定，有負擔能力的祖父母、外祖父母對于父母已經死亡的未成年的孫子女、外孫子女有扶養(yǎng)義務；有負擔能力的孫子女、外孫子女對于子女已經死亡的祖父母、外祖父母有贍養(yǎng)義務；有負擔能力的兄姊對于父母已經死亡或父母無力扶養(yǎng)的未成年的弟妹有扶養(yǎng)義務。另外，兒媳對兒子已經死亡的公婆或女婿對女兒已經死亡的岳父母也有可能盡了主要的贍養(yǎng)義務的。在這些情形下，若要投保人提供有關證據(jù)，則“父母已經死亡”、“子女已經死亡”、“未成年”以及祖孫關系、兄弟姊妹關系等證據(jù)是比較容易提供的，但是要提供“有負擔能力”、“無力扶養(yǎng)”、“盡了主要贍養(yǎng)義務”等證據(jù)就比較困難了，因此這些條件頗具彈性，在實務上仍缺乏有效的司法解釋作為依據(jù)。

篇3

關鍵詞：保險合同合同成立合同生效保險單保險利益

長久以來，我國保險法理論與實踐中對保險合同成立和生效的問題爭議頗多，作為壽險公司的一名員工，幾乎每天都要和保險合同打交道，數(shù)年的工作經驗告訴我，判斷合同是否成立，不僅是一個理論問題，還具有實際意義。

保險合同是保險人（保險公司）和投保人（公民、法人）之間關于承擔風險的一種民事協(xié)議。根據(jù)此協(xié)議來明確投保人與保險人之間的權利義務關系，即由投保人根據(jù)合同約定向保險人支付保險費，保險人對于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財產損失承擔賠償保險金責任，或者當被保險人死亡、傷殘、疾病或期限屆滿如達到合同約定的年齡時，履行給付保險金的義務。

保險合同的成立要符合民事法律行為的要件和合同成立要件，保險合同的有效訂立是保險合同關系產生的前提，沒有有效的保險合同就談不上保險業(yè)務的開展。保險合同有效訂立問題關系重大，只有保險合同有效訂立之后，才能實現(xiàn)保險合同的目地和意義。保險合同的有效訂立，即意味著訂立的保險合同對雙方當事人產生法律約束力，當事人必須嚴格履行保險合同，否則除法定例外以外，必須承擔違約責任。因而，保險合同的有效訂立事實上包括兩個方面：一是雙方商定了保險合同的條款，即保險合同已經成立；二是保險合同對雙方發(fā)生法律約束力，即保險合同生效。

但是在我國保險法理論與實踐中，對保險合同的成立與生效問題爭議頗多，一方面是合同的成立與生效本身內涵有待澄清，另一方面則是涉及到構成二者的要件問題多與保險費交納、保險單簽發(fā)等實際問題密切相關，尤其是在保險實務中往往因立法的技術問題而使標準難于統(tǒng)一，造成許多賠付的糾紛。鑒于此，我覺得有必要就和保險合同有關的幾個問題作以下簡要的探討：

一、保險合同的概念和特點

所謂保險合同是保險人和投保人、被保險人之間約定保險權利義務關系的協(xié)議。它是經濟合同的一種,與其它合同一樣,是當事人之間意思表示一致的結果。它是通過一方提出要約,另一方對要約表示承諾而成立的。合同成立需要一個過程,而不是合同雙方當事人同時在一個合同上簽字、蓋章。下面，我想談的是關于保險合同的訂立我們要首先了解保險合同的特征。

1、保險合同的特征

保險合同具有合同的一般屬性，另外，它也具有自身的特殊屬性，保險合同和特殊屬性表現(xiàn)在下述諸方面：（1）、保險合同是保障合同。保險合同雙方當事人，一經達成協(xié)議，保險合同從約定生效時起到終止時的整個時期，投保人的經濟利益受到保險人的保障。（2、）保險合同是有償合同。有償合同是指因為享有一定權利而必須償付相應的代價的合同。保險合同是以投保人支付保險費作為代價換取保險人對風險的承擔，投保人與保險人是等價的，投保人支付保險費，保險人承擔相應的風險，一旦這種約定事故發(fā)生時，承擔給付保險金或賠償被保險人實際損失的義務。（3）、保險合同是有條件的雙務合同。雙務合同是指合同雙方當事人相互享有權利，承擔義務的合同。保險合同的被保險人或受益人在保險事故發(fā)生時依據(jù)保險合同享有請求保險人支付保險金或補償損失的權利，但只有在約定的事故發(fā)生時才能請求。（4）、保險合同是要式合同，合同的成立必須具備一定的形式，稱為要式合同，根據(jù)《保險法》第12條規(guī)定，保險合同應以書面形式訂立。（5）、保險合同是最大誠信合同。誠實信用是民法的基本原則，每個合同的訂立，履行都應當遵守誠實的原則，保險合同對當事人的誠實信用有很高的要求，保險合同是約定保險人對未來可能發(fā)生的保險事故進行損失補償或保險金給付的合同，因此，它一方面要求投保人在訂立保險合同時，對保險人的詢問及有關標的的情況如實告知保險人，在保險標的的危險增加時通知保險人，并履行對保險標的過去的情況未來的事項與保險人的約定的保證，保險合同是最大誠信合同。（6）、保險合同是射幸合同。射幸合同是指合同的履行內容在訂立合同時并不能確定的合同，保險合同在訂立時，僅投保人一方交付保險費，對于未來保險事故是否發(fā)生無法確定，保險人是否履行賠償或給付的義務，取決于合同的約定保險事故是否發(fā)生，因此我們稱之為射幸合同。保險人承擔風險，在保險期間內發(fā)生保險事故時給予損失補償或保險金給付，既為履行了保險合同，既使保險事故沒有在保險期間發(fā)生，保險人在保險期間內承諾承擔風險，也應稱為履行合同。

了解了保險合同的特征，就容易理解保險合同的有效訂立。保險合同的有效訂立，即意味著訂立的保險合同對雙方當事人產生法律約束力，當事人必須嚴格履行保險合同，否則，除法定的例外以外，必須承擔違約責任。因而，保險合同有效訂立事實上包括兩個方面：一是雙方商定了保險合同的條款，即保險合同已經成立。二是保險合同對雙方產生法律約束力，即保險合同生效。

2、保險合同的成立

保險合同成立的含義：按照合同法的理論，所謂合同的成立，是指合同因符合一定的要件，而客觀存在，其具體表現(xiàn)就是將要約人單方面的意思表示轉化為雙方一致的意思表示。

判斷合同是否成立，不僅是一個理論問題，也具有實際意義。首先，判斷合同成立，是為了判斷合同是否存在，如果合同根本就不存在，它的履行變更，轉讓、解除等一系列問題也就不存在了。其次，判斷合同是否成立也是為了認定合同的效力，如果合同根本就不存在，則談不上合同有效、無效的問題，即保險合同的成立是保險合同生效的前提條件。合同成立時還會有一種結果可能發(fā)生，那就是合同無效，有些合同因為有違反法律或社會公共利益，無論其何時成立，成立多長時間，自始不產生法律效力，不受國家法律的保護。

可以說，保險合同的成立是建立在雙方平等、自愿、協(xié)商的基礎上，而保險合同的生效是建立在合同有效的前提之上的。在保險業(yè)務處理過程中，一筆保險業(yè)務,在投保人提出要約后,保險人要對要約內容進行審查,以決定是否承保。審查結果有三種,一是保險人拒絕承保;二是保險人有條件承保;三是保險人無條件同意承保。第一種情況是保險人拒絕承保,因此投保人與保險人之間不產生任何保險合同關系。第二種情況是保險人針對投保人的投保要約而提出反要約,經投保人承諾后,保險合同才能成立。如特別約定、除外責任、加費等。第三種情況是投保人向保險人提出保險要約,保險人對該項要約無條件地予以承諾,則保險人與被保險人之間就達成了協(xié)議,成立了一項對保險人與被保險人都具有法律約束力的合同——保險合同。

實踐中,投保人的要約是以標準化的投保單形式提出的。投保單經投保人如實填寫交付給保險人,就成為投保人表示愿意與保險人訂立保險合同的書面要約。投保單上應載明涉及保險合同的主要內容,如財產保險合同中的保險標的、座落地點、保險金額、保險責任及責任期限等。人身保險合同應包括被保險人姓名、年齡、職業(yè)、健康狀況、保險期限、受益人姓名、保險金額等項。投保單送達保險人時,就產生要約的效力。

對于保險人來說,收到了投保人的投保單,并不一定當然接受了或當然要接受投保人的要約。保險人還要仔細審查投保單的各項內容,對于人身保險來說,投保人(被保險人)還可能按照保險人的要求而進行體檢,通過這些程序,保險人才能決定是否完全接受投保人的投保要約。如果保險人經過審查投保單內容后,完全同意投保人的投保要約,那么在同意承保之日,保險合同就成立。什么叫“同意承保”?同意承保必須是書面的,是指保險人無條件接受投保人的投保要約。如果保險人在投保單上簽章同意接受投保要約,那么不管保險人是否已簽發(fā)保險單,均不影響保險合同的成立。如果保險人沒有在投保單上簽章,而是以保險單的形式來表示同意接受投保要約,那么保險單的簽發(fā)就非常重要。保險人簽發(fā)給投保人的保險單內容與投保人填具的投保單內容不同(哪怕是細小的不同),這一保險單就不能說是保險人對投保人投保要約的承諾,而應該是保險人向投保人提出的一個新要約。如果這一新要約(以保險單形式)送達投保人時,投保人沒有任何異議并完全接受,那么這一保險單就是保險合同的憑證,約束保險人與被保險人。

需要指出的是,一些人認為保險單就是保險合同,這種觀點是錯誤的。保險單不是保險合同,它只是保險合同成立的證明。如果保險人在投保人填具的投保單上簽章同意無條件承保,那么保險合同就成立,保險人據(jù)此簽發(fā)保險單給投保人,只證明保險人與投保人間已存在保險合同關系。此時,如果保險人不簽發(fā)保險單給投保人,并不影響投保人與保險人之間的權利義務關系。有些情況下,保險人沒有直接在投保單上簽章同意承保,而是以保險單的形式表示同意承保,那么如果保險人沒有簽發(fā)保險單,就不能證明保險合同已經成立。這種情況下,保險單的簽發(fā)與否對投保人十分重要。

