導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)務(wù)科病案管理，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

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[關(guān)鍵詞] 復(fù)方丹參；普米克令舒；博利康尼；異丙托溴銨；霧化吸入治療

[中圖分類號(hào)] R725 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）12（a）-0008-03

毛細(xì)支氣管炎主要的致病原因是呼吸道合胞病毒入侵，疾病高發(fā)人群為

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的毛細(xì)支氣管炎患者80例作為研究對(duì)象，將所有患者按照隨機(jī)分組法分為觀察組和對(duì)照組兩組，每組40例。對(duì)照組患者男21例，女19例；年齡為3～18個(gè)月；平均病程為（3.81±1.70）d；觀察組患者男24例，女16例；年齡為2～20個(gè)月；平均病程為（3.73±1.32）d。所有患者入院時(shí)均有喘憋、陣發(fā)性咳嗽、氣促和呼吸困難等癥狀。兩組患者的性別、年齡及病情等一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均給予吸氧、平喘、鎮(zhèn)靜、止咳、抗病毒、抗感染、地塞米松、霧化祛痰和對(duì)癥支持等常規(guī)治療，對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予患者丹參靜脈滴注配合普米克令舒、博利康尼空氣壓縮泵霧化吸入治療，復(fù)方丹參注射液為0.3～0.5 mL/（kg?d）靜脈滴注，連用3～4 d，普米克令舒1 mL，博利康尼1 mL，2次/d，10～15 min/次，1周為1個(gè)療程。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予患者復(fù)方丹參靜脈滴注配合普米克令舒、博利康尼、異丙托溴銨霧化吸入治療，復(fù)方丹參注射液為0.3～0.5 mL/（kg?d）靜脈滴注，連用3～4 d，普米克令舒1 mL，博利康尼1 mL，異丙托溴銨1 mL，2次/d，10～15 min/次，1周為1個(gè)療程。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

①治愈：患者咳嗽、氣促、喘憋等臨床癥狀完全消失；肺部濕羅音消失；②有效：患者的咳嗽、氣促、喘憋等臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，肺部濕羅音和哮鳴音減少；③無效：患者治療前后臨床癥狀無明顯變化，甚至加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPPS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對(duì)比

觀察組的臨床治療有效率為82.5%，明顯高于對(duì)照組的62.5%，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

表1 兩組患者療效對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組患者臨床表現(xiàn)控制時(shí)間對(duì)比

觀察組患者的喘鳴音消失時(shí)間、肺部音消失時(shí)間、體溫穩(wěn)定正常時(shí)間、氣促緩解時(shí)間、心率恢復(fù)正常時(shí)間以及住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

表2 兩組患者臨床表現(xiàn)控制時(shí)間對(duì)比[d，（x±s）]

3 討論

毛細(xì)支氣管炎主要由呼吸道合胞病毒感染引起的，其他病原體包括偏肺病毒、鼻病毒、沙眼衣原體、流感病毒、腺病毒等，與嬰幼兒的特殊體質(zhì)有密切聯(lián)系[3]。其臨床癥狀主要表現(xiàn)為喘憋突然，嚴(yán)重者甚至合并呼吸衰竭、心力衰竭等，是一種最為常見的兒科呼吸系統(tǒng)急癥[4]。因此，有效治療毛細(xì)支氣管炎能夠顯著減少嬰幼兒哮喘的發(fā)病率。

篇2

為了更好的為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其委托人、有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，特制定病案服務(wù)管理制度，明確相關(guān)服務(wù)規(guī)范與服務(wù)程序。

一、服務(wù)對(duì)象

病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及其委托人，公安機(jī)關(guān)、檢察院、法院等有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員。

二、病案服務(wù)管理制度

（一）依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托人、司法機(jī)關(guān)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請(qǐng)核查與病案信息核查。

具體細(xì)則參照我院《病案借閱復(fù)印制度》。

（二）制定回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施。

具體細(xì)則參照我院《病案及信息安全管理制度》。

（三）病案服務(wù)登記信息必須完整，包括借閱人、借閱與歸還時(shí)間、借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請(qǐng)、身份證明、單位介紹信等資料。

