導(dǎo)語(yǔ)：長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)體系建設(shè)研究一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

[摘要]近年來(lái)，我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量增加，但整體上養(yǎng)老床位利用率低，業(yè)務(wù)經(jīng)辦模式缺乏效率，不能滿足目前的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需求。借鑒英國(guó)和德國(guó)經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)應(yīng)完善長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系建設(shè)，加強(qiáng)從業(yè)人員培訓(xùn)，建立服務(wù)質(zhì)量評(píng)估制度并采取市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的方式促進(jìn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)；照護(hù)服務(wù)體系；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

從15個(gè)開(kāi)展長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的城市情況看，各地共同存在的問(wèn)題是：長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系基礎(chǔ)薄弱，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及床位缺口較大，服務(wù)人才缺乏，專(zhuān)業(yè)照護(hù)水平不高，被照護(hù)者得不到所需的服務(wù)，從而出現(xiàn)了基金支出難的問(wèn)題。此外，如何在長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的建立和發(fā)展中探索社會(huì)保險(xiǎn)的社會(huì)化經(jīng)辦，也是需要重點(diǎn)探索的社會(huì)治理目標(biāo)。本文針對(duì)上述內(nèi)容，對(duì)國(guó)內(nèi)試點(diǎn)地區(qū)情況和相關(guān)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)歸納，進(jìn)而提出政策建議。

1我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系的能力建設(shè)及經(jīng)辦管理現(xiàn)狀