對于保險人完全同意投保人投保要約而又沒有在投保單上簽章時,保險人應該何時簽發(fā)保險單來確定并證明保險合同已經成立,我國《保險法》沒有明確的規(guī)定?！侗ｋU法》第12條規(guī)定:“……保險人應當及時向投保人簽發(fā)保險單或者其他保險憑證,并在保險單或者其他保險憑證中載明當事人雙方約定的合同內容?！北ｋU合同是書面合同,何時簽發(fā)保險單或保險憑證對投保人來說是非常關鍵的。如果投保人提出的投保要約是不可撤銷的,那么對投保人提出投保要約后的承諾就要有時間上的明確限制,“及時”是一個多長的時間概念?容易引起糾紛。雖然保險人為了提高聲譽及工作效率,會盡早簽發(fā)保險單給投保人,但畢竟沒有從法律上予以限制。這是立法的一個缺陷,目前的法律規(guī)定對投保人顯然是不利的。

3、保險合同成立的要件

保險合同是一項民事行為，而且是一項合同行為，因而，保險合同不僅受保險法的調整，還應當受民法和合同法的調整，所以，保險合同的成立一定要符合民事法律行為的要件和合同成立的要件。

我國合同法第十三條規(guī)定：當事人訂立合同，采取要約、承諾的方式。我國《保險法》第十二條規(guī)定：投保人提出保險要求，經保險人同意承保并就合同的條款達成協(xié)議，保險合同既成立。依照以上的規(guī)定，保險合同的一般成立要件有三：其一、投保人提出保險要求；其二、保險人同意承保；其三、保險人與投保人就合同的條款達成協(xié)議。這三個要件，實質上仍是合同法所規(guī)定的要約和承保過程，因此，保險合同原則上應當在當事人通過要約和承諾的方式達成意思一致時，即告成立。

二、保險合同的生效

1、保險合同生效的含義

保險合同生效的含義：保險合同的“生效”與“成立”是兩個不同的概念，保險合同的成立是指合同當事人就保險合同的主要條款達成一致協(xié)議，保險合同的生效是指合同條款對當事人雙方已發(fā)生法律上的效力，要求當事人雙方格守合同，全面履行合同規(guī)定的義務，保險合同的成立與生效關系有兩種，一是合同一經成立即生效，雙方便開始享有權利，承擔義務。二是合同成立不立即生效，而是等到合同生效的附條件期限到達后才生效。

2、保險合同生效的要件：

《中華人民共和國民法通則》第55條規(guī)定，民事法律行為應當具備下列條件：1、行為人具有相應的民事行為能力。2、意思表示真實。3、不違反法律或者社會公共利益?！吨腥A人民共和國合同法》第九條規(guī)定：當事人訂立合同應當具有相應的民事權利能力和民事行為能力。

因而，合同是否發(fā)生法律效力取決于合同雙方當事人在訂立保險合同時及在履行合同過程中是否遵守國家法律行政法規(guī)，是否符合同的有效條件。任何保險合同要產生當事人所預期的法律后果，使合同產生相應的法律效力，就須要符合這些條件。按照合同訂立的一般原則，保險合同有效應具備下列條件：

（1）合同主體必須具有保險合同的主體資格。在保險合同中，保險人、投保人、被保險人、受益人都必須具備法律所規(guī)定的主體資格，否則會引起保險合同全部無效或部分無效。

（2）當事人的意思表示真實。訂立保險合同是當事人為了達到保險保障的目的，為自已設定的權利義務的法律行為。這種行為是有目的，有意識的活動，當事人對這種行為的后果自愿承擔相應的法律后果。如果合同的訂立不是出于當事人的自愿，受到脅迫或受到欺騙，那么這樣的保險合同屬無效合同。

（3）合同內容的合法。保險合同內容合法的兩方面的含義：一是不違反法律，二是不違公共利益。所謂不違反法律是指保險合同的內容不得與法律和行政法規(guī)的強制性或禁止性規(guī)定相抵觸，也不能濫用法律的授權性或任意性規(guī)定達到規(guī)避法律規(guī)范的目的，包括保險標的，保險條款均符合法律的要求。

（4）投保人對保險合同標的具有保險利益。保險利益是指投保人對保險標的具有法律上承認的利益。保險利益作為保險合同成立的有效條件：一、可決定保險合同損害賠償?shù)淖罡哳~。二、可避免賭博行為的發(fā)生，三、可防范滋生道德危險。保險利益對于保險合同的有效具有重要意義?！侗ｋU法》多條規(guī)定，投保人對保險標的不具有保險利益的，保險合同無效。保險利益是保險合同成立的重要條件。

（5）保險合同的形式符合法定形式。保險合同是要式合同《保險法》要求保險采用書面形式，保險合同的內容應當載明在保險單、保險憑證上。當事人也可簽訂書面保險合同，保險合同應當采用書面形式，雖然《保險法》沒有規(guī)定非書面形式的合同無效，但是現(xiàn)實的角度看，沒有書面形式難以證明保險合同有效成立。

3、保險責任的開始

保險合同成立后,保險責任并不一定同時開始,兩者可以是不同的?！侗ｋU法》第13條規(guī)定:“……保險人按照約定的時間開始承擔保險責任?！币虼吮ｋU合同成立后,保險人并不一定立即承擔保險責任,如果保險責任約定在某一時間開始,那么在此約定時間開始后,保險人才按保險合同的規(guī)定承擔責任。

三、保險合同有效訂立的幾個問題

保險合同訂立的程序與一般合同訂立的程序相同，需要經過要約與承諾兩個階段，投保人提出保險要求，經保險人同意承保，并就合同的條款達成協(xié)議，保險合同成立。

當事人簽訂保險合同有一個過程，大致包括：投保人的申請、填寫、保險單、投保人與保險人商定支付保險費的方法、保險人審查保單決定是否接受投保、保險人出具保險單。那么在此過程中出現(xiàn)的保險單，交納保費等行為與保險合同的有效訂立是什么樣的關系？

1、保險單與保險合同有效訂立的關系

《保險法》第十二條規(guī)定：保險人應當及時向投保人簽發(fā)保險單或其它保險憑證，并在保險單或其它保險憑證中載明當事人雙方約定的合同內容，保險單是保險合同成立的證明。

目前對保險單的簽發(fā)問題，理論上大體有三種主張：肯定說認為保險單是合同成立的必要條件；否定說認為投保人與保險人就合同條款達成協(xié)議后合同成立，保險單是合同成立的證明文件；第三種主張認為保險單簽發(fā)是保險合同成立后保險人的義務，實際上也是否認保險單作為合同成立的要件。這一問題往往涉及到保險單簽發(fā)之前的保險事故是否要由保險人承擔責任的問題。

眾所周知，從法律上講，保險單并非保險合同本身，而是保險合同成立的證明或稱書面憑證。從前面的分析可知，保險合同當事人通過要約和承諾的過程就某項保險業(yè)務達成協(xié)議以后，就意味著保險合同已經成立，至于保險單是否簽發(fā)，則不影響有關賠償責任（除非雙方當事人約定以簽發(fā)保險單作為保險人承諾的唯一形式）。我國合同法第四十四條規(guī)定：依法成立的合同，自成立之時生效。而且保險單簽發(fā)是保險人控制主動權，若以保險單簽發(fā)作為合同成立要件，勢必加重投保人的劣勢地位，難以發(fā)揮保險的經濟保障功能。

國外立法對保險合同成立是否以保險單為要件有相似的規(guī)定，保險人出具保險單，但如果雙方當事人意思表示尚未一致，則保險合同不得成立，當事人不受法律約束，保險人雖然沒有出具保險單，但保險人接受被保險人或投保人的要約，則保險合同成立，雙方當事人得受保險合同的約束。

2、繳納保費與保險合同有效訂立之間的關系

《保險法》第13條對保險合同當事人雙方的權利義務是這樣規(guī)定的：保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費。保險人按照約定的時間開始承擔保險責任。這條規(guī)定使人對保險合同的生效產生了分岐。一種意見認為保險合同是實踐合同，只有保險費交納合之后方生效。另一種意見認為保險合同是諾成性合同，只要雙方經過要約和承諾階段保險合同即告成立生效。

依據(jù)我們關于保險合同成立和生效的要件，保險合同屬于諾成性合同，它的成立不足以交納保費為要件，如果當事人約定，保險合同須至保險費交清才生效，那么這只是當事人約定的保險合同，何時生效的一種附加的延續(xù)或停止條件而已，與保險合同的成立是兩個概念。更何況投保人交納保費和保險人承擔責任是保險合同成立后雙方各自獨立承擔法律規(guī)定的義務，兩者是并列關系而非因果關系。保險合同成立后，投保人承擔按照約定交納保險費的義務，同時，保險人按照約定的時間開始承擔保險賠償或給付責任的義務，因而，交納保費不是保險合同有效訂立的要件。

3、保險利益原則與保險合同有效訂立之間的關系

保險利益作為保險法的一項重要原則，其作用在于能有效地消除賭博的可能性和防止道德風險的發(fā)生。保險利益原則是指投保人對保險標的應具有法律上承認的利益，我國《保險法》第11條1、2款規(guī)定：投保人對保險標的應具有保險利益，投保人對保險標的不具有保險利益的，保險合同無效。因而，保險法將保險利益作為保險合同成立的一個效力條件。