（四）嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。

三、病案服務(wù)規(guī)范與程序

（一）復(fù)印或復(fù)印病歷資料的申請(qǐng)：

1、患者本人或其人

2、死亡患者的人或其近親屬

3、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)

4、公安、司法機(jī)關(guān)

（二）為患者提供復(fù)印或復(fù)制病歷資料服務(wù)的具體操作程序：

申請(qǐng)人提出申請(qǐng)?zhí)峁┯嘘P(guān)證明材料病案室復(fù)印申請(qǐng)人繳費(fèi)醫(yī)務(wù)科蓋章

（三）由病案室負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。

受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：

1、申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；

2、申請(qǐng)人為患者人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者關(guān)系的法定證明材料；

3、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

4、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬關(guān)系的法定證明材料；

5、申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

6、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

（四）受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。

由病案室工作人員在病案室，將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在申請(qǐng)人在場的情況下復(fù)印或者復(fù)制。

（五）復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，由醫(yī)務(wù)科加蓋證明印記。

（六）因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后查閱。

閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者隱私。

（七）病案室復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。

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篇3

【摘要】病案是醫(yī)院診療信息的主要載體和衛(wèi)生管理的主要采集源，是醫(yī)院最大的信息資源，病案管理則指衛(wèi)生信息管理，它不僅服務(wù)于病案信息的收集、整理、排列、貯存、檢索、供應(yīng)、分類和統(tǒng)計(jì)等。還服務(wù)于醫(yī)院管理質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)定，醫(yī)務(wù)人員的考核，醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)效益評(píng)估和司法工作。

【關(guān)鍵詞】病案；管理

【中圖分類號(hào)】 R19【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1007-8517(2009)02-0072-01

1加強(qiáng)病案管理,健全全方位病案管理體系

1.1首先要建立正確的病案管理意識(shí)病案管理是一門多科性邊緣學(xué)科。所涉及的學(xué)科范圍廣、系統(tǒng)性強(qiáng)，病案質(zhì)量與病案管理質(zhì)量直接作用于醫(yī)療質(zhì)量，只有讓更多的醫(yī)護(hù)人員懂得病案作為科學(xué)技術(shù)是醫(yī)、教、研各項(xiàng)活動(dòng)中的信息資源，才能有助于醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。另外領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病案管理的重視和積極投資也是健進(jìn)病索管理發(fā)生質(zhì)的飛躍的重要前提。

1．2必備的硬件建設(shè)和科學(xué)管理隨著住院病人人數(shù)的不斷增加，病案收集量也快速增加，從而要求病案庫存方式要進(jìn)行政革，包括改用密集柜式病案架節(jié)省空間，利用信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)提高工作效率，另外利用計(jì)算機(jī)的現(xiàn)代化管理還可以對(duì)科室進(jìn)行全面考核，建立醫(yī)院信息管理化系統(tǒng)。

1．3貫徹落實(shí)病案管理制度①實(shí)行管理責(zé)任制，明確各自的職責(zé)。加強(qiáng)劉崗位責(zé)任制的認(rèn)識(shí)，做到誰出錯(cuò)誰負(fù)責(zé)，并與獎(jiǎng)罰制度掛鉤。②堅(jiān)持每天回收前一天的病歷，做到病案無泄密、無丟失，及時(shí)進(jìn)行整理裝訂、編碼分類，電腦輸入等。③健全各種記錄。即出入院、死亡、分科、借閱、復(fù)印等登記本，嚴(yán)把病案流通的各個(gè)環(huán)節(jié)。各環(huán)節(jié)交接病察時(shí)，嚴(yán)格簽名和登記手續(xù)，責(zé)任到人，防治病案丟失，及時(shí)向臨床科室提供所需資料，為臨床服務(wù)。

2提高病案質(zhì)量,增強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者的法律意識(shí)

