導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)院醫(yī)保管理細(xì)則，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

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關(guān)鍵詞：醫(yī)院；檔案管理；檔案利用；保密工作

在醫(yī)院的檔案信息管理中，管理人員應(yīng)該嚴(yán)格遵守職業(yè)道德，將醫(yī)院檔案利用的保密工作作為自己工作的重點(diǎn)，以提高醫(yī)院檔案信息的安全性。新時(shí)期，多數(shù)醫(yī)院檔案管理建立了信息化管理系統(tǒng)，在這個(gè)系統(tǒng)中，檔案信息利用中的保密工作更是非常重要。

一、影響醫(yī)院檔案利用中保密工作的因素

醫(yī)院檔案信息在管理與利用過程中，會發(fā)生泄密的情況，這是由多種因素引起的。首先，醫(yī)院檔案管理要防止檔案被損壞、丟失，被有心人士利用，避免檔案信息泄密情況的發(fā)生；其次，一些醫(yī)院在建立檔案信息化管理系統(tǒng)過程中，忽視了對安全軟件的更新與設(shè)計(jì)工作，致使系統(tǒng)中所用的安全軟件不能完全起到防范計(jì)算機(jī)病毒、黑客等的侵襲，致使信息系統(tǒng)受到感染，造成醫(yī)院檔案信息的丟失、損毀，影響醫(yī)院的正常工作；最后，無論是紙質(zhì)檔案還是電子檔案，都需要管理人員進(jìn)行管理。但是一些醫(yī)院檔案管理人員的素質(zhì)參差不齊，他們對計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)不熟悉，在歸檔、整理檔案信息過程中，可能出現(xiàn)操作失誤的情況，也可能因?yàn)槟承﹤€(gè)人利益而盜取醫(yī)院檔案信息，這也是導(dǎo)致醫(yī)院檔案信息泄密的因素。

根據(jù)以上分析得出，醫(yī)院檔案利用中出現(xiàn)泄密情況的根源在于：管理人員對檔案的安全保密工作意識不到位，忽視了檔案保密工作的重要性，致使在檔案出現(xiàn)安全問題時(shí)，得不到及時(shí)的解決；信息系統(tǒng)安全軟件更新不及時(shí)，也是造成醫(yī)院檔案泄密的根源之一；另外醫(yī)院檔案信息本身也存在著保密隱患，缺乏統(tǒng)一的檔案信息管理標(biāo)準(zhǔn)，造成檔案管理系統(tǒng)維護(hù)與保證管理效率之間出現(xiàn)矛盾，影響醫(yī)院檔案信息保密工作的有效實(shí)施。

二、醫(yī)院檔案利用中保密工作的原則

首先，絕密檔案絕密管理。醫(yī)院檔案的利用與管理是分不開的，所以要想提高檔案利用過程中的保密效率，就必須對檔案進(jìn)行保密管理，尤其是一些涉及到醫(yī)院學(xué)術(shù)演技成果、醫(yī)療處方等檔案信息，是需要進(jìn)行絕密管理的。因此，在管理人員進(jìn)行檔案的管理過程中，首要注意的問題就是分清楚檔案密級數(shù)，并對絕密檔案進(jìn)行絕密管理。

其次，強(qiáng)化日常管理。俗話說，成功都是源于小事的積累。同樣，在醫(yī)院檔案利用中的保密工作的成果也是一點(diǎn)一點(diǎn)積累起來的，這就必須依賴于醫(yī)院檔案的日常管理。因此，醫(yī)院檔案管理人員需要養(yǎng)成嚴(yán)格遵守保密準(zhǔn)則的習(xí)慣，對日常中任何檔案的利用，都需要認(rèn)真登記、簽字，任何人不得擅自調(diào)閱。定期對檔案進(jìn)行清對、檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)上報(bào)。這樣可以有效杜絕檔案因丟失而泄密的情況發(fā)生，有利于檔案保密工作的進(jìn)行。

三、醫(yī)院檔案利用中保密工作實(shí)施途徑

醫(yī)院檔案利用過程中，保密工作是重中之重。因此，醫(yī)院相關(guān)管理人員積極研究保密工作中存在的問題，并針對問題找尋解決對策，以提高檔案利用效率與保密程度，保證醫(yī)院的利益，促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。以下，筆者將從幾個(gè)方面探討醫(yī)院檔案利用中保密工作實(shí)施途徑。

首先，醫(yī)院檔案利用中的保密工作不僅僅是需要檔案管理人員進(jìn)行，同時(shí)也需要其他工作人員的監(jiān)督，這樣才可以有效制止檔案利用過程中，各種不利于檔案保密工作不良行為的發(fā)生，才可能提高檔案保密工作的效率。因此，做好檔案利用過程中的監(jiān)督工作是每一個(gè)醫(yī)院工作人員的責(zé)任。在此，醫(yī)院可以通過以下方式達(dá)到監(jiān)督的目的。建立有效的規(guī)章制度，嚴(yán)格規(guī)范不同工作人員對檔案利用的范圍，也就是說，一些密級數(shù)較高的檔案只有在醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的審批、簽字下，才可以調(diào)取、利用；建立完善的組織制度，提高醫(yī)院檔案管理人員的思想品德素質(zhì)，使其樹立檔案利用保密意識，并能夠根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)處理一些泄密問題；建立激勵(lì)制度，@有利于全院工作人員參與到檔案利用保密的監(jiān)督工作中來，約束檔案管理人員的工作，促進(jìn)各個(gè)科室的工作人員能夠規(guī)范利用檔案，提高檔案利用的安全性與保密性。

其次，醫(yī)院檔案管理人員不僅需要維護(hù)檔案的完整與安全，還需要具備專業(yè)的素質(zhì)與能力，能夠?qū)p壞的檔案進(jìn)行修補(bǔ)、搶救工作。因此，在進(jìn)行醫(yī)院檔案利用中保密工作時(shí)，需要從專業(yè)知識、能力與思想道德兩方面，提高管理人員的素養(yǎng)。醫(yī)院定期對管理人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其能夠熱愛檔案管理工作，忠于檔案管理職責(zé)，并發(fā)揮自身的聰明才智創(chuàng)新檔案保密工作，提高檔案利用的保密效率。另外，醫(yī)院檔案管理人員還應(yīng)該在日常管理工作之余，進(jìn)行信息保密技術(shù)的學(xué)習(xí)與應(yīng)用，對數(shù)據(jù)保護(hù)技術(shù)、軟件保護(hù)技術(shù)等深入研究與探討，以提高檔案保密工作的效率。

最后，醫(yī)院檔案是醫(yī)院重要信息的載體，隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)院檔案信息也在不斷發(fā)展，因此，一些年代久遠(yuǎn)的醫(yī)療信息的利用價(jià)值就會降低。醫(yī)護(hù)人員以及檔案管理人員在傳統(tǒng)保密觀念的影響下，產(chǎn)生“重視保護(hù)，忽視利用”的現(xiàn)象，使大批檔案得不到充分利用，致使其利用價(jià)值與保密工作之間的關(guān)系出現(xiàn)分裂，嚴(yán)重影響檔案價(jià)值的發(fā)揮與保密工作的進(jìn)行。因此，在管理人員進(jìn)行檔案保密工作的同時(shí)，也應(yīng)該注重檔案的利用，使檔案的利用與保密兩項(xiàng)工作協(xié)調(diào)進(jìn)行，共同促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。

四、結(jié)語

總而言之，醫(yī)院檔案信息的保密工作是檔案管理人員工作的重點(diǎn)，也是促進(jìn)醫(yī)院檔案信息建設(shè)的重要內(nèi)容。因此，醫(yī)院檔案管理人員要嚴(yán)格要求自己，提高自身安全、保密意識，改進(jìn)工作方法，以積極的態(tài)度管理醫(yī)院檔案，進(jìn)而提高醫(yī)院檔案的安全性、真實(shí)性、完整性。相信，隨著社會科技的不斷進(jìn)步，管理人員素質(zhì)的不斷提高，醫(yī)院檔案利用的保密程度也將不斷加深，檔案信息的安全性得到有效保障。

參考文獻(xiàn)：

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Abstract: Fine management is a modern management idea, is also the objective requirements of the synthetic management of the hospital. Through elaborating the connotation of refined management, the article pointed out the necessity of implementing refined management of medical insurance, and put forward the suggestion on refined management of medical insurance, and the significance of implementing refined management of medical insurance.

關(guān)鍵詞： 醫(yī)院；醫(yī)療保險(xiǎn)；精細(xì)化管理

Key words: hospital；medical insurance；fine management

中圖分類號：F272 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-4311（2012）24-0172-02

0 引言

醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的管理水平直接影響到醫(yī)院技術(shù)、科研、服務(wù)水平，甚至關(guān)系到醫(yī)院的生存與發(fā)展。精細(xì)化管理是提高醫(yī)院整體管理水平的重要舉措，運(yùn)用精細(xì)化管理方法實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制的改革，是醫(yī)學(xué)科技迅速發(fā)展的必然趨勢。

1 精細(xì)化管理的內(nèi)涵

精細(xì)化管理思想源于泰勒的“科學(xué)管理”理論，是通過各種管理方法和手段將管理工作的每一個(gè)執(zhí)行環(huán)節(jié)做到精確化、數(shù)據(jù)化，提高組織的執(zhí)行力和效率，從整體上提高組織的效益的管理理念。精細(xì)化管理是一種理念，一種文化，它是社會分工的精細(xì)化，以及服務(wù)質(zhì)量的精細(xì)化對現(xiàn)代管理的必然要求，是建立在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，并將常規(guī)管理引向深入的基本思想和管理模式，是一種以最大限度地減少管理所占用的資源和降低管理成本為主要目標(biāo)的管理方式。①

2 醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理的必要性

2.1 精細(xì)化管理是提高醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平的必由之路 隨著社會的發(fā)展，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在不斷完善，更符合廣大人民群眾的需要。醫(yī)院是醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的載體和醫(yī)保政策的主要執(zhí)行者，醫(yī)院的醫(yī)保管理模式也應(yīng)該由傳統(tǒng)管理向科學(xué)管理、由粗放式到精細(xì)化、由人治向法治化過渡。加快精細(xì)化管理步伐，提高管理水平，不但完善了醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，更是提高了醫(yī)院的綜合競爭能力，是醫(yī)院保持持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展的重要途徑。

2.2 精細(xì)化管理是獲得群眾認(rèn)可的重要措施 醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革最重要的目的是使病人受惠。將精細(xì)化管理理念運(yùn)用到醫(yī)院醫(yī)保管理中，可以提高工作效率，減少參保病人的候診、住院時(shí)間，使服務(wù)流程簡潔明快，服務(wù)態(tài)度熱情周到，服務(wù)行為文明規(guī)范，服務(wù)措施便民利民，服務(wù)環(huán)境舒適安全，服務(wù)信息公開透明，提高病人滿意度。

2.3 精細(xì)化管理是醫(yī)院醫(yī)保科學(xué)發(fā)展的重要保證 推動精細(xì)化管理的過程是提高核心競爭力、向管理要效益的過程。醫(yī)院醫(yī)保的精細(xì)化管理能有效地避免過度服務(wù)，更好的取信于病人，取得良好的經(jīng)濟(jì)效益與社會效益。同時(shí)它可以規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)作、明確管理目標(biāo)、細(xì)化管理單元、改進(jìn)管理方式，確保醫(yī)保管理高效準(zhǔn)確到位，提升醫(yī)院整體運(yùn)營的效率和效益。

3 醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施精細(xì)化管理中存在的問題

3.1 對精細(xì)化管理的認(rèn)識不到位 把精細(xì)化管理看成是“吹毛求疵”，認(rèn)為精細(xì)化管理與過去的日常管理沒什么區(qū)別，只不過是給“管理”冠個(gè)好聽的名字罷了，對精細(xì)化管理真正的含義理解不透，認(rèn)識比較膚淺，沒有真正從思想上高度重視起來，認(rèn)識上的不到位，必然會帶來行動上的遲緩和管理行為的弱化。

3.2 精細(xì)化管理難以落到實(shí)處 精細(xì)化管理要落到實(shí)處，重在執(zhí)行。但很多時(shí)候，一些設(shè)計(jì)非常精良的精細(xì)化管理細(xì)則，卻難以得到良好的實(shí)施，出現(xiàn)“執(zhí)行陷阱”現(xiàn)象。究其原因：

一方面精細(xì)化管理其操作性設(shè)計(jì)得不盡合理，難以得到良好的實(shí)施；

另一方面執(zhí)行人怕得罪人，怕麻煩，不愿意認(rèn)真執(zhí)行，最后導(dǎo)致精細(xì)化管理只能流于形式。

3.3 精細(xì)化管理的“度”難以把握 為了追求精細(xì)化，往往把一些可以省略的步驟變成不可缺省的。有時(shí)候這是好事，但凡事都有兩面，有時(shí)也會不可避免地出現(xiàn)精細(xì)化導(dǎo)致效率低下的極端現(xiàn)象，即“效率陷阱”現(xiàn)象，其問題的關(guān)鍵在于管理者對精細(xì)化“度”的把握，這取決于決策者和執(zhí)行者的卓識和能力。

4 醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理的實(shí)施建議

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關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)制度；醫(yī)院管理體系

隨著計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)變、《勞動法》的普遍實(shí)施、國務(wù)院關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深入，對醫(yī)院的經(jīng)營管理提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。病人選擇醫(yī)院、醫(yī)藥分開、全新的醫(yī)保政策，都將醫(yī)院推入了市場競爭。目前城鎮(zhèn)醫(yī)院的就醫(yī)患者仍以公費(fèi)醫(yī)療為主，且私立醫(yī)院的不斷擴(kuò)張，已使醫(yī)療市場面臨供大于求的局面。能否適應(yīng)醫(yī)療市場的變化，加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，將決定醫(yī)院的生死存亡，每位醫(yī)院管理者都應(yīng)有清醒的認(rèn)識。

1當(dāng)前醫(yī)院管理與醫(yī)療保險(xiǎn)之間的關(guān)系

舊的公費(fèi)醫(yī)療制度已不能適應(yīng)市場發(fā)展的規(guī)律，以前是賣方市場，醫(yī)療費(fèi)用由國家承擔(dān)，醫(yī)院可以通過擴(kuò)大規(guī)模來滿足自身的發(fā)展要求?；颊吲c醫(yī)院間的關(guān)系是“求醫(yī)”與“被求”的關(guān)系，醫(yī)院始終有種衣食無憂的感覺。隨著國務(wù)院出臺了一系列新的醫(yī)保政策，并且新的《社會保險(xiǎn)法》亦在制定之中，隨著法制的完善，醫(yī)患間的關(guān)系亦隨之改變，患者作為消費(fèi)者有了很大的選擇空間，并且中間多了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，對醫(yī)院的限制也越來越嚴(yán)格，這就要求醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變立場，重新定論，加強(qiáng)自身管理以適應(yīng)市場。加強(qiáng)醫(yī)院管理，主要在于管理好人才、服務(wù)質(zhì)量、降低管理成本3個(gè)方面，培養(yǎng)和吸引高級人才是醫(yī)院在市場競爭中獲勝的前提，也是決定醫(yī)院能否提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的保障，而物美價(jià)廉則是吸引客戶的不敗策略。絕大多數(shù)的醫(yī)院提供的是普通醫(yī)療服務(wù)，同樣是闌尾炎，很難區(qū)分出不同醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，而在此時(shí)價(jià)格則成為病人的首選。在降低成本方面，以前醫(yī)院做的遠(yuǎn)不如企業(yè)，這也是由行業(yè)特性決定的，而隨著醫(yī)改的普遍推行就迫使醫(yī)院進(jìn)行改革，以適應(yīng)市場，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)吸引病人的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該提供不同層次的醫(yī)療保障服務(wù)。根據(jù)國務(wù)院的精神，各省紛紛出臺了不同的醫(yī)保政策和實(shí)施細(xì)則。在城市享受醫(yī)保政策的職工人數(shù)在不斷地增加，這就成了一塊巨大的奶油蛋糕，誰能把這塊大蛋糕的主體弄到手，誰在醫(yī)療市場上就占有了主導(dǎo)地位。于是醫(yī)保定點(diǎn)就診醫(yī)院的確定及適宜于醫(yī)保政策的管理模式就成了各醫(yī)院的競爭與改革的方向。

2醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)院管理體系

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醫(yī)保支付制度包括支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算辦法。支付方式是指醫(yī)保機(jī)構(gòu)對醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償方式。我國醫(yī)保支付制度的探索從“兩江”試點(diǎn)開始。1993年，江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市被定為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革的試點(diǎn)城市，其試點(diǎn)醫(yī)院采取“定額結(jié)算”的醫(yī)保支付體系，這是一種比較接近于按服務(wù)項(xiàng)目支付的方式，其初衷是解決原公費(fèi)勞保醫(yī)療制度的弊端，滿足人民群眾的基本醫(yī)療保障需要。隨后，鎮(zhèn)江還實(shí)施了總額預(yù)付的支付方式。2004年，原衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于開展按病種收費(fèi)管理試點(diǎn)工作的通知》，確定在天津、遼寧等省市開展按病種收費(fèi)管理試點(diǎn)。2009年新醫(yī)改以來，我國總結(jié)多年來醫(yī)保在管理和運(yùn)行實(shí)踐中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，從國情出發(fā)，對醫(yī)保支付制度進(jìn)行了一系列探索，尋求醫(yī)保支付方式的創(chuàng)新，取得了一定的成效。例如，上海市和湖南省株洲市都納入了總額預(yù)算管理的支付方式；江蘇省鎮(zhèn)江市、淮安市和黑龍江省牡丹江市將總額預(yù)算和按病種付費(fèi)相結(jié)合，實(shí)行彈性結(jié)算；葫蘆島市將按病種支付與按服務(wù)項(xiàng)目支付相結(jié)合；針對新型農(nóng)村合作醫(yī)療，云南省祿豐縣實(shí)行住院單病種付費(fèi)與床日付費(fèi)相結(jié)合，門診總額預(yù)付的支付方式。2011年5月，人社部《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》，提出在總額預(yù)付的基礎(chǔ)上探索按人頭付費(fèi)和按病種付費(fèi)的支付方式。隨后，北京市啟動了按病種分組付費(fèi)的研究和試點(diǎn)工作，將病種劃分為500-600個(gè)診斷相關(guān)組并確定其費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，以此作為建立對醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的依據(jù)。截至2014年，我國基本醫(yī)保覆蓋率已達(dá)到95%左右，28個(gè)省份啟動實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，27個(gè)省建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺，我國已基本形成了門診按人頭付費(fèi)，住院按病種、按服務(wù)單元付費(fèi)和總額預(yù)付相結(jié)合的復(fù)合支付方式。這標(biāo)志著我國醫(yī)保開始由按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)向總額預(yù)付、按人頭、按病種(含DRGs)付費(fèi)等支付方式轉(zhuǎn)變。2015年，我國將深化醫(yī)保支付制度改革作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)工作任務(wù)之一，鼓勵(lì)各地選擇與自身衛(wèi)生管理現(xiàn)狀相適宜的醫(yī)保支付方式，推行以按病種付費(fèi)為主，按服務(wù)單元付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等相結(jié)合的復(fù)合支付方式，建立并加強(qiáng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)商談判和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，將藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制定納入管理體制，逐步將醫(yī)保監(jiān)管的范圍擴(kuò)大到醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)監(jiān)管。

二、我國醫(yī)保支付制度改革亟待解決的問題

1.缺乏有效的談判機(jī)制，醫(yī)保機(jī)構(gòu)仍存在被動付費(fèi)的局面。一方面，醫(yī)保機(jī)構(gòu)議價(jià)能力有限。目前，我國醫(yī)保管理部門管理水平有限，醫(yī)療信息系統(tǒng)不健全，部分地區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施不完善。此外，醫(yī)保機(jī)構(gòu)并沒有充分履行參保委托人的職責(zé)，在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)保協(xié)議中，對支付范圍、支付辦法以及對違規(guī)行為的處罰等具體事項(xiàng)都沒有做出詳細(xì)規(guī)定。因而，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商談判方面的能力依然受限。另一方面，受到公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制約。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在我國醫(yī)療服務(wù)市場仍然占主體地位。在管理體制制約下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏市場適應(yīng)性和競爭意識，既不想接受醫(yī)保機(jī)構(gòu)強(qiáng)制性的行政管理，又不愿意接受談判機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)保機(jī)構(gòu)處于被動付費(fèi)的局面。

2.臨床路徑不規(guī)范，醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)存在缺陷。社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療環(huán)境的改善導(dǎo)致醫(yī)療供給成本不斷上升；生活水平的提高和人口老齡化問題使慢性疾病比例攀升，也推動了醫(yī)療費(fèi)用快速增長。而醫(yī)保支付機(jī)構(gòu)在結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的制定方面并沒有綜合考慮經(jīng)濟(jì)和其他社會經(jīng)濟(jì)因素，導(dǎo)致醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)無論是在總體上還是在不同地區(qū)間都缺乏彈性。而且，由于臨床路徑規(guī)范不完善，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得不到有效保障，病種成本核算不科學(xué)，合理的病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)也就無法確定，執(zhí)行的支付標(biāo)準(zhǔn)與客觀實(shí)際存在差距，沒有形成支付標(biāo)準(zhǔn)的動態(tài)調(diào)整機(jī)制。比如，按病種結(jié)算只能在一定程度上控制醫(yī)療費(fèi)用，無法保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。納入按病種支付的病種數(shù)量不多，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)不盡合理，地區(qū)間差異也很大，有時(shí)會出現(xiàn)患同一種疾病的參保人在同一家醫(yī)院接受治療，相同金額的治療費(fèi)用卻因?yàn)樵诓煌慕y(tǒng)籌地區(qū)報(bào)銷水平不同的現(xiàn)象。在醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)保機(jī)構(gòu)沒有制定針對醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的管理制約辦法，導(dǎo)致結(jié)算辦法存在缺陷，出現(xiàn)了“上有政策，下有對策”的現(xiàn)象。如果某個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)行定額結(jié)算，醫(yī)生會推諉重癥患者，通過讓患者重復(fù)入院來分解住院人次，或?qū)⒆≡嘿M(fèi)用超標(biāo)準(zhǔn)的部分轉(zhuǎn)移到門診；如果某個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)行按病種結(jié)算，則會出現(xiàn)醫(yī)生提高診斷級別、分解病種的現(xiàn)象。雖然通過以上方式增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生個(gè)人的收入，但是卻損害了參保患者的切身利益，也降低了醫(yī)?；鸬氖褂眯省?/p>

3.對醫(yī)療行為缺乏有效監(jiān)管，過度醫(yī)療現(xiàn)象嚴(yán)重。由于實(shí)行第三方付費(fèi)，現(xiàn)實(shí)中誘導(dǎo)需求、過度醫(yī)療、醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生。而我國醫(yī)保支付制度對不合理醫(yī)療行為缺乏有效約束，沒有規(guī)定相關(guān)的懲罰性條款，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員監(jiān)管不到位，再加上醫(yī)院自身內(nèi)涵建設(shè)及內(nèi)部分配機(jī)制不健全，缺乏對員工有效的約束和激勵(lì)機(jī)制，因而，醫(yī)務(wù)人員誘導(dǎo)需求和過度醫(yī)療的行為沒有得到有效控制，造成我國醫(yī)療衛(wèi)生資源的嚴(yán)重浪費(fèi)。

4.缺乏有效的轉(zhuǎn)診制度，醫(yī)療衛(wèi)生資源利用不充分。首先，由于我國大部分優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源集中在城市，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)力量薄弱。其次，沒有制定詳細(xì)的分級診療和雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施細(xì)則和指南，無法對其實(shí)施情況做到有效監(jiān)管，再加上醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制不健全，無法發(fā)揮良好的調(diào)節(jié)作用。因此，社區(qū)等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的首診功能未能充分發(fā)揮，無論病情輕重患者都集中在大醫(yī)院就診，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲和醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。

三、醫(yī)保支付制度改革的國際經(jīng)驗(yàn)借鑒

成熟的市場經(jīng)濟(jì)國家把支付制度的改革作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度控制費(fèi)用的主要手段。通過在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間建立公共契約模式、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、加強(qiáng)信息化建設(shè)及績效管理等方式，有效地抑制了醫(yī)療費(fèi)用的過快上漲，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的充分利用，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給方服務(wù)效率和質(zhì)量的提升，更好地提高了公共福利，對于我國醫(yī)保支付制度改革和完善具有借鑒意義。

1.公共契約模式。美國在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間建立起一種公共契約模式。醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過購買合同代表患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買服務(wù)，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過提高醫(yī)療服務(wù)的性價(jià)比來獲得最大收益。自20世紀(jì)90年代起，其他實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保的發(fā)達(dá)國家紛紛效仿美國的做法。例如，德國由疾病基金會和醫(yī)院協(xié)會針對醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、價(jià)格及服務(wù)質(zhì)量的保障措施等與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判，在服務(wù)購買方和服務(wù)提供方之間建立了這種公共契約模式。世界銀行對此進(jìn)行過深入研究，認(rèn)為只要設(shè)計(jì)好購買機(jī)制的細(xì)節(jié)，完全可以通過這種契約手段實(shí)現(xiàn)公共福利。

2.按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs）。DRGs支付方式由按病種付費(fèi)進(jìn)化而來。根據(jù)病情的輕重和醫(yī)療服務(wù)的強(qiáng)度對每組疾病分別定價(jià)，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)事先制定的支付標(biāo)準(zhǔn)一次性付費(fèi)。為了實(shí)現(xiàn)這一科學(xué)的支付方式，德國對1000多個(gè)病種編碼分類并制定了完整的臨床路徑規(guī)范，又將每種疾病區(qū)分不同的等級，分別制定支付標(biāo)準(zhǔn)，從根本上明確了不同疾病的治療成本、途徑和方法，經(jīng)過多年推廣，取得了良好效果。

3.加強(qiáng)信息化建設(shè)，按績效付費(fèi)。德國和日本依托于醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息平臺建立電子健康檔案，在醫(yī)保機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生部門和居民之間實(shí)現(xiàn)了資源共享和信息透明；英國在信息化建設(shè)的基礎(chǔ)上，積極探索按績效付費(fèi)，制定一套反映醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度的指標(biāo)和評分體系，對每種支付方式輔以績效指標(biāo)，根據(jù)醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合評分加以獎(jiǎng)懲，從而激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)供給方不斷完善創(chuàng)新、提高服務(wù)質(zhì)量和效率。

4.推行轉(zhuǎn)診制度，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源。日本的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為三個(gè)等級：初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供門診服務(wù)；中級醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供住院治療；高級醫(yī)療機(jī)構(gòu)研究并治療疑難重癥?；颊呤紫纫匠跫夅t(yī)療機(jī)構(gòu)就診，要想轉(zhuǎn)診必須嚴(yán)格依據(jù)初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診同意書。除急診外，如果想直接進(jìn)入中級或高級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，必須額外支付一筆高額費(fèi)用。日本通過這種嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制度，有效緩解了大醫(yī)院的壓力，使資源得到合理利用。

四、深化我國醫(yī)保支付制度改革的對策建議

我國醫(yī)保支付制度改革關(guān)鍵在于醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的選擇，其目的在于提高醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)的可及性。由此可見，醫(yī)保支付制度的改革不能追求短期效應(yīng)，而要做好長期改革的準(zhǔn)備。

1.完善談判機(jī)制，轉(zhuǎn)向公共契約模式。首先，要提高醫(yī)保機(jī)構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)的議價(jià)能力，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別和級別的不同，與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)依法簽訂協(xié)議書，加強(qiáng)協(xié)議管理。在協(xié)議中明確總量指標(biāo)、支付內(nèi)容、支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算方式、考核指標(biāo)和處罰條款等，完善對醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核的指標(biāo)體系和獎(jiǎng)懲措施。其次，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的競爭，轉(zhuǎn)變公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行方式，從而使談判機(jī)制得到有效實(shí)施。此外，采取定期與不定期稽查相結(jié)合，網(wǎng)上監(jiān)控與實(shí)地稽查相結(jié)合，普遍監(jiān)管與重點(diǎn)監(jiān)管相結(jié)合的方式。加大醫(yī)保機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行談判協(xié)議的監(jiān)管力度，只有建立醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向醫(yī)療服務(wù)提供者購買服務(wù)的契約化模式，兼顧醫(yī)、患、保三方面的訴求，達(dá)到互利多贏，最終才能有效抑制過度醫(yī)療，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

2.深化臨床路徑管理和藥品價(jià)格改革，完善醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。首先，醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)該加強(qiáng)推廣臨床路徑管理，逐步建立臨床診療指南和出入院標(biāo)準(zhǔn)等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，并使臨床操作和臨床用藥得到規(guī)范，避免濫檢查、濫用藥，規(guī)范診療行為，使診療過程更加科學(xué)合理。借鑒德國等國家經(jīng)驗(yàn)，積極研究和推行DRGs這種支付方式。其次，推進(jìn)藥品價(jià)格改革，發(fā)揮醫(yī)保控費(fèi)作用。2015年5月4日，國家發(fā)改委等7部委聯(lián)合了《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見的通知》，指出自2015年6月1日起，除品和第一類外，取消原政府定價(jià)，通過醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制定形成合理的藥品定價(jià)機(jī)制。因此，醫(yī)保管理部門應(yīng)從醫(yī)?；鸬闹Ц赌芰突颊叩某惺苣芰Τ霭l(fā)，將醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)和藥品招標(biāo)采購政策緊密銜接，通過醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的制定引導(dǎo)市場交易價(jià)格的形成，從而有效規(guī)范藥品市場。最后，醫(yī)保機(jī)構(gòu)在制定藥品支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)體現(xiàn)出對基本藥物的政策傾斜：一方面，要增加在醫(yī)保報(bào)銷目錄中基本藥物的數(shù)量；另一方面，對醫(yī)保報(bào)銷目錄中的藥品實(shí)行基本藥物全額報(bào)銷，非基本藥物根據(jù)其常用性和價(jià)格按不同比例報(bào)銷，從而積極引導(dǎo)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備使用基本藥物，降低藥品費(fèi)用。

3.實(shí)行信息化績效監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為。首先，構(gòu)建結(jié)算與監(jiān)管兼容的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)。一方面，開展醫(yī)保制度統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)整合，統(tǒng)一規(guī)范支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付方式等；另一方面，在信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)上尋求突破，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保即時(shí)結(jié)算報(bào)銷，建立居民健康檔案和居民健康卡，實(shí)現(xiàn)全國就醫(yī)“一卡通”。其次，在院、科兩級建立醫(yī)保信息共享管理平臺，對醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、反饋和查詢。設(shè)置各科室績效目標(biāo)，對其進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測、數(shù)據(jù)分析，督導(dǎo)超標(biāo)科室整改跟進(jìn)。定期考核，全程跟蹤監(jiān)控，使醫(yī)院內(nèi)部分配制度與醫(yī)保支付制度改革保持聯(lián)系，獎(jiǎng)勵(lì)節(jié)約成本、積極創(chuàng)收、提高服務(wù)質(zhì)量的科室和個(gè)人，懲罰藥占比、次均費(fèi)用、高值耗材比等指標(biāo)靠前，遭到投訴、醫(yī)保拒付、罰款的科室和個(gè)人。從而使醫(yī)務(wù)人員將個(gè)人利益與單位和患者利益相聯(lián)系，形成一種有效的約束和激勵(lì)機(jī)制。最后，推動醫(yī)保管理信息的公開透明，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性競爭。通過搭建一個(gè)醫(yī)保管理信息公開平臺，可以征求來自社會各方面的意見和建議。同時(shí)，使預(yù)算指標(biāo)分配原則公開化，分配過程透明化，有利于促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，增強(qiáng)競爭意識，自發(fā)地降低醫(yī)療成本，提高服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)保付費(fèi)制度實(shí)施的公平與效率。

篇5

根據(jù)國務(wù)院的精神，各省紛紛出臺了不同的醫(yī)保政策和實(shí)施細(xì)則?？傮w看，可以分為兩大類：第一類為包干制，目前很多省市采用這種辦法，當(dāng)然又有細(xì)化和改進(jìn)。第二類為細(xì)目審查制，類似于北京過去實(shí)施的大病統(tǒng)籌，臺灣的全民健保是典型的細(xì)目審查制。