但是，如果投保人在投保時具有保險利益，而后在保險合同存續(xù)的某一期間喪失保險利益，而在以后的某一時間又取得保險利益，如此反復幾次，是否保險合同也在有效和無效之間來回反復？這勢必造成不合理的麻煩。因而，有人從現(xiàn)代保險的發(fā)展角度看，認為保險利益不是保險合同的生效條件，而是保險損失補償原則起作用的要件。從現(xiàn)行法律角度考慮，保險利益則作為保險合同有效訂立的要件是勿庸置疑，也是必須遵守的。但從財產保險的發(fā)展角度，將保險利益原則排除在保險合同生效要件之外，將其作為保險補償和賠償?shù)那疤岷蜅l件，也未嘗不是一個好的方向。因為隨著現(xiàn)代保險業(yè)的發(fā)展，人們對財產保險利益有了更為深入的理解，財產保險的目地在于填補被保險人所遭受的損害，保險利益原則要求被保險人在保險事故發(fā)生時對保險標的具有保險利益。投保人對保險標的是否具有保險利益并不存在實際的意義，而且要求投保人對保險標的具有保險利益還會增加實務上的困擾。但對人身保險合同而言，人身保險利益在訂立保險合同保險單時必須存在，否則合同無效，但是在被保險人死亡時，保險利益是否存在對保險合同的效力不發(fā)生影響，因為人身保險合同并非填補損害的合同，投保人對被保險人具有的保險合同生效時的利益對人身保險合同是必要和不可缺少的。

綜上所述，我們完全可以得出如下幾個結論：

1、保險合同的訂立和生效是兩個不同的概念。一般而言，保險合同的當事人在通過要約和承諾的方式就保險事項達成意思一致時即告成立：并在符合法定的要件情況下，成立后即告生效，除非法律或合同另有規(guī)定。

2、保險單僅僅是保險合同的書目證明，并不是保險單有效訂立的必備條件。保險人出具保險單，但如果雙方當事人意思尚未一致時，則保險合同不得成立，當事人不受法律約束。保險人沒有出具保險單，但保險人接受被保險人或投保人的要約，則保險合同成立，雙方當事人得受保險合同的約束。

3、保險合同屬于諾成性合同，它的成立不以交納保費為要件。如果當事人約定，保險合同須至保險費交清時才生效，那么這只是當事人約定的保險合同何時生效的一種附加的延續(xù)或停止條件而已。

4、從現(xiàn)行法角度考慮，保險利益作為保險合同的有效訂立的要件是不容懷疑的，也是必須遵守的。但從保險的發(fā)展角度，將保險利益排除在保險合同的生效要件之外，將其作為保險補償和賠償?shù)那疤岷蜅l件，也未嘗不是一個好的方向。

【參考文獻】

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4.《保險原理與實務》吳小平主編—北京：中國金融出版社，2002年。

篇4

在《社會保險業(yè)務檔案管理規(guī)定》當中有明確指出：社會保險經辦機構辦理社會保險業(yè)務過程中形成的記錄、證據(jù)、依據(jù)，按照《社會保險業(yè)務材料歸檔與保管期限》進行收集、整理、立卷、歸檔，確保歸檔材料的完整、安全，不得偽造、篡改。對于進入醫(yī)療檔案管理內容的類別可以劃分為永久性和定期性兩大類，其中定期保管類當中又分為10年、30年、50年、100年等幾小類。而對于上述的各種社會保險業(yè)務的檔案在管理過程中都是具體依據(jù)國家所頒布的《社會保險業(yè)務材料歸檔范圍與保管期限》相關要求進行執(zhí)行。因此，一名從事醫(yī)療檔案管理的從業(yè)人員，要想提高自身的業(yè)務水平及服務水平，就必須要明確自己所從事行業(yè)的相關工作內容是什么。通過認清與掌握自己的工作范疇，工作內容，才能更為有效地提高社會服務水平。

二、以對醫(yī)療檔案前期文書的處理為切入口

從醫(yī)療檔案管理的角度來看，檔案工作的規(guī)范化、標準化是實現(xiàn)有效檔案管理的重要前提。要使檔案規(guī)范、標準，必須先解決好公文制發(fā)。而完成這一環(huán)節(jié)，做好前期的文書處理是重中之重，也是檔案管理工作規(guī)范化、標準化實現(xiàn)的重要基礎。醫(yī)療保險檔案管理主要是對參保單位或者個人權益的真實記錄，是參保個人所能享受社會保險待遇的重要依據(jù)。“記錄一生、跟蹤一生、服務一生、保障一生”是我們醫(yī)療檔案管理的核心目標，也是反映社會保險事業(yè)不斷發(fā)展的寶貴資料與重要的歷史憑證。公文本身質量的高低將直接影響檔案質量，也將制約日后檔案工作的規(guī)范化、標準化。因此，我們在公文制發(fā)中必須要注意解決好規(guī)范化、標準化問題，以提高檔案實體質量，為檔案工作實施規(guī)范化、標準化管理打下牢固的工作基礎。對于將成為檔案的公文文本載體的質量上一定要注意，其中幅面的尺寸規(guī)格上就要求統(tǒng)一化，這樣做的好處便于裝訂。另外，文書的標題是否是準確的，主送單位與抄送單位是否準確齊全與否，還有落款是否與公文一致，簽發(fā)的手續(xù)有無。以上所提到的種種都是提高醫(yī)療保險檔案管理工作有效性所應該關注和重視的內容。

三、以醫(yī)療檔案管理的信息化發(fā)展為切入口

案卷質量的高低將會直接影響到檔案工作規(guī)范化、標準化的推進。實踐證明，案卷在材料的收集過程中能否做到準確、具體及系統(tǒng)性，都將影響我們醫(yī)療檔案管理工作有效性的提高。隨著，互聯(lián)網(wǎng)信息時代的到來，各行各業(yè)都試圖利用這種新技術推動自身的發(fā)展。醫(yī)療檔案管理工作也同樣如此，未來的檔案管理必將是以信息化模式為主體。目前，越來越多的案例已經證明傳統(tǒng)意義上的檔案管理已經暴露出其所存在的弊端，例如手工的收集、整編、管理與查閱上呈現(xiàn)出的工作量大、效率低、費時費力等問題。相反，實施信息化的檔案管理之后，我們的工作人員就可以從繁重的工作中脫身，而不在充當打字員與保管員的角色了。

四、以對檔案管理工作正確的認識為切入口

篇5

一、異地就醫(yī)的概念及其產生的原因

異地就醫(yī)，即是指醫(yī)療保險參保人員因工作、生活、居住等各種原因而在非參保統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)以及由此而產生醫(yī)療費用的行為。異地就醫(yī)的產生原因大致可分為以下幾種類型：

(一)經濟社會的迅速發(fā)展加快了異地就醫(yī)的進程

隨著我國改革開放的不斷深入，人們就業(yè)、生活方面的選擇范圍越來越廣，這使得異地就業(yè)、異地生活、異地居住的現(xiàn)象越來越突出，尤其是農村人口大量向城市涌入，這些都促使異地就醫(yī)規(guī)模正不斷擴大。

(二)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系地區(qū)間的不均衡發(fā)展

隨著我國生活水平的逐日提高，人們對醫(yī)療衛(wèi)生的標準及要求也在不斷提升，醫(yī)療保險參保人員都希望獲得較好醫(yī)療衛(wèi)生服務。當?shù)貐^(qū)間存在醫(yī)療衛(wèi)生服務差異或者因當?shù)蒯t(yī)療技術水平而無法繼續(xù)就診而轉診時，異地就醫(yī)也就隨之產生了。

(三)我國人口老齡化的不斷加劇

人口老齡化是一種不可避免的社會現(xiàn)象。雖然隨著我國人口老齡化的不斷加劇，我國正在不斷探索解決養(yǎng)老問題的有效途徑。但針對當前我國的實際國情，家庭養(yǎng)老仍是現(xiàn)在普遍采用且行之有效的養(yǎng)老方式，這使得老年人不得不依靠兒女生活，需在兒女生活所在地居住生活，而老年人又是極易生病的群體，加之我國人口老齡化的不斷加劇，這就使的異地就醫(yī)的人數(shù)明顯增多。

二、異地醫(yī)療保險管理的概念及目前所存在的一些問題

異地醫(yī)療保險管理，是指因未在醫(yī)療參保地工作、生活、居住或因醫(yī)療需要等原因而在參保地以外就醫(yī)的參保人員，因發(fā)生醫(yī)療費用且符合參保地享有的醫(yī)療保險時，醫(yī)保經辦機構對參保人員異地就醫(yī)、報銷等情況所進行的監(jiān)管。

歷時三年的探索和醞釀，2009年4月國務院正式頒布了《關于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》，大力推動我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，并準備在全國范圍內推行社會保障一卡通，以最大限度地減少醫(yī)療參保人員“跑腿”和“墊資”行為的發(fā)生。然而，在全國范圍內實現(xiàn)社會保障一卡通是一個極其復雜的社會工程，如果異地醫(yī)療保險管理中所存在的問題得不到有效解決，社會保障一卡通將無法在全國范圍內順利推行開來。目前，異地醫(yī)療保險管理中所存在的問題主要為：

(一)異地醫(yī)療保險管理缺乏統(tǒng)一的政策

實現(xiàn)醫(yī)療保險管理的統(tǒng)一化、制度化，是異地醫(yī)療保險能順利進行的關鍵，但由于我國各地不同的經濟社會發(fā)展狀況，所以各地在制定本地的醫(yī)保政策的時候，保險費征繳比例、醫(yī)療標準、待遇標準等各不相同，這些差異的存在嚴重制約了醫(yī)保制度運行過程中對參保人員異地就醫(yī)情況進行科學有效的管理。因為各地醫(yī)保政策的不統(tǒng)一，造成了各地醫(yī)保定點醫(yī)院、定點藥店無法實現(xiàn)政策聯(lián)動，從而無法對參保人員的異地就醫(yī)進行科學有效的管理，最終在一定程度上損害了異地求醫(yī)者的自身利益。