醫(yī)務(wù)工作者必須轉(zhuǎn)變觀念，充分認(rèn)識(shí)到病案在醫(yī)療及社會(huì)發(fā)展中的重要地位，認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)的法律、法規(guī)和條例，增強(qiáng)法律意識(shí)。樹立自我保護(hù)意識(shí)，明確病案對(duì)維護(hù)患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院三者利益的重要性和在醫(yī)療糾紛中的重要作用。

2.1住院醫(yī)師要依法書寫病歷醫(yī)療糾紛案件的增多，要求住院醫(yī)師必須及時(shí)、準(zhǔn)確、嚴(yán)謹(jǐn)、完整地記錄患者的基本信息、病史和診療過程。若住院醫(yī)師法律醫(yī)師淡薄，未能按時(shí)限完成病歷書寫、當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛患者家屬要求復(fù)印和封存病歷時(shí)，就會(huì)使家屬對(duì)病歷的真實(shí)性產(chǎn)生懷疑，導(dǎo)致在司法判定為存在過錯(cuò)方，從而使醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益均受到損失。因此醫(yī)護(hù)人員必須加強(qiáng)法律修養(yǎng)，注重養(yǎng)成病歷書寫的證據(jù)意識(shí)。防患于未然。

2．2主治醫(yī)師要依法修改病歷主治醫(yī)師要嚴(yán)格按法規(guī)要求，對(duì)住院醫(yī)師書寫的病歷進(jìn)行核實(shí)。將住院醫(yī)師的擬診斷再一次確定，對(duì)醫(yī)囑和診療計(jì)劃再做補(bǔ)充，并再病歷上簽名。在醫(yī)療糾紛案件中，家屬可能會(huì)對(duì)病歷的修改部分提出質(zhì)疑。因此．為進(jìn)一步適應(yīng)法庭的證據(jù)認(rèn)定程序，醫(yī)師在修改病歷時(shí)，不能用涂改，要保持原記錄清晰和可辨認(rèn)，注明修改日期并簽名。

2.3加強(qiáng)科學(xué)管理方式挺高病案質(zhì)量成立病案質(zhì)量管理小組，科室配備質(zhì)控點(diǎn)，完善院科多級(jí)質(zhì)量檢查，明確任務(wù)，層層把關(guān)，對(duì)每份病所逐一進(jìn)行檢查，及時(shí)給予修改和糾正。醫(yī)務(wù)科按省衛(wèi)生廳制定的病歷規(guī)范、住院病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)、從主訴、體檢病史、病程記錄、診斷、治療、護(hù)理記錄等方面進(jìn)行。杜絕不符合要求病案的發(fā)生，提高甲級(jí)病案率。促進(jìn)病歷質(zhì)量的提高，消滅丙級(jí)病歷。

3提高病案管理的服務(wù)性

現(xiàn)代病案管理工作的價(jià)值是以“服務(wù)”為核心，醫(yī)學(xué)規(guī)念已經(jīng)轉(zhuǎn)向生物-社會(huì)-心理醫(yī)學(xué)模式；為滿足于這一要求，無疑需要病案管理服務(wù)建立一整套服務(wù)體系，使其服務(wù)于仝方位，即病案工作的服務(wù)方式要變封閉為開放，變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)，最大限度、最大范圍地提供病案信息服務(wù)。加強(qiáng)病案資源的管理和開發(fā)利用，最大跟度地滿足社會(huì)對(duì)病案信息資源的需求，是病案工柞現(xiàn)代化的重要內(nèi)容。

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摘 要 目的：對(duì)醫(yī)院病案進(jìn)行管理有助于醫(yī)院和安全醫(yī)療的不斷發(fā)展。其所具有的積極意義和重要性是我們不能忽視的。必須加大力度到醫(yī)院病案的管理上來，從而促進(jìn)病案管理制度的完善，使病案管理在醫(yī)院的發(fā)展中更加趨于系統(tǒng)化、模式化和合理化。本文針對(duì)病案管理上的相關(guān)問題提出如何加強(qiáng)病案管理，為日后其他學(xué)者的研究以及醫(yī)院的管理提供借鑒，以供商榷。