1.1服務(wù)提供機(jī)構(gòu)。長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的提供機(jī)構(gòu)主要有三類(lèi)，一是原來(lái)由民政部門(mén)管理的各類(lèi)養(yǎng)老、適老機(jī)構(gòu)；二是由衛(wèi)生健康部門(mén)管理的部分閑置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；三是市場(chǎng)上的諸多家政類(lèi)、護(hù)理服務(wù)派遣類(lèi)機(jī)構(gòu)。整體上，養(yǎng)老床位利用率低，養(yǎng)老資源浪費(fèi)嚴(yán)重，各地大力發(fā)展的社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)利用率也很低。以北京市為例，2011—2014年，養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)總量變動(dòng)不大，但是規(guī)模不斷擴(kuò)大；老年服務(wù)的床位數(shù)增加較多，2014年比2011年增加了39634張，增幅為56.8%；政府辦機(jī)構(gòu)床位增加12979張，增長(zhǎng)幅度為43.8%；社會(huì)辦機(jī)構(gòu)床位增加20228張，增長(zhǎng)幅度為43.5%。其中2014—2015年養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)量大幅增加，已建成機(jī)構(gòu)增加39個(gè)，還有108個(gè)處于在建狀態(tài)，雖然床位數(shù)略有減少，但在建床位有24324張（見(jiàn)表1）。此后，北京市大力推進(jìn)城鄉(xiāng)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老設(shè)施廣覆蓋，截至2017年底，投入運(yùn)營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)506家，投入運(yùn)營(yíng)養(yǎng)老床位10.3萬(wàn)張。表12011—2015年北京市老年服務(wù)發(fā)展情況數(shù)據(jù)來(lái)源：北京市民政局。從城鄉(xiāng)看，城鎮(zhèn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)量減少，農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)量增加迅速。2013年，北京市農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)259家，占養(yǎng)老機(jī)構(gòu)總數(shù)的63.6%，農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位4.82萬(wàn)張，占床位總數(shù)的62.1%，但床位利用率較低（僅33.4%）。與此同時(shí)，能夠接收完全失能或部分失能老人的養(yǎng)老院卻一床難求。《北京養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展報(bào)告(2015)》藍(lán)皮書(shū)顯示，2013年北京市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要分布在遠(yuǎn)郊區(qū)縣，其中位于五環(huán)外的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)占比近80%，而東城區(qū)只有948張養(yǎng)老床位，僅占不到2%。這種養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的投建與老年人口分布的空間錯(cuò)位是導(dǎo)致養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住率低卻床位供給不足的重要原因。1.2準(zhǔn)入管理。國(guó)內(nèi)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)在對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入管理上，多數(shù)地區(qū)采用定點(diǎn)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入審核、協(xié)議管理、監(jiān)督稽核、質(zhì)量評(píng)價(jià)和審批備案的模式，如安慶、承德、齊齊哈爾、荊門(mén)、長(zhǎng)春、南通、上饒和石河子市。通過(guò)設(shè)定嚴(yán)格的機(jī)構(gòu)資格準(zhǔn)入條件、準(zhǔn)入流程、服務(wù)內(nèi)容管理以及退出機(jī)制等管理辦法，確保長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)質(zhì)量，防范道德風(fēng)險(xiǎn)。以江蘇南通市為例，資格準(zhǔn)入條款規(guī)定“具備本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的醫(yī)院、護(hù)理院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，以及具備相應(yīng)醫(yī)療資質(zhì)或與定點(diǎn)醫(yī)院、護(hù)理院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂合作服務(wù)協(xié)議的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，設(shè)置符合規(guī)定的照護(hù)病區(qū)和照護(hù)床位的，均可申請(qǐng)為定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)。經(jīng)營(yíng)規(guī)模較大、有資質(zhì)的照護(hù)服務(wù)人員數(shù)量較多，能提供符合照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)的企業(yè)，也可申請(qǐng)為定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，提供居家照護(hù)服務(wù)”。參照相關(guān)要求，人力資源社會(huì)保障部門(mén)對(duì)定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的人員、設(shè)備、規(guī)模等基本條件設(shè)定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，審核確認(rèn)后頒發(fā)相關(guān)資格證書(shū)和標(biāo)牌，并建立定點(diǎn)照護(hù)床位備案管理制度。1.3經(jīng)辦管理各試點(diǎn)城市對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理有兩種模式。一是社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體的經(jīng)辦服務(wù)，如長(zhǎng)春、上海和石河子市。二是通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，社保部門(mén)負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查。后一種模式的運(yùn)作方式可以是將具體的業(yè)務(wù)委托給具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司，如南通市將受理評(píng)定、費(fèi)用審核、結(jié)算支付、稽核調(diào)查、信息系統(tǒng)建設(shè)和維護(hù)等業(yè)務(wù)，通過(guò)招投標(biāo)的形式委托給具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司；也可以從商業(yè)保險(xiǎn)公司抽調(diào)人員，與社保人員進(jìn)行合署辦公，如青島市；亦或是分區(qū)域?qū)⑸婕伴L(zhǎng)期照護(hù)的部分業(yè)務(wù)打包委托給某一具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司，如成都和上饒市。需要指出的是，依照新公共管理理論，在公共事業(yè)領(lǐng)域引進(jìn)非公立機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，可以通過(guò)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制來(lái)提高服務(wù)效率、降低社會(huì)成本。但目前試點(diǎn)地區(qū)將業(yè)務(wù)分區(qū)包干給不同的商業(yè)保險(xiǎn)公司的做法只是將政府經(jīng)辦轉(zhuǎn)交給某個(gè)公司經(jīng)辦，既沒(méi)有在區(qū)域內(nèi)引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，也沒(méi)有賦予廣大居民用腳投票的選擇權(quán)，這種做法違背了新公共管理理論的基本原則。

2長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系建設(shè)與經(jīng)辦管理的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)