不管哪種方法，門診的報(bào)銷制度差別不大。實(shí)施醫(yī)保后，對大型醫(yī)院來講，由于門診自費(fèi)的比例增加，估計(jì)會對門診量有較大影響。從病種分析看，應(yīng)該是普通病人數(shù)量減少較多，普通病人的大型檢查將明顯減少，嚴(yán)重和疑難病人數(shù)量影響不大。一般醫(yī)院門診和住院的總收入各占一半，門診量的減少將對醫(yī)院的總收入有較大影響。

對于大型醫(yī)院，醫(yī)保對于住院病人數(shù)量的影響會小于門診，還會分流來一部分原來公費(fèi)醫(yī)療時(shí)只能在小醫(yī)院定點(diǎn)就診的病人。如果實(shí)行包干制，將極大地限制醫(yī)院對疑難復(fù)雜病人診治的積極性，因?yàn)獒t(yī)院水平越高，復(fù)雜疑難病人就越多，醫(yī)院就越賠錢，這將陷入一種怪圈。另外，大型醫(yī)院的條件較好，還有龐大的科研隊(duì)伍，必然造成醫(yī)療成本較高，如果與中小醫(yī)院處于同樣的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，大型醫(yī)院將無法生存。包干制對醫(yī)療成本控制差的醫(yī)院將構(gòu)成嚴(yán)重威脅。在醫(yī)療質(zhì)量、知名度相似的醫(yī)院和相應(yīng)科室之間，單病種平均費(fèi)用的指標(biāo)將成為患者選擇就醫(yī)的重要指標(biāo)，醫(yī)院將被不自覺地引入市場競爭之中。細(xì)目審查制對不同病種影響不大，但實(shí)施的復(fù)雜度較大，對醫(yī)療費(fèi)用控制能力較弱，比較容易參雜人為因素，導(dǎo)致不公平的競爭。細(xì)目審查制的實(shí)施代價(jià)也很大，原則上需要定點(diǎn)醫(yī)院建設(shè)相對比較完整的HIS，審查部門也要?jiǎng)佑么罅康娜肆ξ锪?，建設(shè)相應(yīng)的數(shù)據(jù)采集處理系統(tǒng)。

醫(yī)療保險(xiǎn)賠付封頂?shù)恼唠m然會影響醫(yī)院的收入，但重病患者仍會自費(fèi)就醫(yī)，患者會對不必要的醫(yī)療檢查和治療十分敏感，醫(yī)院需要靠高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)吸引這部分患者。

隨著醫(yī)保改革，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)會不斷發(fā)展完善，醫(yī)院將面對一種全新的醫(yī)療保險(xiǎn)給付體系。三、醫(yī)保對醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)建設(shè)的要求不管那種醫(yī)保政策，都對醫(yī)院建設(shè)HIS提出了很高的要求。醫(yī)保實(shí)施中，給付和匯總核查工作需要醫(yī)院配合，做大量的工作。

從各省市門診實(shí)施的情況看，門診病人就診基本都采用了IC卡，這就要求醫(yī)院門診起碼要擁有IC卡讀寫設(shè)備。比較理想的方案應(yīng)該包括醫(yī)院給醫(yī)保部門上報(bào)就診病人的費(fèi)用細(xì)目，以供審查和匯總分析使用。這樣，醫(yī)院就需要建設(shè)功能比較完整的門診收費(fèi)系統(tǒng)和培養(yǎng)一批熟練使用計(jì)算機(jī)收費(fèi)的操作人員。目前全國很多省市建設(shè)了醫(yī)院與醫(yī)保中心實(shí)時(shí)連網(wǎng)的收費(fèi)系統(tǒng)，起到了實(shí)時(shí)反饋參?；颊哔M(fèi)用的作用。因?yàn)槊摍C(jī)處理不能及時(shí)了解患者保險(xiǎn)費(fèi)交納情況、就診資格、費(fèi)用超支情況，可能還有假冒用戶就診。但是，我國城市通訊公網(wǎng)的質(zhì)量、服務(wù)、價(jià)格普遍不能令人滿意，價(jià)格高、速度慢、服務(wù)質(zhì)量差，安全和可靠性不高，在此基礎(chǔ)上建設(shè)大型實(shí)時(shí)網(wǎng)絡(luò)風(fēng)險(xiǎn)度極高，尤其是在大型城市。大型醫(yī)院日門診量在2000-4000以上，絕大部分患者為參保人員，一旦與醫(yī)保部門的通訊發(fā)生故障，整個(gè)門診工作將無法進(jìn)行，這將是十分可怕的結(jié)果。一個(gè)年收入兩億的醫(yī)院，日門診收入近50萬元，誰負(fù)責(zé)補(bǔ)償這種損

失？

IC卡付費(fèi)系統(tǒng)與醫(yī)院門診收費(fèi)系統(tǒng)互連有一個(gè)十分突出的技術(shù)問題，就是IC卡寫卡權(quán)利是否可以向醫(yī)院計(jì)算機(jī)部門開放。如果不開放，醫(yī)院很難將門診收費(fèi)系統(tǒng)與IC卡讀卡機(jī)互連，造成門診收費(fèi)雙重操作；如果開放，如何保證系統(tǒng)安全？因?yàn)楸姸嗳藛T擁有寫卡權(quán)利，很難保證密碼不被泄密。如果由醫(yī)保部門統(tǒng)一配備門診系統(tǒng)，很難滿足不同醫(yī)院的不同需求，與門診和醫(yī)院信息系統(tǒng)其他模塊互連又成為難題。因此，需要很好研究解決方法。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革對醫(yī)院管理的挑戰(zhàn)

隨著我國改革的深入發(fā)展，市場經(jīng)濟(jì)逐步發(fā)展成熟，舊的公費(fèi)醫(yī)療制度暴露出各種弊端，不能適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)的要求，改革成為勢在必行的要求。著國家醫(yī)保改革政策的出臺，對醫(yī)院的經(jīng)營管理提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。醫(yī)療經(jīng)費(fèi)總量的控制、病人可以自己選擇醫(yī)院就診、醫(yī)藥分開核算等政策，實(shí)際已將醫(yī)院推入嚴(yán)酷的市場競爭環(huán)境，而不同的醫(yī)保政策，又將對不同類型、不同規(guī)模醫(yī)院的經(jīng)營管理產(chǎn)生重大影響，因?yàn)槟壳拔覀兂鞘嗅t(yī)院的就診患者，仍以公費(fèi)醫(yī)療為主，而且，城市的醫(yī)療市場面臨供大于求的局面。能否適應(yīng)醫(yī)療市場的變化，加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，將決定每一家醫(yī)院的生存或者死亡，我們每一個(gè)醫(yī)院管理者都應(yīng)有清醒的認(rèn)識。

加強(qiáng)醫(yī)院管理，主要在于管好人和管好錢。培養(yǎng)和吸引人才，決定醫(yī)院能否提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，而管好錢，決定醫(yī)院服務(wù)是否物美價(jià)廉。大多數(shù)醫(yī)院的多數(shù)服務(wù)為普通醫(yī)療服務(wù)，同樣是治療感冒，很難區(qū)分不同大醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，類似商場的同類同質(zhì)商品，在這種情況下，價(jià)格就成為用戶選擇的主要因素。過去我們的醫(yī)院管理，在壓縮成本方面，做得遠(yuǎn)不如企業(yè)。這是由幾方面因素造成的：首先，過去的醫(yī)療市場是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)物，是一種賣方市場，醫(yī)療費(fèi)用的赤字由國家承擔(dān)，醫(yī)院可以通過擴(kuò)張(包括規(guī)模、設(shè)備、收費(fèi)項(xiàng)目等)滿足自身發(fā)展的需求。另外，醫(yī)院業(yè)務(wù)的復(fù)雜性導(dǎo)致管理的復(fù)雜性。工廠每生產(chǎn)一顆釘子，都能準(zhǔn)確計(jì)算出它的成本，否則無法確定出市場價(jià)格和盈虧情況。醫(yī)療行為的復(fù)雜性很難準(zhǔn)確計(jì)算出每一項(xiàng)服務(wù)的成本，很難象工廠一樣，將產(chǎn)量、質(zhì)量、消耗等因素分解到每一個(gè)成員，進(jìn)行定量考核。這是知識密集型產(chǎn)業(yè)的共同特點(diǎn)，是我們醫(yī)院管理研究的基本問題。

在我們研究醫(yī)院管理問題時(shí)，實(shí)際面對兩類問題：一類為制度法規(guī)類問題，另一類為技術(shù)實(shí)施類問題。傳統(tǒng)的手工管理模式建立在金字塔型管理結(jié)構(gòu)上，通過制定規(guī)章制度實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)。隨著管理的不但細(xì)化，金字塔變的越來越龐大，消耗了大量的管理成本。在市場競爭越來越激烈的今天，已經(jīng)不能適應(yīng)管理細(xì)化和應(yīng)變的要求，因此，管理結(jié)構(gòu)扁平化與信息化成為必然趨勢。醫(yī)院管理的復(fù)雜性和競爭壓力，對醫(yī)院管理創(chuàng)新提出了迫切的要求，而醫(yī)院管理結(jié)構(gòu)扁平化與信息化將成為醫(yī)院管理的主流趨勢。醫(yī)院管理的創(chuàng)新包括組織創(chuàng)新、制度創(chuàng)新、基層管理創(chuàng)新、管理技術(shù)創(chuàng)新等內(nèi)容。面對醫(yī)保改革的挑戰(zhàn)，我們的管理創(chuàng)新能力，將成為我們醫(yī)院求生存、求發(fā)展的基礎(chǔ)，成為醫(yī)院科技創(chuàng)新、市場創(chuàng)新的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

當(dāng)然，醫(yī)院在"節(jié)流"的同時(shí)，更應(yīng)該重視"開源"。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革將會重新劃分醫(yī)療市場，相應(yīng)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也會不斷發(fā)展，患者對醫(yī)療服務(wù)的需求也更趨多樣化。醫(yī)院在通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)吸引病人的基礎(chǔ)上，應(yīng)該提供不同層次的醫(yī)療保障服務(wù)，通過增加非醫(yī)療保險(xiǎn)的收入提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。

三對于住院病人，醫(yī)院需要分別計(jì)算自費(fèi)部分和醫(yī)保費(fèi)用，向醫(yī)保部門上報(bào)病人費(fèi)用細(xì)目。包干制醫(yī)保方案要求上報(bào)內(nèi)容較粗，但隨著包干的不同要求，上報(bào)內(nèi)容會越來越細(xì)。細(xì)目審查制的醫(yī)保方案要求醫(yī)院上報(bào)病人的詳細(xì)費(fèi)用清單，對醫(yī)院提出很高的要求。目前北京市醫(yī)院為滿足大病統(tǒng)籌上報(bào)病人費(fèi)用清單的要求，不同醫(yī)院采取了以下幾種方法，實(shí)際是細(xì)目審查制的一種雛形。

1．建設(shè)比較完整的計(jì)算機(jī)住院病人醫(yī)囑處理系統(tǒng)。這是比較徹底的解決方法?；玖鞒淌牵翰∪嗽谧≡禾幗⒂?jì)算機(jī)病案首頁，病房護(hù)士每天將病人的全部醫(yī)囑輸入計(jì)算機(jī)，由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動劃價(jià)收費(fèi)，病人出院時(shí)由計(jì)算機(jī)結(jié)算并打印費(fèi)用細(xì)目?；颊叱仲M(fèi)用清單到相應(yīng)的醫(yī)保管理部門報(bào)審。這種模式的優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用計(jì)算準(zhǔn)確及時(shí)，同時(shí)強(qiáng)化了住院病人費(fèi)用管理，堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費(fèi)、檢驗(yàn)檢查的漏費(fèi)和搭車開藥等問題。這種模式可以很容易地與醫(yī)保部門連機(jī)，通過網(wǎng)絡(luò)直接報(bào)審，滿足當(dāng)前醫(yī)保細(xì)目審查的要求。實(shí)踐證明，這種方案具有比較明顯的經(jīng)濟(jì)和社會效益。缺點(diǎn)是醫(yī)院需要投入較大的人力物力，用較長的周期實(shí)施該系統(tǒng)。另外，醫(yī)院需要培養(yǎng)相應(yīng)的計(jì)算機(jī)力量，以防止因?yàn)橛?jì)算機(jī)系統(tǒng)故障造成整個(gè)醫(yī)院工作癱瘓。

2．由住院處錄入病人費(fèi)用細(xì)目。應(yīng)該明確一個(gè)問題，病人費(fèi)用分別用手工和計(jì)算機(jī)重復(fù)計(jì)算，十分嚴(yán)重的問題是手工帳與機(jī)器帳對不上帳，因?yàn)椴煌藛T對醫(yī)囑的理解不可能完全一樣、人記憶的價(jià)格表不可能與機(jī)器一樣、由于價(jià)格變動，不同時(shí)間的價(jià)格也不同，這是在理論上就無法解決的問題。因此，只有病人結(jié)算和上報(bào)細(xì)目用同一個(gè)系統(tǒng)，才能達(dá)到一致(即使錯(cuò)也錯(cuò)的一樣)。這種方案在病房和住院處配合上有很多弊病，對加強(qiáng)管理作用不大，目前正在逐步被淘汰。

3．目前一批中小醫(yī)院仍然使用手工匯總細(xì)目表上報(bào)。這是一種十分艱苦的工作，而且很難滿足標(biāo)準(zhǔn)化的要求。

4．當(dāng)然還有一些其他方法，如住院藥房錄入用藥醫(yī)囑等，在此我們不一一復(fù)述。醫(yī)保政策的制定，需要考慮醫(yī)院實(shí)施的可行性問題。大型醫(yī)院建設(shè)一個(gè)比較完整的住院病人醫(yī)囑處理系統(tǒng)，至少需要幾百萬元的軟硬件投入，需要花費(fèi)半年到一年的磨合時(shí)間，并投入大量的人力物力資源。另外，我國HIS市場只是剛剛起步，眾多產(chǎn)品良莠不齊，售后服務(wù)問題較為嚴(yán)重。如果政策導(dǎo)向迫使醫(yī)院一哄而上建設(shè)HIS，將造成市場供不應(yīng)求的局面。HIS建設(shè)中，住院病人醫(yī)囑處理系統(tǒng)的開發(fā)和實(shí)施難度較大，因?yàn)獒t(yī)囑的復(fù)雜度很高，涉及的人員很廣。深入到醫(yī)院的層次很深，非外人所能左右。因而，不建議用行政手段統(tǒng)一推行某種系統(tǒng)，強(qiáng)迫醫(yī)院使用。否則，行政部門會背上很大的包袱，每天窮于應(yīng)付系統(tǒng)維護(hù)問題。還會產(chǎn)生很多與醫(yī)院深層管理方面的矛盾。一個(gè)HIS的建設(shè)，涉及權(quán)利、利益和工作量的再分配，各種矛盾十分容易激化，非行政命令所能解決，尤其是沒有直接隸屬關(guān)系的行政命令。

一般國外的經(jīng)驗(yàn)是，政府著力制定數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范上報(bào)表格的內(nèi)容和格式，由醫(yī)院或系統(tǒng)集成公司完成HIS向醫(yī)保系統(tǒng)的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換功能。有人認(rèn)為，這樣無法防止醫(yī)院在上報(bào)數(shù)據(jù)中造假。其實(shí)，HIS的維護(hù)要求系統(tǒng)必須向醫(yī)院計(jì)算機(jī)專業(yè)人員開放，一個(gè)開放的系統(tǒng)是無法防止專業(yè)人員造假的，只有通過嚴(yán)格的檢查和懲罰制度，才能解決此類問題。

四、建設(shè)HIS，強(qiáng)化醫(yī)院管理，迎接醫(yī)保改革的挑戰(zhàn)

即使采用包干的醫(yī)保給付方案，醫(yī)院也應(yīng)該建設(shè)一個(gè)比較完整的HIS，以加強(qiáng)醫(yī)院管理，除了堵塞管理中的跑冒滴漏以外，有效的控制醫(yī)療費(fèi)用是一個(gè)重要目的。很多醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保給付額度，制定出了不同科室，不同病種的費(fèi)用額度，將指標(biāo)落實(shí)到科室以至個(gè)人，并通過機(jī)器及時(shí)反饋完成情況。這樣，就使被動的事后管理變成主動的中間過程管理，建立起有效的反饋式管理機(jī)制，將管理大大細(xì)化，堵住渾水摸魚的人。