(二)異地就醫(yī)參保人員的個人經濟負擔較重

目前我國現(xiàn)在實行的醫(yī)療保險大都為市、縣統(tǒng)籌，這使得各醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的管理、政策各不一樣，各地藥品價格、診療費用等方面的差異使得參保人員在報銷醫(yī)療費用常常出現(xiàn)無法報銷的項目，因此這些費用就只能由異地就醫(yī)者自己來承擔，這就使異地就醫(yī)者的合法權益因地區(qū)差異而受到了損害。與此同時，由于存在時間上的滯后，醫(yī)療費用也不能及時上報、報銷，參保人員只得自己先墊付全部醫(yī)療費用，待病愈后或指定時間內再到參保地進行報銷。這樣不僅等待的時間延長了，還可能會因為資金問題而影響異地就醫(yī)者病情的治療。

(三)異地醫(yī)療保險申辦、核算程序異常繁瑣

當前各地異地醫(yī)療保險申辦、審核程序都非常繁瑣，通常，異地就醫(yī)的參保人員需從原參保地醫(yī)保經辦機構領取異地醫(yī)療保險人員安置申請表，并填寫完相關內容后，再到現(xiàn)工作、生活、居住所在地的醫(yī)療機構及當?shù)蒯t(yī)保經辦機構蓋章，最后再將申請表提交回原參保機構進行審批及備案，待手續(xù)辦完以后異地醫(yī)療保險才能生效。

(四)異地醫(yī)療保險管理、監(jiān)督成本極高

由于各地醫(yī)療保險地區(qū)政策上的差異，同時，地區(qū)之間又缺乏必要的溝通和協(xié)調，這使得原醫(yī)保經辦機構很難對參保人員的異地就醫(yī)境況進行有效的監(jiān)管，導致異地就醫(yī)者合法權益很難得到有效的保障，也容易產生醫(yī)療監(jiān)管漏洞，出現(xiàn)造成虛假、亂報現(xiàn)象，造成國家醫(yī)?；鸬膰乐負p失。

除此之外，異地醫(yī)療保險往往是事后審核，缺乏審核的時效性，而且相關醫(yī)療機構和醫(yī)保經辦機構間也缺乏必要的溝通和協(xié)調，這使得醫(yī)療費用的發(fā)生往往缺乏真實性，容易出現(xiàn)虛假、亂報現(xiàn)象，從而造成了國家醫(yī)療資源、社會基金的浪費。因此，在異地醫(yī)療保險管理中，為了加強對異地醫(yī)療費用及醫(yī)療質量的有效監(jiān)管，參保地醫(yī)保經辦機構通常會采用專人現(xiàn)場調查或者通過電話電函來加強與異地參保經辦機構間的溝通及協(xié)調，這就大大增加了異地醫(yī)療保險的監(jiān)管成本。

(五)異地醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡極不暢通[2]

目前我國各地的醫(yī)療保險管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫還沒有形成統(tǒng)一的規(guī)范和標準，而只能依據(jù)各地經濟社會發(fā)展實情自行進行開發(fā)研究，從而造成了各地醫(yī)保信息網(wǎng)絡的不暢通，相關的醫(yī)保信息和醫(yī)保數(shù)據(jù)也無法實現(xiàn)共享。因為參保人員的醫(yī)療保險信息只保存在了原參保地的數(shù)據(jù)庫中，這樣參保人員在異地就醫(yī)時就無法按照實際情況控制醫(yī)療費用，將給醫(yī)保結算帶來很大的麻煩，而且也特別容易延長審核和報銷的周期，影響異地就醫(yī)者病情的治療，這就使得看病貴、看病難的問題繼續(xù)惡化，從客觀上制約了我國醫(yī)療保險制度的健康發(fā)展。

三、異地醫(yī)療保險管理所存在問題的原因分析

(一)醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次仍然偏低

當前我國普遍實行的是市、縣統(tǒng)籌的醫(yī)療保險制度，各醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的管理、政策各不相同，這使得參加異地醫(yī)療保險的參保人員在就醫(yī)、報銷時常因地區(qū)差異而遭受許多不必要的損失，也給醫(yī)保經辦機構在異地醫(yī)療保險管理方面帶來了許多難題，影響醫(yī)保工作的正常開展。

(二)異地醫(yī)療保險管理的各個環(huán)節(jié)缺乏溝通

當前各地醫(yī)療保險政策上的差異性，只能通過各地間溝通和協(xié)調才能得到有效解決，才能使異地醫(yī)療保險工作得以順利開展。但當前不論是地區(qū)間的醫(yī)保經辦機構還是醫(yī)療衛(wèi)生機構都缺少這樣的溝通機制，因此在碰到問題后也不能得到及時解決，給異地醫(yī)療保險的參保人員和醫(yī)保經辦機構帶來了許多的不便，也加大了他們的各項開支和成本。例如，由于虛假、亂報等不誠信現(xiàn)象的普遍存在，在異地醫(yī)療保險管理中，為了加強異地醫(yī)療費用及醫(yī)療質量的有效監(jiān)管，參保地醫(yī)保經辦機構通常會采用專人現(xiàn)場調查或者通過電話電函來加強與異地參保經辦機構間的溝通與協(xié)調，這就大大增加了異地醫(yī)療保險的監(jiān)管成本。

四、完善異地醫(yī)療保險管理的對策和建議

(一)逐步提升醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次

逐步提升醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，是從根本上解決參保人員異地就醫(yī)和異地結算的有效途徑。實現(xiàn)醫(yī)療保險在更高層次上統(tǒng)籌，就能在更大范圍內實現(xiàn)自由就醫(yī)，能從根本上減少了異地就醫(yī)的發(fā)生。目前我們可以將縣、市級統(tǒng)籌逐步提升至省級統(tǒng)籌，從而實現(xiàn)省內參保人員流動就醫(yī)實時結算。目前，省內各地的醫(yī)保經辦機構應建立并開放省級統(tǒng)一標準的異地就醫(yī)人員的管理系統(tǒng)，形成異地就醫(yī)人員的信息歸集和統(tǒng)計匯總，實現(xiàn)省內異地醫(yī)療保險的統(tǒng)一管理，異地就醫(yī)時可以執(zhí)行就診地的醫(yī)保管理規(guī)定，享受參保地的醫(yī)保政策待遇，并早日實現(xiàn)全省的醫(yī)保定點醫(yī)院監(jiān)管資源的共享，從而將目前的縣、市級統(tǒng)籌提升至省級統(tǒng)籌。

(二)建立異地就醫(yī)費用結算平臺

目前，我國成都、江蘇等地區(qū)已經建立起來的“省醫(yī)保結算中心”就是建立異地就醫(yī)費用結算平臺的一個有益嘗試，為我國進一步建立異地就醫(yī)費用結算平臺指明了方向?，F(xiàn)階段我們可以省為單位，建立異地就醫(yī)費用結算平臺，對省內各市醫(yī)、縣保結算部門進行統(tǒng)一管理，并在有條件的情況下逐步實現(xiàn)與省外的醫(yī)保結算部門間的統(tǒng)一管理。這樣，病患在異地就醫(yī)時，其就醫(yī)的醫(yī)保定點醫(yī)院就可憑借省級結算平臺，將病患的醫(yī)保信息傳輸至參保地醫(yī)保經辦機構，實現(xiàn)兩地醫(yī)保經辦部門的定時費用結算，以減輕異地就醫(yī)參保人員的個人經濟負擔。

(三)統(tǒng)一異地醫(yī)療保險管理流程

制定統(tǒng)一的異地醫(yī)療保險管理流程，簡化異地醫(yī)療保險申辦、審核程序，對參保人員以電話或書面等形式就異地醫(yī)療保險的參保流程進行詳盡的說明，使其明確申辦、審核過程中的各個環(huán)節(jié)，最大限度地減少異地就醫(yī)者“跑腿”和“墊資”行為的發(fā)生。

(四)完善異地醫(yī)療保險的監(jiān)管體系

完善異地醫(yī)療保險的監(jiān)管體系，不斷提高醫(yī)保監(jiān)管水平是規(guī)范異地醫(yī)療保險的必要措施。充分利用各種信息渠道，建立并完善從中央到地方的各級監(jiān)管體系，進一步規(guī)范醫(yī)療保險行為，加大異地醫(yī)療保險的監(jiān)管和懲處力度，并定期派專業(yè)人員對異地醫(yī)療保險情況進行調查核實，以降低異地醫(yī)療保險的監(jiān)管成本，減少虛假、亂報現(xiàn)象的發(fā)生。同時，隨著經濟社會的不斷發(fā)展，還可以將定點醫(yī)院、定點藥店和參保人員的醫(yī)保行為納入到社會誠信系統(tǒng)中，利用社會的力量來預防和制約欺保、詐保行為的發(fā)生。

篇6

1醫(yī)患矛盾、費用糾紛的成因

1.1醫(yī)療機構收費項目、名稱不規(guī)范醫(yī)保政策實行住院醫(yī)療費用后付制，并在各定點醫(yī)療機構的住院費用結算處設立政策單機版，通過其藥品、診療、服務設施三大目錄庫實現(xiàn)費用總控。當患者完成就醫(yī)過程，出院結算時，凡不符合三大目錄庫內容的收費項目，均被篩查出來并歸為自費內容。這樣就使醫(yī)療機構中的諸多不規(guī)范、不符合醫(yī)保政策的收費項目暴露出來，但此時費用已然發(fā)生?；颊卟煌庵Ц?，相關科室不同意退款，于是矛盾、糾紛產生。

1.2醫(yī)保意識淡漠，服務態(tài)度不積極基本醫(yī)療保險是一項新生事物，對于它的政策、要求，定點醫(yī)療機構中的醫(yī)保辦公室是最先、最直接的接觸部門。由此，醫(yī)院中的其他部門對“醫(yī)?！本猩?，進而“敬而遠之”。遇有醫(yī)?；颊叩奶釂枴①|詢等不問原委一律請他們到醫(yī)保辦公室解決，造成推委現(xiàn)象的發(fā)生，矛盾隨之而來。

1.3對醫(yī)保工作重視不足，宣傳、監(jiān)督管理不利醫(yī)保是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的方向。在醫(yī)療機構中，他的政策開展涉及到物價、財務、計算機、藥劑、臨床及其相關輔助科室等諸多部門。由于政策宣傳不到位，監(jiān)管措施不力，各相關科室、部門間協(xié)調、溝通不足，導致醫(yī)院內時有政策的盲點和誤區(qū)。一些科室、人員對醫(yī)保政策疏忽、不重視，以及科室、部門間相互積極配合不夠，為各種矛盾、糾紛的發(fā)生提供了空間。