2.1服務(wù)提供與經(jīng)辦管理的市場(chǎng)機(jī)制。以社會(huì)保險(xiǎn)的先驅(qū)和典范———德國(guó)為例，其最大的特征是強(qiáng)調(diào)“社會(huì)團(tuán)結(jié)”理念的社會(huì)保險(xiǎn)制度及在實(shí)操和運(yùn)營(yíng)層面引入市場(chǎng)化的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。2.1.1服務(wù)提供層面的市場(chǎng)機(jī)制。德國(guó)推行長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度之前，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的提供方主要以非營(yíng)利性慈善機(jī)構(gòu)為主，整體服務(wù)質(zhì)量不高。為鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)，德國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)法案規(guī)定，聯(lián)邦政府、州政府、付款人都不得限制服務(wù)提供方的數(shù)量。該政策促進(jìn)了營(yíng)利性護(hù)理機(jī)構(gòu)數(shù)量的穩(wěn)步增長(zhǎng)，2009年，德國(guó)61.5%的家庭護(hù)理服務(wù)提供方和39.9%的護(hù)理院為營(yíng)利性組織。引入市場(chǎng)化的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制后，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基金作為服務(wù)的付款方，積極與服務(wù)提供方進(jìn)行談判，努力實(shí)現(xiàn)服務(wù)受益可能的最低費(fèi)率，并向其基金成員公開(kāi)服務(wù)提供方的價(jià)格，以方便比較，鼓勵(lì)成員選擇最具競(jìng)爭(zhēng)力的護(hù)理機(jī)構(gòu)。2.1.2經(jīng)辦管理層面的市場(chǎng)機(jī)制。德國(guó)有600余家健康保險(xiǎn)基金，每一家健康保險(xiǎn)基金均有相應(yīng)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基金。1996年以后，德國(guó)法律允許基金的可攜帶性，即基金成員每年年初可以自主選擇不同的基金進(jìn)行一次轉(zhuǎn)換。如果基金的總支出超過(guò)了總收入，基金成員受益人的受益水平將受到直接影響，進(jìn)而鼓勵(lì)會(huì)員轉(zhuǎn)換其保險(xiǎn)基金。因而，允許受益人進(jìn)行基金轉(zhuǎn)換，意味著引入基金之間的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，促使長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基金必須持續(xù)加強(qiáng)成本管理、保障償付能力。2.2重視服務(wù)提供與經(jīng)辦管理的質(zhì)量。2.2.1強(qiáng)調(diào)對(duì)服務(wù)提供者的培訓(xùn)與激勵(lì)。在英國(guó)，長(zhǎng)期照護(hù)工作人員需要參加滿一定時(shí)間的培訓(xùn)，時(shí)長(zhǎng)和培訓(xùn)內(nèi)容根據(jù)工作內(nèi)容而定，一般要求兩年的培訓(xùn)。另外每年至少要參加為期3天的培訓(xùn)，通常包括健康與安全、弱勢(shì)人群保護(hù)等內(nèi)容。同時(shí)，從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，長(zhǎng)期照護(hù)行業(yè)對(duì)就業(yè)者缺乏吸引力。因而，各國(guó)都采取了各種方法來(lái)鼓勵(lì)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)者的積極性。比如德國(guó)法律規(guī)定，長(zhǎng)期照護(hù)基金對(duì)家庭護(hù)理成員和志愿者提供培訓(xùn)課程；政府還提供財(cái)政補(bǔ)助給服務(wù)提供者，激勵(lì)他們接受培訓(xùn)并提供持續(xù)的培訓(xùn)機(jī)會(huì)，對(duì)激勵(lì)服務(wù)提供機(jī)構(gòu)雇傭更多的注冊(cè)護(hù)理人員也起到了一定的作用。2.2.2通過(guò)制度設(shè)計(jì)，保障服務(wù)質(zhì)量。德國(guó)設(shè)立了由聯(lián)邦政府、州政府、長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基金協(xié)會(huì)、長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)提供方協(xié)會(huì)代表共同組成的聯(lián)邦長(zhǎng)期照護(hù)委員會(huì)，定期對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，促使服務(wù)提供方不斷提升服務(wù)質(zhì)量。除此之外，德國(guó)政府還采取了以下質(zhì)量保障制度設(shè)計(jì)：將適用于健康保險(xiǎn)體系的多數(shù)質(zhì)量保證原則運(yùn)用于長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)，并引入新的質(zhì)量監(jiān)督條款；通過(guò)立法，規(guī)定服務(wù)提供方必須持續(xù)執(zhí)行內(nèi)部質(zhì)量評(píng)估和質(zhì)量保證體系，遵守在全國(guó)范圍內(nèi)確立的專(zhuān)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)服務(wù)提供方進(jìn)行每年至少一次的現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量控制檢查，檢查結(jié)果透明公開(kāi)。