關(guān)鍵詞 病案管理 質(zhì)量 提高

Methods and improve the quality of hospital medical record management

Tian Yi

People's Hospital of Youyang，Chongqing，409800

Abstract Hospital medical records management and security to help the development of hospital care.It has a positive meaning and importance that we can not ignore.We must increase efforts to come to the hospital medical records management，thus contributing to improve the case management system，so that tends to be more systematic case management，modeling and rationalization in the development of the hospital.In this paper，issues related to the proposed case management on how to strengthen case management，provide a reference for future research and hospital management of other scholars，for questionable.

Key words Record Management；Quality；Improve

病案是進(jìn)行醫(yī)療過程里形成的具有法律效力的病歷資料，不僅真實(shí)、客觀地將患者的診療過程和病情發(fā)展的周期變化如實(shí)連續(xù)地加以記錄下來，而且還對(duì)安全醫(yī)療和醫(yī)院的長久發(fā)展起到至關(guān)重要的作用。一份完整性的病案，被視為醫(yī)療信息的突出體現(xiàn)，一方面可以使醫(yī)院落實(shí)各種核心制度、管理水平以及醫(yī)療質(zhì)量都能得到客觀有效反映，另一方面也能作為法律性依據(jù)用來進(jìn)行保險(xiǎn)理賠、醫(yī)療糾紛或是傷殘鑒定。隨著社會(huì)的發(fā)展、科學(xué)的進(jìn)步，醫(yī)院的管理也逐步邁入了現(xiàn)代化的進(jìn)程中來，病案的管理也更加趨于科學(xué)化、規(guī)范化、現(xiàn)代化。但是種種原因致使病案管理存在著一定程度上的問題。為了使這些問題得到有效地解決，使醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)提高，本文就如何對(duì)病案管理予以加強(qiáng)以及病案質(zhì)量的提高進(jìn)行分析和探討。

完善病案管理系統(tǒng)

對(duì)于病案管理的重要性及所帶來的積極意義，醫(yī)院的所有領(lǐng)導(dǎo)及其醫(yī)務(wù)人員都要予以重視。要配備相應(yīng)的病案管理專業(yè)人員，其應(yīng)具備的專業(yè)應(yīng)該是計(jì)算機(jī)操作、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)、醫(yī)學(xué)知識(shí)或檔案管理。建立并充實(shí)高素質(zhì)管理的人員團(tuán)隊(duì)，根據(jù)現(xiàn)代化和科學(xué)的管理標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行病案的規(guī)范管理，制定各項(xiàng)相應(yīng)的管理制度，具體體現(xiàn)為對(duì)病案資料的回收、整理、裝訂、編號(hào)、借閱、歸檔和提供等，建立較為完善的索引系統(tǒng)，對(duì)病案中的有關(guān)資料分類加工、分析統(tǒng)計(jì)、對(duì)收集資料的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

加強(qiáng)病案質(zhì)量的監(jiān)督、控制

嚴(yán)格對(duì)病案質(zhì)量的書寫把關(guān)：很多醫(yī)師在病歷書寫時(shí)簡單地記錄病程，病案模塊的不規(guī)范應(yīng)用，不能按時(shí)完成病案的書寫等，從而影響到參考和研究病案的相關(guān)價(jià)值。強(qiáng)烈要求醫(yī)師必須對(duì)醫(yī)學(xué)理論以及相關(guān)的書寫病案規(guī)范進(jìn)行掌握，創(chuàng)建管理病案質(zhì)量的監(jiān)督小組，完善對(duì)院科室的質(zhì)量檢查。科室必備質(zhì)控人員，質(zhì)控監(jiān)督小組、科主任要嚴(yán)格對(duì)本科室的病案實(shí)行把關(guān)，嚴(yán)禁和杜絕缺乏高質(zhì)量病歷的書寫。另外，對(duì)于出院的病案要實(shí)行三層面的把關(guān)。首先，住院醫(yī)生對(duì)病歷進(jìn)行自行檢查、核對(duì)；其次，主治醫(yī)師要予以審閱；最后，科室的科主任及其護(hù)士長要實(shí)行最后的質(zhì)控把關(guān)。要對(duì)病案質(zhì)量的評(píng)價(jià)準(zhǔn)則給予制定，定時(shí)定期地評(píng)比臨床科室書寫病案的質(zhì)量，要隨時(shí)對(duì)病歷進(jìn)行抽查，由科主任或者醫(yī)務(wù)科給予評(píng)價(jià)，對(duì)錯(cuò)誤遺漏狀況及時(shí)進(jìn)行糾正。