綜上種種原因，如何才能使醫(yī)療機構中的醫(yī)保工作變被動為主動，即緩解醫(yī)患雙方的矛盾，又減少患者-醫(yī)院-醫(yī)保三方的經濟損失取得共贏呢？我們不妨透過分析以下幾個具體案例，來分析糾紛的問題癥結所在，并找尋出合適的醫(yī)保工作的切入點。

2費用糾紛案例（一）與分析

2.1案例介紹1例急性腦出血患者，經手術治療脫離生命危險，已在康復之中。其家屬在患者出院前一天為感激大夫準備送錦旗，第二天出院結算時卻拒不結帳，其理由：住院期間有一部分藥品屬醫(yī)保報銷范圍外用藥，因醫(yī)生沒有告之，所以不同意支付該部分藥費。

醫(yī)生陳述：由于當時情況緊急就先給患者用了藥，事后疏忽了同患者家屬簽定自費協(xié)議書的事。希望通過補寫證明材料來解決患者的費用報銷問題。

2.2案例分析(1)為推進醫(yī)保政策的順利實施，規(guī)范醫(yī)療機構的醫(yī)療行為，市醫(yī)保中心與各定點醫(yī)療機構均簽定《服務協(xié)議書》。其中明確規(guī)定：醫(yī)療機構向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務（包括藥品、診療、服務設施等），應事先征得參保人員或其家屬同意并簽字。(2)公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌時期，患者在就醫(yī)過程中如需要使用特殊、貴重藥品或材料，只要履行審批手續(xù)或由醫(yī)生開具診斷證明書就存有報銷的可能。但在醫(yī)保政策下，無論何人、何種原因凡不屬于報銷目錄庫范圍內的藥品、診療、服務設施項目均為自費，不存在人為操作、通融的可能性。(3)醫(yī)保施行住院醫(yī)療費用“后付制”?；颊叱鲈航Y算的同時，就完成了其醫(yī)療費用的報銷。符合報銷條件，應由醫(yī)保基金支付給患者的費用，由醫(yī)院先行墊付。不屬醫(yī)保報銷范圍的自付、自費部分，患者需全數(shù)交納現(xiàn)金給醫(yī)院。結算方式大異于公療時期的三聯(lián)單記帳或單位支票付費。所以患者對自己掏錢的這部分費用非常敏感，維權意識亦迅速提高。

2.3結論在醫(yī)保政策制約下的就醫(yī)行為中，醫(yī)生的醫(yī)保意識沒有與患者同步提高，忽視了患者及其家屬的知情權、選擇權。單純的為治病而治病，重醫(yī)術，輕算帳而較少考慮患者的經濟承受問題，極易導致患者的抱怨、懷疑多于其感激和贊譽之情。

3費用糾紛案例（二）及分析

3.1案例介紹1例離休老干部手持兩張藥品底方，找到其就診醫(yī)院的醫(yī)保辦公室要求解決費用問題。理由是：其單位認為處方不合格，不能為他支付這兩筆藥費。患者認為處方的書寫與自己無關，是醫(yī)生的行為，所以只能找醫(yī)院解決問題。

處方存在問題：一張?zhí)幏匠块_藥（超出限定量的部分需要由患者自費支付），另一張?zhí)幏郊膊≡\斷（椎管狹窄）與所開藥品（密鈣息）的“報銷”適應證（嚴重骨質疏松并多發(fā)骨折、癌癥骨轉移止痛、高鈣血癥）不相符（與報銷適應證不一致的用藥由患者自費支付）。

醫(yī)生陳述：當時該患者以自己是特殊醫(yī)療照顧人員為由，要求醫(yī)生為其超量開藥。另外醫(yī)生認為制造出藥品的“臨床治療適應證”與“費用報銷適應證”兩個概念的不同完全是行政干涉醫(yī)療，是政策制約醫(yī)學發(fā)展。

3.2案例分析(1)醫(yī)保中心與各定點醫(yī)療機構簽定的《服務協(xié)議書》中明確規(guī)定：定點醫(yī)療機構收治享受公費醫(yī)療人員及參加醫(yī)療費用統(tǒng)籌管理的企業(yè)離休干部，應嚴格執(zhí)行《服務協(xié)議書》的有關條款。(2)醫(yī)保政策對于開藥量的嚴格限定，目的在于減少浪費，節(jié)約有限的醫(yī)療資源，服務于更廣泛的參保人群，杜絕公費醫(yī)療時期一人看病，全家保健的不正規(guī)現(xiàn)象。所以上至北京市醫(yī)保中心，下至患者的具體費用報銷部門，均對醫(yī)生為患者開出的處方進行嚴格的審核，從最基礎點著手引導我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)步入一個有序的良性循環(huán)。(3)藥品的“臨床使用適應證”與“費用報銷適應證”是完全不同的兩個概念。通常情況下報銷適應證是依據(jù)藥品的使用說明書范圍制定的，而往往我們的醫(yī)生在他們長期的從業(yè)經驗中，積累了相當一部分藥品超出其說明書使用范圍的臨床治療經驗（亦稱“經驗用藥”）。對于這一部分用藥，醫(yī)保政策是不支持、不予報銷的。（4）教學醫(yī)院始終以醫(yī)療、教學、科研一條線貫穿整個醫(yī)院的管理體系。在我國醫(yī)生的傳統(tǒng)觀念中，治病救人，為疑難雜癥開發(fā)出新的治療領域，減輕病患痛苦是醫(yī)療的全部內容。所以醫(yī)生們認為：一切政策的制定都應服務于臨床需要，忽略了目前醫(yī)保政策的基本出發(fā)點是“低水平廣覆蓋”的原則。

3.3結論基本醫(yī)療保險制度在全社會廣泛推廣是必然趨勢。在醫(yī)生的頭腦中應該有一個明確的意識：就診人群沒有級別、費別之分，唯有政策的權威性、統(tǒng)一性。國家政策和患者的“知情同意權、選擇權”兩者均不容忽視。

4費用糾紛案例（三）及分析

4.1案例介紹1例青光眼術后出院的醫(yī)?；颊?，在完成其住院費用結算月余后，又找回醫(yī)院，要求退還其手術費用。理由是：醫(yī)生為其實施的手術是可以報銷的，但費用結算清單卻顯示該部分費用為自費，是醫(yī)院結算錯誤。

經了解，該患者患青光眼，需手術治療。醫(yī)生為其成功實施了“青光眼濾過術”。在醫(yī)保的診療目錄庫中，只有“抗青光眼類”手術。由于該患者接受的“青光眼濾過術”沒有列入醫(yī)保報銷目錄庫，所以不能通過醫(yī)保的政策單機板進行分割結算，系統(tǒng)自動將其劃歸為自費內容。

醫(yī)生陳述：兩種手術方式大同小異，目的一致，而且后者的手術收費標準更趨合理，應該都給予費用報銷。

4.2案例分析(1)“抗青光眼類手術”在1998年《北京市統(tǒng)一收費標準》中和醫(yī)療保險診療目錄庫中均為可報銷項目（351.00元/例，三甲醫(yī)院）。但2004年第13期的北京市物價信息中又單獨新批復了一項“青光眼濾過術”（基本手術費440.00元/例）。雖然它也同樣是為解決青光眼問題的手術，但因手術名稱不同，收費標準不同，它即成為一項新的診療項目。任何一項新項目得到物價部門的物價批準后，在醫(yī)療機構中被應用，僅意味著可以合理地收費，但患者不能進行費用報銷。(2)若使一個新項目既能合理收費，又能合理報銷必須履行向市醫(yī)保中心進行“新診療項目”申報的手續(xù)。在未得到其正式批復，并將該項目列入診療目錄庫之前，這些新項目就是自費項目。(3)近年來，各醫(yī)院在經營管理模式上都在不斷探索改革之路，科室成本核算是重要改革方式之一。由于我們現(xiàn)行的諸多診療、服務設施等項目所執(zhí)行的物價還是十幾年甚至二十年前的定價，與當今的實際勞動力價值、新的儀器設備、實驗試劑等價格存有巨大偏差，造成諸多醫(yī)療服務項目雖然收支不平衡甚至負運轉，但又不能取消的事實。這就直接影響到了相關科室的經濟效益，導致在一些醫(yī)院中向高收費項目靠攏或掛靠收費等違反物價規(guī)定的現(xiàn)象較為普遍。

4.3結論任何一項新的診療項目，在通過多方論證走向成熟，準備用于臨床時，相關科室或個人首先應有物價申報、項目申報、使其合理合法化之意識。醫(yī)生對物價原則、合理收費、醫(yī)保報銷間的相互聯(lián)系模糊不清；導致未與患者正確表明手術的費用報銷性質，造成即付出勞動又未能得到相應價值回報的事實。另者，物價問題是一個有待社會上多方面統(tǒng)籌解決的問題，不能因其有欠合理的地方，就可以忽視現(xiàn)行的物價政策。

5對策

通過上述3個案例及其分析，我們得出總的結論，即圍繞費用糾紛的問題癥結就是一個：自費協(xié)議書的訂立。醫(yī)生在為患者診治過程中，忽視了費用方面的“知情同意”和“告知義務”。雖然他涉及到了方方面面的醫(yī)保政策、常識，但關鍵還是醫(yī)療至上，偏廢經濟核算以及一定程度上存在的“醫(yī)老大”思想在作祟，使得一些醫(yī)務人員既不重視國家政策，醫(yī)保意識淡泊，也不重視自身權益的保護和顧及患者的權益，較少對患者經濟承受能力的關注。