管理的細(xì)化必然造成文牘主義，這正是信息化的用武空間。我們要認(rèn)真研究管理過程，在管理模式的設(shè)計(jì)階段，充分引入信息化的概念和手段，優(yōu)化管理模型，強(qiáng)化管理，同時(shí)避免僵化管理。

面對醫(yī)療市場競爭的壓力，醫(yī)院應(yīng)該著力建設(shè)好兩個(gè)隊(duì)伍：一個(gè)是管理隊(duì)伍，一個(gè)是技術(shù)隊(duì)伍。其中，計(jì)算機(jī)隊(duì)伍是很重要的一部分。

五、對醫(yī)保政策和實(shí)施方案的一些建議

1．醫(yī)院管理和醫(yī)保管理部門合作，加速醫(yī)院管理改革。醫(yī)保的中心目標(biāo)，是利用有限的資金，為參保人員提供良好的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療費(fèi)用的惡性膨脹成為醫(yī)保需要克服的首要任務(wù)。如何壓出醫(yī)療市場的水分并保留高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，是擺在醫(yī)保和醫(yī)療管理部門面前的艱巨任務(wù)。醫(yī)院減人增效，降低醫(yī)療成本應(yīng)是醫(yī)院管理適應(yīng)醫(yī)保改革的主要手段，但在現(xiàn)有體制下，實(shí)施非常困難。在醫(yī)保政策的壓力下，醫(yī)院很可能僅僅通過降低醫(yī)療服務(wù)水平達(dá)到降低成本，而達(dá)不到真正降低醫(yī)療成本的目的。這同很多國有大中型企業(yè)的問題十分相似，一些企業(yè)甚至到了即將倒閉的時(shí)候，還不能實(shí)現(xiàn)留住優(yōu)秀人才，分流多余人員。這些都需要醫(yī)療行政部門和醫(yī)保管理部門通力合作，共同創(chuàng)造醫(yī)院體制改革的良好政策環(huán)境，才能在根本上解決問題。

2．細(xì)化醫(yī)保政策，兼顧各方利益，避免一刀切。制定醫(yī)保政策一般首先考慮的是保證醫(yī)保費(fèi)用的收支平衡問題，同時(shí)容易更多照顧患者的利益，因?yàn)榛颊呤轻t(yī)療市場的買方，但醫(yī)院的繁榮是患者的長遠(yuǎn)利益。目前，醫(yī)院主要依靠醫(yī)療收入維持正常運(yùn)行，醫(yī)療科研和新技術(shù)的引入，也主要依靠創(chuàng)收和醫(yī)療收入的支持。按照現(xiàn)行收費(fèi)政策，基本不能實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)，將限制醫(yī)院技術(shù)創(chuàng)新的積極性。另外，通過醫(yī)保引入市場競爭，達(dá)到優(yōu)勝劣汰的目的也很難實(shí)現(xiàn)。另外，醫(yī)保政策對不同類型、不同規(guī)模的醫(yī)院也有不同影響。社區(qū)醫(yī)療如果不能納入，發(fā)展將會受到極大限制。在整體醫(yī)療資源過剩的情況下，中小型醫(yī)院的生存將與醫(yī)保政策息息相關(guān)。醫(yī)保需要結(jié)合醫(yī)療市場發(fā)展的整體規(guī)劃，細(xì)化政策，形成公平的市場競爭，以促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的良性發(fā)展。

3．DRGs實(shí)施的可行性分析。美國政府為了有效的控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，依據(jù)疾病分組標(biāo)準(zhǔn)(DRGs)，實(shí)行了醫(yī)療費(fèi)用前瞻性支付制度，取得了明顯的效果。DRGs依據(jù)疾病種類和疾病的嚴(yán)重程度，制定不同的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。這種方法比失？

IC卡付費(fèi)系統(tǒng)與醫(yī)院門診收費(fèi)系統(tǒng)互連有一個(gè)十分突出的技術(shù)問題，就是IC卡寫卡權(quán)利是否可以向醫(yī)院計(jì)算機(jī)部門開放。如果不開放，醫(yī)院很難將門診收費(fèi)系統(tǒng)與IC卡讀卡機(jī)互連，造成門診收費(fèi)雙重操作；如果開放，如何保證系統(tǒng)安全？因?yàn)楸姸嗳藛T擁有寫卡權(quán)利，很難保證密碼不被泄密。如果由醫(yī)保部門統(tǒng)一配備門診系統(tǒng)，很難滿足不同醫(yī)院的不同需求，與門診和醫(yī)院信息系統(tǒng)其他模塊互連又成為難題。因此，需要很好研究解決方法。

對于住院病人，醫(yī)院需要分別計(jì)算自費(fèi)部分和醫(yī)保費(fèi)用，向醫(yī)保部門上報(bào)病人費(fèi)用細(xì)目。包干制醫(yī)保方案要求上報(bào)內(nèi)容較粗，但隨著包干的不同要求，上報(bào)內(nèi)容會越來越細(xì)。細(xì)目審查制的醫(yī)保方案要求醫(yī)院上報(bào)病人的詳細(xì)費(fèi)用清單，對醫(yī)院提出很高的要求。目前北京市醫(yī)院為滿足大病統(tǒng)籌上報(bào)病人費(fèi)用清單的要求，不同醫(yī)院采取了以下幾種方法，實(shí)際是細(xì)目審查制的一種雛形。

1．建設(shè)比較完整的計(jì)算機(jī)住院病人醫(yī)囑處理系統(tǒng)。這是比較徹底的解決方法?；玖鞒淌牵翰∪嗽谧≡禾幗⒂?jì)算機(jī)病案首頁，病房護(hù)士每天將病人的全部醫(yī)囑輸入計(jì)算機(jī)，由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動劃價(jià)收費(fèi)，病人出院時(shí)由計(jì)算機(jī)結(jié)算并打印費(fèi)用細(xì)目?；颊叱仲M(fèi)用清單到相應(yīng)的醫(yī)保管理部門報(bào)審。這種模式的優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用計(jì)算準(zhǔn)確及時(shí)，同時(shí)強(qiáng)化了住院病人費(fèi)用管理，堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費(fèi)、檢驗(yàn)檢查的漏費(fèi)和搭車開藥等問題。這種模式可以很容易地與醫(yī)保部門連機(jī)，通過網(wǎng)絡(luò)直接報(bào)審，滿足當(dāng)前醫(yī)保細(xì)目審查的要求。實(shí)踐證明，這種方案具有比較明顯的經(jīng)濟(jì)和社會效益。缺點(diǎn)是醫(yī)院需要投入較大的人力物力，用較長的周期實(shí)施該系統(tǒng)。另外，醫(yī)院需要培養(yǎng)相應(yīng)的計(jì)算機(jī)力量，以防止因?yàn)橛?jì)算機(jī)系統(tǒng)故障造成整個(gè)醫(yī)院工作癱瘓。

2．由住院處錄入病人費(fèi)用細(xì)目。應(yīng)該明確一個(gè)問題，病人費(fèi)用分別用手工和計(jì)算機(jī)重復(fù)計(jì)算，十分嚴(yán)重的問題是手工帳與機(jī)器帳對不上帳，因?yàn)椴煌藛T對醫(yī)囑的理解不可能完全一樣、人記憶的價(jià)格表不可能與機(jī)器一樣、由于價(jià)格變動，不同時(shí)間的價(jià)格也不同，這是在理論上就無法解決的問題。因此，只有病人結(jié)算和上報(bào)細(xì)目用同一個(gè)系統(tǒng)，才能達(dá)到一致(即使錯(cuò)也錯(cuò)的一樣)。這種方案在病房和住院處配合上有很多弊病，對加強(qiáng)管理作用不大，目前正在逐步被淘汰。

3．目前一批中小醫(yī)院仍然使用手工匯總細(xì)目表上報(bào)。這是一種十分艱苦的工作，而且很難滿足標(biāo)準(zhǔn)化的要求。

4．當(dāng)然還有一些其他方法，如住院藥房錄入用藥醫(yī)囑等，在此我們不一一復(fù)述。醫(yī)保政策的制定，需要考慮醫(yī)院實(shí)施的可行性問題。大型醫(yī)院建設(shè)一個(gè)比較完整的住院病人醫(yī)囑處理系統(tǒng)，至少需要幾百萬元的軟硬件投入，需要花費(fèi)半年到一年的磨合時(shí)間，并投入大量的人力物力資源。另外，我國HIS市場只是剛剛起步，眾多產(chǎn)品良莠不齊，售后服務(wù)問題較為嚴(yán)重。如果政策導(dǎo)向迫使醫(yī)院一哄而上建設(shè)HIS，將造成市場供不應(yīng)求的局面。HIS建設(shè)中，住院病人醫(yī)囑處理系統(tǒng)的開發(fā)和實(shí)施難度較大，因?yàn)獒t(yī)囑的復(fù)雜度很高，涉及的人員很廣。深入到醫(yī)院的層次很深，非外人所能左右。因而，不建議用行政手段統(tǒng)一推行某種系統(tǒng)，強(qiáng)迫醫(yī)院使用。否則，行政部門會背上很大的包袱，每天窮于應(yīng)付系統(tǒng)維護(hù)問題。還會產(chǎn)生很多與醫(yī)院深層管理方面的矛盾。一個(gè)HIS的建設(shè)，涉及權(quán)利、利益和工作量的再分配，各種矛盾十分容易激化，非行政命令所能解決，尤其是沒有直接隸屬關(guān)系的行政命令。

一般國外的經(jīng)驗(yàn)是，政府著力制定數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范上報(bào)表格的內(nèi)容和格式，由醫(yī)院或系統(tǒng)集成公司完成HIS向醫(yī)保系統(tǒng)的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換功能。有人認(rèn)為，這樣無法防止醫(yī)院在上報(bào)數(shù)據(jù)中造假。其實(shí)，HIS的維護(hù)要求系統(tǒng)必須向醫(yī)院計(jì)算機(jī)專業(yè)人員開放，一個(gè)開放的系統(tǒng)是無法防止專業(yè)人員造假的，只有通過嚴(yán)格的檢查和懲罰制度，才能解決此類問題。

四、建設(shè)HIS，強(qiáng)化醫(yī)院管理，迎接醫(yī)保改革的挑戰(zhàn)

即使采用包干的醫(yī)保給付方案，醫(yī)院也應(yīng)該建設(shè)一個(gè)比較完整的HIS，以加強(qiáng)醫(yī)院管理，除了堵塞管理中的跑冒滴漏以外，有效的控制醫(yī)療費(fèi)用是一個(gè)重要目的。很多醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保給付額度，制定出了不同科室，不同病種的費(fèi)用額度，將指標(biāo)落實(shí)到科室以至個(gè)人，并通過機(jī)器及時(shí)反饋完成情況。這樣，就使被動的事后管理變成主動的中間過程管理，建立起有效的反饋式管理機(jī)制，將管理大大細(xì)化，堵住渾水摸魚的人。

管理的細(xì)化必然造成文牘主義，這正是信息化的用武空間。我們要認(rèn)真研究管理過程，在管理模式的設(shè)計(jì)階段，充分引入信息化的概念和手段，優(yōu)化管理模型，強(qiáng)化管理，同時(shí)避免僵化管理。

面對醫(yī)療市場競爭的壓力，醫(yī)院應(yīng)該著力建設(shè)好兩個(gè)隊(duì)伍：一個(gè)是管理隊(duì)伍，一個(gè)是技術(shù)隊(duì)伍。其中，計(jì)算機(jī)隊(duì)伍是很重要的一部分。

五、對醫(yī)保政策和實(shí)施方案的一些建議

1．醫(yī)院管理和醫(yī)保管理部門合作，加速醫(yī)院管理改革。醫(yī)保的中心目標(biāo)，是利用有限的資金，為參保人員提供良好的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療費(fèi)用的惡性膨脹成為醫(yī)保需要克服的首要任務(wù)。如何壓出醫(yī)療市場的水分并保留高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，是擺在醫(yī)保和醫(yī)療管理部門面前的艱巨任務(wù)。醫(yī)院減人增效，降低醫(yī)療成本應(yīng)是醫(yī)院管理適應(yīng)醫(yī)保改革的主要手段，但在現(xiàn)有體制下，實(shí)施非常困難。在醫(yī)保政策的壓力下，醫(yī)院很可能僅僅通過降低醫(yī)療服務(wù)水平達(dá)到降低成本，而達(dá)不到真正降低醫(yī)療成本的目的。這同很多國有大中型企業(yè)的問題十分相似，一些企業(yè)甚至到了即將倒閉的時(shí)候，還不能實(shí)現(xiàn)留住優(yōu)秀人才，分流多余人員。這些都需要醫(yī)療行政部門和醫(yī)保管理部門通力合作，共同創(chuàng)造醫(yī)院體制改革的良好政策環(huán)境，才能在根本上解決問題。

2．細(xì)化醫(yī)保政策，兼顧各方利益，避免一刀切。制定醫(yī)保政策一般首先考慮的是保證醫(yī)保費(fèi)用的收支平衡問題，同時(shí)容易更多照顧患者的利益，因?yàn)榛颊呤轻t(yī)療市場的買方，但醫(yī)院的繁榮是患者的長遠(yuǎn)利益。目前，醫(yī)院主要依靠醫(yī)療收入維持正常運(yùn)行，醫(yī)療科研和新技術(shù)的引入，也主要依靠創(chuàng)收和醫(yī)療收入的支持。按照現(xiàn)行收費(fèi)政策，基本不能實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)，將限制醫(yī)院技術(shù)創(chuàng)新的積極性。另外，通過醫(yī)保引入市場競爭，達(dá)到優(yōu)勝劣汰的目的也很難實(shí)現(xiàn)。另外，醫(yī)保政策對不同類型、不同規(guī)模的醫(yī)院也有不同影響。社區(qū)醫(yī)療如果不能納入，發(fā)展將會受到極大限制。在整體醫(yī)療資源過剩的情況下，中小型醫(yī)院的生存將與醫(yī)保政策息息相關(guān)。醫(yī)保需要結(jié)合醫(yī)療市場發(fā)展的整體規(guī)劃，細(xì)化政策，形成公平的市場競爭，以促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的良性發(fā)展。

3．DRGs實(shí)施的可行性分析。美國政府為了有效的控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，依據(jù)疾病分組標(biāo)準(zhǔn)(DRGs)，實(shí)行了醫(yī)療費(fèi)用前瞻性支付制度，取得了明顯的效果。DRGs依據(jù)疾病種類和疾病的嚴(yán)重程度，制定不同的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。這種方法比較大包干制具有明顯的優(yōu)勢，可以提高醫(yī)院診治大病和疑難病患者的積極性，同時(shí)避免逐條審查醫(yī)囑細(xì)目的繁重工作。為了防止醫(yī)院小病大治，醫(yī)保部門也要審查患者的治療記錄，核定患者疾病的嚴(yán)重程度，但比起逐條審查醫(yī)囑，工作量小得多。

問題是如何制定疾病分組分類標(biāo)準(zhǔn)，這需要大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行測算。不同規(guī)模醫(yī)院、不同地區(qū)醫(yī)院、?？婆c綜合醫(yī)院之間都存在很多差異，如何制定一個(gè)相對合理的標(biāo)準(zhǔn)，確實(shí)難度很大。很有可能，每一個(gè)獨(dú)立核算的省市醫(yī)保部門都需要擁有一套自己的DRGs標(biāo)準(zhǔn)，而且需要每年更新，以適應(yīng)形式的變化，這種人力物力的投入是十分巨大的，以至目前還很難實(shí)現(xiàn)。

可能的方案是：通過醫(yī)保的實(shí)施積累原始數(shù)據(jù)，在有條件的地區(qū)試點(diǎn)，逐漸推廣。社保部在制定標(biāo)準(zhǔn)化字典時(shí)，需要考慮DRGs的需求，在字典層次劃分時(shí)考慮兼容DRGs。