使病案管理人員的專業(yè)知識(shí)得以發(fā)揮：不斷地對(duì)知識(shí)進(jìn)行更新，開展崗位再教育和職業(yè)、專業(yè)素質(zhì)教育。從事病案管理的專業(yè)人員應(yīng)掌握本專業(yè)的基本理論、專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐技能，有崇高的職業(yè)道德、能刻苦學(xué)習(xí)、了解國內(nèi)外衛(wèi)生信息管理發(fā)展動(dòng)態(tài)，對(duì)工作和事業(yè)極端負(fù)責(zé)，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，不斷探索和改進(jìn)工作。開發(fā)和研制具有多功能的數(shù)字查詢體系，便于對(duì)臨床和病歷的相關(guān)管理和查閱。

落實(shí)和健全病案管理的制度：對(duì)于病案的管理制度實(shí)施方面要有嚴(yán)格的態(tài)度，不能使其流于形式化，敷衍于表面。到目前，出院病歷歸檔不及時(shí)是首要問題。在創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院的管理中，病案歸檔最低要求，患者出院后，住院病歷在7個(gè)工作日之內(nèi)歸檔率達(dá)90%以上。而我院絕大多數(shù)臨床科室不能按時(shí)上繳出院病歷。這就要求院領(lǐng)導(dǎo)加大懲罰力度，督促各科按時(shí)上繳出院病歷。在借閱和復(fù)印病歷上有嚴(yán)格的規(guī)章制度，復(fù)印病歷必須手續(xù)齊全經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)方能對(duì)外復(fù)印。病歷復(fù)印好后須醫(yī)務(wù)科審核加蓋醫(yī)務(wù)科公章。建立完整的一套病案借閱規(guī)章制度，明文規(guī)定病案的查閱必須在病案室內(nèi)。確保各種形式的登記本的妥善保管，保證病歷及時(shí)歸檔，從而使得病案免于流失、泄密。

實(shí)施現(xiàn)代化管理技術(shù)手段，對(duì)病案管理給予完善

對(duì)硬件基礎(chǔ)設(shè)施的投入要加大力度：要建立具有標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的病案室、病案庫，增加設(shè)置對(duì)于醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行分析、討論及其參閱的閱覽室，創(chuàng)設(shè)成立綜合性接待來訪人員的接待室，用來接待公、檢、法單位等因公咨詢查閱、復(fù)印病歷，患者、患者家屬及其醫(yī)療保險(xiǎn)人員。

對(duì)病案管理的系統(tǒng)軟件的升級(jí)予以加快：對(duì)單機(jī)版設(shè)置一接口使之聯(lián)結(jié)醫(yī)院的局域網(wǎng)，進(jìn)行信息的有效整合，資源共享得以實(shí)現(xiàn)。另外，系統(tǒng)的升級(jí)可以實(shí)現(xiàn)對(duì)病案管理的信息需求，可以讓病案管理趨向于現(xiàn)代化。

電子病案應(yīng)加以推行：電子病歷的實(shí)施，使病案中的數(shù)據(jù)至少在某種程度上做到結(jié)構(gòu)化和代碼化。結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)錄入對(duì)于數(shù)據(jù)的完整性和測試數(shù)據(jù)的可靠性也是一種有效工具。通過對(duì)統(tǒng)計(jì)分析、支援診療、網(wǎng)絡(luò)傳輸、數(shù)據(jù)處理的自動(dòng)化的實(shí)現(xiàn)，尤其是應(yīng)用現(xiàn)代通訊技術(shù)和電子計(jì)算機(jī)等技術(shù)，使得病案管理趨于持續(xù)創(chuàng)新，其朝著病案檢索與存儲(chǔ)磁性化與電子化、病案文獻(xiàn)縮微化方向發(fā)展。

