導語：醫(yī)療保險與行政職能的有效聯(lián)動一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

一、法律法規(guī)對醫(yī)療保險監(jiān)管的規(guī)定

2011年7月1日國家實施的《中華人民共和國社會保險法》，明確社會保險行政部門負責醫(yī)療保險的監(jiān)督檢查，是醫(yī)療保險監(jiān)管的行政主體。同時《社會保險法》也規(guī)定社會保險經辦機構根據(jù)管理服務的需要，可以與醫(yī)療機構、藥品經營單位簽訂服務協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務行為。天津市人民政府以政府令的形社會保險行政部門和社會保險經辦機構在對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管工作中職責不同，但都發(fā)揮著非常重要的作用。醫(yī)療保險與行政職能如何實現(xiàn)有效聯(lián)動◇文/鄭麗英張莉莉劉紹華式于2012年3月5日實施了《天津市基本醫(yī)療保險規(guī)定》，進一步規(guī)范了天津市基本醫(yī)療保險的管理，增強了服務性和可操作性，規(guī)定中突出了醫(yī)療保險各方的法律責任。明確了基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理的部門職責和監(jiān)管程序；依據(jù)《社會保險法》的規(guī)定，細化了定點醫(yī)療機構、定點藥店、參保人員違法騙取社會保險基金支出的行為種類。并于2016年又出臺了《天津市人民政府進一步完善醫(yī)療保險制度的意見》，再次明確醫(yī)保定點服務機構發(fā)生違規(guī)騙保行為的，由市人力社保部門追回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并由醫(yī)保經辦機構依法解除服務協(xié)議。醫(yī)師（藥師）發(fā)生違規(guī)騙保行為的，給予警告，責令改正，情節(jié)嚴重的從基本醫(yī)保服務醫(yī)師（藥師）名錄中刪除。參保人員發(fā)生違規(guī)騙保行為的，追回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下罰款，并依情節(jié)暫停其刷卡就醫(yī)結算1至12個月。

二、天津醫(yī)療保險對醫(yī)藥機構監(jiān)管的現(xiàn)狀

近年來參保人員待遇水平不斷提高，同時也實現(xiàn)了醫(yī)療費聯(lián)網刷卡結算，此舉方便了群眾就醫(yī)，但是也給一些別有用心的人提供了可乘之機。一些醫(yī)療機構和醫(yī)務人員違規(guī)操作，冒用他人醫(yī)保工作站、將非醫(yī)保項目套用醫(yī)保項目申報、斂卡空刷等行為屢禁不止，造成了醫(yī)?；鸩缓侠碇С霾粩嘣黾樱瑯O大地影響了基金安全，損害了參保群眾的利益。針對上述情況，天津市人力社保局不斷加強對醫(yī)療保險的監(jiān)管，并于2012年正式成立了天津市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所，該機構依法承擔了對醫(yī)保定點服務機構、醫(yī)保服務醫(yī)藥師以及參保人員遵守醫(yī)療保險法律法規(guī)情況進行監(jiān)督檢查的責任。幾年來，通過網絡監(jiān)控、量化分析、實地核查等方式，從各個方面不斷規(guī)范醫(yī)療服務機構以及醫(yī)藥師的診療行為，并對多起違規(guī)騙保行為進行了查處，避免了醫(yī)療保險基金的損失。天津社保中心作為醫(yī)療保險經辦機構，自2001年建立天津市基本醫(yī)療保險制度以來，每年都要與定點醫(yī)療機構簽署醫(yī)療保險服務協(xié)議，根據(jù)協(xié)議對服務機構進行管理，并不斷強化協(xié)議內容，提高管理水平。先后實現(xiàn)了參保人員住院和門診醫(yī)療費在醫(yī)院端聯(lián)網結算，減輕了參保群眾墊付壓力。并建立了實時監(jiān)控系統(tǒng)、篩查審核系統(tǒng)、預警系統(tǒng)，做到了事前提醒、事中監(jiān)控、事后分析。事前提醒是在患者就診時將患者既往的就醫(yī)信息提供給醫(yī)生，避免重復診療和取藥；事中監(jiān)控是指在結算過程中對不合理的費用進行控制，包括依托監(jiān)控和智能審核系統(tǒng)對處方進行智能分析，對一些非醫(yī)保項目和有限定的項目禁止上傳；事后分析就是對醫(yī)院結算的數(shù)據(jù)通過智能審核系統(tǒng)和人工審核進行分析，對不合理的費用進行分析，對總體數(shù)據(jù)進行匯總分析。這些舉措不但規(guī)范了醫(yī)師的診療行為，控制了醫(yī)療費的不合理增長，也防止了一些違規(guī)騙保案例的發(fā)生。

