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［關(guān)鍵詞］循證醫(yī)學(xué)；信息素質(zhì)教育；課例研究

高等醫(yī)學(xué)院校人才培養(yǎng)質(zhì)量的提升應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)教育規(guī)律和醫(yī)學(xué)人才成長規(guī)律，具體實施措施要從醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)理念、教學(xué)模式和教學(xué)方法等方面入手。臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)是使醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的必需過程，其核心內(nèi)容是對醫(yī)學(xué)生臨床思維和臨床決策能力的訓(xùn)練、教育與評價。臨床思維是臨床醫(yī)生進行臨床決策的基礎(chǔ)，只有掌握了科學(xué)的臨床思維方法，臨床醫(yī)生才能適應(yīng)復(fù)雜的臨床工作，成為一名合格的醫(yī)生。在醫(yī)學(xué)生臨床思維教學(xué)活動中不可缺少的重要環(huán)節(jié)是利用最佳證據(jù)和信息進行分析、綜合類比和推理等批判性思維的訓(xùn)練過程［1］。

一、循證醫(yī)學(xué)與信息素質(zhì)教育融合的基礎(chǔ)和必要性

循證醫(yī)學(xué)是進入21世紀(jì)以來的一種新型臨床醫(yī)學(xué)思維模式。雖然循證醫(yī)學(xué)實踐的重要性早已被確認(rèn)，但是臨床人員往往缺乏實際檢索技能或缺乏對文獻的研判能力，常常由于未找到最佳例證做出錯誤的診療決策。很多醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生在進入高年級臨床訓(xùn)練階段之前缺乏檢索文獻并解決臨床問題的機會，缺少將相關(guān)的研究成果應(yīng)用到病人診療實踐中去的能力；他們使用Google時缺少通過選擇適當(dāng)檢索詞、使用布爾邏輯運算符組配檢索詞、適當(dāng)使用限制條件、適當(dāng)進行擴展檢索和縮減檢索等檢索策略改進檢索結(jié)果的知識和技能，從而影響對最優(yōu)診療例證的查找。循證醫(yī)學(xué)實踐包括提出臨床診斷問題、查找研究例證、鑒定和評估例證、將例證應(yīng)用到診斷和治療決策中去、思考和總結(jié)以促進未來實踐等五個步驟，據(jù)此形成國際上通用的、應(yīng)用于構(gòu)建臨床問題的PICO（Population，Intervention，Comparison，Outcome）模型［2］。循證醫(yī)學(xué)要求遵循科學(xué)的原則和借鑒已有的最佳科學(xué)研究證據(jù)進行決策，臨床決策的關(guān)鍵是獲得最佳證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)的重要任務(wù)就是產(chǎn)生和應(yīng)用高質(zhì)量的醫(yī)療證據(jù)。而信息素質(zhì)教育是一種基于“能夠認(rèn)知何時需要信息，如何準(zhǔn)確查找、評價和有效使用所需要的信息”的能力培養(yǎng)的教學(xué)活動［3］。臨床醫(yī)生的信息素質(zhì)是通過檢索和評價最佳研究證據(jù)的能力體現(xiàn)出來。因此，醫(yī)學(xué)信息素質(zhì)教育是循證醫(yī)學(xué)實踐的重要環(huán)節(jié)，是開展循證醫(yī)學(xué)實踐的堅實基礎(chǔ)，二者具有融合的基礎(chǔ)和必要性。

二、美國威斯康星大學(xué)基于循證醫(yī)學(xué)實踐的LSP教學(xué)模式

2003年美國威斯康星大學(xué)引入課例研究（LessonStudy）作為提高大學(xué)教師教學(xué)水平的重要方法［4］，并采用課例研究方法在該校護理學(xué)專業(yè)課程中開展將循證醫(yī)學(xué)實踐與信息素質(zhì)能力相融合的LSP（LessonStudyProject）教學(xué)模式，以提高學(xué)生準(zhǔn)確檢索、分析、判斷和實施應(yīng)用該專業(yè)領(lǐng)域案例信息的能力［5］。首先，他們組建了LSP教學(xué)項目團隊。團隊成員由三名護理學(xué)院教師和兩名圖書館員組成。然后，項目團隊召開了項目啟動分享會，介紹和分享本校其他課程教學(xué)中開展課例研究的經(jīng)驗。通過后續(xù)召開的幾次會議制定出LSP項目的目標(biāo)。又召開了幾次會議最終討論確定在護理學(xué)專業(yè)學(xué)生的大二、大三和大四三個階段，以多學(xué)年和連續(xù)開展這樣一種類似搭腳手架的課程形式來實施課例研究教學(xué)模式。在每次課程中，團隊成員分散地坐在教室中，觀察和記錄學(xué)生對課程的參與情況及在課程中的表現(xiàn)。每次課程結(jié)束后從上課的學(xué)生中通過贈送披薩餅的形式招募志愿受訪者，詢問他們有關(guān)課程學(xué)習(xí)效果的問題并記錄和收集研究數(shù)據(jù)。之后LSP團隊成員開會討論課堂觀察記錄、學(xué)生的課堂表現(xiàn)以及對志愿受訪者的問答情況，從中分析存在的問題，確定如何提升學(xué)生的參與度和學(xué)習(xí)效果等問題。課程的內(nèi)容設(shè)置按照時間階段分層次逐級遞進。首先設(shè)置了為期幾周的預(yù)備課程，使學(xué)生了解護理學(xué)專業(yè)文獻的特點和性質(zhì)，形成對各種類型和層次的護理學(xué)專業(yè)文獻包括網(wǎng)絡(luò)文獻的識別和分析能力。在大二學(xué)年階段，設(shè)定的教學(xué)目標(biāo)是學(xué)生能夠有效實施檢索策略。在課程開始之前，首先要求學(xué)生結(jié)成小組，討論形成不同的PICO診療問題。在課程開始之初，發(fā)放給學(xué)生一份診療問題工作表，以便在互動討論中參考使用。圖書館員從工作表中選擇一個診療問題，描述其內(nèi)容概況，提煉出檢索詞，在CINAHL（CumulativeIndextoNursingandAlliedHealthLiterature，護理醫(yī)療文獻數(shù)據(jù)庫）中進行檢索，介紹如何運用限制條件等方法進行學(xué)術(shù)文獻的選擇和優(yōu)化。學(xué)生以小組為單位模擬以上過程和方法進行練習(xí)。然后圖書館員和護理學(xué)院教師共同為學(xué)生解答出現(xiàn)的問題，并組織學(xué)生進行討論，最后進行概括和總結(jié)。在大三學(xué)年階段，設(shè)定的教學(xué)目標(biāo)是使學(xué)生掌握高級檢索策略，能夠檢索和篩選出解決PICO診療問題的高水平的例證文獻，要求學(xué)生們討論這些數(shù)據(jù)庫具有的優(yōu)缺點并總結(jié)各自的檢索體驗。在大四學(xué)年階段，教學(xué)目標(biāo)是讓學(xué)生在掌握高級檢索策略的基礎(chǔ)上，能夠篩選到能應(yīng)用到診療問題中去的“最佳實踐例證”，培養(yǎng)學(xué)生如何查找最佳循證醫(yī)學(xué)實踐案例的實踐能力。

三、LSP教學(xué)模式產(chǎn)生的啟示和借鑒

對該教學(xué)模式進行分析，從中得到以下對我國醫(yī)學(xué)院校信息素質(zhì)教育教學(xué)實踐活動的重要啟示和借鑒：（1）循證醫(yī)學(xué)實踐與信息素質(zhì)教育必須以融合的方式開展，即在循證醫(yī)學(xué)實踐環(huán)節(jié)嵌入開展信息素質(zhì)教育，使其成為在信息技術(shù)與循證醫(yī)學(xué)實踐所需的案例檢索能力之間架起的一座橋梁，才能在醫(yī)學(xué)生臨床思維的訓(xùn)練中產(chǎn)生顯著的教學(xué)效果。（2）基于循證醫(yī)學(xué)實踐的信息素質(zhì)教育應(yīng)作為正式課程并且以多學(xué)年和連續(xù)開展的形式貫穿于醫(yī)學(xué)生本科學(xué)習(xí)階段，從而增強學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和重視程度，培養(yǎng)學(xué)生掌握分層次醫(yī)學(xué)研究案例的檢索技能，并為他們在日后大量的臨床實踐中對這些知識和技能的運用打下良好的基礎(chǔ)，逐步建立和增強有效查找和運用科研例證的信心和能力。（3）可以參照LSP教學(xué)模式，通過教學(xué)團隊在課堂上實地觀察和記錄學(xué)生對課程的參與情況及在課程中的表現(xiàn)，察看教學(xué)目標(biāo)的完成，評價學(xué)習(xí)效果，分析存在的問題，據(jù)此進行醫(yī)學(xué)信息素質(zhì)教育課程設(shè)計和教學(xué)方法的改進，使之成為實現(xiàn)提高護理學(xué)專業(yè)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)實踐能力這一教學(xué)目標(biāo)的有效手段。

四、小結(jié)

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1 對象和方法

    1.1 調(diào)查對象在2002年12月對來自廣東省各市、縣的各級 醫(yī)院參加廣東省護理學(xué)會主辦的護理學(xué)術(shù)交流年會 的248名在職護士進行調(diào)查。均為女性，年齡21 - 54歲，平均年齡34. 23 ±7. 65歲；學(xué)歷：中專110 名，大專126名，本科12名；職稱：護士 24名，護師 152名，主管護師62名，副主任護師以上10名；調(diào) 查的248名護士中其中73. 3%從事病房護理工作， 22 9 %從事門診及輔助科室工作，3. 8 %從事護理管 理及教育工作。

1.2調(diào)查內(nèi)容與方法  采用自行設(shè)計問卷，內(nèi)容分為兩部分:①循證護 理知曉度;②處理臨床護理問題采用的方法及阻礙 循證護理開展的主要因素。采用無記名方式調(diào)查， 即發(fā)即收。發(fā)放問卷248份，收回有效問卷210份， 有效回收率84. 7%。

1.3 統(tǒng)計方法采用SPSS 10. 0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。

2 結(jié)果

   在回收210份問卷中，其中對循證護理內(nèi)涵一 無所知的有77人占36. 60%大致了解的有131人 占62 38%, 了解較深的僅有2人占0. 95%。阻礙 循證護理開展的主要影響因素依次為:①觀念尚未 轉(zhuǎn)變（23. 56%)；②護理人員不足，缺乏時間 (21.80%)③護理人員整體素質(zhì)不夠高（16. 28%)； ④沒有行政支持(15. 79%)⑤護理教育內(nèi)容欠充實 (13. 53%)；⑥缺乏電腦及網(wǎng)絡(luò)等硬件設(shè)施 (7. 52%)；⑦不易接觸醫(yī)學(xué)雜志（1. 51 %)。