討 論

醫(yī)院病案的管理質(zhì)量與方法得到提高，不僅僅要依靠醫(yī)院的相關(guān)制度的配合，而且要落實(shí)到每一個(gè)醫(yī)護(hù)人員身上。只有通過他們的配合和協(xié)作，才能在保障完善制度的前提下，實(shí)行良好的、有效的管理。對(duì)于病案進(jìn)行管理的過程中，醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員必須明確這樣的認(rèn)識(shí)，即病案管理作為醫(yī)療信息的載體所體現(xiàn)出來的東西對(duì)于醫(yī)院的發(fā)展而言是至關(guān)重要的，其帶來的積極意義是不能忽視的，完整的病案一方面可以將醫(yī)院內(nèi)部的管理現(xiàn)狀加以反映，另一方面也能作為一些糾紛的法律性證據(jù)。伴隨著醫(yī)院管理逐步走向現(xiàn)代化的進(jìn)程這一事實(shí)，對(duì)病案實(shí)行的管理也變得規(guī)范化、科學(xué)化。我們?cè)诖诉^程中通過把存在的問題加以解決，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)病案真正的有效科學(xué)管理，進(jìn)而推動(dòng)醫(yī)院系統(tǒng)規(guī)范的長久性發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

1 葉樂萍.病案信息質(zhì)量管理在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評(píng)估管理中的應(yīng)用[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（35）：123-125.

篇5

關(guān)鍵詞：精神科；病案管理

我院是精神科專科醫(yī)院， 因精神病人的特殊性， 既往求醫(yī)的病人少， 沒有人要求復(fù)印病案; 而近年由于國家對(duì)精神衛(wèi)生的重視， 對(duì)弱勢(shì)群體的關(guān)注， 越來越多的精神病人被送入醫(yī)院。精神病是特殊病種， 基本上所有的精神病人都能成為低保對(duì)象被救助， 很多精神病人需要進(jìn)行勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定， 辦理病退， 極少數(shù)需要進(jìn)行司法鑒定。近兩年來醫(yī)院復(fù)印病案的人越來越多， 病案管理工作中的問題逐漸凸顯。首先體現(xiàn)在住院病人基本信息的采集。

病案， 首要的是有一個(gè)識(shí)別標(biāo)志， 即病案號(hào)， 是識(shí)別病人的唯一標(biāo)識(shí)， 收集病人身份證明材料及分派病案號(hào)是對(duì)每位住院或就診病人做的第一份工作， 也是以后獲得恰當(dāng)?shù)牟∪松矸葑C明材料的唯一途徑， 是平凡、精細(xì)、重要的環(huán)節(jié)管理。

1 存在問題

1.1 病案號(hào)不連續(xù)， 漏號(hào)現(xiàn)象嚴(yán)重

由于精神病人的特殊性， 常需反復(fù)住院， 甚至一年數(shù)次。病人難以管理， 家屬送患者來院時(shí)， 一般都是急送入病室， 無法做到按常規(guī)掛號(hào)， 看門診。住院登記處人員根本來不及問， 直接將已有住院病案號(hào)的住院病案首頁遞給家屬， 家屬帶入病室， 醫(yī)師經(jīng)詢問， 發(fā)現(xiàn)患者已住院多次， 遂將住院病案首頁收入辦公桌， 再用無病案號(hào)的首頁填上既往病案號(hào)， 新病案號(hào)就被棄之不用了; 或者直接將新病案號(hào)劃掉， 填上既往病案號(hào)， 導(dǎo)致漏號(hào)現(xiàn)象非常嚴(yán)重， 給人一種管理不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠∠蟆?/p>