篇7

1.堅持質真全三原則開展管理工作

所謂質真全就是質量控制、真實性控制和全程控制的簡稱。首先，質量控制是指相關的檔案管理部門要對成為醫(yī)療檔案相應的文件在規(guī)格、內容設計等方面提出相應的要求、標準，一定要運用科學管理方法，將大量的信息資料予以全面性的系統(tǒng)收集、整理、登記與編制，從而有效地控制醫(yī)療檔案的質量。檔案管理的真實性控制是指我們在進行管理過程中一定要注重真實性的控制，尤其是構建相關的歸檔制度和質量檢查制度，從而實現(xiàn)醫(yī)療檔案的有效監(jiān)督與控制。最后的全程控制就是指在管理的過程中應將醫(yī)療文件的鑒定、整理、歸檔及醫(yī)療檔案的各環(huán)節(jié)中的業(yè)務進行統(tǒng)一設計，統(tǒng)一資源的配置，并成立相應的監(jiān)控小組以實現(xiàn)整體優(yōu)化的管理目標。

2.找準切入口逐一優(yōu)化檔案的管理

2.1以對檔案管理內容的明確為切入口

在《社會保險業(yè)務檔案管理規(guī)定》當中有明確指出：社會保險經辦機構辦理社會保險業(yè)務過程中形成的記錄、證據(jù)、依據(jù)，按照《社會保險業(yè)務材料歸檔與保管期限》進行收集、整理、立卷、歸檔，確保歸檔材料的完整、安全，不得偽造、篡改。對于進入醫(yī)療檔案管理內容的類別可以劃分為永久性和定期性兩大類，其中定期保管類當中又分為10年、30年、50年、100年等幾小類。而對于上述的各種社會保險業(yè)務的檔案在管理過程中都是具體依據(jù)國家所頒布的《社會保險業(yè)務材料歸檔范圍與保管期限》相關要求進行執(zhí)行。因此，一名從事醫(yī)療檔案管理的從業(yè)人員，要想提高自身的業(yè)務水平及服務水平，就必須要明確自己所從事行業(yè)的相關工作內容是什么。通過認清與掌握自己的工作范疇，工作內容，才能更為有效地提高社會服務水平。

2.2從醫(yī)療檔案前期的文書處理著手

從醫(yī)療檔案管理的角度來看，檔案工作的規(guī)范化、標準化是實現(xiàn)有效檔案管理的重要前提。要使檔案規(guī)范、標準，必須先解決好公文制發(fā)。而完成這一環(huán)節(jié)，做好前期的文書處理是重中之重，也是檔案管理工作規(guī)范化、標準化實現(xiàn)的重要基礎。醫(yī)療保險檔案管理主要是對參保單位或者個人權益的真實記錄，是參保個人所能享受社會保險待遇的重要依據(jù)。“記錄一生、跟蹤一生、服務一生、保障一生”是我們醫(yī)療檔案管理的核心目標，也是反映社會保險事業(yè)不斷發(fā)展的寶貴資料與重要的歷史憑證。公文本身質量的高低將直接影響檔案質量，也將制約日后檔案工作的規(guī)范化、標準化。因此，我們在公文制發(fā)中必須要注意解決好規(guī)范化、標準化問題，以提高檔案實體質量，為檔案工作實施規(guī)范化、標準化管理打下牢固的工作基礎。對于將成為檔案的公文文本載體的質量上一定要注意，其中幅面的尺寸規(guī)格上就要求統(tǒng)一化，這樣做的好處便于裝訂。另外，文書的標題是否是準確的，主送單位與抄送單位是否準確齊全與否，還有落款是否與公文一致，簽發(fā)的手續(xù)有無。以上所提到的種種都是提高醫(yī)療保險檔案管理工作有效性所應該關注和重視的內容。

2.3從醫(yī)療檔案管理信息化發(fā)展著手

案卷質量的高低將會直接影響到檔案工作規(guī)范化、標準化的推進。實踐證明，案卷在材料的收集過程中能否做到準確、具體及系統(tǒng)性，都將影響我們醫(yī)療檔案管理工作有效性的提高。隨著，互聯(lián)網(wǎng)信息時代的到來，各行各業(yè)都試圖利用這種新技術推動自身的發(fā)展。醫(yī)療檔案管理工作也同樣如此，未來的檔案管理必將是以信息化模式為主體。目前，越來越多的案例已經證明傳統(tǒng)意義上的檔案管理已經暴露出其所存在的弊端，例如手工的收集、整編、管理與查閱上呈現(xiàn)出的工作量大、效率低、費時費力等問題。相反，實施信息化的檔案管理之后，我們的工作人員就可以從繁重的工作中脫身，而不在充當打字員與保管員的角色了。

3.高速高效推進我國醫(yī)療體制改革

醫(yī)療體制改革對于醫(yī)療保險檔案管理工作的影響是重大的，改革結果將促進檔案管理的規(guī)范化、科學化。為此，國家相關主管部門應該更加注重我國醫(yī)療體制改革的高速與高效發(fā)展。本文認為推動我國醫(yī)療體制改革要采用“統(tǒng)一設計，統(tǒng)一協(xié)調；立足國情，多元并存”的原則。具體之就是說，在醫(yī)療機構上要統(tǒng)一設計、統(tǒng)一協(xié)調，而不是任意發(fā)展，造成一定地域內的惡性競爭，最終導致參保人員的利益受損。立足國情，多元并存主要是指推薦我國的醫(yī)療體制改革必須要正視國情，要立足于國家內容的實際情況，要允許不同體制下的醫(yī)療機構存在，允許進行良性的競爭。

二、結語

篇8

一、煙臺市醫(yī)療保險基金運行基本情況

1.醫(yī)療保險覆蓋面不斷擴大。目前，煙臺市已構建起以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保為主導，全面履蓋城鎮(zhèn)居民、個體戶及靈活就業(yè)人員、離休人員的醫(yī)療保險體系。全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保2013年參保人數(shù)達198.7萬人，城鎮(zhèn)居民2013年參保人數(shù)為82.4萬人，參保率達96.12%。

2.醫(yī)?；鸶咝н\行，保障水平不斷提高。2013年我市職工醫(yī)保住院242463人次，住院醫(yī)療大病救助16745人次，住院率為13.24%，人均次住院費用9624.62元，自付比例27%。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院、特殊病門診10.23萬人次。

二、醫(yī)療保險基金財務管理存在問題

當前我市醫(yī)保基金高效運行的同時，基金財務管理還存在一些問題需要不斷改進：

1.財務核算基礎工作不完善。從財務核算工作來看，當前應用的基金財務核算軟件是在獨立運行的環(huán)境中進行操作的，并未實現(xiàn)與醫(yī)保業(yè)務系統(tǒng)前臺數(shù)據(jù)的連接。大部分財務數(shù)據(jù)處理還是依靠手工錄入，再應用財務核算系統(tǒng)進行匯總與記帳。這種工作方式強度大，準確率低，容易導致財務數(shù)據(jù)與業(yè)務數(shù)據(jù)不一致等錯誤。

2.財務監(jiān)督職能不健全。根據(jù)《會計法》的規(guī)定，會計機構和從業(yè)人員的工作職責是核算和監(jiān)督，但是在當前醫(yī)?；鹭攧展芾砉ぷ髦?，財務科只負責核算，僅限于完成記帳、制作報表、付款等基礎工作，很大程度相當于出納的工作內容，而沒有真正發(fā)揮嚴格審核與監(jiān)督的職能，或僅僅是進行事后審核，造成財務監(jiān)督乏力，審核漏洞較多的局面。

3.未發(fā)揮財務分析職能的應有作用。由于我國人口基數(shù)大，醫(yī)保基金財務工作人員相對缺乏。目前縣區(qū)一般由兩名財務人員同時管理醫(yī)療、生育工傷、居民和未成年居民多項保險的財務。隨著參保人數(shù)越來越多，基金征繳和結算的工作量也日益加大。在這種情況下，財務人員的大部分時間必須用于處理記賬、算賬、報表等基礎工作，而沒有精力對基金運行情況進行系統(tǒng)地監(jiān)測與分析、管理和控制，做好風險規(guī)避研究工作。因此，當前醫(yī)?；鹭攧展芾砉ぷ鞑⑽窗l(fā)揮出財務分析與管理職能的應有作用。

三、改進醫(yī)?；鹭攧展芾淼膶Σ?/p>

1.提高會計核算系統(tǒng)的自動化水平。獨立運行的財務核算系統(tǒng)無法減輕財務人員數(shù)據(jù)錄入等煩瑣工作，為提高工作效率，應盡快進行財務軟件與前臺業(yè)務數(shù)據(jù)連接的技術改造，實現(xiàn)財務數(shù)據(jù)與業(yè)務數(shù)據(jù)的共享，保證入口端與出口端的數(shù)據(jù)，均可利用計算機系統(tǒng)進行轉換并自動反饋在適當?shù)挠泿{證上，再匯總生成各項收入與支出帳目。通過應用計算機系統(tǒng)的自動數(shù)據(jù)傳輸取代手工數(shù)據(jù)錄入，提高了財務數(shù)據(jù)的準確性與及時性，為業(yè)務部門提供數(shù)據(jù)支持。

2.完善財務管理制度。根據(jù)《社會保險基金財務制度》、《社會保險基金會計制度》、《社會保險經辦機構內部控制暫行辦法》等有關文件的規(guī)定，結合醫(yī)保基金財務管理的具體工作需要，制訂和完善各項財務管理制度，嚴格規(guī)定財務人員崗位職責，建立內部控制制度，執(zhí)行責任分離、授權審批制度、重點崗位定期輪換制度，形成一切按制度辦事的良好工作風氣，提升財務人員廉潔自律的意識，保證各種違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制。

3.充分發(fā)揮內部審計職能。建立健全內部審計制度，按照審計制度要求，定期對基金賬目處理、會計憑證、銀行賬戶實行必要的核查，保證賬賬相符、賬實一致。另外，還要監(jiān)督基金支付業(yè)務數(shù)據(jù)情況，不定期對醫(yī)療結算、報銷支付進行核實。對于醫(yī)保經辦工作的薄弱環(huán)節(jié)，要重點設立控制點，擬訂審計計劃，監(jiān)督檢查單位各職能科室經辦業(yè)務的合法性與合理性。特別是要重點稽查參保單位的繳費基數(shù)，以及定點醫(yī)院的相關數(shù)據(jù)。通過落實內部審計工作與規(guī)范業(yè)務流程，形成相互制約、相互監(jiān)督的工作機制，確保財務支付的正確性和合理性。