4．加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。不管哪種醫(yī)保方案，醫(yī)院均需要向醫(yī)保管理部門上報(bào)數(shù)據(jù)。其中至少需要包括住院病人的基本信息、疾病名稱、費(fèi)用信息等，這些都需要標(biāo)準(zhǔn)化編碼。否則，醫(yī)保部門將無法識別、統(tǒng)計(jì)匯總。隨著醫(yī)療費(fèi)用合理性審查的不斷深入，需要醫(yī)院上報(bào)患者的全部醫(yī)療費(fèi)用細(xì)目。細(xì)目又有不同詳細(xì)程度的要求，如果僅為分類匯總，審查人員很難分析其合理性；如果逐條上報(bào)執(zhí)行醫(yī)囑的細(xì)目，審查人員會被龐大的數(shù)據(jù)量弄得無所適從；如果僅上報(bào)住院醫(yī)囑，審查人員很難與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)系起來，準(zhǔn)確快速的計(jì)算出費(fèi)用的準(zhǔn)確性和合理性。只有通過建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)囑字典，通過程序自動分解和匯總醫(yī)囑，才能靈活地分析醫(yī)囑和費(fèi)用的合理性。當(dāng)然，最理想的目標(biāo)是，醫(yī)院能夠上報(bào)病人的電子病歷，通過了解病人的真實(shí)病情判斷醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的合理性，但電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)化是十分困難的，實(shí)施的費(fèi)用相當(dāng)巨大。就我們目前的財(cái)力和技術(shù)水平、投入/產(chǎn)出情況看，建立醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)化字典還是切實(shí)可行的。

由于我國幅員廣闊，不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，醫(yī)療服務(wù)需求和計(jì)算機(jī)技術(shù)差距較大，字典宜使用樹型結(jié)構(gòu)，各地區(qū)根據(jù)需求可以選擇不同子集使用，社保部仍然可以進(jìn)行大匯總。字典維護(hù)的滯后性決定醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)碼不能完全使用標(biāo)準(zhǔn)字典，因?yàn)獒t(yī)院要根據(jù)臨床的要求隨時(shí)增加新的字典項(xiàng)目以滿足臨床的需要。這樣，醫(yī)院就擴(kuò)展了自己的代碼子集，而且不能修改。因此，醫(yī)院信息系統(tǒng)需要根據(jù)醫(yī)保上報(bào)的標(biāo)準(zhǔn)字典，建立對應(yīng)表格，進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換。

目前，很多省市在門診使用IC卡就診，如果能夠?qū)C卡中患者基本信息標(biāo)準(zhǔn)化，除了方便患者在不同地區(qū)就診外，還將幫助醫(yī)院解決門診病人的ID問題。門診病人的唯一ID標(biāo)識問題一直是困擾醫(yī)院建設(shè)門診計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的核心問題，醫(yī)院自己解決代價(jià)太大，也不能徹底解決。如果使用醫(yī)保IC卡，可以覆蓋綜合醫(yī)院絕大多數(shù)門診病人，醫(yī)院的掛號、病歷、就診、收費(fèi)、取藥等就很容易計(jì)算機(jī)化，將極大地方便患者就診。

本文從醫(yī)院的角度討論了醫(yī)保改革與醫(yī)院的關(guān)系，很多觀點(diǎn)不十分成熟，敬請指正！

篇6

關(guān)鍵詞：數(shù)字化校園；醫(yī)保信息系統(tǒng)；數(shù)據(jù)庫

中圖分類號：TP319文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1672-7800（2012）010-0085-02

基金項(xiàng)目：湖北省教育廳重點(diǎn)科研項(xiàng)目（2009D003）

作者簡介：柳?。?980-），男，武漢船舶職業(yè)技術(shù)學(xué)院電氣與電子工程學(xué)院碩士研究生，研究方向?yàn)榫W(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫、WebGIS。

0引言

2009年，武漢市政府常務(wù)會通過了《關(guān)于武漢地區(qū)高等學(xué)校在校大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》，當(dāng)年9月，大學(xué)生參加居民醫(yī)保工作啟動實(shí)施。在武漢市行政區(qū)域內(nèi)，各類全日制高等學(xué)校（含民辦高校、獨(dú)立學(xué)院、分校、高等職業(yè)技術(shù)學(xué)院）、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？茖W(xué)生、全日制研究生，均可自愿參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。

我院在校生有1.5萬余名學(xué)生都在此次參保范圍內(nèi)，目前我院醫(yī)務(wù)所主要還是采取通過人工開取單據(jù)的方式，而對于上萬余名學(xué)生醫(yī)保信息的管理則已無法應(yīng)對，我院大學(xué)生醫(yī)保信息管理系統(tǒng)的研發(fā)也迫在眉睫。為迎接醫(yī)療體制的改革，響應(yīng)國家醫(yī)療基層工作的號召，配合省政府教育廳的工作，我院申報(bào)了《高職院校大學(xué)生醫(yī)保信息系統(tǒng)的研究與設(shè)計(jì)》項(xiàng)目，對現(xiàn)階段高職院校大學(xué)生醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行研究與設(shè)計(jì)，通過信息化管理，我院醫(yī)務(wù)所可以方便地管理學(xué)院所有學(xué)生的各種醫(yī)療信息、醫(yī)保賬戶信息等，建立一個(gè)全面的智能化和信息化的大學(xué)生醫(yī)保管理系統(tǒng)，從而極大地提高工作效率。

1系統(tǒng)功能的研究

本項(xiàng)目以MicrosoftVisualStudio2005軟件開發(fā)平臺為基礎(chǔ)，基于.net框架，采用C#語言，依托sqlserver2005管理數(shù)據(jù)庫，形成C/S結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)模式，大學(xué)生醫(yī)保信息系統(tǒng)主要由學(xué)生基本信息管理子系統(tǒng)、醫(yī)保賬戶管理子系統(tǒng)、醫(yī)保查詢信息子系統(tǒng)、醫(yī)療門診子系統(tǒng)和系統(tǒng)管理子系統(tǒng)組成，如圖1所示。系統(tǒng)的各模塊在學(xué)校醫(yī)務(wù)所、財(cái)務(wù)處、學(xué)工處等多個(gè)行政部門的配合下進(jìn)行學(xué)生的醫(yī)保信息管理。

（1）學(xué)生基本信息管理子系統(tǒng)。用于管理學(xué)生的基本學(xué)籍信息，通過身份證（ID）來識別學(xué)生的身份，判斷學(xué)生是否在籍、是否參保等。同時(shí)，通過嚴(yán)格審核學(xué)生是否因?yàn)閷W(xué)籍的變動來判斷其是否有參保資格等。

（2）學(xué)生醫(yī)保賬戶管理子系統(tǒng)。對于我院在校生，國家每年給予每人30元的醫(yī)保補(bǔ)助金，學(xué)生可以用此醫(yī)保補(bǔ)助金在學(xué)校醫(yī)務(wù)所進(jìn)行門診掛號和看病治療等。根據(jù)國家醫(yī)保相關(guān)政策，學(xué)生每次看病醫(yī)?？梢詧?bào)銷70%，剩余費(fèi)用自理，這些相關(guān)政策在醫(yī)保管理系統(tǒng)中都有所體現(xiàn)。另外，系統(tǒng)還設(shè)計(jì)了醫(yī)保賬單的打印功能，當(dāng)學(xué)生在看病診斷完成以后，系統(tǒng)直接打印本次看病的賬單明細(xì)。

（3）醫(yī)保查詢信息子系統(tǒng)。此模塊可以用于查詢學(xué)生醫(yī)保賬戶余額、參保的藥物、醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目等明細(xì)。通過此模塊的查詢，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中能及時(shí)掌握哪些藥品和醫(yī)療服務(wù)在參保范圍內(nèi)，從而進(jìn)一步方便了解整個(gè)診斷過程在各方面的細(xì)節(jié)。

（4）醫(yī)療門診子系統(tǒng)。學(xué)生在就診時(shí)，醫(yī)務(wù)所工作人員可以使用系統(tǒng)讀取學(xué)生的個(gè)人信息、以往醫(yī)療檔案、健康狀況等信息，還可以查詢相關(guān)醫(yī)保門診的服務(wù)項(xiàng)目和看病處方等。不僅如此，在醫(yī)療診斷過程中還可以將診斷內(nèi)容錄入到系統(tǒng)中進(jìn)行存檔。

（5）系統(tǒng)管理子系統(tǒng)。這個(gè)子系統(tǒng)主要是方便系統(tǒng)進(jìn)行系統(tǒng)賬戶管理，可以添加、刪除和修改相關(guān)賬號、密碼。另外，出于系統(tǒng)的安全性考慮，系統(tǒng)管理員可以對系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫進(jìn)行有計(jì)劃的備份，同時(shí)把相關(guān)操作寫到系統(tǒng)的操作日志里。

2系統(tǒng)的設(shè)計(jì)

2.1系統(tǒng)架構(gòu)

該系統(tǒng)使用SQLServer2005來管理后臺數(shù)據(jù)庫，SQLServer2005能支持各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，能在所有主流平臺上運(yùn)行，同時(shí)，開發(fā)人員使用C#用來創(chuàng)建相關(guān)的觸發(fā)器、程序函數(shù)和存儲過程等。系統(tǒng)采用的是三層架構(gòu)的體系，主要有客戶端、業(yè)務(wù)處理的邏輯層和底層的數(shù)據(jù)庫管理層。

2.2系統(tǒng)類圖

類圖是用于顯示系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)，通常顯示系統(tǒng)代碼結(jié)構(gòu)中的類、接口、協(xié)作以及類中父子之間的關(guān)系，可以很好地顯示出實(shí)體與實(shí)體之間的關(guān)系，其實(shí)體間類與類之間的關(guān)系用連接線進(jìn)行連接。大學(xué)生醫(yī)保信息管理系統(tǒng)用戶類主要分為基類、學(xué)生類、院系類、醫(yī)院類和醫(yī)生類4個(gè)子類，其類擁有show（）和edit（）兩個(gè)方法。其edit（）方法可以用來修改對象的信息，show（）方法用于顯示對象的信息。其對象的模型如圖2所示。

2.3系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的設(shè)計(jì)與優(yōu)化

數(shù)據(jù)庫用于管理在籍學(xué)生1.5萬余名學(xué)生的信息和個(gè)人診斷信息。隨著時(shí)間的流逝，每年都有新生加入和老生畢業(yè)，系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的內(nèi)容需要不斷地更新同時(shí)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)量也逐年增加，每年都要導(dǎo)入新生基本信息數(shù)據(jù)，該數(shù)據(jù)由學(xué)工處從學(xué)籍管理系統(tǒng)中導(dǎo)出相關(guān)的excel表格，然后對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理后將excel表格的數(shù)據(jù)導(dǎo)入到醫(yī)保管理系統(tǒng)中，每年畢業(yè)的學(xué)生其相關(guān)數(shù)據(jù)都要進(jìn)行備份存檔。針對日益增大的數(shù)據(jù)量，數(shù)據(jù)庫的備份和優(yōu)化顯得尤為重要。對于涉及到大量記錄的數(shù)據(jù)庫表，應(yīng)該進(jìn)行數(shù)據(jù)優(yōu)化，提高對數(shù)據(jù)查詢的速度。例如可以通過建立索引提高查詢速度，像使用學(xué)生身份證號、藥品編號作為索引列等。通過大量的測試后，對涉及到海量數(shù)據(jù)的SQL語句進(jìn)行了優(yōu)化，例如在SQL查詢語句的編寫中盡量少用*號、排序語句和公式的計(jì)算等。數(shù)據(jù)庫的優(yōu)化需要不斷地進(jìn)行測試和修改才能達(dá)到預(yù)期的效果，所以要系統(tǒng)擁有良好的性能，就一定要對數(shù)據(jù)庫進(jìn)行合理的設(shè)計(jì)和優(yōu)化。

3系統(tǒng)安全性論證

醫(yī)保信息系統(tǒng)是基金賬戶管理的系統(tǒng)，其具備交易性特點(diǎn)，因此，系統(tǒng)的安全性和穩(wěn)定性非常重要。對基金賬戶的安全穩(wěn)定性的維護(hù)主要集中在防止非法論證的入侵、病毒感染以及數(shù)據(jù)庫文件損壞或被非法修改。筆者所在院校的醫(yī)務(wù)室工作人員的安全意識不強(qiáng)，必須要加強(qiáng)培訓(xùn)和在系統(tǒng)內(nèi)部做好防范措施。

由于醫(yī)保信息系統(tǒng)與外界有網(wǎng)絡(luò)通訊接口，所以存在發(fā)生非法入侵的可能性，對于這種安全隱患，可以采取配置正確的防火墻來預(yù)防。另外，要盡量做好減少對外通訊的端口。對于系統(tǒng)內(nèi)部的管理，采取權(quán)責(zé)分明的方式，對于不同員工設(shè)置不同的賬號和口令，并且對于可能發(fā)生非法的操作采用綁定MAC地址和分配特定權(quán)限的方式來進(jìn)行限制和管理。對于發(fā)生的突發(fā)事件可能會對系統(tǒng)的重要文件或者數(shù)據(jù)庫文件進(jìn)行損毀問題的防范，需要建立一個(gè)完善的備份系統(tǒng)來進(jìn)行防范。系統(tǒng)需要定期對數(shù)據(jù)庫文件進(jìn)行合理的備份，并制定出完善的備份計(jì)劃和備份日志。

任何系統(tǒng)的安全性能都是相對的，只有不斷加強(qiáng)系統(tǒng)安全體系的建設(shè)，注重操作人員安全意識的提高，并加強(qiáng)對系統(tǒng)的管理，才能進(jìn)一步提高系統(tǒng)的安全性。

4結(jié)語

為了使國家醫(yī)療體制改革真正落實(shí)到每個(gè)學(xué)生，本項(xiàng)目依托國家對大學(xué)生醫(yī)保的相關(guān)政策，結(jié)合高職院校的特點(diǎn)，從學(xué)生自身出發(fā)，很好地實(shí)現(xiàn)了數(shù)字化校園對大學(xué)生醫(yī)保信息的管理。該項(xiàng)目突破了傳統(tǒng)手工式的學(xué)生醫(yī)療管理工作方式，通過學(xué)校醫(yī)務(wù)所、財(cái)務(wù)處和學(xué)工處等多個(gè)部門的配合，進(jìn)一步地實(shí)現(xiàn)了數(shù)字化校園的目標(biāo)。同時(shí)，本系統(tǒng)還能在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上加入學(xué)生健康檔案子系統(tǒng)、醫(yī)療藥物管理子系統(tǒng)以及健康論壇子系統(tǒng)等，因此，本項(xiàng)目具備良好的可擴(kuò)展性。該系統(tǒng)實(shí)際運(yùn)行已有2年，針對該系統(tǒng)中發(fā)現(xiàn)的問題還在不斷地加以修改和完善。隨著國家對大學(xué)生醫(yī)保政策的不斷加強(qiáng)，該系統(tǒng)將具有良好的推廣和應(yīng)用前景。

參考文獻(xiàn)：

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[2]周穎穎，李健.大學(xué)生健康與醫(yī)保信息系統(tǒng)的研究及數(shù)據(jù)庫設(shè)計(jì)[J].價(jià)值工程，2009（4）.