3 討論

    3.1 增設(shè)《〈循證醫(yī)學(xué)與護理》的必要性

   3.1.1開展循證護理的意義循證護理是受循證智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時結(jié) 合護士的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮病人 的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制訂出病人的護 理措施2]。循證護理與傳統(tǒng)護理和當(dāng)前實行的整 體護理相比有以下優(yōu)點:①更具有科學(xué)性，它與整體 護理都同時應(yīng)用護理程序的工作方法，但循證護理 借助Cochrane圖書館的系統(tǒng)，更科學(xué)系統(tǒng)地評估病 人，以采取最優(yōu)的護理方法，有利于節(jié)約醫(yī)療資源， 具有不可忽視的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)價值;②不單強調(diào)個人 經(jīng)驗或臨床研究依據(jù)，而是二者缺一不可，過去的護 理只強調(diào)以個人經(jīng)驗為主;③更強調(diào)病人的參與意 識，使病人充分享有知情同意權(quán)，還可增加病人對治 療的依從性。對護理學(xué)科而言，循證護理使傳統(tǒng) 的經(jīng)驗主義的護理模式向依據(jù)科學(xué)研究成果為基礎(chǔ) 的新型護理模式轉(zhuǎn)變，從而證明了護士的自身價值， 使護理活動更加科學(xué)化、專業(yè)化;對病人而言，即使 在邊遠(yuǎn)的山區(qū)或者護理發(fā)展落后的國家，循證護理 也可為病人提供標(biāo)準(zhǔn)化的、經(jīng)濟的護理服務(wù)，對醫(yī)療 而言，目前循證醫(yī)學(xué)已成為醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展的主流，循 證護理使護士以最新、最科學(xué)的方法實施治療方案， 加強了醫(yī)護間的協(xié)調(diào)和護理的科學(xué)性;對社會而言， 循證護理的理念使科學(xué)與技術(shù)結(jié)合起來，為成本 —效益核算提供依據(jù)，要求醫(yī)護人員在制訂醫(yī)護 方案與實施時，考慮醫(yī)療成本這有利于節(jié)約醫(yī)療資 源，控制醫(yī)療費用的過快增長，具有不可忽視的衛(wèi)生 經(jīng)濟學(xué)價值。

3.1.2我國開展循證護理現(xiàn)狀目前，我國護理工 作中還存在許多問題，主要是臨床護理中許多護理 措施缺乏科學(xué)的依據(jù)，僅憑經(jīng)驗或沿用傳統(tǒng)方法;護 理科研成果與臨床應(yīng)用脫節(jié)，缺乏對科研成果的適 用性和有效性的評價;護理科研論文數(shù)量雖然顯著 增加，但總體質(zhì)量還不夠高，表現(xiàn)為科研設(shè)計不夠嚴(yán) 密，經(jīng)驗總結(jié)性報道居多，設(shè)計嚴(yán)密的實驗性研究論 文較少，護理研究內(nèi)容較零散，規(guī)模小，研究廣度和 深度不夠4。因此，加強對我國循證護理實踐的研 究，對于提高護理工作質(zhì)量，促進護理事業(yè)健康發(fā)展 具有重要的現(xiàn)實意義。從調(diào)查中發(fā)現(xiàn)在職護士對循 證護理知曉及實踐情況都不盡人意，因此，除了對在 校學(xué)生加強繼續(xù)教育，還必須加強在職護士的教育。 3.2增設(shè)《循證醫(yī)學(xué)與護理》的意義 3.2.1順應(yīng)學(xué)科發(fā)展潮流由經(jīng)驗醫(yī)學(xué)向循證醫(yī) 學(xué)轉(zhuǎn)變是21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)的一場深刻變革也是臨 床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。同時，護理學(xué)科也發(fā)生了 巨大的變化，如:整體護理的開展、批判性思維的運 理的發(fā)展。循證醫(yī)學(xué)教育有助于培養(yǎng)學(xué)生樹立正 確、科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀，為規(guī)范其今后的臨床實踐行為打 下基礎(chǔ)[5。澳大利亞等國已將循證醫(yī)學(xué)納入醫(yī)學(xué)生 的必修課程['護理教育亦然。四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué) 院已率先在國內(nèi)嘗試將循證醫(yī)學(xué)引入醫(yī)學(xué)本科生的 教育中，國內(nèi)護理教育尚未引入循證護理課程。 實踐證明，受過專門循證護理學(xué)訓(xùn)練的護士，實踐循 證護理的效果大大優(yōu)于未受專門訓(xùn)練的護士7。因 此，為順應(yīng)醫(yī)學(xué)和護理學(xué)科發(fā)展，與國外護理教育接 軌，建議增設(shè)此課程。

3.2.2滿足循證護理實踐的需要實踐循證護理 需要護理人員具備較高的專業(yè)素質(zhì)，護士要全面檢 索已有文獻，嚴(yán)格分析文獻中的研究結(jié)果，最終作出 正確評價，從而獲得最好的證據(jù)。然而現(xiàn)今的大多 數(shù)在職護士未能勝任此項工作，增設(shè)此課程，可為循 證護理的良性開展培養(yǎng)后備人才。

3.2.3激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)護理專業(yè)的熱情循證護理 使護理真正成為一門以研究為基礎(chǔ)的專業(yè)，證明了 護理對健康保健的獨特貢獻；以科學(xué)為依據(jù)的護理 還可增加病人對治療的依從性并加強醫(yī)護間的協(xié) 調(diào)。增設(shè)《循證醫(yī)學(xué)與護理》，可使學(xué)生增強對護理 職業(yè)的崇高使命感認(rèn)識護理專業(yè)的價值，激發(fā)學(xué)生 學(xué)習(xí)的熱情，掌握學(xué)習(xí)的技巧。

3.3《循證醫(yī)學(xué)與護理》課程設(shè)置方法

   3.3.1課程目標(biāo)根據(jù)布盧姆目標(biāo)分類法制訂課 程目標(biāo)，使學(xué)生通過此課程學(xué)習(xí)，能夠解釋循證醫(yī)學(xué) 與循證護理的概念;了解循證護理實踐的步驟;初步 學(xué)會如何尋求及應(yīng)用證據(jù)、如何嚴(yán)格評價證據(jù)；了解 循證護理的國內(nèi)外進展情況。

3.3.2教學(xué)內(nèi)容包括循證醫(yī)學(xué)的基本概念和基 礎(chǔ);循證醫(yī)學(xué)實踐的類別、方法;循證護理的概念、意 義;循證護理實踐的步驟(包括循證問題、循證支持、 循證觀察、循證應(yīng)用）及目的;循證護理的國內(nèi)外進 展情況等。

3.3.3教學(xué)安排建議安排8 ~ 12學(xué)時，其中實踐 課占1/3 ~ 1/2。可根據(jù)教學(xué)目標(biāo)編制護理專業(yè)專 用的《循證醫(yī)學(xué)與護理》教材，也可并入《護理學(xué)導(dǎo) 論》或《護理研究》教學(xué)中，由經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)與循證護 理正規(guī)培訓(xùn)的教師任課。

3.3.4教學(xué)手段教學(xué)方法應(yīng)靈活多樣，注重“教 師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體”的方法，充分運用CAI課 件，倡導(dǎo)結(jié)合真實或模擬病例進行實踐和討論的以 問題為基礎(chǔ)(PBL)的教學(xué)法，活躍課堂氣氛，增強教 學(xué)效果。Shin等將PBL的自我教育式的循證醫(yī)學(xué)業(yè)生在掌握高血壓的最新診斷、處理知識上明顯優(yōu) 于后者的畢業(yè)生丨《循證醫(yī)學(xué)與護理》教學(xué)中應(yīng)注 意引導(dǎo)學(xué)生對事物兩重性的認(rèn)識，不要因此造成對 前人實踐經(jīng)驗無原則性的否認(rèn)丨8的現(xiàn)象。

3.3.5教學(xué)測驗及評估測驗可采用筆試、書寫學(xué) 習(xí)心得或病例分析等形式。評估可采用管理評價模 式(CIPP)進行評價。

3.3.6 相關(guān)因素評價（Contex evaluation)所設(shè)課程是否與社會需求一致？課程的宗旨是否與學(xué)校的 宗旨一致?增設(shè)課程是否獲得全校教職工的支持? 

    3.3.7輸入評價（Input evaluation) 學(xué)校的教室、 圖書館及教學(xué)工具、設(shè)備是否符合教學(xué)要求？教師 是否有足夠的能力承擔(dān)此項教學(xué)活動？學(xué)生是否具 備參加此課程學(xué)習(xí)的能力及學(xué)習(xí)態(tài)度如何？教學(xué)內(nèi) 容是否與目標(biāo)一致？

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【關(guān)鍵詞】 循證護理；臨床實習(xí)；作用；意義

近幾年來循證護理觀念在護理領(lǐng)域逐漸興起。循證護理以護理研究為依據(jù)，以臨床實踐為指南，改變了傳統(tǒng)臨床護士以經(jīng)驗和直覺為主的習(xí)慣和行為。循證護理（Evigence-based nursing，EBN）是受循證醫(yī)學(xué)的影響而產(chǎn)生的護理觀念。對護理學(xué)科而言，循證護理將護理研究和護理實踐有機地結(jié)合起來，使護理真正成為一門以研究為基礎(chǔ)的專業(yè)。因此，循證護理對護生臨床實習(xí)有著重要的作用和意義。

一、循證護理的產(chǎn)生背景與概念

1991年加拿大學(xué)者Guyatt最先使用循證醫(yī)學(xué)（Evigence-based medicine，EBM）這一術(shù)語，1992年加拿大Lsackett等對循證醫(yī)學(xué)的概念進行了整理和完善，其核心思想是審慎地、明確地、明智地應(yīng)用當(dāng)代最佳證據(jù)，對個體病人醫(yī)療做出決策。目前，循證醫(yī)學(xué)已發(fā)展為循證衛(wèi)生保健（Evidence-based healthcare），不僅在醫(yī)療領(lǐng)域，而且在護理、公共衛(wèi)生領(lǐng)域也發(fā)展了依據(jù)實證來決策的新理念。循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生既發(fā)揚了西方自然科學(xué)實驗與理性的傳統(tǒng)，又體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對患者個人價值觀和期待的重視。

循證護理的產(chǎn)生源于循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM），1991年由加拿大McMaster大學(xué)Alba piceuso教授提出，其觀點迅速得到普遍關(guān)注與研究，循證護理意為“遵循證據(jù)的護理學(xué)”，可定義為慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時結(jié)合護理專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制訂護理措施。[1]

二、循證護理的實施步驟

1、尋找臨床實踐中的問題，并將其特定化、結(jié)構(gòu)化； 例如：長期臥床病人壓瘡的預(yù)防和護理措施。

2、根據(jù)所提出的問題進行相關(guān)文獻的系統(tǒng)綜述，以尋找來源于研究的外部證據(jù)；例如：通過各種渠道尋找關(guān)于長期臥床病人產(chǎn)生壓瘡的原因，以及發(fā)生發(fā)展機制等各種權(quán)威文獻及資料。

3、對科研證據(jù)的有效性和推廣性進行審慎評審； 例如：對找到的各種資料進行一個科學(xué)的評價，判斷其真實性與可利用價值。

4、將所獲得的科研證據(jù)與臨床專門知識和經(jīng)驗、病人需求相結(jié)合，即將科研證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床證據(jù)，并根據(jù)臨床證據(jù)作出符合病人需求的護理計劃；例如：利用所搜集到的有價值的資料結(jié)合病人的實際情況，制定相應(yīng)的護理計劃，并對該計劃進行一個科學(xué)的評價。

5、實施該護理計劃，并通過自評、同行評議、評審等方式監(jiān)測臨床證據(jù)的實施效果。例如：根據(jù)已制定的護理計劃，對患者實施正確的護理操作。最后對整個護理過程進行一個完整的總結(jié)。