4.切實履行分析、預警、監(jiān)測基金的職能。醫(yī)?；疬\行管理的主要工作環(huán)節(jié)包括預算、籌集、結算、支付、決算、報表等。在基金財務管理工作中，不僅要準確、及時、完整地跟蹤基金運行情況，還要積極利用各種財務資料，通過各項指標體系，分析監(jiān)測基金運行狀態(tài)、走勢，對基金運行過程中出現(xiàn)的異常情況及時進行預警。例如，針對基金支出指標中的醫(yī)療門診慢性病、門診嚴重疾病、住院特殊病種專項支出、醫(yī)療衛(wèi)生材料與藥物支出等相關項目進行重點監(jiān)測；針對基金運行指標中統(tǒng)籌基金本期結余率、累計結余率、統(tǒng)籌基金結余的變化趨勢進行科學、系統(tǒng)的分析。

通過上述各項分析與監(jiān)測工作，及時發(fā)現(xiàn)基金運行中隱藏的各種問題與紕漏，明確需要完善的工作環(huán)節(jié)與相應的措施，提出具有傾向性與可行性的建議和意見，規(guī)避和分散基金風險，從而保證醫(yī)療保險基金安全有效地運行。

四、結語

篇9

關鍵詞：必要性；條件；形式；方案

一、企業(yè)建立補充醫(yī)療保險的必要性

企業(yè)在按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌的情況下，可以建立補充醫(yī)療保險。企業(yè)建立補充醫(yī)療保險也是非常必要的，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

1、基本醫(yī)療保險的保障水平和職工實際醫(yī)療消費需求之間存在差距，特別是對超過統(tǒng)籌基金最高支付限額即封頂線以上的醫(yī)療費用，必須通過建立多層次醫(yī)療保障體系解決。

2、基本醫(yī)療保險定位在“廣覆蓋、低保障”，將所有用人單位和職工都納入基本醫(yī)療保險范圍并實行統(tǒng)一的政策，難以充分體現(xiàn)不同人群的現(xiàn)實差別，并且降低一部分人的醫(yī)療保障水平，影響了基本醫(yī)療的穩(wěn)步推進。因此，實行補充醫(yī)療保險制度，是實現(xiàn)效率、公平原則，確保基本醫(yī)療保險制度順利推進的基礎。

3、有利于職工隊伍穩(wěn)定。國家公務員在參加基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌的同時享受特殊的醫(yī)療補助，企業(yè)職工必須有相對應的措施作為基本醫(yī)療保險制度的補充，以保證廣大職工隊伍的穩(wěn)定。

4、實行補充醫(yī)療保險制度還為商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展提供了空間，同時也有利于強化醫(yī)患的制約機制，有利于控制不合理醫(yī)療費用支出。

二、企業(yè)建立補充保險的條件和形式

1、企業(yè)建立補充醫(yī)療保險的條件：

首先，必須參加基本醫(yī)療保險，并按時足額繳納保險費用。其次，具有一定的經濟承受能力。即具有持續(xù)的稅后利潤，并按時繳納其他社會保險費用，保證足額發(fā)放職工工資。第三，已經形成的醫(yī)療保障待遇高于基本醫(yī)療保險待遇，且有能力主辦或參加補充醫(yī)療保險。

2、企業(yè)建立補充醫(yī)療保險的形式：

其一，建在企業(yè)內部。如有實力大集團、大企業(yè)可以自辦補充醫(yī)療保險，但應建立相應的經辦和管理機構，并使補充保險資金與企業(yè)經營性資金分離，確保保險資金的安全。

其二，與商業(yè)保險機構合作。企業(yè)可以通過購買商業(yè)保險公司的產品與商業(yè)保險機構合作，也可以保險公司的某一相關產品為基礎，根據(jù)實際情況設計補充醫(yī)療保險方案，由商業(yè)保險機構根據(jù)訂制的方案確定費用。

其三，企業(yè)補充醫(yī)療保險可以實行企業(yè)和參保人員共同繳費，也可以實行企業(yè)單獨繳費，具體根據(jù)實際情況確定。但實行企業(yè)和參保人員共同繳費，有利于提高參保人員的保障意識，體現(xiàn)合理分擔的原則。

三、企業(yè)補充醫(yī)療保險方案的設計

1．企業(yè)補充醫(yī)保險方案的設計原則：

（一）是合法性原則。企業(yè)在制訂補充醫(yī)療保險方案時一定要依法從事，切不可認為補充醫(yī)療保險是企業(yè)自己的事而自行其是。

（二）是合理負擔原則。企業(yè)補充醫(yī)療保險方案在設計過程中應體現(xiàn)合理負擔的原則，這樣既有利于規(guī)避道德風險，抑制不合理費用支出，同時，也有利于提高參保人員的保障意識。如有的單位補充醫(yī)療保險方案門診和住院費用都不設起付線（免賠額），就不符合這一原則。

（三）是針對性原則。企業(yè)建立補充醫(yī)療保險，目的是解決基本醫(yī)療保險以外個人負擔的醫(yī)療費用，主要是解決患重大疾病（如惡性腫瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排異藥等）人員醫(yī)療費用負擔過重的問題。因此，醫(yī)療費用支出的絕對數(shù)額越大，個人負擔的比例應該越低。補充醫(yī)療保險方案的設計要有針對性，體現(xiàn)“雪中送炭”的原則。

（三）是與基本醫(yī)療保險制度相銜接的原則。企業(yè)在設計補充醫(yī)療保險方案時，應與當?shù)鼗踞t(yī)療保險制度相銜接。從操作上講，這樣也有利于報銷單據(jù)的收集和范圍的認定。

2.建立職工補充醫(yī)療保險的設想

（一）“超大病”補充醫(yī)療保險

職工基本醫(yī)療保險保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管這一部分職工所占比重較小，但費用很大，致使單位和職工個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫(yī)療問題，基本醫(yī)療既不可能完全包下來，也不可能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，因此應該為職工尋求一個最佳解決辦法，即面向統(tǒng)籌地區(qū)建立職工“超大病”補充醫(yī)療保險，減輕重病職工負擔，保障其基本生活。

其具體做法，可以由統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險機構根據(jù)患“超大病”的職工比例和職工總數(shù)等數(shù)據(jù)資料，合理進行資金籌集數(shù)額和承保水平測算，制定出在年人均幾十元錢的條件下，保證“超大病”醫(yī)療費用支付的辦法，至于資金的來源，可通過個人為主，單位為輔的方式實現(xiàn)。實際上，只要是費用低，即便是完全由職工個人負擔，單位代扣代繳也是可以實現(xiàn)的，更何況還有統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)療保險管理機構可以發(fā)揮相應的作用。

這一方案的實施，是本著規(guī)模出效益的原則承辦的，因此對于在統(tǒng)籌范圍內的職工應當通過廣泛宣傳，動員其參加，集合大多數(shù)職工的力量為少數(shù)需要的職工提供幫助。

這樣做的好處，一是由于承保費用較低，便于推廣實施；二是可以減少單位的醫(yī)療費用支出和行政管理事務，若發(fā)生超限額醫(yī)療費用，可由參保職工直接向保險公司索賠。三是可以沿用和執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險的支付范圍及有關規(guī)定，易于實施和管理。

另一方案是，企業(yè)如果效益好，可直接撥付一部分款項支付自負段。

（二）“大病”補充醫(yī)療保險

基本醫(yī)療保險采用統(tǒng)帳結合方式實施，其中社會統(tǒng)籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統(tǒng)籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫(yī)療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為減輕重病職工負擔，保障其基本生活，職工所在單位在有條件的情況下，有必要建立職工大病專用基金，在企業(yè)內部實行統(tǒng)籌使用，所需資金可按企業(yè)、職工共同分擔的原則進行籌集。如企業(yè)可以在新增效益工資的稅前福利基金中提取一部分，職工在包干藥費或工資收入中提取小部分?；鸬氖褂?，要按職工工齡長短、貢獻大小有所區(qū)別。

四、結論 

補充醫(yī)療保險不同于基本醫(yī)療保險，其方案不求一致，只要能彌補基本醫(yī)療保險的不足，滿足人們多元化的醫(yī)療需求，同時使有限的醫(yī)療資源得到更為合理和有效的利用就可以。

建立補充醫(yī)療保險需要對職工基本醫(yī)療的保障程度、醫(yī)療需求的多樣性和實施的可能性進行調查和分析，有針對性地建立相應的補充醫(yī)療保險方案。

補充醫(yī)療保險的實施方案，需要根據(jù)保險目的，以及可能提供資金和管理情況的不同，進行具體的規(guī)劃。重點研究針對不同保險目的的資金來源和給付、管理方式等各要素，目的是提供設計水平不一又可供選擇的實施方案。

補充醫(yī)療保險由單位承辦時應有一定的限制，即單位經濟效益要好，具有一定承受能力。同時，補充醫(yī)療保險的范圍只能是職工本人（不含家屬）。補充醫(yī)療保險的水平不能與物價掛鉤，還必須體現(xiàn)一定的差別；在保險項目上要根據(jù)各行各業(yè)的特點有所側重。

【參考文獻】

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篇10

關鍵詞：醫(yī)療保險疾病保險問題對策

我國20世紀50年代初建立的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療統(tǒng)稱為職工醫(yī)療保險，它是國家社會保障制度的重要組成部分，也是社會保險的重要項目之一。隨著我國改革開放和社會主義市場經濟的發(fā)展，現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度遠不能適應新形勢、新情況的需要。因此，如何改革和完善我國的醫(yī)療保險制度，因其關系到我國社會政治、經濟的穩(wěn)定和健康發(fā)展，便成為社會保障制度中一個重要的課題。本文擬通過對我國醫(yī)療保險制度的簡要介紹和分析，提出如何改革和完善醫(yī)療保險制度的思路。