篇7

1、在舉辦醫(yī)院社康部、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部和防保科的指導(dǎo)下，社康中心根據(jù)實(shí)際情況設(shè)立包括全科、?？啤⒆o(hù)理、藥房、醫(yī)技及計(jì)劃免疫等專業(yè)小組。每專業(yè)小組設(shè)立組長，并制定落實(shí)崗位責(zé)任制；制定各組及各班（崗）崗位職責(zé)。社康中心主任應(yīng)對本部門員工定期進(jìn)行崗位職責(zé)考核。

2、負(fù)責(zé)成立本社康中心醫(yī)療質(zhì)量控制小組,主任擔(dān)任組長；成員為各專業(yè)小組組長，不斷加強(qiáng)社康中心醫(yī)療質(zhì)量管理。質(zhì)控小組每月就本社康中心醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全進(jìn)行自查，質(zhì)控考核結(jié)果與工作人員的績效工資掛鉤。

3、社康中心的主任，應(yīng)每月召開一次各專業(yè)小組工作會議，針對各專業(yè)小組提出的醫(yī)療安全及醫(yī)療質(zhì)量方面存在的問題，進(jìn)行討論和制定改進(jìn)措施。

4、社康中心主任應(yīng)每月統(tǒng)計(jì)中心各項(xiàng)工作的工作量；制定本中心二級績效工資分配方案并對工作人員的每月的績效工資按照工作量進(jìn)行二次績效分配；對社康中心各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作做好質(zhì)量控制。

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范常規(guī)（主要包括《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》、《廣東省病歷書寫規(guī)范》、《深圳市基本醫(yī)療制度》、《深圳市常見疾病診療規(guī)范》、《深圳市醫(yī)保管理辦法》以及舉辦醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療管理制度等）的學(xué)習(xí)和掌握。對相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)及規(guī)章制度的主要內(nèi)容要求熟練掌握，并定期進(jìn)行考核；確保相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章制度的有效執(zhí)行，做到依法行醫(yī)。

2、社康中心應(yīng)貫徹執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的科目提供診療服務(wù)，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)；及時(shí)督促協(xié)助社康中心醫(yī)務(wù)人員辦理執(zhí)業(yè)注冊，避免非法行醫(yī)。

3、社康中心應(yīng)根據(jù)國家收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，及時(shí)核對調(diào)整醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格；社康中心主任應(yīng)直接管理物價(jià)，確保社康中心醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格不高于舉辦醫(yī)院。杜絕亂收費(fèi)。

4、建立社康中心電話回訪制度，要求醫(yī)務(wù)人員對門診患者進(jìn)行電話回訪并做好記錄；社康中心主任要定期抽查回訪執(zhí)行情況。

（三）服務(wù)流程管理

1、制定適合本社康中心的醫(yī)療工作流程，包括全科及專科醫(yī)療，護(hù)理、藥房及收費(fèi)掛號等流程；并根據(jù)實(shí)際工作情況不斷調(diào)整優(yōu)化服務(wù)流程；社康中心醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照工作流程執(zhí)行。

2、建立社康中心醫(yī)療安全應(yīng)急處理預(yù)案（應(yīng)包括公共衛(wèi)生事件、停電和火災(zāi)等突發(fā)事件等）并定期進(jìn)行演練，確保社康中心對突發(fā)事件的有效應(yīng)對；并將預(yù)案落實(shí)執(zhí)行情況作為社康中心醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量控制的重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行定期檢查，充分做到防患于未然。

（四）醫(yī)療缺陷和糾紛管理

1、根據(jù)臨床醫(yī)療、護(hù)理缺陷評定標(biāo)準(zhǔn)，建立社康中心醫(yī)療差錯(cuò)登記本，并定期組織討論。

2、對重大差錯(cuò)、糾紛應(yīng)立即上報(bào)醫(yī)院社康部及其他有關(guān)部門。

3、制定社康中心的獎(jiǎng)懲制度，并貫徹執(zhí)行。

4、發(fā)生醫(yī)療糾紛，應(yīng)注意妥善保存相關(guān)醫(yī)療客觀資料，包括病歷、處方、處置單、診療過程涉及的藥物、安瓿、器械等各種醫(yī)療文書和醫(yī)療用物。

（五）員工和公共關(guān)系管理

1、嚴(yán)格執(zhí)行社康中心工作人員崗前及崗位培訓(xùn)制度。要求新進(jìn)社康中心人員熟練掌握內(nèi)、外、兒、婦科常見急證的處理、院前急救技術(shù)、外科常用操作及急救設(shè)備的運(yùn)用等基本技能，并進(jìn)行理論及實(shí)際操作考核，考核合格后方可上崗；在崗工作人員應(yīng)定期進(jìn)行急救技術(shù)的演練及考核，考核成績與工作人員的績效工資獎(jiǎng)金掛鉤。在崗工作人員每年需到舉辦醫(yī)院參加臨床繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)習(xí)15-30天。

2、社康中心主任應(yīng)根據(jù)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)水平狀況及業(yè)務(wù)特點(diǎn)合理搭配排班。

篇8

2013年1月5日起，廈門參保人持社?？梢缘秸闹荨⑷莸娜÷?lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店就醫(yī)、購藥，并能實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)結(jié)算。廈漳泉三市在基本醫(yī)保管理服務(wù)上又向同城化邁進(jìn)了一步。今后，漳州、泉州也將逐步開通參保人持社?？ǖ狡渌麅傻鼐歪t(yī)、購藥實(shí)時(shí)結(jié)算。同城醫(yī)保結(jié)算將為同省醫(yī)保結(jié)算打下基礎(chǔ)創(chuàng)造經(jīng)驗(yàn)，為廈漳泉同城化的其他項(xiàng)目做保障，促進(jìn)三市的經(jīng)濟(jì)融合和人員流動。

廈門社?？ㄕ娜部伤ⅲ▋H限全省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

從1月5日0時(shí)起，廈門參保人持社?？梢缘秸闹荨⑷莸娜÷?lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店就醫(yī)、購藥，并實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)結(jié)算，與在廈門使用完全一樣。

今后，廈漳泉三市參保人在基本醫(yī)保管理服務(wù)上將進(jìn)入“同城生活”時(shí)代，這將大大方便三市參保人員跨市就醫(yī)、購藥。

三市社保卡將實(shí)時(shí)結(jié)算

廈門市人社局1月5日介紹，2012年，廈門市人力資源和社會保障局、漳州市人力資源和社會保障局、泉州市人力資源和社會保障局的負(fù)責(zé)人共同簽署了《廈漳泉同城化基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)合作項(xiàng)目協(xié)議》，并于上月底完成了各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

此次簽署的協(xié)議，主要是通過建立社會保險(xiǎn)參保信息共享機(jī)制和醫(yī)療費(fèi)用同城結(jié)算機(jī)制，依托全省聯(lián)網(wǎng)信息平臺，最終將實(shí)現(xiàn)三市的全省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)互認(rèn)，三市的參保人員按參保地醫(yī)療保險(xiǎn)政策，持社?？ǖ狡渌麅傻鼐歪t(yī)購藥時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用可以實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算。

廈門卡到漳泉刷率先開通

即日起，將先行開通廈門參保人持社保卡到漳州、泉州的全省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，直接刷卡結(jié)算醫(yī)?？梢詧?bào)銷的錢，參保人只要付個(gè)人自付部分即可。這意味著，今后廈門參保人在漳州、泉州二地刷卡就醫(yī)、購藥，就像在廈門一樣，將大大方便在三市往來的廈門參保人。

今后，漳州、泉州也將逐步開通參保人持社?？ǖ狡渌麅傻鼐歪t(yī)、購藥，相互實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算。

據(jù)介紹，從技術(shù)層面來說，整個(gè)支撐平臺已經(jīng)完全到位，但由于漳州、泉州醫(yī)保還未完全實(shí)現(xiàn)市一級統(tǒng)籌，新農(nóng)合屬于衛(wèi)生部門管理，人社部門需要進(jìn)行協(xié)調(diào)，因此還需要一個(gè)過程，目前漳泉兩市正在抓緊工作。

到全省聯(lián)網(wǎng)機(jī)構(gòu)才能刷卡

廈門市人社局表示，同城醫(yī)保結(jié)算將為同省醫(yī)保結(jié)算打下基礎(chǔ)創(chuàng)造經(jīng)驗(yàn)，也將為廈漳泉同城化的其他項(xiàng)目做保障，促進(jìn)三市的經(jīng)濟(jì)融合和人員流動。

大家需要注意的是，并不是三市所有的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店都可以實(shí)時(shí)結(jié)算，必須是全省聯(lián)網(wǎng)的，因?yàn)閷?shí)時(shí)結(jié)算是依托全省聯(lián)網(wǎng)信息平臺實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)交換的。目前，漳州的全省聯(lián)網(wǎng)機(jī)構(gòu)和藥店有16家，泉州有189家，廈門有38家，三市大醫(yī)院和大藥店基本都包括在內(nèi)，各區(qū)縣也基本都覆蓋到了。這也將促進(jìn)三市醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店積極申請加入全省聯(lián)網(wǎng)。

【同城就醫(yī)】報(bào)備墊付報(bào)銷今后通通不需要

此前，廈漳泉參保人到其他兩地就醫(yī)，事先需要進(jìn)行異地就醫(yī)報(bào)備、申請，而且只能到少數(shù)幾家報(bào)備的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如果到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，很多情況下參保人得自己先全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，再根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保政策，憑醫(yī)院出具的證明資料等回到所在地報(bào)銷，手續(xù)麻煩，費(fèi)時(shí)費(fèi)力?，F(xiàn)在，這些手續(xù)通通不需要了。刷卡就醫(yī)、購藥的手續(xù)大大簡化，廈門參保人只要在其他兩地的全省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，就可以直接刷卡，實(shí)時(shí)結(jié)算，就像在廈門就醫(yī)、購藥一樣方便。

據(jù)廈門市人社部門統(tǒng)計(jì)，此前，僅廈大報(bào)備到漳州就醫(yī)的就有近2萬人。今后，三市醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算受益者將更多。

（吳斯婷 胡曉牧）

福建省將出臺參保人員違反城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)

規(guī)定處理辦法

為確保城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，規(guī)范城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員行為，福建省人力資源和社會保障廳將于近日印發(fā)《福建省參保人員違反城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定處理辦法》（以下簡稱《辦法》），從制度上強(qiáng)化對醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員行為的管理。

《辦法》明確了十類將受到處理的參保人員違規(guī)情形，具體包括：將本人的社會保障卡出借他人使用，或者將本人的基本醫(yī)療保障待遇轉(zhuǎn)讓給他人，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；偽造或者冒用他人的社會保障卡就診，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的； 通過提供虛假醫(yī)療文書、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)或其他虛假材料，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；違規(guī)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店提供社會保障卡，通過串換醫(yī)保項(xiàng)目、空刷社會保障卡等方式，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的；超量或者重復(fù)配購藥品、醫(yī)療器械或者醫(yī)用材料，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的；發(fā)生醫(yī)療事故經(jīng)認(rèn)定后，未及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的；享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的條件發(fā)生變更或喪失享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇資格，未按規(guī)定到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)的變更、注銷手續(xù)，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；通過采用提供虛假證明材料等方式參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；偽造、變造檔案等證明材料，逃避基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)義務(wù)的；其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定的行為。

依照《辦法》相關(guān)規(guī)定，參保人員存在違規(guī)行為的，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可視違規(guī)情節(jié)，改變當(dāng)事人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算方式，實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)督，社會保險(xiǎn)行政部門按規(guī)定程序進(jìn)行調(diào)查處理，并按照《社會保險(xiǎn)法》相關(guān)規(guī)定作出處理、處罰決定，涉嫌犯罪的參保人員將被移送公安機(jī)關(guān)處理，依法追究刑事責(zé)任。

此外，《辦法》還對參保人員違規(guī)行為的稽核、調(diào)查提出了明確的工作程序和要求，并對違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)等內(nèi)容作出了具體規(guī)定。

《辦法》的出臺，明確了參保人員違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定行為的界定、調(diào)查和處理辦法，進(jìn)一步完善了相關(guān)政策體系，為我省各地醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在處理此類問題提供了政策依據(jù)。

（福建省醫(yī)保中心）

福建省市醫(yī)保認(rèn)真落實(shí)延長慢性病患者門診處方用量工作

日前，福建省衛(wèi)生廳、省人力資源和社會保障廳聯(lián)合出臺了《關(guān)于延長慢性病患者門診處方用量的通知》，從2012年12月1日起延長慢性病患者門診處方用量，最長可開具4周的處方用量，方便慢性病患者就醫(yī)。

為貫徹落實(shí)相關(guān)文件精神，使延長慢性病患者門診處方用量這項(xiàng)惠民便民措施落到實(shí)處，福建省醫(yī)保中心、福州市醫(yī)保中心高度重視，認(rèn)真研究，制定和完善各項(xiàng)措施，確保延長慢性病患者門診處方用量工作扎實(shí)、有序推進(jìn)：一是實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。對于診斷明確、病情穩(wěn)定、需長期服藥的高血壓、糖尿病、精神病等三類慢性病納入延長慢性病患者門診處方用量病種范圍，門診費(fèi)用不按原門診次均定額管理，實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。二是完善管理措施。要求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合自身實(shí)際，制定相應(yīng)的管理辦法，杜絕“人情方”、重復(fù)開藥等違規(guī)情況的出現(xiàn)；醫(yī)師在延長門診處方用量時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問參?；颊呒韧驮\史，用藥情況等，并注明理由。三是明確工作步驟。要求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按閩衛(wèi)醫(yī)〔2012〕113號文件要求，抓緊信息系統(tǒng)改造，實(shí)現(xiàn)相關(guān)數(shù)據(jù)傳遞；在信息系統(tǒng)改造未完成前要先行啟動實(shí)施延長慢性病患者門診處方用量的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)以手工登記的形式記錄本院延長慢性病患者門診處方用量及參保患者的資料，并形成報(bào)表以便與醫(yī)保中心費(fèi)用結(jié)算時(shí)備查；各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已完成的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可書面申請2012年12月1日啟動實(shí)施延長慢性病患者門診處方用量。尚未完成準(zhǔn)備工作的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)待完成后申請實(shí)施。四是加大稽核力度。省市醫(yī)保將加大稽核力度，凡在醫(yī)療稽核中發(fā)現(xiàn)存在重復(fù)開藥等違規(guī)情況嚴(yán)重的，暫停執(zhí)行延長慢性病門診處方用量的做法。

（福建省醫(yī)保中心 福州市醫(yī)保中心）

2013年起省本級醫(yī)保靈活就業(yè)人員繳費(fèi)方式將作調(diào)整

福建省省本級醫(yī)保靈活就業(yè)人員繳費(fèi)方式將作調(diào)整，2013年1月起，福建省醫(yī)保中心將按月征收靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。省本級靈活就業(yè)人員月繳費(fèi)金額為347.7元，其中領(lǐng)取失保險(xiǎn)金期間或經(jīng)縣以上就業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)認(rèn)定就業(yè)困難的人員憑失業(yè)證（原件及復(fù)印件）等材料報(bào)經(jīng)省醫(yī)保中心批準(zhǔn)后，可于次月按60%即208.62元繳費(fèi)。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)將根據(jù)福州市統(tǒng)計(jì)局正式公布的上一年度福州地區(qū)在崗職工平均工資進(jìn)行實(shí)時(shí)相應(yīng)調(diào)整。繳費(fèi)方式的調(diào)整，將減輕省本級靈活就業(yè)參保人員按年一次性繳費(fèi)的負(fù)擔(dān)。

實(shí)行按月征收后，省本級醫(yī)保靈活就業(yè)人員應(yīng)于每月1日前在醫(yī)保繳費(fèi)指定賬戶預(yù)存足當(dāng)月醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，確保正常繳費(fèi)扣款。福建省醫(yī)保中心將以短信形式向靈活就業(yè)參保人員發(fā)送每月醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)扣繳情況或繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整情況信息，參保人員應(yīng)注意及時(shí)更新在省醫(yī)保中心登記的手機(jī)聯(lián)系方式，以確保能夠正常接收到有關(guān)信息。

（夏 頤）

購藥 體檢 交保費(fèi)

——福州市擬擴(kuò)大職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍

福州市擬于2013年1月1日起擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的使用范圍，屆時(shí)個(gè)人賬戶不僅可在定點(diǎn)藥店買藥，還可以為其親屬繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也可以用于體檢。

根據(jù)2000年制定的《福州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》，福州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)賬結(jié)合的管理模式，統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶按各自的支付范圍分別核算；其中，個(gè)人賬戶主要用于結(jié)算定點(diǎn)零售藥店購藥費(fèi)用以及門診、住院時(shí)統(tǒng)籌基金支付前后的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分；個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。由于個(gè)人賬戶使用范圍偏窄，資金使用率不高，近年來，福州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員要求擴(kuò)大個(gè)人賬戶支付范圍呼聲強(qiáng)烈。