三、循證護理在臨床實習(xí)中的作用

1、幫助學(xué)生逐步適應(yīng)臨床實習(xí)生活

在護理學(xué)習(xí)的過程中，學(xué)生們在學(xué)習(xí)了大量的書本知識后，直接接觸臨床實踐，有時候并不能馬上適應(yīng)，反而感到手足無措。而循證護理是理論與實踐的結(jié)合，它可以幫助學(xué)生進行一個理論與實踐的過渡。例如：在初次進行穿刺操作時，學(xué)生們可以提前記憶關(guān)于穿刺操作的理論過程及穿刺過程中的注意事項，在進行操作前做到心中有數(shù)，在穿刺過程中，可以在腦中回憶相關(guān)知識，減少出錯。這樣循環(huán)往復(fù)，逐步實現(xiàn)由理論向?qū)嵺`的過渡，使學(xué)生們臨床實習(xí)的效果更好。

2、幫助學(xué)生在臨床實習(xí)中主動發(fā)現(xiàn)問題，解決問題

在臨床實習(xí)的過程中學(xué)生們面對的是真實的患者，每一個患者都有可能會得有某種疾病并伴有多種并發(fā)癥，例如：糖尿病患者就有可能并發(fā)糖尿病性眼病，糖尿病性心臟病，糖尿病性腎病，糖尿病足等多種并發(fā)癥。循證護理可以幫助學(xué)生針對已知并發(fā)癥執(zhí)行相應(yīng)的護理操作，也可幫助學(xué)生在護理操作中及時發(fā)現(xiàn)潛在的并發(fā)癥，并制定相對應(yīng)的護理計劃，幫助患者減輕痛苦，促進健康。因此循證護理在臨床實習(xí)中的應(yīng)用，可以幫助學(xué)生提高將理論運用到實踐中的能力，培養(yǎng)學(xué)生的綜合護理素質(zhì)。

3、提高臨床實習(xí)的質(zhì)量

循證護理以護理理論為依據(jù)，以護理實踐為指導(dǎo)，改變了傳統(tǒng)護理工作中僅僅以經(jīng)驗為主的護理方法，將護理工作中的各個環(huán)節(jié)提升到更加科學(xué)的層次，極大地提升了護理質(zhì)量。在臨床實習(xí)的過程中，將循證護理的科學(xué)方法運用在護士規(guī)劃化培訓(xùn)、護理查房乃至護理實踐的各個環(huán)節(jié)中，讓護生們在實習(xí)過程中充分理解循證護理的深刻涵義，提升臨床實習(xí)的質(zhì)量。

四、循證護理在臨床實習(xí)中的意義

1、對臨床實習(xí)護生的意義

循證護理受循證醫(yī)學(xué)影響而產(chǎn)生，給護理學(xué)科帶來了極大的發(fā)展，對護理學(xué)科而言在臨床實習(xí)中運用循證護理的科學(xué)方法，有助于護生將護理理論與護理實踐靈活地結(jié)合運用，使護理理論在護理實踐中發(fā)揮更大的作用，同時在護理實踐中對護理理論有更廣泛的涉獵和更深的理解，這樣學(xué)生們才會在臨床實習(xí)中有所提高。

2、對帶教老師的意義

循證護理是一種將權(quán)威的護理研究與護理實踐相互結(jié)合的科學(xué)，將循證護理的科學(xué)方法教授于學(xué)生，不僅能培養(yǎng)學(xué)生們評判性思維的養(yǎng)成，也能鼓勵學(xué)生在遇到不懂的問題時能主動思考，主動求知。這樣既能減輕帶教老師的負(fù)擔(dān)，又使教學(xué)效果得到了提高。

3、對患者的意義

對患者來說，科學(xué)的護理方法既能減輕患者的痛苦，又能使患者的治療效果加倍，增加了患者對治療的依從性的同時又能從一定程度上減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，因此循證護理在臨床上的運用，對患者來說也有十分重要的意義。

五、總結(jié)

循證護理強調(diào)將臨床實踐中的實際問題與科研結(jié)果和臨床專門知識和經(jīng)驗、病人需求相結(jié)合，促進直接經(jīng)驗和間接理論知識在實踐中的綜合應(yīng)用，確保護理人員能有效地提高護理質(zhì)量，減輕病人痛苦，節(jié)約衛(wèi)生資源。

循證護理自產(chǎn)生以來對護理學(xué)科的發(fā)展帶來了極大的影響，其科學(xué)的方法和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嫸际棺o理學(xué)科一步步地向更加科學(xué)更加規(guī)范的方向邁進。將循證護理充分應(yīng)用到護理的各個領(lǐng)域，改變傳統(tǒng)的“經(jīng)驗式護理”模式，能使臨床護理工作發(fā)揮其最大效能。將循證護理運用到臨床實習(xí)中，使學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程中便能深刻領(lǐng)悟到科學(xué)的方法和標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療術(shù)語，在護理實踐中不斷培養(yǎng)自己的評判性思維能力。不僅使學(xué)生的綜合護理素質(zhì)得到提高，也能使護理教育的效果得到改善。

循證護理改變了傳統(tǒng)的醫(yī)護關(guān)系模式，使護理擁有豐富而獨立的護理體系，讓護理工作在臨床治療工作中全方面體現(xiàn)其應(yīng)有的價值，在整體護理日以推進的情況下，循證護理憑借其科學(xué)的研究方法和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S方式必將在現(xiàn)代護理領(lǐng)域中發(fā)揮更大的作用。

【參考文獻】

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[3]李天民，楊瑞貞，索海英，慈海彤，陳培培，崔玲娟.循證護理實踐過程中存在的障礙及對策[J].護理研究，2010.23.

篇4

循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，EBM )是20世紀(jì)90年代在臨床醫(yī)學(xué)實踐中迅速發(fā)展并受到廣泛關(guān)注的一門新興學(xué)科，其核心是慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳客觀研究證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，充分考慮病人的價值和愿望，把三者完美地結(jié)合制定治療措施。循證醫(yī)學(xué)在世界醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的蓬勃發(fā)展給傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育和實踐模式帶來了極大的震動。將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于口腔醫(yī)學(xué)，則產(chǎn)生了循證口腔醫(yī)學(xué)。走循證醫(yī)學(xué)之路，將循證醫(yī)學(xué)理念引入口腔醫(yī)學(xué)教育中，也就成為必然的發(fā)展趨勢。

1 循證醫(yī)學(xué)對口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)的意義

1.1 傳統(tǒng)口腔醫(yī)學(xué)教育的不足 傳統(tǒng)的口腔醫(yī)學(xué)教育模式以經(jīng)驗醫(yī)學(xué)為主，在醫(yī)療實踐中，醫(yī)生根據(jù)自己的專業(yè)知識與實踐經(jīng)驗，聽取專家的意見、結(jié)合教科書或權(quán)威參考書籍的觀點處理病例。由此培養(yǎng)出來的醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)理論和基本技能較好，但創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力不足。隨著科技的飛速發(fā)展，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育暴露出很多缺陷：教學(xué)內(nèi)容滯后，不利于新知識的傳播；教學(xué)方法單一，重視知識的傳授而不注重學(xué)生思維的培養(yǎng)；教學(xué)模式是以教師為中心和以教材為中心等。在這種教育方式下，學(xué)生對口腔臨床知識的學(xué)習(xí)主要表現(xiàn)為被動地接受現(xiàn)成知識和死板的記憶過程，對問題不會質(zhì)疑，學(xué)習(xí)沒有積極性、主動性和創(chuàng)造性。醫(yī)學(xué)生歷來受這種經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的教育與熏陶，并在畢業(yè)后以這種思維模式和方法進行臨床實踐。在醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的今天，若不注重自身的知識更新，其知識很快就會老化，從而影響醫(yī)療質(zhì)量。

1.2 循證醫(yī)學(xué)的價值

1.2.1 循證醫(yī)學(xué)是一門遵循科學(xué)證據(jù)的學(xué)科 循證醫(yī)學(xué)意即遵循科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)，是由加拿大McMaster大學(xué)20 世紀(jì)80 年代提出的一種臨床學(xué)習(xí)策略，是提出疑問，檢索和評價相關(guān)數(shù)據(jù)，并將此信息應(yīng)用于臨床實踐的一種方法。循證醫(yī)學(xué)就是尋找、評價與合理使用當(dāng)前條件下所有最有效高質(zhì)量的證據(jù)，針對每一位患者的診治過程進行決策，以達到最佳治療效果。具體的實施辦法可歸納為五個步驟：①確定臨床實踐中的問題；②檢索有關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻；③嚴(yán)格的文獻評價；④應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床決策；⑤通過實踐，提高臨床學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量［1］。循證醫(yī)學(xué)提供的證據(jù)是指人體試驗的證據(jù)，包括病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后等方面的證據(jù)，追求證據(jù)的高質(zhì)量和不斷補充完善。治療性試驗證據(jù)根據(jù)其質(zhì)量和可靠程度分為五級：一級：按照特定病種的特定療法收集所有質(zhì)量可靠的隨機對照試驗后所作的系統(tǒng)評價或Meta-分析，可靠性最高；二級：單個的樣本量足夠的隨機對照試驗結(jié)果，可靠性次之；三級：設(shè)有對照組但未用隨機方法分組的研究；四級：無對照的系列病例觀察；五級：專家意見，可靠性最差［2］。

1.2.2 口腔醫(yī)學(xué)教育中引入循證醫(yī)學(xué)的必要性 循證醫(yī)學(xué)教育的模式首先要啟發(fā)和鼓勵學(xué)習(xí)者善于從實踐中發(fā)現(xiàn)問題、歸納問題。其次是高效率地查閱文獻，并對文獻中的結(jié)論進行分析和評價，提煉出針對具體問題的答案。掌握以問題為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教育的技巧和方法，就能成為一名終身的自我教育者?？谇会t(yī)學(xué)是一門實踐性極強的學(xué)科，許多疾病由于病因和發(fā)病機理不明，治療手段多種多樣，爭議頗多。例如口腔白斑、扁平苔蘚的治療，齲病的防治等。隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與材料科學(xué)的發(fā)展，新的技術(shù)、方法、藥物、材料不斷涌現(xiàn)，如何針對病人的實際情況，選擇最佳治療手段，成為口腔臨床面臨的新課題。在這種情況下，以邏輯推論和臨床經(jīng)驗為基礎(chǔ)的醫(yī)療技術(shù)可能顯得蒼白無力［3］。口腔醫(yī)學(xué)實踐中循證醫(yī)學(xué)的引入，為臨床醫(yī)生進行醫(yī)療決策提供可靠證據(jù)?？谇会t(yī)師應(yīng)自覺運用循證醫(yī)學(xué)的理論，使用當(dāng)代最佳證據(jù)，結(jié)合具體情況為患者制定出最佳的治療方案，不斷提高自己的醫(yī)療水平，使患者受益。