一、醫(yī)療保險制度的概念和產生

關于醫(yī)療保險的概念，目前國內外學術界尚無統(tǒng)一的定論，對醫(yī)療保險的提法、表述及內容存在著不同的認識。從醫(yī)療保險的范圍大小來看，可以分為廣義的醫(yī)療保險和狹義的醫(yī)療保險。我國以往和現(xiàn)行的職工醫(yī)療保險制度，表面上看只支付醫(yī)療費用，但實際上通過其他制度也補償了由疾病引起的誤工費用，即是一種廣義的醫(yī)療保險。我國計劃要建設的醫(yī)療保險制度，應該是向著“健康保險”的方向；但由于我國的現(xiàn)實國情，短期內的醫(yī)療保險只能是努力完善醫(yī)療費用的保險或補償。所以，本文所指醫(yī)療保險，其實質即是狹義的醫(yī)療保險。在此，有必要區(qū)分醫(yī)療保險和疾病保險。

西方國家社會保險制度的建立，大多是從醫(yī)療保險起步的。醫(yī)療保險始于1883年德國頒布的《勞工疾病保險法》，其中規(guī)定某些行業(yè)中工資少于限額的工人應強制加入醫(yī)療保險基金會，基金會強制性征收工人和雇主應繳納的基金。這一法令標志著醫(yī)療保險作為一種強制性社會保險制度的產生。特別是1929～1933年世界性經濟危機后，醫(yī)療保險立法進入全面發(fā)展時期，這個時期的立法，不僅規(guī)定了醫(yī)療保險的對象、范圍、待遇項目，而且對與醫(yī)療保險相關的醫(yī)療服務也進行了立法規(guī)范。目前，所有發(fā)達國家和許多發(fā)展中國家都建立了醫(yī)療保險制度。

二、我國醫(yī)療保險制度的產生和發(fā)展

按照醫(yī)療保險費用來源的不同，可以將我國的醫(yī)療保險制度分為兩個時期：一是國家醫(yī)療保險時期，二是社會醫(yī)療保險時期。

1.國家醫(yī)療保險時期。我國國家醫(yī)療保險時期的保險，按不同的對象，又可以分為公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療保險制度。公費醫(yī)療制度是我國對機關和事業(yè)單位工作人員以及大專院校學生實行的一種醫(yī)療保險制度。我國公費醫(yī)療始于20世紀50年代初，當時，僅在部分地區(qū)以及某些疾病流行區(qū)的范圍內重點實行。1952年政務院頒布了《關于全國人民政府、黨派、團體所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療措施》的規(guī)定，自此，便在全國實行了公費醫(yī)療制度。隨著享受公費醫(yī)療的人數(shù)不斷增加，公費醫(yī)療費用呈現(xiàn)較大幅度增長的趨勢。1965年10月頒布《關于改進公費醫(yī)療管理問題的通知》中，進一步規(guī)定“享受公費醫(yī)療待遇的人員治病的門診掛號費和出診費改由個人繳納，不得在公費醫(yī)療經費中報銷?！?966年以來又相繼出臺一系列對藥品的限制。1960年規(guī)定的不予報銷的藥品為6種，1966年時達到102種，1975年達175種，1982年又進一步規(guī)定凡標有“健”字的藥品一律不予報銷?？傊M醫(yī)療制度使每個職工不論職位高低、收入多少，凡患疾病者均能享受免費醫(yī)療，解除了職工對疾病的憂慮，有效地保障了人民的健康。

2.社會醫(yī)療保險時期。20世紀70年代末，中國開始改革開放，隨著改革的不斷深入，傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度存在的問題日益突出，如醫(yī)療費國家和企業(yè)包得太多，超出國家生產力水平；缺乏有效的醫(yī)療費用控制機制，醫(yī)療費用增長過快；醫(yī)療保險覆蓋面窄，僅能覆蓋全國20%～25%的人口；管理和服務社會化程度低；企業(yè)負擔不均；勞動力流動不暢；醫(yī)療服務追求高成本，造成醫(yī)療資源浪費；公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療重復建設等等。自1984年起，在政府的指導下，各地試行了一些小幅度的改革。1998年12月14日，國務院了《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，由此，我國的醫(yī)療保險制度改革進入了一個新的時期———社會醫(yī)療保險時期。1999年1月14日，國務院實施《社會保險費的征繳暫行條例》，勞動和社會保障部和有關部委就醫(yī)療保險制度改革的具體問題制定了一系列的操作規(guī)則，加上各種地方的地方政策法規(guī)以及試點經驗，已經構成中國醫(yī)療保險立法的基本原則和框架。

三、我國醫(yī)療保險制度存在的問題及對策

由于目前我國處于醫(yī)療保險的轉型時期，因此，醫(yī)療保險制度在醫(yī)保范圍、醫(yī)療保險金的籌集方式和渠道、醫(yī)療費用支付方式、醫(yī)療保險機構的管理等方面存在著諸多的問題。其突出問題主要有：

1.保險范圍窄，社會化程度低?，F(xiàn)行的醫(yī)療保險，由于制度不統(tǒng)一，使得我國公民有的有醫(yī)療保障，有的則得不到保障，造成了社會不公平現(xiàn)象。全國醫(yī)保不平衡，啟動城市多，覆蓋人口少；中等城市參保多，大城市參保少；機關事業(yè)單位參保多，困難企業(yè)參保少。這與我國憲法關于“公民在年老、疾病或喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利”這一規(guī)定相悖。由于缺乏統(tǒng)一的調劑機制，醫(yī)療保險管理和服務的社會化程度極為低下，既影響企業(yè)市場經濟中的平等競爭，阻礙勞動力合理流動，也不利于多種經濟形式長期并存和發(fā)展。

2.缺乏合理的醫(yī)療經費籌措機制和穩(wěn)定的醫(yī)療費用來源。由于享受人數(shù)的增加，老年職工的增多，疾病的變化，醫(yī)療技術的發(fā)展，藥品和各項醫(yī)療費用的調整，各種高技術醫(yī)療設備的引進，加之隨著人們生活水平的提高，職工對醫(yī)療需求的變化，使醫(yī)療費用開支不斷增加。同時醫(yī)療費提取比例低于實際開支，使得個人實際支付醫(yī)療費用比例過高，負擔過重。

3.對定點醫(yī)療機構的服務缺乏有效的制約機制。醫(yī)療服務機構或定點醫(yī)療保險藥店的行為由于缺乏有效的監(jiān)管機制，出現(xiàn)了為了各自經濟效益各自為政的局面。對于醫(yī)療費用的支付方式，由于管理不善，部分人員亂開醫(yī)療費用或用醫(yī)療保險中的個人賬戶購買生活用品。這些現(xiàn)象造成了新的醫(yī)療保險腐敗和醫(yī)療保險基金的減少。

針對以上問題，筆者認為，可以通過以下對策加以解決：

1.實行“部分統(tǒng)籌與單位自管相結合”。即住院和大病實行統(tǒng)籌，同時個人也要承擔部分費用，以利于從利益機制上促使單位、個人關心節(jié)約醫(yī)療費用；而一般的門診、急診就醫(yī)由單位管理，各個單位可根據(jù)具體情況采用不同的管理辦法，不強求統(tǒng)一。這個辦法有幾個明顯優(yōu)點：首先籌資比例低，統(tǒng)籌資金容易到位。其次有利于用好管好統(tǒng)籌資金。由于統(tǒng)籌只管易于界定的病種，操作比較簡單，監(jiān)管成本低，控制方便。再次在一定階段內承認并允許不同單位的職工在保證基本醫(yī)療的前提下，所享受的醫(yī)療保障水平存在一定差距，單位和職工易于接受。此外有利于各單位自管的醫(yī)療機構發(fā)揮作用，提高監(jiān)管效率。

2.保費的收取可以嘗試“成本倒推”，即從醫(yī)院方面的醫(yī)療收入倒推算出各個單位應繳納的保費。這樣做有以下幾個優(yōu)點：一是簡單易行，操作方便。二是體現(xiàn)了公平的原則。社會保險的基本原則是投保額與給付額相一致，即權利與義務是對等的關系。三是有利于擴大醫(yī)保覆蓋面，創(chuàng)造“多贏”格局。

3.同時設立兩種形式的個人賬戶。（1）實際儲存制的個人賬戶，讓職工在年輕時為年老時的健康儲備一定的資金。（2）現(xiàn)存現(xiàn)付制的個人賬戶，以鼓勵職工節(jié)約統(tǒng)籌以外的醫(yī)療費用。此賬戶由各個單位自行管理，具體形式、管理辦法、自付比例等都可由單位根據(jù)自身情況而定。以上兩種賬戶國家均付給不低于銀行同期存款的利率，且都可以結轉和繼承?？傊?，既要通過調節(jié)個人自付比例來制約不合理的醫(yī)療消費，又要使節(jié)約醫(yī)療費的職工在個人賬戶上得到適當?shù)睦妗?/p>

4.采取按標準病種定額付費（DGR）的辦法，即不管患者看了幾次門診、急診，也不管住院幾天，一律按患病的種類定額付費。國際上德國搞了100多年的醫(yī)療保險，從1996年開始改為按標準病種定額付費，美國是從1983年開始的。采用此法可以避免按單元服務定額付費的大部分弊端，有利于疑難雜癥的診治；有利于醫(yī)院技術水平的提高；有利于發(fā)揮各級醫(yī)院的作用，有效地改變患者在大醫(yī)院看病“三長一短”現(xiàn)象；有利于加強醫(yī)院間的競爭，降低成本，提高服務質量；有利于管理部門對醫(yī)療行為和費用進行監(jiān)管。當然，實行按標準病種付費的測算工作是比較復雜的，但我國幾十年來積累了大量的病案資料，又有國際上很成熟的經驗可做參考，借助現(xiàn)代化的計算機等工具進行統(tǒng)計計算，是完全有條件將各個病種的標準費用測算出來的。

參考文獻：

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