為進(jìn)一步用好用活個(gè)人賬戶基金，提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金使用效率，減輕參保人員負(fù)擔(dān)，福州市人社局將于近期下發(fā)《關(guān)于用好用活我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金有關(guān)問題的通知》，進(jìn)一步擴(kuò)大個(gè)人賬戶基金使用范圍。政策調(diào)整后，福州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員可使用個(gè)人賬戶資金在福州市醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店結(jié)算購買藥品（準(zhǔn)字號藥品、中藥飲片）、醫(yī)療器械（食藥監(jiān)械字、藥監(jiān)械字）、消毒用品（衛(wèi)消字）；在與醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心簽訂繳款協(xié)議后，參保人員可以使用個(gè)人賬戶資金為其親屬繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；參保人員可使用個(gè)人賬戶結(jié)算在市屬以下（含市屬）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康體檢費(fèi)用。

（福州市醫(yī)保中心）

三明、南平兩地醫(yī)保深化交流促發(fā)展

現(xiàn)階段，人口老齡化趨勢已經(jīng)成為福建省山區(qū)地市醫(yī)保工作面臨的難題之一，為了相互借鑒先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，三明、南平兩地醫(yī)保不斷加深交流與溝通，共謀醫(yī)保事業(yè)的健康、持續(xù)發(fā)展。2012年11月16日南平市人力資源和社會保障局、市財(cái)政局、市醫(yī)保中心組成考察組前往三明市醫(yī)保中心交流考察醫(yī)保管理有關(guān)工作?？疾旖M參觀了三明市醫(yī)保中心辦事窗口，詳細(xì)了解了醫(yī)療保險(xiǎn)工作情況，并與三明市人力資源和社會保障局、財(cái)政局、市醫(yī)保中心相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和同志進(jìn)行了座談。在座談會上，三明市醫(yī)保中心王世平主任介紹了工作開展情況，重點(diǎn)就三明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、民營企業(yè)、個(gè)體工商戶及雇工、學(xué)生的參保擴(kuò)面情況、做法，醫(yī)保付費(fèi)方式改革，門診統(tǒng)籌等做了交流介紹。座談會氣氛十分活躍，與會人員圍繞如何做好“提質(zhì)”與“控費(fèi)”，就老齡化前提下提高參保率、完善繳費(fèi)基數(shù)核定辦法，付費(fèi)方式改革后定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長等進(jìn)行了討論交流。

（三明市醫(yī)保中心）

福州市將在大學(xué)生群體中開展大病

醫(yī)保試點(diǎn)工作

日前，為切實(shí)減輕大學(xué)生大病高額醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，福州市醫(yī)保中心決定在大學(xué)生群體中開展城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，這意味著在榕大學(xué)生將享有大病保險(xiǎn)政策。

2012年8月，國家發(fā)改委、人力資源和社會保障部等六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，為貫徹落實(shí)六部委文件精神，福州市醫(yī)保中心依照福州市人社局部署，決定從2013年1月1日起在大學(xué)生群體中率先開展試點(diǎn)工作，對患大病產(chǎn)生高額醫(yī)療費(fèi)用的參保大學(xué)生經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)保目錄內(nèi)的住院及門診大病費(fèi)用給予適當(dāng)補(bǔ)助。

在一個(gè)參保年度內(nèi)，在榕高校大學(xué)生因患大病產(chǎn)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)保目錄內(nèi)住院及門診大病醫(yī)療費(fèi)用，超過統(tǒng)計(jì)部門上一年度公布的城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入部分，實(shí)行分段補(bǔ)助：5萬元（含）以內(nèi)的，支付比例為60%；5～15萬元（含）的，支付比例70%；15～25萬元（含25萬元，僅限患惡性腫瘤或白血病），支付比例80%。大病保險(xiǎn)參保個(gè)人無需另外繳費(fèi)，所需資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬兄С?。

在大學(xué)生群體開展大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作后，福州市醫(yī)保中心還將積極探索城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法，切實(shí)減輕老百姓大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步解決因病致貧、因病返貧問題。

（福州市醫(yī)保中心）

南平多部門聯(lián)合對醫(yī)保“兩定”進(jìn)行年終考核

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理，2012年11月26日至12月7日南平市人社局聯(lián)合南平市藥監(jiān)局、南平市醫(yī)保中心相關(guān)人員對市本級44家定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行年終考核。從考核情況來看，大部分定點(diǎn)零售藥店的店容店貌整潔衛(wèi)生，藥品擺放有序，工作人員按規(guī)定著裝，服務(wù)態(tài)度較好，能較好履行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，考核中也發(fā)現(xiàn)部分定點(diǎn)零售藥店存在衛(wèi)食證營養(yǎng)品未下架、計(jì)量器具未按時(shí)送檢、藥價(jià)標(biāo)簽未擺放、處方不規(guī)范、中藥有蟲串、藥師不在崗等違規(guī)行為，南平市將根據(jù)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議和相關(guān)規(guī)定對違規(guī)定點(diǎn)藥店進(jìn)行處理。在12月17日至28日，南平市人社局還聯(lián)合人大、政協(xié)、財(cái)政、衛(wèi)生、藥監(jiān)、醫(yī)保中心相關(guān)人員對市本級43家定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行年終考核。多部門開展聯(lián)合檢查，強(qiáng)化了稽核的力度，突顯了稽核的公平、公正，有效推動定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，強(qiáng)化內(nèi)部管理，嚴(yán)格履行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，維護(hù)了醫(yī)保基金的安全和廣大參保人員的利益。

（南平市醫(yī)保中心）

莆田市城廂區(qū)擴(kuò)大新農(nóng)合保障范圍，

新納入六類疾病

從2013年1月1日起，莆田市城廂區(qū)將把6類疾病納入?yún)⒑限r(nóng)村居民重大疾病保障范圍。目前，具體實(shí)施方案已經(jīng)出臺。

在2011年全面推行提高農(nóng)村兒童白血病和先天性心臟病保障水平的基礎(chǔ)上，城廂區(qū)新農(nóng)合決定從2013年1月1日起，繼續(xù)擴(kuò)大參合農(nóng)村居民重大疾病保障范圍。此次新納入保障范圍的六類疾病是：終末期腎病、婦女乳腺癌和宮頸癌、重大精神疾病、耐藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會性感染。

（易振環(huán) 林 彬）

尤溪縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)三明市區(qū)域內(nèi)同等級醫(yī)院執(zhí)行同等級補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

尤溪縣積極推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償管理改革創(chuàng)新工作，實(shí)現(xiàn)了三明區(qū)域內(nèi)同等級醫(yī)院執(zhí)行同等級補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)并即時(shí)結(jié)報(bào)目標(biāo)，方便了參保患者就近就醫(yī)和享受補(bǔ)償：一是先行試點(diǎn)，穩(wěn)步推進(jìn)。2012年8月在梅列區(qū)醫(yī)院、梅列區(qū)二院開展三明區(qū)域內(nèi)縣級異地即時(shí)結(jié)報(bào)試點(diǎn)工作，并及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，于11月底實(shí)現(xiàn)三明區(qū)域內(nèi)縣級醫(yī)院（縣醫(yī)院、中醫(yī)院）異地即時(shí)結(jié)報(bào)功能，2013年，我們將視情況逐步推廣至其他定點(diǎn)醫(yī)院，真正方便群眾享受實(shí)惠。二是統(tǒng)一要求，規(guī)范操作。定點(diǎn)醫(yī)院補(bǔ)償范圍按照福建省新農(nóng)合藥品及診療編碼庫執(zhí)行，讓參?；颊呒皶r(shí)享受補(bǔ)償，確保政策范圍內(nèi)費(fèi)用補(bǔ)償比不低于80%。三是完善網(wǎng)絡(luò)，提升服務(wù)。加強(qiáng)基礎(chǔ)服務(wù)平臺建設(shè)，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院院內(nèi)系統(tǒng)與網(wǎng)絡(luò)結(jié)報(bào)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通、無縫對接。

（尤溪縣醫(yī)保中心）

福鼎市醫(yī)保中心開展醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)企業(yè)

宣傳活動

2012年11月22日，福鼎市人社局葉禮盤副局長、市醫(yī)保中心陳國勝主任等一行5人到福鼎市天行健公司金九龍大酒店開展城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策的宣傳活動，酒店五十多名員工參加了會議。

會上，葉禮盤副局長首先強(qiáng)調(diào)了職工參加醫(yī)保的重要性和必要性，隨后，市醫(yī)保中心工作人員就員工關(guān)心的如何繳費(fèi)、繳費(fèi)年限、異地轉(zhuǎn)移接續(xù)、社?？?、如何辦理住院、轉(zhuǎn)院手續(xù)、報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例等問題做了重點(diǎn)闡述，并詳細(xì)解釋了員工提出的門診特殊病種、商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等問題。

通過此次活動的開展，讓與會員工對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保有了進(jìn)一步的了解，取得了良好的宣傳效果。此次活動福鼎市醫(yī)保中心共發(fā)放《社會保險(xiǎn)法》宣傳手冊及其他相關(guān)政策宣傳資料150份。

（福鼎市醫(yī)保中心）

漳平醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店實(shí)行年度考核

為規(guī)范城鎮(zhèn)職工定點(diǎn)零售藥店服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，切實(shí)保障參保人員的醫(yī)療權(quán)益，根據(jù)上級文件精神，漳平市出臺了定點(diǎn)零售藥店實(shí)行年度考核規(guī)定。

規(guī)定主要是通過組織相關(guān)人員進(jìn)行明查暗訪、組織勞動監(jiān)察等力量進(jìn)行日常巡查、隨機(jī)抽取參保人員對定點(diǎn)藥店進(jìn)行評價(jià)考核、接受媒體、群眾舉報(bào)等考核形式。出臺相應(yīng)詳細(xì)計(jì)分辦法和處理辦法：每家定點(diǎn)藥店一個(gè)考核年度滿分為12分，存在違規(guī)行為的，予以相應(yīng)扣分并處罰，定點(diǎn)零售藥店在一個(gè)考核年度內(nèi)累積扣12分的，立即取消定點(diǎn)零售藥店資格。實(shí)行末位淘汰，定點(diǎn)藥店根據(jù)年度得分排名實(shí)行末位淘汰，取消得分最后一名定點(diǎn)藥店資格。

（漳平市勞動和社會保障局 盧陽源）

沙縣創(chuàng)新做好2013年靈活就業(yè)人員

醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)工作

為做好2013年度城鎮(zhèn)職工靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)工作，防止參保人員斷保，沙縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心采取多項(xiàng)措施開展醫(yī)保費(fèi)催繳工作：一是在局網(wǎng)站繳費(fèi)通知；醫(yī)保中心辦事大廳、定點(diǎn)單位LED顯示屏進(jìn)行不間斷播放催繳通知；全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店顯目處進(jìn)行張貼。二是將未繳費(fèi)人員信息，交予銀行，通過銀行手機(jī)短信系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)一催繳。三是通過移動運(yùn)營商進(jìn)行短信群發(fā)，累計(jì)發(fā)放了3萬多條。力爭2012年年底前完成城鎮(zhèn)職工靈活就業(yè)人員繳費(fèi)工作。

（沙縣醫(yī)保中心）

福鼎市多單位共同探討減少環(huán)節(jié)優(yōu)化服務(wù)

近日，福鼎市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心邀請福鼎市總工會、福鼎市民政局、福鼎市紅十字會等社會醫(yī)療救助行業(yè)相關(guān)部門召開聯(lián)席會，針對目前各個(gè)部門業(yè)務(wù)交集內(nèi)容，共同探討便民、有效的醫(yī)療救助措施。市總工會趙章文主任、市紅十字會李峰會長、市醫(yī)保中心陳國勝主任、市民政局低保股蔡股長及相關(guān)工作人員共同出席，會議由福鼎市人力資源和社會保障局葉禮盤副局長主持。

福鼎市醫(yī)保中心陳國勝主任對各個(gè)行業(yè)相關(guān)部門的負(fù)責(zé)人到會表示歡迎，并以精煉的語言向各方闡述了醫(yī)保中心目前的工作宗旨、范圍、惠民政策以及與各部門交集業(yè)務(wù)范疇內(nèi)所遇到的問題。因相關(guān)救助部門與醫(yī)保中心業(yè)務(wù)銜接較為薄弱，為了讓參保者更加便捷地享受救助政策，希望以此次會議為契機(jī)，各方共同討論，加強(qiáng)工作聯(lián)系，減少工作流程，爭取讓福鼎市醫(yī)療救助惠民政策更加便民。

葉禮盤副局長指出因目前福鼎市醫(yī)療救助方式就多，福鼎市部分參保者生病住院時(shí)除了可以獲得醫(yī)保統(tǒng)籌支付的醫(yī)療費(fèi)用外，還可在多部門獲得醫(yī)療救助，這充分顯現(xiàn)出福鼎市的社會醫(yī)療救助硬環(huán)境逐步完善，但由于各個(gè)部門間相關(guān)惠民政策不同，導(dǎo)致救助對象因報(bào)送材料時(shí)來回奔波，造成服務(wù)對象諸多不便，同時(shí)也給各個(gè)部門增加不必要的工作。葉副局長提出希望與會的各方共同學(xué)習(xí)、探討，讓流程更簡捷、讓銜接更通暢、讓群眾更方便。

隨后，市民政、市總工會及市紅十字會與會人員各自發(fā)表觀點(diǎn)，從實(shí)際出發(fā)，減少不必要的工作環(huán)節(jié)，提高服務(wù)效率，在部分相關(guān)業(yè)務(wù)范圍內(nèi)達(dá)成共識，共同落實(shí)好福鼎市醫(yī)療救助服務(wù)，努力讓民眾更加滿意。

（福鼎市醫(yī)保中心 黃春然）

建甌市醫(yī)保中心深入開展醫(yī)療服務(wù)行為

專項(xiàng)檢查工作

為進(jìn)一步加強(qiáng)建甌市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療服務(wù)管理，杜絕醫(yī)療服務(wù)違規(guī)現(xiàn)象，建甌市醫(yī)保中心于近日開展了醫(yī)療服務(wù)行為專項(xiàng)檢查。為確保專項(xiàng)檢查取得成效，醫(yī)保中心制定了詳細(xì)的檢查方案，并抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干組成兩個(gè)專項(xiàng)檢查小組。根據(jù)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等相關(guān)政策分別對建甌市6家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和26家定點(diǎn)零售藥店展開全面檢查。在檢查過程中，發(fā)現(xiàn)建甌市市立醫(yī)院、市中西結(jié)合醫(yī)院在次均費(fèi)用管理上出現(xiàn)違規(guī)操作，市醫(yī)保中心對上述兩個(gè)醫(yī)院作出了扣處3個(gè)次均費(fèi)用的處理；對市芝城醫(yī)院痔瘡科、體外碎石科發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為作出了暫停三個(gè)月醫(yī)保處方權(quán)的處罰；對七家定點(diǎn)零售藥店存在的刷社?？〒Q購自費(fèi)藥、營養(yǎng)保健品、食品、化妝品、生活用品、醫(yī)療器械等其他非醫(yī)保的商品問題及重復(fù)結(jié)算藥品費(fèi)、多收費(fèi)、亂收費(fèi)現(xiàn)象作出700元至3000元不等的扣款處理。通過檢查，追回了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)金額共計(jì)人民幣7.07萬元，進(jìn)一步規(guī)范了建甌市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)療服務(wù)管理，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行為的自我約束，從源頭上降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全平穩(wěn)運(yùn)行，有效保障廣大參保人員的合法權(quán)益。

（建甌市醫(yī)保中心）

南平市出臺領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員參加職工基本

醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定

南平市人社局、財(cái)政局根據(jù)《關(guān)于印發(fā)〈福建省領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施意見〉的通知》（閩人社文〔2011〕288號）精神，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，制定出臺南平市領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定。

一、關(guān)于統(tǒng)一辦理參保。南平市認(rèn)為已具備統(tǒng)一參保條件，規(guī)定領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員（以下簡稱失業(yè)人員）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保），由參保地失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理。

二、關(guān)于參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)定失業(yè)人員參加職工醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按每年南平市人力資源和社會保障局公布的醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

三、關(guān)于失業(yè)人員信息對接。規(guī)定失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，應(yīng)于每月25日前將當(dāng)月新增和次月減少的失業(yè)人員名單送達(dá)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，辦理失業(yè)人員職工醫(yī)保相關(guān)手續(xù)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，將失業(yè)人員應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)據(jù)，及時(shí)傳遞給地稅征收部門。