2 循證醫(yī)學(xué)在口腔醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用

2.1 循證醫(yī)學(xué)教學(xué)即以“問題為中心”的教學(xué)模式 循證醫(yī)學(xué)被譽為“21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)”，是以“問題”為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)教育模式。從醫(yī)學(xué)教育的角度看，循證醫(yī)學(xué)以解決臨床問題為出發(fā)點，它提出了一整套在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題，尋找現(xiàn)有的最好證據(jù)，評價和綜合分析所得證據(jù)及應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法，這有助于培養(yǎng)學(xué)生樹立正確、科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀，為規(guī)范其今后的臨床實踐行為打下基礎(chǔ)。教師要引導(dǎo)學(xué)生積極參與“提出問題、尋求證據(jù)、系統(tǒng)評價”的全過程。結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的口腔醫(yī)學(xué)教育，既注重基礎(chǔ)知識的掌握，又鼓勵學(xué)生學(xué)會提出問題，獨立思考問題，通過選擇性、批判性地評價醫(yī)學(xué)文獻和綜合臨床研究獲得最佳證據(jù)。循證口腔醫(yī)學(xué)教育模式重在能力的培養(yǎng)，教會學(xué)生如何學(xué)習(xí)，變“死學(xué)”為“巧學(xué)”，使學(xué)生從被動的接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計者和主動者，由接受知識轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄恐R，培養(yǎng)學(xué)生終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣和能力。

2.2 引入循證醫(yī)學(xué)理念，制定最佳治療方案 在口腔醫(yī)學(xué)教育中引入循證醫(yī)學(xué)理念，對學(xué)生的思維方式、動手能力、綜合素質(zhì)的提高起到了很大的作用。在循證的過程中，學(xué)生是實踐的主體，在掌握一定的專業(yè)理論知識的基礎(chǔ)上，要學(xué)會利用計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，獲取臨床最佳證據(jù)。循證口腔醫(yī)學(xué)指導(dǎo)的臨床實踐要求自覺地將以下四個要素有機地結(jié)合起來進行臨床診療決策，即：①臨床相關(guān)的科學(xué)證據(jù)；②牙科醫(yī)師的經(jīng)驗和專業(yè)判斷；③患者的價值觀和需求；④所處的社會環(huán)境［4］?？谇慌R床診療決策制定，不是口腔醫(yī)師單方面的決策，患者也應(yīng)該能夠充分參與。在循證醫(yī)學(xué)中，培養(yǎng)以病人為主的人本主義思想。醫(yī)生有義務(wù)將自己獲得的證據(jù)如實告知患者，告訴對方有哪些有效診療方法、這些診療方法的副作用及價格等，幫助病人依據(jù)其價值觀，作出知情的選擇。通過循證，為患者提供安全、有效、副作用和并發(fā)癥少、經(jīng)濟節(jié)省的最佳治療方案，充分體現(xiàn)“以人為本”的精神。

2.3 實施循證醫(yī)學(xué)的條件

2.3.1 循證醫(yī)學(xué)實施所需的醫(yī)學(xué)文獻資源 循證醫(yī)學(xué)是臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、現(xiàn)代信息學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的結(jié)晶。為保證循證醫(yī)學(xué)的實施，學(xué)校要創(chuàng)造必要的條件，使研究證據(jù)的查尋方便、簡捷。除了具備常用的醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫如Medline數(shù)據(jù)庫、Embase數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)外，還應(yīng)提供二次研究證據(jù)的數(shù)據(jù)庫如Cochrane圖書館、循證醫(yī)學(xué)評價(Evidence Base Medicine Reviews，EBMR)，或相關(guān)的雜志如循證醫(yī)學(xué)雜志(Evidence Based Medicine，EBM)、循證牙科學(xué)雜志（Evidence-Based Dentistry，EBD）及書籍等。

2.3.2 循證醫(yī)學(xué)對教師和學(xué)生的素質(zhì)要求 循證醫(yī)學(xué)教育實踐，對臨床醫(yī)學(xué)教師和醫(yī)學(xué)生提出了較高的要求。首先，要培養(yǎng)一批能實踐循證醫(yī)學(xué)和傳授循證醫(yī)學(xué)知識，并具有豐富的臨床經(jīng)驗和技能的臨床教師。循證醫(yī)學(xué)是一門新興學(xué)科，許多臨床醫(yī)生對其了解甚微或理解較膚淺，在這種情況下，口腔醫(yī)學(xué)教師應(yīng)該轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)教育的觀念，可以通過自學(xué)、參加學(xué)習(xí)班及進修等方式學(xué)習(xí)和掌握循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識，并在教學(xué)中貫穿循證醫(yī)學(xué)教育理念。其次，要求醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)文獻檢索、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、醫(yī)學(xué)英語、計算機等方面具有較高的水平，并對臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)有一定的認(rèn)識，同時還應(yīng)具備扎實的英語基礎(chǔ)和醫(yī)學(xué)專業(yè)知識。對臨床實習(xí)前的學(xué)生，要熟悉循證醫(yī)學(xué)的理念和原則、正確評價醫(yī)學(xué)文獻，特別要學(xué)會文獻檢索的方法及技巧和網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)資源的利用；對臨床實習(xí)的學(xué)生，要善于在口腔醫(yī)學(xué)實踐中發(fā)現(xiàn)問題，運用循證醫(yī)學(xué)的方法和思想自己獨立地解決問題，在實踐中培養(yǎng)自主教育和學(xué)習(xí)的能力。

3 口腔循證醫(yī)學(xué)實踐面臨的問題

循證口腔醫(yī)學(xué)在我國尚處于掃盲階段，人們對其認(rèn)識和掌握還需要一個過程。在循證實踐過程中，還存在一些問題。首先，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚需進一步發(fā)展和完善，當(dāng)前并非所有臨床問題都能找到相應(yīng)的高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；其次，循證醫(yī)學(xué)作為新型醫(yī)學(xué)模式的出現(xiàn)，在醫(yī)學(xué)界引起廣泛爭議，一直受到傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式和專家意見的排斥；此外，臨床醫(yī)務(wù)人員信息資源獲取的困難，對循證醫(yī)學(xué)了解貧乏，及過多看重經(jīng)濟效益等也將影響循證醫(yī)學(xué)的實施。

總之，循證醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢，它的出現(xiàn)使臨床醫(yī)學(xué)研究和臨床實踐發(fā)生了巨大的變化。在口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理念是培養(yǎng)21世紀(jì)新型醫(yī)學(xué)人才的要求，必將對現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生巨大的推動作用。

參考文獻

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篇5

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以個人經(jīng)驗為主，輔以高年資醫(yī)師的指導(dǎo)、教科書和醫(yī)學(xué)期刊上零散報告為依據(jù)來處理病人。EBM并不是否定經(jīng)驗醫(yī)學(xué)，EBM是在重視臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，重點強調(diào)臨床研究證據(jù)。對醫(yī)療實踐中遇到的病例，提出需要解決的問題；通過EBM網(wǎng)站及其他文獻檢索途徑，查尋最新、最佳證據(jù)；對研究證據(jù)真實性和實用性進行嚴(yán)格評價；結(jié)合具體病例的個體情況，制定診斷、治療決策，指導(dǎo)臨床實踐；密切觀察和隨訪，總結(jié)臨床經(jīng)驗，對已進行的臨床實踐作后效評價。傳統(tǒng)教育重在知識灌輸，EBM教育則重在能力培養(yǎng)，即教會學(xué)習(xí)，使學(xué)生由知識的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計者和主動求索者，充分發(fā)揮其求知的積極性、主動性和創(chuàng)造性。

2臨床醫(yī)學(xué)本科生開展循證醫(yī)學(xué)的意義

2.1順應(yīng)學(xué)科發(fā)展的需要

EBM其核心思想就是運用現(xiàn)有最新、最可靠的科學(xué)證據(jù)為病人服務(wù)。EBM最早就是指循證臨床實踐，僅憑經(jīng)驗和直覺進行臨床醫(yī)療實踐已成為歷史，由傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式向現(xiàn)代EBM模式轉(zhuǎn)變是必然趨勢。全球醫(yī)學(xué)教育最低標(biāo)準(zhǔn)（1999年）中規(guī)定，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后應(yīng)能夠運用EBM的原理進行醫(yī)學(xué)實踐，完善診治方法。2008年我國教育部、衛(wèi)生部頒布的《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》中將EBM列入臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的必修課程，并將“運用循證醫(yī)學(xué)原理，針對臨床問題進行查證、用證的初步能力”作為醫(yī)學(xué)本科生必須要達到的技能目標(biāo)之一[3]。

2.2滿足循證醫(yī)療實踐的需要

循證醫(yī)療實踐需要臨床醫(yī)生具備較高的職業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)水平，能全面檢索已有文獻，并嚴(yán)格分析文獻的研究結(jié)果，結(jié)合個人經(jīng)驗和病人愿望，最終作出正確臨床決策。EBM教育可縮短課堂理論教學(xué)和臨床實踐教學(xué)的距離，有助于培養(yǎng)學(xué)生樹立正確、科學(xué)關(guān)于開設(shè)臨床醫(yī)學(xué)本科生循證醫(yī)學(xué)課程的探討王琰吉林醫(yī)藥學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室，吉林132013摘要比較循證醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的不同，分析循證醫(yī)學(xué)的意義，就開設(shè)臨床醫(yī)學(xué)本科生循證醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)目標(biāo)、時間安排、教材選取、教學(xué)方法進行探討。關(guān)鍵詞循證醫(yī)學(xué)；醫(yī)學(xué)教育；本科生的醫(yī)學(xué)觀，為規(guī)范其今后的臨床實踐行為打下良好基礎(chǔ)，也可為循證醫(yī)療實踐的開展培養(yǎng)后備人才。

3開設(shè)臨床醫(yī)學(xué)本科生循證醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)目標(biāo)、時間安排、教材選取、教學(xué)方法

3.1課程教學(xué)目標(biāo)

通過本課程的學(xué)習(xí)，使臨床醫(yī)學(xué)本科生建立EBM開創(chuàng)性的思維理念，掌握醫(yī)學(xué)實踐中科學(xué)的觀察和分析方法。初步具備應(yīng)用EBM知識和方法解決醫(yī)學(xué)實踐中面臨問題的能力，具有自主學(xué)習(xí)和獲取專業(yè)信息的能力，認(rèn)同懷疑態(tài)度和客觀精神，為培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才奠定堅實基礎(chǔ)。

3.2課程時間安排

加拿大McMaster大學(xué)[4]在1998年系統(tǒng)評價了1966～1995年所有關(guān)于批判性評估技巧學(xué)習(xí)方面的文章后指出：本科生階段的學(xué)生進行EBM教育效果不錯，在住院醫(yī)生實習(xí)期間學(xué)習(xí)效果較差，應(yīng)在醫(yī)學(xué)教育不同階段對臨床醫(yī)學(xué)生進行EBM教育。

3.2.1對新入校的臨床醫(yī)學(xué)生，應(yīng)盡早開設(shè)此課程，介紹EBM的理念和原則，讓學(xué)生從思想上認(rèn)識經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的缺陷和EBM的優(yōu)勢，引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識事物發(fā)展的雙重性，既不能盲目肯定、也不能盲目否定前人的實踐經(jīng)驗，為避免可能形成的不良觀念和行為模式，規(guī)范醫(yī)學(xué)生的職業(yè)行為打下基礎(chǔ)。

3.2.2臨床前期的醫(yī)學(xué)生，應(yīng)教會他們必備的開展循證醫(yī)療實踐的基本技能，包括如何利用現(xiàn)代信息技術(shù)，跟蹤醫(yī)學(xué)科學(xué)進展，及時有效地查詢相關(guān)文獻資料；如何利用醫(yī)學(xué)研究方法如臨床流行病學(xué)、Meta分析等，正確閱讀和評價醫(yī)學(xué)文獻；注重醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)理論和臨床技能的培養(yǎng)。