1.2 同一病人有多個(gè)病案號(hào)

精神病人根本不能保管既往病歷， 家屬亦很難保管， 即使保管了也很難帶來， 以至再次或多次入院時(shí)基本不能提供以往門診病歷。有時(shí)送病人來院的家屬發(fā)生變化， 根本不知道患者住院多少次， 或者曾經(jīng)有沒有住過， 使住院醫(yī)師無所適從。很多年輕患者的家屬由于患者婚嫁則有時(shí)故意隱瞞病史， 不承認(rèn)曾經(jīng)患過病住過院。加上個(gè)別不負(fù)責(zé)任的醫(yī)師認(rèn)為精神病人反正就這么回事， 懶得去病案室借閱以往病案， 就用患者剛辦好住院手續(xù)的新病案號(hào)。以上是導(dǎo)致同一病人有多個(gè)病案號(hào)的主要原因。

1.3 姓名不一致

同一患者姓名不同， 經(jīng)常出現(xiàn)病案室要求患者來找主管醫(yī)師證明， 或者找派出所開具證明。

2 姓名、年齡不一致的原因

2.1 在錄入過程中， 經(jīng)常是因?yàn)橥? 諧音) ， 而出現(xiàn)姓名誤差， 有的甚至相差很遠(yuǎn)。部分家屬文化水平低， 方言重， 不能講清楚， 也不能寫下來， 導(dǎo)致醫(yī)師無可奈何， 造成錄入錯(cuò)誤。

2.2 有個(gè)別家屬弄虛作假， 假報(bào)他人的姓名等， 騙取醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的賠付。

2.3 個(gè)別病人由于病態(tài)思維， 不斷變換著姓名。

2.4 個(gè)別醫(yī)師態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)， 只重視醫(yī)療信息， 不重視社會(huì)學(xué)信息， 認(rèn)為不影響治療， 不認(rèn)真采集， 不核實(shí)， 甚至在患者或家屬提出要求時(shí)， 醫(yī)師仍無所謂， 不更改不修正。有的醫(yī)師則書寫過于潦草， 字跡難以辨認(rèn)。弄清楚患者姓名， 需要查看三測單、護(hù)理記錄、住院證等多個(gè)項(xiàng)目。

2.5 年齡不一致

患者方面， 農(nóng)村患者家屬講的多是虛歲，有的家屬不知道患者具體出生年月日。醫(yī)師方面， 部分人覺得出生年月日與病情治療沒有關(guān)系， 根本就沒有詢問， 在患者出院時(shí)隨意編一個(gè)出生年月日填在病案首頁上。導(dǎo)致同一患者有多個(gè)不同的出生年月日， 年齡誤差甚大等現(xiàn)象。

3 病案首頁中出現(xiàn)空缺的項(xiàng)目

3.1 身份證號(hào)基本空缺

這是病案管理中的難點(diǎn)問題， 也是解決上述問題的關(guān)鍵。雖然這是一項(xiàng)很有意義的內(nèi)容， 可以避免有的病人為報(bào)銷費(fèi)用或逃脫責(zé)任而填寫他人名字、單位、地址， 防止因此可能帶來的醫(yī)療糾紛; 雖然保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)明確規(guī)定患者要帶身份證， 醫(yī)院和醫(yī)師必須核對(duì)才能辦理入院手續(xù)， 但在我院根本無法做到。由于精神病人的特殊性， 來院的患者基本不帶身份證， 也不能提供身份證號(hào)。

3.2 職業(yè)、籍貫、婚姻

同一病人不同的病案有不同的職業(yè)、籍貫、婚姻， 甚至同一份病案中醫(yī)護(hù)記錄不一致。曾經(jīng)有一份在架病案很典型， 醫(yī)師的記錄是：年齡36 歲， 職業(yè)農(nóng)民， 籍貫邵陽， 護(hù)士的記錄是：年齡35 歲， 職業(yè)工人， 籍貫雙峰，醫(yī)護(hù)的解釋是各自詢問的家屬不同。