篇9

監(jiān)管藥品招標(biāo)采購是醫(yī)院藥事管理委員會的一個(gè)基本任務(wù)。在目前藥品市場不夠規(guī)范、廠家多、產(chǎn)品多、經(jīng)銷商多的情況下，搞好藥品招標(biāo)采購顯得尤為重要。為此，我們制定了“藥品招標(biāo)采購工作制度”，規(guī)定必須“從資質(zhì)齊全的信譽(yù)好的經(jīng)營企業(yè)采購藥品”，“采購質(zhì)量穩(wěn)定的信得過的廠家生產(chǎn)的藥品”，不得采購“非中標(biāo)的藥品及中標(biāo)藥品的同類藥品和替代品”，在質(zhì)量等次相同的情況下盡量采購“中標(biāo)藥品中價(jià)格較為便宜的同種規(guī)格品種”，對臨床必需的非中標(biāo)藥品，按上級有關(guān)備案采購的規(guī)定執(zhí)行。通過幾年來的運(yùn)作，由于我們嚴(yán)格執(zhí)行招標(biāo)、采購操作規(guī)程，取得了良好的預(yù)期效果.目前我院招標(biāo)采購藥品的金額已占藥品采購總金額的94%以上，老百姓也從中得到了真正的實(shí)惠。 

二、加強(qiáng)新藥的管理，建立新品種篩查制度 

定期審定需要增加或淘汰的藥品是藥事管理委員會主要職能之一，這項(xiàng)工作直接關(guān)系到醫(yī)院的整體醫(yī)療水平以及患者的切身利益。為規(guī)范新藥的引進(jìn)管理，并防止同一品種藥物品牌過多過濫，我們制定了《醫(yī)院新藥引進(jìn)程序及篩查制度》，規(guī)定：①新購藥品必須是臨床必需的，并且基本上是在省藥品聯(lián)合招標(biāo)目錄中中標(biāo)的品種；②新藥應(yīng)以國家基本用藥目錄為依據(jù)，已納入省醫(yī)保和新農(nóng)合報(bào)銷目錄中的西藥、中成藥的品種優(yōu)先考慮。③申請引進(jìn)同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑l～2種。同時(shí)對新藥的申請和審批程序進(jìn)行了規(guī)范，要求新藥由藥劑科初審后，由藥事管理委員會分析、評估，然后采用無記名投票方式，對新藥引進(jìn)與否進(jìn)行表決，同意引進(jìn)的票數(shù)大于或等于參加人員2/3的藥品，則正式引進(jìn)醫(yī)院。對引進(jìn)的新特藥，藥劑人員應(yīng)及時(shí)到臨床科室進(jìn)行指導(dǎo)，力求合理使用，避免濫用。并且6個(gè)月后要進(jìn)行臨床評價(jià)，內(nèi)容包括該藥的不良反應(yīng)監(jiān)測結(jié)果，臨床療效評價(jià)結(jié)果，臨床用量情況等。新藥在試用期如出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止使用。由于管理措施到位，既保證了療效顯著、不良反應(yīng)小的新藥及時(shí)用于臨床，又避免了價(jià)格較貴、品種重復(fù)及不良反應(yīng)嚴(yán)重的藥品進(jìn)入醫(yī)院，從源頭上控制了藥品收入在醫(yī)院收入中所占的比例，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 

三、健全藥品安全質(zhì)量制度。保障用藥安全有效 

藥品質(zhì)量的優(yōu)劣直接關(guān)系到病人的安危，而藥品在醫(yī)院的各個(gè)流動環(huán)節(jié)都存在影響其質(zhì)量的因素，因此搞好藥品的質(zhì)量管理是保證醫(yī)療質(zhì)量的前提。為此，我們成立了《藥品質(zhì)量安全領(lǐng)導(dǎo)小組》，確定了藥品質(zhì)量員，并責(zé)任到人。同時(shí)，制定了《藥品采購驗(yàn)收儲存養(yǎng)護(hù)管理制度》、《拆零藥品管理制度》、《不合格藥品管理制度》、《效期藥品管理制度》、《倉庫管理制度》、《特殊管理藥品的采購、驗(yàn)收、保管制度》等一系列制度，要求藥庫應(yīng)按照藥品貯存特性建立不同貯存區(qū).做到常溫庫、陰涼庫、冷庫相分開，并參照藥品批發(fā)企業(yè)GSP要求貯存管理藥品。據(jù)此我們對藥庫進(jìn)行了改造，工作環(huán)境和設(shè)施得到了極大的改善。在藥品入庫時(shí)，要求保管員每次做到對購進(jìn)的藥品進(jìn)行質(zhì)量檢查驗(yàn)收，嚴(yán)把藥品入庫檢驗(yàn)關(guān)。要隨機(jī)抽查藥品的規(guī)格、包裝、價(jià)格是否與賬目相符合，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。對沒有批準(zhǔn)文號、生產(chǎn)批號、有效期的藥品及質(zhì)量有疑問的藥品，堅(jiān)決不入庫。為保證臨床用藥需要，醫(yī)院規(guī)定藥品倉庫應(yīng)有一定的儲備，特別是一些特殊管理藥品、貴重生物制品、蛇毒血清等搶救藥品，這些藥往往是在特別的情況下大量使用，儲存時(shí)間也相對較長，這就要求倉庫保管員嚴(yán)格跟蹤藥品的質(zhì)量變化，定期檢查有效期，防止過期失效，避免給醫(yī)院造成不應(yīng)有的損失。 

四、完善合理用藥制度，規(guī)范臨床用藥行為 

合理用藥是指安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬铮憩F(xiàn)在給藥過程的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括藥物的正確選擇、安全有效、不良反應(yīng)最小、價(jià)格合理、劑量適當(dāng)、給藥途徑適宜。隨著醫(yī)藥科技的發(fā)展，藥物品種不斷增加，不合理用藥、濫用藥成為當(dāng)前醫(yī)院的一個(gè)重要現(xiàn)象，也是目前影響醫(yī)患關(guān)系的主要原因。為規(guī)范臨床用藥，我們及時(shí)更新和完善了一系列規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范。并取得了初步成效。首先，我們制定了《合理用藥管理制度》、《處方點(diǎn)評制度》、《抗菌藥物分級使用管理制度》和《貴重生物制品使用規(guī)范》等，明確各級各類人員在合理用藥工作中的責(zé)任，并將合理用藥與每個(gè)人的年度考核掛鉤，確保各項(xiàng)制度落到實(shí)處。具體操作中，我們每月對消耗金額居前20位的藥品予以公示，由群眾進(jìn)行監(jiān)督：每季度由專家對消耗金額居前20位的藥品進(jìn)行應(yīng)用合理性的評價(jià)，對存在不合理使用的藥品分別予以停用、限用和警告，對有關(guān)醫(yī)師按相關(guān)規(guī)定給予行政和經(jīng)濟(jì)處罰。抗菌藥物使用不規(guī)范是不合理用藥的主要方面。針對這種狀況，我院藥事管理委員會根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定了本院《（抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則）實(shí)施細(xì)則》和《抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度》，明確各級臨床醫(yī)師抗菌藥物的使用權(quán)限。 

五、完善藥房管理制度，不斷提高藥學(xué)服務(wù)內(nèi)涵 

為了加強(qiáng)藥房藥品管理，我院藥品實(shí)行計(jì)算機(jī)管理模式，藥房藥品盤點(diǎn)由院辦公室和財(cái)務(wù)科派人參與，并實(shí)行實(shí)物（數(shù)量）與金額結(jié)合制度，精確到一針一片，徹底改變了以往管理混亂的局面，保證了賬目準(zhǔn)確，基本做到了賬物相符。為提高調(diào)劑服務(wù)質(zhì)量，我們制定了《藥房服務(wù)質(zhì)量管理制度》、《處方調(diào)配制度》和《處方調(diào)配人員崗位職責(zé)》等規(guī)章制度，要求藥房工作人員嚴(yán)格處方調(diào)配中的收方、審方、發(fā)藥各環(huán)節(jié)的管理，切實(shí)執(zhí)行雙人配方制。要大力加強(qiáng)用藥交待、指導(dǎo)合理用藥、解決患者用藥疑問等重要環(huán)節(jié)，提高服務(wù)質(zhì)量。藥師發(fā)售藥品時(shí)，要為患者提供用藥清單，并交待藥品用法、用量，講清可能出現(xiàn)的不適癥及注意事項(xiàng)，特殊患者要進(jìn)行詳細(xì)的用藥指導(dǎo)，以此為患者解疑、排難，增強(qiáng)患者用藥依從性。 

參考文獻(xiàn)： 

[1]遲麗萍，開展醫(yī)院藥事管理工作的經(jīng)驗(yàn)和體會[J]. 

篇10

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療保險(xiǎn)基金；支出膨脹；原因；對策

隨著我國現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立與完善，醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平有了提高，人民群眾的醫(yī)療需求基本得到了滿足，但醫(yī)療費(fèi)用支出逐年膨脹問題未得到根本解決，遏制醫(yī)療費(fèi)用支出不合理增長，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，成為我國現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展過程中的重要課題。

一、醫(yī)療費(fèi)用支出增長的原因

（一）法律、制度設(shè)計(jì)不完善降低了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力

我國醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏高位階的綜合性法律，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門在征收擴(kuò)面、違規(guī)處罰等環(huán)節(jié)缺少強(qiáng)制措施。在參保制度設(shè)計(jì)上，我國部分地區(qū)未規(guī)定強(qiáng)制參保，參保人有選擇的權(quán)利，也就是說，參保人要參保你無法拒絕，參保人不參保你無法強(qiáng)制。這樣一來，身體健康狀況好的人不參保，身體健康狀況不好的人積極參保，一方面造成醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面小，基金收入少；另一方面患者多，基金支出多，造成醫(yī)療基金收支差額逐年加大。在支付細(xì)則的設(shè)計(jì)上，各地醫(yī)療診療和服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目支付范圍大部分采用的是排除法，即剔除不予支付費(fèi)用和部分支付費(fèi)用的項(xiàng)目外，其余均是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)支付范圍。對新出現(xiàn)的治療、檢查項(xiàng)目沒有制定相應(yīng)的政策，醫(yī)保管理部門只能把新出現(xiàn)的項(xiàng)目作為普通治療和檢查進(jìn)行付費(fèi)，導(dǎo)致支出范圍擴(kuò)大化。

（二）醫(yī)、患雙方追求利益最大化導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金浪費(fèi)嚴(yán)重

醫(yī)、患雙方作為醫(yī)療保險(xiǎn)的參與主體，是有限理性的經(jīng)濟(jì)人，在醫(yī)治和就醫(yī)過程中，會追求自身效用的最大化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，除了承擔(dān)為患者治病的社會職能外，還追求經(jīng)濟(jì)效益最大化，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)工作者傾向于過渡提供醫(yī)療服務(wù)，如提供不必要的檢查、延長病人出院時(shí)間等。患者追求的是用最少的支出獲得最好的醫(yī)療服務(wù)，由于患者本人只承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用，患者有病亂投醫(yī)、小病大養(yǎng)甚至“搭便車”的現(xiàn)象普遍存在。有時(shí)，為了達(dá)到效用最大化的目的，醫(yī)、患雙方會達(dá)成默契，形成利益共同體，與醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門進(jìn)行博弈，提高了醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管難度，增加了醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付壓力。

（三） 醫(yī)、患、保三者之間信息不對稱、契約不完備降低了醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行效率

在醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)市場中，疾病的復(fù)雜多樣、患者的個(gè)體差異以及醫(yī)務(wù)人員水平參差導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的不確定性；對疾病治療的及時(shí)、準(zhǔn)時(shí)和適時(shí)要求表現(xiàn)出醫(yī)療服務(wù)的時(shí)效性；醫(yī)學(xué)科學(xué)的深奧和尖端、為了克服疑難病癥不斷出現(xiàn)的高新科技手段導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性，這些特性使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供服務(wù)時(shí)具有權(quán)威性，處于壟斷地位。這種壟斷地位的存在決定了患、保雙方對治療過程的無知或知道的很少，使患、保雙方在契約中處于劣勢地位。事實(shí)上，大多數(shù)時(shí)候，患者更關(guān)心醫(yī)療服務(wù)的治療效果，而不是醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，并且對大多數(shù)患者來說，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格、數(shù)量和質(zhì)量是保密的，直到接到賬單時(shí)才能了解，但此時(shí)他們的選擇只有付錢，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門對此也毫無辦法。

二、 控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長的對策

（一）加快醫(yī)療保險(xiǎn)立法，完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度

應(yīng)加快醫(yī)療保險(xiǎn)立法，使對具體問題的處理具有可操作性，堵塞制度性非合理支出漏洞，最大限度地提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)營效率。明確醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門、單位、個(gè)人在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的權(quán)利、義務(wù)，明確醫(yī)療保險(xiǎn)的原則、覆蓋范圍、待遇項(xiàng)目和享受條件，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)主體參保和管理行為。應(yīng)完善醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)制度和執(zhí)行辦法，具體來說，應(yīng)在制度上強(qiáng)制單位和個(gè)人參保，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，減少醫(yī)療保險(xiǎn)中的逆向選擇；采用列舉法明確藥品、檢查、治療和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍，保證醫(yī)療服務(wù)的公開、公平與公正性，降低人為因素增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出等，提高醫(yī)保基金使用效率。

（二）改革醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付模式，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照良性軌道運(yùn)行

目前，我國很多地區(qū)按項(xiàng)目支付醫(yī)療費(fèi)用，并實(shí)行后付制。事實(shí)上，這種支付模式的費(fèi)用支出最高，因?yàn)獒t(yī)院和患者要求根據(jù)病情選擇項(xiàng)目治療，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門沒有干涉治療的權(quán)利。筆者認(rèn)為，應(yīng)探索并推廣混合支付方式，在條件成熟的地區(qū)實(shí)行按病種付費(fèi)或部分疾病按病種付費(fèi)，一般門診費(fèi)用按實(shí)支付，特殊治療（如血液透析）按服務(wù)單元支付，其他費(fèi)用按項(xiàng)目付費(fèi)等，避免單一支付方式的弊端。然而，按病種付費(fèi)時(shí)，病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的確定一定要給醫(yī)院一定百分比的空間，得到醫(yī)院的支持，確保治療質(zhì)量。在結(jié)算方式上，可探索并推廣總額預(yù)付制，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)資金作出最經(jīng)濟(jì)有效的治療，但要避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)提供不足或?qū)⒅Ц秹毫ο蚧颊邆€(gè)人負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)移。

（三）建立醫(yī)、保聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出

目前，我國大部分地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的功能主要是費(fèi)用結(jié)算，完成交易、記賬和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，監(jiān)控和審核方面的信息較少。筆者認(rèn)為應(yīng)建立醫(yī)、保聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)包括三個(gè)基本目錄、國際標(biāo)準(zhǔn)疾病診斷及手術(shù)編碼、就醫(yī)過程記錄標(biāo)準(zhǔn)（病案首頁）在內(nèi)的信息集成建立一套完善、詳實(shí)、標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，并設(shè)置政策、管理參數(shù)和監(jiān)控指標(biāo)。應(yīng)設(shè)立“門診異?！敝笜?biāo)（如：個(gè)人門診>20次/月或個(gè)人門診費(fèi)用>600元/月等）和 “住院異?！敝笜?biāo)（如超治療范圍、超標(biāo)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等），通過時(shí)間、人群、費(fèi)用等條件的組合，過濾可疑記錄，為醫(yī)療費(fèi)用審核和分析提供有價(jià)值的、準(zhǔn)確、詳細(xì)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，供醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)使用。在數(shù)據(jù)共享的前提下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)傳送電子病歷、醫(yī)療消費(fèi)處方明細(xì)和賬目清單，將每日診斷、檢查、用藥等信息打包上傳到醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門。醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門審核后將醫(yī)療機(jī)構(gòu)某一時(shí)期內(nèi)門診、住院的實(shí)際結(jié)算金額、醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算金額、醫(yī)療保險(xiǎn)支付金額等信息，通過計(jì)算機(jī)反饋給醫(yī)療機(jī)構(gòu)并存檔，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)時(shí)監(jiān)控，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理支出。

【主要參考文獻(xiàn)】