3.2.3醫(yī)學(xué)生在臨床實習(xí)中，經(jīng)常會遇到一些問題，講課、查房、?？撇±懻摷按蟛榉渴轻t(yī)學(xué)實習(xí)生接受臨床教育的主要形式之一，但多數(shù)仍是采用灌輸式的方法。采用以臨床問題為基礎(chǔ)的自我教育方式，可變被動為主動，充分調(diào)動學(xué)員的主動性和積極性以解決臨床實際問題。其基本方法為：由主管病人的醫(yī)師報告在醫(yī)療實踐中遇到的疑難病例提出需要解決的問題，學(xué)生根據(jù)問題所涉及的知識點進行文獻查閱，綜合分析形成結(jié)論的自主學(xué)習(xí)，然后小組討論，教師根據(jù)學(xué)生資料準(zhǔn)備及討論，以及對問題認(rèn)識探討的深度和廣度，進行引導(dǎo)、交流互動、評估和概括總結(jié)。學(xué)生的學(xué)習(xí)是出于解決實際問題需要而自主學(xué)習(xí)，是有計劃、有目標(biāo)、進行獨立的研究和自我激勵的開放式學(xué)習(xí)，是根據(jù)對問題的分析討論而形成自己的見解和結(jié)論的探究性學(xué)習(xí)，是在教師引導(dǎo)下自我鉆研的基礎(chǔ)上，學(xué)生間相互交流溝通協(xié)作，師生共同探討的交互式學(xué)習(xí)，對問題理解深刻透徹，對知識掌握清晰牢固。

3.3課程教材選取

教材的選取是提高教學(xué)效果的重要環(huán)節(jié)，在我國，2001年由王家良教授主編、人民衛(wèi)生出版社出版，2003年由李幼平教授主編、高等教育出版社出版的《循證醫(yī)學(xué)》教材，是我國最早出版的EBM教材，它們對我國高校EBM教育教學(xué)的推進發(fā)揮了重要作用。針對臨床醫(yī)學(xué)本科生的不同階段，選用博采眾長，自成體系、充分吸納學(xué)科前沿動態(tài)及相關(guān)專業(yè)最新研究成果的教材，選用教材結(jié)構(gòu)、教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)方法有機結(jié)合的教材。

3.4課程教學(xué)方法

3.4.1案例分析和討論教學(xué)方式的運用。案例教學(xué)法是指教師在課堂上通過對典型案例的解剖分析，引導(dǎo)學(xué)生從個別到一般，進一步學(xué)習(xí)、理解和掌握教材中的相關(guān)原理、原則。案例教學(xué)以針對性、模真性、典型性、完整性、問題性和開放性具有其獨特的教學(xué)效果。案例教學(xué)是教師和學(xué)生一起，共同參與對實際案例的討論和分析。案例構(gòu)成課堂討論的基礎(chǔ)，通常是在課前把書面形式的案例報告交給學(xué)生閱讀，然后再在課堂上討論。因此組織好案例討論是案例教學(xué)的中心環(huán)節(jié)。在案例教學(xué)中，教師的角色是指導(dǎo)者和推動者，其角色定位是要領(lǐng)導(dǎo)案例教學(xué)的全過程。在案例教學(xué)中，學(xué)生必須扮演一個積極參與者的角色。課前必須仔細(xì)閱讀教師指定的案例材料，進行認(rèn)真分析和思考，據(jù)此做出自己對醫(yī)療實踐的決策和選擇，并得出現(xiàn)實而有用的結(jié)論。

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1把握高等醫(yī)學(xué)護理教育之理念

1.1堅持高等醫(yī)學(xué)護理精英教育之理念

我國的高等教育從毛入學(xué)率角度講已進入大眾化教育階段，但從高等醫(yī)學(xué)護理教育的本質(zhì)特征看，她仍屬于精英教育的范疇。目前，國內(nèi)外的護理人才都很奇缺，要實現(xiàn)護理精英教育，政府必須加大投入，適當(dāng)增加護理院校，控制招生人數(shù)，絕不能一轟而起，不受限制。只有這樣才能辦好人民滿意的高等醫(yī)學(xué)護理教育。

1.2堅持強化學(xué)生自主學(xué)習(xí)的教育思想

教學(xué)相長，學(xué)生為先，教師引導(dǎo)，學(xué)生為本。增強學(xué)生自主學(xué)習(xí)的自覺性，充分調(diào)動學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性，努力開發(fā)學(xué)生的潛能，始終是教師必須堅持的教育思想。

1.3調(diào)整和充實教學(xué)內(nèi)容

要圍繞培養(yǎng)目標(biāo)和學(xué)生的知識結(jié)構(gòu)，調(diào)整教學(xué)課程。從知識結(jié)構(gòu)方面講，作為高級護理人才，必須具備醫(yī)學(xué)、人文和自然科學(xué)方面的的知識。因此應(yīng)該適當(dāng)增加人文科學(xué)和其它新興科學(xué)的學(xué)習(xí)。夯實醫(yī)學(xué)和自然科學(xué)知識、，為畢業(yè)后繼續(xù)教育學(xué)習(xí)打牢堅實基礎(chǔ)。

1.4改變和改進教學(xué)模式和教學(xué)方法

現(xiàn)多數(shù)學(xué)校的教學(xué)模式仍沿用的是課堂教學(xué)-校園文化-社會實踐三維一體和基礎(chǔ)課-理論課-實習(xí)課三段式的教學(xué)模式。很有必要對這種教育模式進行改革，但對教學(xué)方法的改進需要更深入的研究，要努力改進傳統(tǒng)的教學(xué)方法，開啟新式的教學(xué)方法。如PBL（Problem-basing learning）教學(xué)法，它被認(rèn)為是聯(lián)系理論與實踐的橋梁，從誕生之時就受到來自世界范圍內(nèi)的關(guān)注，近年來在國內(nèi)護理教育領(lǐng)域也看到了它的實踐結(jié)果教學(xué)法有利于調(diào)動學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性，有利于學(xué)生評判性思維，有利于理論聯(lián)系實踐，有利于變注入式為啟發(fā)式教學(xué)。

2把握高等醫(yī)學(xué)循證護理教育之趨勢

循證護理（Evidence-Based Nursing，EBN）起源于“以實證為基礎(chǔ)的醫(yī)療”實踐，是結(jié)合護理實踐而產(chǎn)生的一種護理理論與方法。循證護理，即以有價值的，可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)，提出問題，尋求實證，運用實證，對病人實施最佳護理。EBN被公認(rèn)為21世紀(jì)臨床護理發(fā)展的必然趨勢。循證護理是臨床護理實踐中產(chǎn)生的一種新型的護理理論和方法。Mulhall將其定義為：護理人員在計劃其護理活動過程中，將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗、病人的需求相結(jié)合，獲取實證，作為臨床護理決策的過程。EBN不僅是理論與實踐的結(jié)合，也是經(jīng)驗與技術(shù)的結(jié)合，更是臨床護理與病人需求的結(jié)合，所以循證護理教育是順應(yīng)時展的必然趨勢。要開展循證護理教育接踵而至的需要循證護理的師資和教材，目前我國的許多護理高校正在為之努力，循證護理教育是時代和現(xiàn)實的需要，我們要緊緊把握這個大方向，使循證護理教育更加趨于科學(xué)化，好與國際接軌。

3把握高等醫(yī)學(xué)護理實踐教學(xué)之環(huán)節(jié)

高等醫(yī)學(xué)護理教育要圍繞培養(yǎng)目標(biāo)實施教育計劃。我們的培養(yǎng)目標(biāo)是面向臨床護理、社區(qū)護理、涉外護理，應(yīng)用型高素質(zhì)，全科型高級護理人才。這里要特別強調(diào)“應(yīng)用”型，“全科”型高級護理人才。因此，實踐教學(xué)顯得特別重要，要特別重視實踐教學(xué)環(huán)節(jié)。

3.1上好護理綜合實踐課

根據(jù)教材內(nèi)容要精選一些常見病、多發(fā)病的病例，把課堂講的理論知識運用到實際病種、病例中去，使理論知識與實踐融合貫通。

3.2上好臨床護理實習(xí)課

一個人要學(xué)會游泳，不可能只在教室里講如何游，只有下到水中學(xué)習(xí)。同理，要學(xué)好臨床護理技術(shù)必須到臨床護理 實踐中去學(xué)習(xí)鍛煉。所以臨床護理實習(xí)課要特別注重應(yīng)用性、針對性和實用性。

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1.1堅持高等醫(yī)學(xué)護理精英教育之理念

我國的高等教育從毛入學(xué)率角度講已進入大眾化教育階段,但從高等醫(yī)學(xué)護理教育的本質(zhì)特征看,她仍屬于精英教育的范疇[1]。目前,國內(nèi)外的護理人才都很奇缺,要實現(xiàn)護理精英教育,政府必須加大投入,適當(dāng)增加護理院校,控制招生人數(shù),絕不能一轟而起,不受限制。只有這樣才能辦好人民滿意的高等醫(yī)學(xué)護理教育。

1.2堅持強化學(xué)生自主學(xué)習(xí)的教育思想

教學(xué)相長,學(xué)生為先,教師引導(dǎo),學(xué)生為本.增強學(xué)生自主學(xué)習(xí)的自覺性,充分調(diào)動學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性,努力開發(fā)學(xué)生的潛能,始終是教師必須堅持的教育思想。

1.3調(diào)整和充實教學(xué)內(nèi)容

要圍繞培養(yǎng)目標(biāo)和學(xué)生的知識結(jié)構(gòu),調(diào)整教學(xué)課程。從知識結(jié)構(gòu)方面講,作為高級護理人才,必須具備醫(yī)學(xué)、人文和自然科學(xué)方面的的知識。因此應(yīng)該適當(dāng)增加人文科學(xué)和其它新興科學(xué)的學(xué)習(xí)。夯實醫(yī)學(xué)和自然科學(xué)知識,為畢業(yè)后繼續(xù)教育學(xué)習(xí)打牢堅實基礎(chǔ)。

1.4改變和改進教學(xué)模式和教學(xué)方法

現(xiàn)多數(shù)學(xué)校的教學(xué)模式仍沿用的是課堂教學(xué)-校園文化-社會實踐三維一體[2]和基礎(chǔ)課-理論課-實習(xí)課三段式的教學(xué)模式.很有必要對這種教育模式進行改革,但對教學(xué)方法的改進需要更深入的研究,要努力改進傳統(tǒng)的教學(xué)方法,開啟新式的教學(xué)方法.如PBL(Problem-basedlearning)教學(xué)法,它被認(rèn)為是聯(lián)系理論與實踐的橋梁,從誕生之時就受到來自世界范圍內(nèi)的關(guān)注,近年來在國內(nèi)護理教育領(lǐng)域也看到了它的實踐結(jié)果[3]。PBL教學(xué)法有利于調(diào)動學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性,有利于學(xué)生評判性思維,有利于理論聯(lián)系實踐,有利于變注入式為啟發(fā)式教學(xué)。