3政策建議

3.1完善服務(wù)提供體系和服務(wù)質(zhì)量建設(shè)。立足現(xiàn)有服務(wù)提供體系，政府從制度管理的角度，完善對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員要求，制定服務(wù)流程規(guī)范和操作指南，逐漸培養(yǎng)和規(guī)范服務(wù)市場(chǎng)，核心環(huán)節(jié)包括以下幾個(gè)方面。一是加強(qiáng)護(hù)理機(jī)構(gòu)及床位建設(shè)。結(jié)合服務(wù)對(duì)象的數(shù)量及地區(qū)分布，增建護(hù)理機(jī)構(gòu)并增加護(hù)理床位；促進(jìn)機(jī)構(gòu)與社區(qū)的合作，發(fā)揮社區(qū)養(yǎng)老照護(hù)的優(yōu)勢(shì)，提高床位利用率；對(duì)護(hù)理機(jī)構(gòu)按床位進(jìn)行補(bǔ)貼扶持。二是提高服務(wù)人員能力。對(duì)現(xiàn)有各類(lèi)服務(wù)機(jī)構(gòu)的從業(yè)者，有計(jì)劃有步驟地進(jìn)行服務(wù)操作能力測(cè)試和培訓(xùn)；尤其對(duì)非正式的照護(hù)者（如家屬、保姆、志愿者等），要進(jìn)行必要的培訓(xùn)，只有經(jīng)過(guò)規(guī)定時(shí)長(zhǎng)的培訓(xùn)并通過(guò)測(cè)試，才能提供服務(wù)。三是對(duì)服務(wù)對(duì)象精準(zhǔn)定位。每項(xiàng)服務(wù)都要有對(duì)應(yīng)的“適用人群范圍”，按照失能程度（而不是年齡）來(lái)界定需要得到照護(hù)服務(wù)的人群，避免服務(wù)被濫用或提供給不需要的人群。四是規(guī)范服務(wù)流程。每項(xiàng)服務(wù)都要有具體的操作流程規(guī)范和操作注意事項(xiàng)。五是建立服務(wù)質(zhì)量第三方評(píng)估機(jī)制?？梢詤⒖嫉聡?guó)的質(zhì)量評(píng)估和監(jiān)管機(jī)制，建立服務(wù)質(zhì)量第三方定期評(píng)估制度，由多學(xué)科背景的團(tuán)隊(duì)（包括業(yè)內(nèi)專(zhuān)家、學(xué)者、管理人員等）進(jìn)行評(píng)估考核，減少行政色彩，考核結(jié)果對(duì)服務(wù)提供資質(zhì)認(rèn)定、保險(xiǎn)支付、相關(guān)獎(jiǎng)懲等都是重要依據(jù)。3.2委托第三方經(jīng)辦管理。長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不應(yīng)僅限于保險(xiǎn)公司，其他有能力的機(jī)構(gòu)都可參與經(jīng)辦。鑒于市場(chǎng)發(fā)展的快速和不可預(yù)見(jiàn)性，即便是目前暫時(shí)沒(méi)有合適的其他機(jī)構(gòu)，也不要直接限定在“商業(yè)保險(xiǎn)公司”上。要建立一個(gè)不同經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同時(shí)入場(chǎng)、相互之間能夠自由競(jìng)爭(zhēng)、被照護(hù)者可以自由選擇進(jìn)而促進(jìn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量和降低成本的第三方經(jīng)辦管理機(jī)制；政府有關(guān)部門(mén)根據(jù)參保人數(shù)和風(fēng)險(xiǎn)大小，在不同經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中分配資金數(shù)額。同時(shí)，不要對(duì)第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)劃片經(jīng)營(yíng)，避免在局部區(qū)域內(nèi)形成壟斷。第三方的具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)包括：公開(kāi)遴選長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)并簽訂服務(wù)協(xié)議；明確長(zhǎng)期失能人員待遇與服務(wù)提供方式；對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)費(fèi)用及服務(wù)人員費(fèi)用進(jìn)行審核、結(jié)算與支付；對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督與管理，對(duì)服務(wù)人員進(jìn)行技能培訓(xùn)與指導(dǎo)；組織專(zhuān)家對(duì)失能人員進(jìn)行失能等級(jí)評(píng)定及服務(wù)需求評(píng)定；對(duì)長(zhǎng)期失能人員進(jìn)行實(shí)名制管理；對(duì)失能等級(jí)評(píng)定專(zhuān)家進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)；對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)政策進(jìn)行宣傳并提供咨詢；其他需要委托經(jīng)辦的業(yè)務(wù)。

作者:于保榮 張子薇 單位:對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院