三、加強對醫(yī)藥機構聯(lián)動監(jiān)管的建議

（一）行政部門和經辦部門實現(xiàn)信息共享

現(xiàn)在的社會是一個高速發(fā)展的社會，信息流通越來越快。各個行業(yè)都在運用“互聯(lián)網+”思維，利用云計算、大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代信息技術提高效率。對于醫(yī)療保險監(jiān)管領域來說，這個理論同樣適用。網絡數(shù)據(jù)已經成為實現(xiàn)我們對醫(yī)療機構監(jiān)管的最佳手段。醫(yī)療保險行政部門和經辦部門在對醫(yī)院的管理中側重點有所不同，醫(yī)療保險行政部門主要針對的是對違規(guī)騙保行為的監(jiān)督處罰，而經辦部門是針對服務協(xié)議對醫(yī)院不合理費用的控制，對違規(guī)支出的醫(yī)?；鸬淖坊?。兩者存在必然聯(lián)系，行政部門在確定醫(yī)療機構存在違規(guī)騙保行為后應將信息反饋給經辦部門，由經辦部門對違規(guī)基金進行追回。而經辦部門在日常的協(xié)議管理中如果發(fā)現(xiàn)有疑似騙保行為也應該將情況提交行政部門監(jiān)督檢查。

（二）授權經辦部門執(zhí)法資格

《社會保險法》把醫(yī)療保險行政部門設定為醫(yī)療保險監(jiān)管的行政主體，而醫(yī)療保險經辦機構只有協(xié)議管理的權利。但在現(xiàn)實情況中，恰恰是經辦機構通過日常的管理，對醫(yī)療機構的情況更為了解，在監(jiān)管中發(fā)揮著更大的作用。但是因為沒有行政執(zhí)法資格，往往在對醫(yī)療機構進行監(jiān)管時會面對很大的阻力。根據(jù)“法無授權不可為，法定職責必須為”，為了加強醫(yī)療保險的監(jiān)管，非常有必要對醫(yī)療保險經辦機構進行執(zhí)法授權，實現(xiàn)市醫(yī)保監(jiān)管全市，分中心監(jiān)管轄區(qū)的聯(lián)動監(jiān)管模式。

（三）完善網絡實時監(jiān)控系統(tǒng)

要提高監(jiān)管的及時性，監(jiān)控系統(tǒng)應當覆蓋到所有定點服務機構、醫(yī)保服務醫(yī)師和全部參保患者，便于及時發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為并做出預警，主要是將事中、事后監(jiān)管推進到事前，由醫(yī)師嚴把入口，避免醫(yī)?；鹆魇?。另外還要提高監(jiān)管的時效性，通過先進的技術在大量就醫(yī)數(shù)據(jù)中自動篩查出疑似違規(guī)信息，使監(jiān)控人員切實降低手工核查工作量，大大提高監(jiān)管效率。同時通過在系統(tǒng)中嵌入規(guī)則及醫(yī)學知識庫等，更加科學有效地篩查醫(yī)療服務信息，使監(jiān)控工作更加準確。

（四）加強醫(yī)療機構人員信息庫的標準化建設

天津市現(xiàn)在已經實現(xiàn)了對全市所有執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)藥師的信息庫管理，對防范冒用醫(yī)藥師工作站等違規(guī)騙保行為的發(fā)生以及規(guī)范醫(yī)藥師診療行為起到了積極的作用。為了更好地對醫(yī)療機構進行管理，對醫(yī)保服務行為做到心中有數(shù)，我們應在這個基礎上建立更為精細的醫(yī)務人員信息數(shù)據(jù)庫，包括醫(yī)院的科室構成，醫(yī)師、藥師、護理人員以及技術人員的人員構成，實現(xiàn)醫(yī)院信息的標準化建設。

作者:鄭麗英 張莉莉 劉紹華 單位:天津社保寶坻分中心