2把握高等醫(yī)學(xué)循證護理教育之趨勢

循證護理(Evidence-BasedNursing,EBN)起源于"以實證為基礎(chǔ)的醫(yī)療"實踐,是結(jié)合護理實踐而產(chǎn)生的一種護理理論與方法。循證護理,即以有價值的,可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù),提出問題,尋求實證,運用實證,對病人實施最佳護理。[4]EBN被公認(rèn)為21世紀(jì)臨床護理發(fā)展的必然趨勢。[5]循證護理是臨床護理實踐中產(chǎn)生的一種新型的護理理論和方法。Mulhall將其定義為:護理人員在計劃其護理活動過程中,將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗、病人的需求相結(jié)合,獲取實證,作為臨床護理決策的過程[5]。EBN不僅是理論與實踐的結(jié)合,也是經(jīng)驗與技術(shù)的結(jié)合,更是臨床護理與病人需求的結(jié)合,所以循證護理教育是順應(yīng)時展的必然趨勢。要開展循證護理教育接踵而至的需要循證護理的師資和教材,目前我國的許多護理高校正在為之努力,循證護理教育是時代和現(xiàn)實的需要,我們要緊緊把握這個大方向,使循證護理教育更加趨于科學(xué)化,好與國際接軌。

3把握高等醫(yī)學(xué)護理實踐教學(xué)之環(huán)節(jié)

高等醫(yī)學(xué)護理教育要圍繞培養(yǎng)目標(biāo)實施教育計劃[6]。我們的培養(yǎng)目標(biāo)是面向臨床護理、社區(qū)護理、涉外護理,應(yīng)用型高素質(zhì),全科型高級護理人才。這里要特別強調(diào)"應(yīng)用"型,"全科"型高級護理人才。因此,實踐教學(xué)顯得特別重要,要特別重視實踐教學(xué)環(huán)節(jié)。

3.1上好護理綜合實踐課

根據(jù)教材內(nèi)容要精選一些常見病、多發(fā)病的病例,把課堂講的理論知識運用到實際病種、病例中去,使理論知識與實踐融合貫通。

3.2上好臨床護理實習(xí)課

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【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué) 病理學(xué) 教學(xué)方法

【基金項目】國家級雙語教學(xué)示范課程（教高函[2009]19號-152）。

【中圖分類號】R36 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-3089（2016）04-0252-02

長期以來，我國的高等醫(yī)學(xué)教育實行規(guī)范性、階段式教育，實行基礎(chǔ)、臨床、實習(xí)三階段式，我們?nèi)粤?xí)慣于傳統(tǒng)的教學(xué)方法，忽略了臨床醫(yī)學(xué)教育是一門實踐性很強的學(xué)科。學(xué)生不善于利用各種學(xué)習(xí)資源，過分依賴教師的講授，沒有發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的創(chuàng)新精神。因此，教學(xué)模式的改革迫在眉睫，而循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)和發(fā)展為臨床醫(yī)學(xué)教育改革注入了新鮮血液。病理學(xué)（Pathology）是研究疾病的病因（Etiolo？鄄gy）、發(fā)病機制（Pathogenesis）、病理變化（Pathologicalchange）、結(jié)局和轉(zhuǎn)歸的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科，也是介于臨床醫(yī)學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的之間的橋梁學(xué)科。病理學(xué)學(xué)習(xí)的目的是通過對上述內(nèi)容的了解來認(rèn)識和掌握疾病本質(zhì)和發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，為疾病的診治和預(yù)防提供理論基礎(chǔ)。在臨床醫(yī)療實踐中，病理學(xué)又是許多疾病的診斷并為其治療提供依據(jù)最可靠的方法，因此病理學(xué)也是臨床醫(yī)學(xué)的重要學(xué)科之一[1]?？梢哉f病理學(xué)肩挑兩擔(dān)，是聯(lián)系基礎(chǔ)和臨床的橋梁學(xué)科。尤其是病理學(xué)的實驗課教學(xué)，類似于臨床課程的實習(xí)過程。因此，在病理學(xué)的實驗課教學(xué)中實施循證醫(yī)學(xué)理念更有利于學(xué)生主觀能動性的發(fā)揮。

1.循證醫(yī)學(xué)的概述

循證醫(yī)學(xué)（evidence？鄄basedmedicine，EBM）即“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，由加拿大McMaster大學(xué)David L Sackett教授于1922年正式提出的[2]。它的哲學(xué)思想起源于19世紀(jì)中葉，將其定義為“慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)師個人專業(yè)知識技能和臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和愿望，將上述因素完美結(jié)合擬定患者的最佳治療方案”。最佳的臨床研究證據(jù)是針對臨床研究文獻，應(yīng)用臨床流行病學(xué)的原則和方法以及有關(guān)質(zhì)量評價的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過認(rèn)真分析與評價，獲得最新、最真實、可靠且有臨床應(yīng)用價值的研究證據(jù)，并應(yīng)用這些證據(jù)指導(dǎo)臨床醫(yī)療實踐，從而取得更好的臨床效果。

2.循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別

循證醫(yī)學(xué)及其思維方式不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式，它以解決臨床問題為出發(fā)點，提出一整套在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題，尋找現(xiàn)有最好證據(jù)，評價和綜合分析證據(jù)及正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法，有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生樹立正確、科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀，為規(guī)范其今后的臨床實踐行為打下基礎(chǔ)，而這也正是醫(yī)學(xué)生素質(zhì)教育的目的所在。傳統(tǒng)的教育方式在醫(yī)學(xué)觀察、評價方法和臨床實踐過程仍然存在一定的主觀性和盲目性， 其評價和實踐所得結(jié)論尚缺乏嚴(yán)格的科學(xué)證明。在醫(yī)學(xué)技術(shù)高度發(fā)展的今天， 醫(yī)學(xué)教育不完善的一面所帶來的問題日顯突出。

3.病理學(xué)專業(yè)教育現(xiàn)狀

病理學(xué)的迅速發(fā)展以及與以往完全不同的醫(yī)療環(huán)境對病理學(xué)專業(yè)教育提出了更高的要求，教學(xué)目標(biāo)不僅要求學(xué)生有豐富扎實的理論知識，也要求有強烈的責(zé)任心和關(guān)愛生命的理念。以往的教學(xué)理念中存在“重能力輕醫(yī)德、重視理論輕實踐”的思想以及教學(xué)體系設(shè)置中的缺陷，使我們在病理學(xué)教學(xué)過程中片面強調(diào)了理論課程的重要性，忽視了人文素質(zhì)的教育、實踐教學(xué)在引導(dǎo)學(xué)生成長為一名德才兼?zhèn)涞膬?yōu)秀病理醫(yī)師過程中的重要作用，嚴(yán)重影響了病理學(xué)專業(yè)的整體素質(zhì)的提高，使得我國的病理醫(yī)師知識的廣度和深度遠(yuǎn)不及西方國家。隨著科技水平的不斷提高，病理專業(yè)技術(shù)不斷更新，這種傳統(tǒng)的教育模式在某種程度上來說已經(jīng)無法完全適應(yīng)病理學(xué)發(fā)展的需要，這使我們現(xiàn)有的知識和臨床技術(shù)隨著時間的流逝而逐漸過時。所以，如何使一個醫(yī)學(xué)生在校期間學(xué)會主動更新過時的知識，成為一名終身的自我教育者，急需改變傳統(tǒng)的灌輸式醫(yī)學(xué)教育模式，實現(xiàn)向“以教材與參考資料并重、教師與學(xué)生互動并重，課堂講授與課外學(xué)習(xí)并重”的啟發(fā)引導(dǎo)式教育模式轉(zhuǎn)變。培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的意識和能力，教會學(xué)生主動學(xué)習(xí)的方法與途徑，使學(xué)生從現(xiàn)成知識的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計者和主動參與者。

4.用循證醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)病理學(xué)教育

學(xué)生進入醫(yī)學(xué)高等院校以后，雖然接觸了大學(xué)的課程，但是基本上都是基礎(chǔ)理論課，學(xué)生的思維方式和學(xué)習(xí)習(xí)慣還沒有從高中階段的應(yīng)試教育轉(zhuǎn)變過來，對醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的了解更是寥寥無幾。在病理學(xué)這個“橋梁”學(xué)科中，對學(xué)生的思維方式進行改革和轉(zhuǎn)變，既是一次機會，也是一次挑戰(zhàn)。當(dāng)然，如果能夠使學(xué)生成功轉(zhuǎn)型為臨床型的循證思維，對今后臨床課程乃至一生的臨床實踐都是受益匪淺的。這就更需要學(xué)生主動地接受循證思維并改造自己。這些學(xué)生雖然學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)，然而沒有任何的臨床專業(yè)知識，可能看過病例后無法提出問題，這就需要教師的引導(dǎo)和協(xié)助。病理學(xué)教師已經(jīng)習(xí)慣于傳統(tǒng)的教學(xué)模式，貫徹循證醫(yī)學(xué)的理念，要求教師在課外投入更多的時間和精力，掌握最新的知識體系和理論聯(lián)系實踐的能力。這對很多臨床病理科和理論教學(xué)分開的院校來講，實在是很難克服。綜上所述，循證醫(yī)學(xué)是對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的補充和完善，能夠更好地為醫(yī)學(xué)這一特殊領(lǐng)域培養(yǎng)實踐型實用人才。循證醫(yī)學(xué)在病理學(xué)實驗教學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用，將會是病理學(xué)實驗課和理論課相互促進、相輔相成的過程。

總之，循證醫(yī)學(xué)對病理學(xué)最重要的影響在于其促使病理學(xué)重新審視自身的科學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)。隨著對“循證”觀念的普遍認(rèn)同，循證病理學(xué)必將成為未來發(fā)展的新方向之一，其實施對提高病理診斷和科研水平、增強病理診斷對臨床的指導(dǎo)性等具有積極的影響。

參考文獻：

[1]李玉林.病理學(xué)[M].7 版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2008： 1-2

[2]Evidence？鄄Based Medicine Working Group. Evidence？鄄Based Medicine： A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA， 1992， 268（17）； 2420-2425

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循證醫(yī)學(xué)（EBM）近年在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的迅速興起，為以個人經(jīng)驗為主的臨床醫(yī)學(xué)注入了新的活力。循證醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)上形成的循證檢驗醫(yī)學(xué)，是檢驗醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中的一次飛躍，是21世紀(jì)檢驗醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。循證檢驗醫(yī)學(xué)的發(fā)展將改變檢驗醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀，面對循證醫(yī)學(xué)檢驗帶來的挑戰(zhàn)，檢驗人員應(yīng)積極開展循證實驗室醫(yī)學(xué)的應(yīng)用研究，探索循證檢驗醫(yī)學(xué)實踐的途徑，提供以患者為中心的最佳實驗醫(yī)學(xué)技術(shù)及實驗醫(yī)學(xué)服務(wù)。

循證醫(yī)學(xué)與循證檢驗醫(yī)學(xué)的基本概念

循證醫(yī)學(xué)于1992年由美國醫(yī)學(xué)會雜志首先提出，其定義為“應(yīng)用最佳證據(jù)，通過謹(jǐn)慎、準(zhǔn)確而明智的確認(rèn)和評估，作出醫(yī)學(xué)決策的實踐活動”。循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)就是將最新的研究成果應(yīng)用到各自的專業(yè)領(lǐng)域中，認(rèn)真明確與合理地應(yīng)用現(xiàn)存的證據(jù)，決定對具體患者的診斷方法。也就是，任何臨床的診治決策，必須建立在當(dāng)前最好的研究數(shù)據(jù)與臨床專業(yè)知識和患者的價值相結(jié)合的基礎(chǔ)上。

醫(yī)學(xué)檢驗是一門以試驗為基礎(chǔ)的學(xué)科，診斷試驗的設(shè)計是否科學(xué)、操作過程是否規(guī)范、結(jié)果判讀是否準(zhǔn)確都將直接影響到檢測結(jié)果的可信度，而每一項檢測結(jié)果都是臨床診斷決策的直接證據(jù)來源，其可信度和等級的高低直接影響到臨床診斷決策和患者的健康。長期以來，檢驗人員只滿足于簡單的技術(shù)操作，對檢測結(jié)果的臨床價值、可信度及診斷試驗方法的科學(xué)性缺少合理的評估；對許多臨床上難以理解或解釋的檢測結(jié)果很少做出正面的回答，常常過多的依賴或相信權(quán)威和慣例，與臨床缺少有效的溝通。循證檢驗醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)給檢驗人員帶來了新的挑戰(zhàn)。循證檢驗醫(yī)學(xué)就是按照循證醫(yī)學(xué)“以當(dāng)前最好的證據(jù)為基礎(chǔ)”的原則，用臨床流行病學(xué)的方法學(xué)規(guī)范檢驗醫(yī)學(xué)的研究設(shè)計和文獻評價，用當(dāng)前最好的檢測技術(shù)和質(zhì)量控制體系對檢測結(jié)果進行嚴(yán)格的質(zhì)量控制和評價，任務(wù)是向臨床醫(yī)師提供反映患者真實情況的證據(jù)。

循證檢驗醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)檢驗中的應(yīng)用

循證檢驗醫(yī)學(xué)要求實驗室人員提高自身素質(zhì)，更多地致力于診斷方法的評估、診斷試驗精確度及診斷結(jié)果對臨床健康結(jié)局的影響，要加強與臨床的聯(lián)系，這也是循證實驗室醫(yī)學(xué)要研究和解決的問題。循證檢驗醫(yī)學(xué)要求檢驗工作者更多地關(guān)注檢驗方法評估、檢驗與臨床的溝通以及檢驗結(jié)果對健康結(jié)局的影響。循證檢驗醫(yī)學(xué)要求檢驗人員在從業(yè)過程中要始終學(xué)習(xí)檢驗基礎(chǔ)理論，不斷更新知識和提高實驗操作技能，要用最先進、最可靠的檢驗結(jié)果（證據(jù)）為患者服務(wù)。對于醫(yī)學(xué)檢驗日常工作中的實驗項目，如果檢驗結(jié)果不能對臨床診斷起到?jīng)Q策性的影響作用或者兩者根本沒有相關(guān)性的話，即使試驗方法科學(xué)、檢驗操作過程簡單規(guī)范、結(jié)果準(zhǔn)確也不能用于臨床診斷。比如：血清甲胎蛋白（AFP）在原發(fā)性肝癌診斷中的價值，測定116例晚期原發(fā)性肝癌患者AFP，發(fā)現(xiàn)升高104例（89.6%）；對照組是沒有肝癌的其他患者，他們多數(shù)AFP水平較低。因此血清AFP測定靈敏度高，特異性強，是一項篩選原發(fā)性肝癌的重要指標(biāo)。

開展循證檢驗醫(yī)學(xué)的重要性

評價診斷試驗方法的科學(xué)性：隨著檢驗醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，檢驗項目不斷增多。這么多的檢驗項目對臨床究竟能起到什么作用，其臨床價值如何，就需要檢驗醫(yī)學(xué)工作者依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的方式，對各個檢驗項目作出客觀的評價。循證實驗室醫(yī)學(xué)通常從以下4個方面考察一個診斷試驗的科學(xué)性與否：試驗是否與金標(biāo)準(zhǔn)試驗進行了“盲法”比較；是否每個被檢者都經(jīng)過金標(biāo)準(zhǔn)試驗檢查（金標(biāo)準(zhǔn)是指目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)診斷某疾病的最佳方法，有金標(biāo)準(zhǔn)對照研究的試驗可以獲得諸如敏感性、特異性等方法學(xué)評價指標(biāo)）；所研究患者的樣本是否包括臨床實踐中將使用診斷試驗的各種患者，即試驗中病例的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)要充分考慮病例的代表性，否則樣本資料得出的結(jié)論不能適用于所研究的群體；診斷試驗的精確性和重復(fù)性，即在試驗條件完全相同的時候獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程序。例如：通過大量的臨床實踐及統(tǒng)計資料顯示BT試驗和玻片法的CT試驗雖然操作簡單，但缺乏預(yù)測外科出血的診斷價值，不應(yīng)使用，我國衛(wèi)生部已經(jīng)明文淘汰這2個檢測項目。

剔除不適當(dāng)?shù)膶嶒炇覚z查：有報道，現(xiàn)在的診斷技術(shù)有很大的浪費和濫用，通過對實驗室項目的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，34%～95%的時候使用不當(dāng)，甚至是不必要的，對于不適當(dāng)?shù)膶嶒灆z查造成的經(jīng)濟損失是明顯的。因此，優(yōu)秀的實驗室服務(wù)除了提供快速、準(zhǔn)確的結(jié)果外，還需保證提供的信息對臨床決策有用。該怎樣為臨床提供有用的信息，需要循證檢驗醫(yī)學(xué)的方法篩選診斷疾病的最佳決策。

評價新的檢測儀器、項目、指標(biāo)的實用性，指導(dǎo)檢驗新技術(shù)、新方法的應(yīng)用：醫(yī)學(xué)檢驗發(fā)展迅速，新的檢測儀器、項目、指標(biāo)不斷涌現(xiàn)，檢驗人員必須了解和研究這些新項目、新儀器的優(yōu)越性，以便向臨床醫(yī)生推薦和幫助醫(yī)生選擇，如血糖計的出現(xiàn)是否可取代傳統(tǒng)的實驗室血漿葡萄糖檢測；幽門螺旋桿菌的諸多病原學(xué)檢測方法中，孰優(yōu)孰劣；谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶（GST）檢測與常規(guī)肝功能檢測（ALT、AST、ALP）比較在反映肝細(xì)胞損害的敏感性和特異性如何等臨床常見問題都是循證實驗醫(yī)學(xué)的應(yīng)用研究范疇，也是解決這些問題的必由之路。循證實驗醫(yī)學(xué)可以對這些指標(biāo)進行系統(tǒng)回顧，通過隨機對照試驗（RCT）和薈萃分析對其進行分析。很多新技術(shù)通過循證后已廣泛應(yīng)用于臨床，對臨床非常有價值。同時，如果沒有證據(jù)地拒絕某項新技術(shù)、新項目，也將阻礙新技術(shù)的推廣使用及檢驗醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

檢驗人員如何應(yīng)對循證檢驗帶來的挑戰(zhàn)

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【關(guān)鍵詞】 循證醫(yī)學(xué); 臨床醫(yī)療模式; 個體化醫(yī)學(xué); 辨證論治

Abstract: In 21st century， clinical medicine moves toward a model of inpidualized health care. The development of the inpidualized model is based on the research findings of human genomics project including genotype and single nucleotide polymorphisms (SNPs)， as well as the new health care model， that is， biologicalpsychologicalsocialenvironmentalspiritual. It reflects the idea of patientcentered care， and corresponds to the traditional practice of Chinese medicine， which addressed the inpidualized therapy on the basis of symptom pattern differentiation. However， the era of evidencebased medicine affords new meanings of inpidualized health care and promotes the research on the practice. The practice based on evidence would happen upon the integration of external research evidence， the expertise and experience of practitioners， and the value and preference of patients， so the decision of health care will be conscientious， explicit and judicious. This assay describes the meanings of inpidualized health care in different medical contexts， the characteristics of inpidualized practice in Chinese medicine， and proposals for further research in practice.

Keywords: evidencebased medicine; clinical practice patterns; inpidualized medicine; syndrome differentiation treatment

世界衛(wèi)生組織（WHO）指出21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)將從疾病醫(yī)學(xué)向健康醫(yī)學(xué)發(fā)展，從群體治療向個體治療發(fā)展。個體化醫(yī)療的模式，反映了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)W科發(fā)展的前沿，在未來醫(yī)學(xué)發(fā)展中具有舉足輕重的作用。個體化醫(yī)療也是傳統(tǒng)中醫(yī)診療實踐的基本方法。

1 中西醫(yī)兩種醫(yī)療體系下個體化醫(yī)療的含義

中西醫(yī)兩種不同的醫(yī)療體系對個體化醫(yī)療的理解不同。西方醫(yī)學(xué)中，個體化醫(yī)療的概念最早于20世紀(jì)70年代提出，相繼出現(xiàn)了個體化醫(yī)學(xué)（inpidualized medicine）、個體化治療（inpidualized treatment）、個體化醫(yī)療（inpidualized care）、個體化醫(yī)療保?。╥npidualized health care）和客戶訂制治療（tailormade medicine）。20世紀(jì)90年代末期，西方醫(yī)學(xué)領(lǐng)域再次提出了個性化醫(yī)療（personalized medicine）的概念，首先是針對腫瘤的靶向治療。其始動因素是由美、英、日、法、德和中國參與的人類基因組計劃，個體基因遺傳特征與臨床疾病表型緊密相聯(lián)，尤其是單核苷酸多態(tài)性（single nucleotide polymorphisms， SNPs）的發(fā)現(xiàn)對預(yù)測個體對藥物的反應(yīng)發(fā)揮重要作用［1， 2］；為疾病個體化診療提供了科學(xué)基礎(chǔ)，由此也產(chǎn)生了所謂的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)（translational medicine），即從實驗室（試管）過渡到床旁實踐。目前個體化醫(yī)療在臨床的實際應(yīng)用領(lǐng)域主要有腫瘤、糖尿病和高血壓管理［35］。

許多發(fā)達國家相繼啟動了國家級的個體化醫(yī)療項目，如日本在2003年啟動了個體化醫(yī)療計劃（personalized medicine project），啟動相關(guān)計劃的國家還有美國、英國、瑞典等。西方的個體化醫(yī)療計劃的主要研究內(nèi)容包括建立高質(zhì)量的生物資源（如疾病易感基因）數(shù)據(jù)庫（Biological Bank）和臨床信息數(shù)據(jù)庫。在重大疾病個體化診療中的目標(biāo)旨在發(fā)現(xiàn)疾病易感基因和各種藥物敏感基因；鑒定特定的分子靶，研發(fā)新藥或老藥新用，提出新的診療方案；鑒定可用于預(yù)測個體化醫(yī)療的重要遺傳信息；研究基因環(huán)境相互作用，并將之用于疾病的預(yù)防；提高藥物療效，減低藥物副作用［2］。應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識到這些努力仍然處于探索階段，距離廣泛的臨床運用尚有相當(dāng)?shù)木嚯x，因為對人類基因序列的研究尚處于結(jié)構(gòu)的解讀，而從結(jié)構(gòu)到功能的表達是一個更為復(fù)雜的問題，現(xiàn)代諸多疾病是多基因疾?。ㄈ?型糖尿病），單靠基因分型是難以預(yù)測其發(fā)生和發(fā)展的。

另一個始動因素為醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，從生物醫(yī)學(xué)模式向生物心理社會環(huán)境模式轉(zhuǎn)變，強調(diào)人的個性屬性、社會屬性和人與環(huán)境的相互作用。個體的差異決定了診療的個體化和個性化。個體差異體現(xiàn)在生物學(xué)（基因遺傳特征、代謝、生理）差異和個性、心理、價值觀差異。根據(jù)人體基因分型，人們可以進行更具有針對性的靶向治療（如腫瘤的個體化治療）。而根據(jù)人的心理和氣質(zhì)特征，自古以來就有分類，如古希臘著名醫(yī)生希波克拉底就提出了4種體液的氣質(zhì)學(xué)說，把氣質(zhì)分為多血質(zhì)、膽汁質(zhì)、黏液質(zhì)和抑郁質(zhì)。中醫(yī)把人的體質(zhì)分為9種類型：平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、瘀血質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)［6］。

中醫(yī)臨床實踐是最典型的個體化醫(yī)療，已有上千年的歷史。整體觀和辨證論治是中醫(yī)的精髓。個體化診療是基于規(guī)范基礎(chǔ)上的個體化實踐，如《內(nèi)經(jīng)》因時、因地、因人制宜的個體化診療特點，《傷寒論》每個方證中都有其反映個體化診療特點的主證［7］，這些主證反映了適合某一方劑治療的證候中最具有特征性的癥狀，具有重要的辨證價值。中醫(yī)天人相應(yīng)整體觀，重視人的稟賦、體質(zhì)、七情以及社會環(huán)境、自然環(huán)境對人體健康與疾病的影響。

然而，近些年來，綜合性中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)中的個體化診療實踐存在一定不足。首先是廢醫(yī)存藥現(xiàn)象，比如按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》開發(fā)的中藥新藥難以反映中醫(yī)臨床實踐的特點；其次，中醫(yī)與針灸治療分離，如大型綜合醫(yī)院將中醫(yī)與針灸分設(shè)為兩個不同的科室；再次，在中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療過程中逐漸喪失了中醫(yī)的自身特點，辨證論治的實踐已不再受重視。因此，如何在現(xiàn)代醫(yī)療體系中實現(xiàn)傳統(tǒng)中醫(yī)的個體化診療，是當(dāng)前中醫(yī)面臨的一個不可忽視的問題。

2 循證醫(yī)學(xué)與個體化診療的關(guān)系

循證醫(yī)學(xué)與個體化醫(yī)療的關(guān)系是宏觀與微觀，群體證據(jù)與個體應(yīng)用的關(guān)系，兩者實際上是相一致的。循證醫(yī)學(xué)強調(diào)臨床實踐應(yīng)基于科學(xué)證據(jù)，促進證據(jù)使用的全球化，促進經(jīng)驗實踐向循證實踐轉(zhuǎn)化，并將有效治療推廣運用，使更多患者受益；同時也強調(diào)，醫(yī)療決策應(yīng)當(dāng)本土化，即應(yīng)用證據(jù)時應(yīng)結(jié)合患者的具體情況做出明智、合理的個體化診療決策。從經(jīng)典的循證醫(yī)學(xué)定義可見，人們在做出決策時，需要慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出病人的治療措施［8］?？梢?，證據(jù)本身并不是決策的唯一依據(jù)，而且，在使用證據(jù)時并不是死板教條、生搬硬套，而是要謹(jǐn)慎、準(zhǔn)確而明智地使用，這就充分表明需要考慮患者的特征和實際情況。

臨床流行病學(xué)用于臨床研究證據(jù)的產(chǎn)生，包括設(shè)計、測量與評價，而循證醫(yī)學(xué)則是介于證據(jù)與實踐之間的橋梁，力求將證據(jù)應(yīng)用于臨床實踐，影響個體的診療決策和政府的醫(yī)療衛(wèi)生決策。循證醫(yī)學(xué)與個體化醫(yī)療理念相通，目標(biāo)相同，相輔相成，互為補充。例如，基于群體大樣本證據(jù)的高血壓治療藥物，在具體應(yīng)用時需要進行調(diào)適以找到最佳的治療藥物和劑量［4］，糖尿病的降糖治療和腫瘤的化療也一樣，是基于證據(jù)基礎(chǔ)之上的個體化治療。缺乏證據(jù)的個體化治療又回到了傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式，而只強調(diào)證據(jù)不考慮患者具體情況的醫(yī)學(xué)則不是循證醫(yī)學(xué)。

應(yīng)當(dāng)指出，循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)并不僅僅限于臨床研究證據(jù)，還包括基礎(chǔ)研究，如基因分型和SNPs分析能夠發(fā)現(xiàn)個體對藥物治療的敏感性，進而決定藥物治療的效果和毒副反應(yīng)［9］，目前在腫瘤靶向藥物治療中已經(jīng)得到初步應(yīng)用［10］。

3 中醫(yī)辨證論治的內(nèi)涵與外延

中醫(yī)學(xué)診療最具特色、最能體現(xiàn)個體化治療的就是辨證論治，其中辨證的過程就是審證、查因、明性、定位的過程，而論治則是權(quán)衡利弊、選擇標(biāo)本、遣方用藥的過程［11］。循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于中醫(yī)個體化辨證論治研究，可以使證的內(nèi)涵與外延得到新的解釋，包括表象的、疾病的、心理的、精神的、環(huán)境的、社會的、經(jīng)濟的因素，而辨證的過程需要體現(xiàn)中醫(yī)理論并綜合上述因素，論治的過程需要考慮臨床科研證據(jù)，體現(xiàn)干預(yù)的動態(tài)時空和人文關(guān)懷。當(dāng)然，中醫(yī)并非完全是個體化的，中醫(yī)也重視群體診療，例如《傷寒論》中的方證對應(yīng)即是在長期醫(yī)療實踐中總結(jié)出來的規(guī)律的基礎(chǔ)上提出，比如具有解表散寒功能的小青龍湯主治哮喘中的寒哮證。

拓展中醫(yī)證的內(nèi)涵和外延，就不會造成無證可辨的情況。根據(jù)人體病因、病機和功能狀態(tài)的不同，將辨病、辨證、辨體相結(jié)合使用。在亞健康狀態(tài)，可以通過辨體調(diào)理進行未病先防。此外，證的研究也可以與現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)研究相結(jié)合，尋找某證的生物特征標(biāo)記物，為證的客觀化研究提供科學(xué)證據(jù)。

4 循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)個體化診療實踐中的作用

循證醫(yī)學(xué)在個體化診療實踐中可以發(fā)揮以下幾方面的作用：（1）促使經(jīng)驗實踐向循證實踐轉(zhuǎn)化；（2）提升中醫(yī)辨證論治的科學(xué)內(nèi)涵；（3）創(chuàng)建體現(xiàn)中醫(yī)特色的實踐模式——整體醫(yī)療聯(lián)合人文關(guān)懷；（4）促進中醫(yī)臨床療效評價客觀化；（5）制定中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床診療指南；（6）采用整合醫(yī)療的模式，以病人為中心，針對患病的人，從心理、行為、飲食、鍛煉、藥物、針灸等方面進行綜合調(diào)理，結(jié)合研究的證據(jù)，制定綜合醫(yī)療保健方案，做出合理、有效的知情決策［12］。

從當(dāng)代人體健康管理的角度，中醫(yī)可以在治未病領(lǐng)域充分發(fā)揮其作用。這其中有兩層含義。一是未病先防：大多數(shù)疾病是可以預(yù)防的，如70%的腫瘤是可預(yù)防的。從國家醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效利用來說，投入疾病預(yù)防所獲得的投入產(chǎn)出比最高。因此，近年出現(xiàn)了健康風(fēng)險評估和健康管理的概念，就是從個體水平對健康風(fēng)險進行判斷和干預(yù)。中醫(yī)藥可以通過體質(zhì)辨識，干預(yù)亞健康，達到促進健康、預(yù)防疾病的目的。二是已病防變：通過辨證論治，提高患者的生活質(zhì)量，治療疾病，促進疾病康復(fù)。

個體化醫(yī)療將改變醫(yī)生和患者的角色，要求醫(yī)療服務(wù)從疾病治療向醫(yī)療健康管理轉(zhuǎn)變，包括篩查、早期治療和預(yù)防。醫(yī)生需要學(xué)會使用電子醫(yī)療記錄信息和決策支持系統(tǒng)；醫(yī)療體系要求政府部門、制藥業(yè)、生物技術(shù)、診斷技術(shù)、信息技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)行業(yè)、患者組織、企業(yè)、學(xué)術(shù)機構(gòu)等進行整合，建立創(chuàng)新的個體化醫(yī)療體系［13］。

5 循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)個體化診療研究中的作用

促進個體化診療的研究，可以從以下幾方面著手：（1）建立結(jié)構(gòu)化的電子病例系統(tǒng)，實現(xiàn)個體化診療信息獲??；（2）研究患病人群的證候分類系統(tǒng)、亞健康人群的體質(zhì)辨識系統(tǒng)及分類診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）選擇中醫(yī)具有優(yōu)勢的病種開展辨證論治療效評價研究；（4）制定循證的臨床實踐指南。

對于中醫(yī)的療效評價應(yīng)當(dāng)從不同的角度分別進行。首先應(yīng)當(dāng)加強中醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)研究，對療法的評價優(yōu)先于對一方一藥的評價。中醫(yī)個體化診療的療效評價離不開循證醫(yī)學(xué)的方法，其研究的思路應(yīng)當(dāng)從日常醫(yī)療的個案開始，通過對個案信息的收集、觀察，通過回顧性病例對照研究、前瞻性隊列研究和非隨機的臨床試驗，直到實用型隨機對照臨床試驗，在實施隨機對照試驗之前，觀察性研究的結(jié)局評價十分重要。個體化診療效果的評價是基于個體基礎(chǔ)上的評價，但要形成可推廣的證據(jù)，基于群體的評價方法必不可少。單純采用生物醫(yī)學(xué)模式，從假說開始，或進行從Ⅰ期臨床試驗到Ⅲ期甚至Ⅳ期臨床試驗的模式似乎不適用于中醫(yī)的個體化診療療效評價，應(yīng)當(dāng)從實踐的診療活動開始，然后采用前瞻性隊列研究或?qū)嵱眯碗S機對照試驗進行基于療法的評價，最終才是基于復(fù)雜干預(yù)各構(gòu)成要素的組分評價，即安慰劑對照的雙盲隨機對照試驗。此外，可以在群體水平上從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)層次對健康進行監(jiān)測、干預(yù)和隨訪評價。評價干預(yù)療效的層次應(yīng)當(dāng)在個體水平之上，形成群體水平的證據(jù)。

引入社會學(xué)領(lǐng)域的定性研究方法也十分重要。通過定性研究中的參與觀察法已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)辨證論治的過程是動態(tài)的，集中于功能狀態(tài)評估和復(fù)雜性干預(yù)，其構(gòu)成要素包括把握疾病的衍生和發(fā)展（辨證），是心理、飲食、鍛煉、生活方式、藥物、非藥物的綜合干預(yù)（論治）。中醫(yī)歷來重視養(yǎng)生調(diào)護，因此應(yīng)當(dāng)把疾病預(yù)防作為優(yōu)先研究的領(lǐng)域。

個體化療效評價要有創(chuàng)新的研究思路，采用多學(xué)科交叉的方法，比如臨床流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、社會學(xué)、心理學(xué)的方法；此外，系統(tǒng)生物學(xué)方法（基因組學(xué)、代謝組學(xué)、藥理學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)的方法）可能也有助于中醫(yī)體質(zhì)類型和證候類型的分類，解釋個體對于治療效果應(yīng)答的差異，以及對藥物不良反應(yīng)的差異。

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