這些問題雖然在整體上對(duì)治療沒有影響， 但是不符合《病歷書寫基本規(guī)范》和《住院病案書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》， 造成信息不全、信息中斷、信息丟失或不準(zhǔn)確， 有損于醫(yī)院管理的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性， 不便于病案管理工作人員的錄入統(tǒng)計(jì)、臨床醫(yī)務(wù)人員的病案借閱、出院病人的病案復(fù)印以及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的付費(fèi)。究其原因， 首先與精神病人的特殊性有關(guān)， 但是最主要的還在于有些醫(yī)務(wù)人員目前仍對(duì)病案的重要作用認(rèn)識(shí)不足， 法律意識(shí)淡薄， 缺乏“以病人為中心”的服務(wù)理念， 責(zé)任心差， 不能耐心細(xì)致采集病史， 以至出現(xiàn)這些低級(jí)錯(cuò)誤， 影響病人復(fù)印病案、報(bào)銷費(fèi)用， 產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。精神病人及其家庭是是弱勢(shì)群體， 作為精神科醫(yī)務(wù)工作者更能深切體會(huì)，更應(yīng)該關(guān)心他們， 不僅治好他們的病， 還要為他們復(fù)印病案減少麻煩， 為他們報(bào)銷費(fèi)用掃除障礙， 樹立主動(dòng)為患者服務(wù)的觀念， 與病人或家屬耐心細(xì)致溝通， 為病人服務(wù)的同時(shí)也為自己服務(wù)， 方便自己借閱， 減少醫(yī)療糾紛， 樹立良好形象。

最后醫(yī)院對(duì)病案管理要重視。雖然精神科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小， 醫(yī)療糾紛也相應(yīng)減少， 但是絕不能輕視病案質(zhì)量， 放松病案管理。

4 改進(jìn)辦法

4.1 領(lǐng)導(dǎo)要把病案管理放在議事日程上來， 制定標(biāo)準(zhǔn)， 完善制度， 協(xié)調(diào)各部門、各環(huán)節(jié)之間的關(guān)系， 改進(jìn)病案工作流程，在全院建立網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系， 動(dòng)員全員參與病案質(zhì)量管理， 規(guī)定各部門各環(huán)節(jié)的職責(zé)。

4.2 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)， 不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)。精神障礙是司法量刑的重要依據(jù)， 信息誤差必將影響案件的處理， 必須要讓每一位醫(yī)務(wù)人員知道病案的重要性和病案管理的重要性

4.3 加大處罰力度， 將處罰制度落實(shí)?！?莫以善小而不為， 莫以惡小而為之” ， “ 患生于所忽， 禍起于細(xì)微” 。如果一人犯規(guī)不處罰， 就會(huì)有更多的人違反規(guī)則制度。

4.4 開展公眾就醫(yī)知識(shí)宣傳教育。醫(yī)院可組織編寫相關(guān)材料， 利用墻報(bào)、講座、小冊(cè)子等多種宣傳形式進(jìn)行廣泛詳細(xì)的告知， 強(qiáng)調(diào)攜帶相關(guān)證件如身份證、醫(yī)保手冊(cè)、醫(yī)?？?、農(nóng)村合作醫(yī)療證等的重要性， 提倡病人住院實(shí)名制。

參考文獻(xiàn)

篇6

[論文摘要]探討病案管理工作的重要性，指出目前病案管理工作中存在的普遍問題，并提出提高病案管理工作的幾點(diǎn)建議。

一、病案管理的重要性

（一）有助于醫(yī)療糾紛的裁決

當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，司法鑒定主要依據(jù)病案記載的內(nèi)容和其他材料，法庭相信的也只是病案記載的內(nèi)容，其他證明材料和法醫(yī)的鑒定文書，因此病歷作為醫(yī)療糾紛鑒定的重要文件，為了保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，司法機(jī)關(guān)在對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行調(diào)查和對(duì)醫(yī)療事件鑒定的時(shí)候往往病案就是原始記錄而真實(shí)的具體的證據(jù)，在法律上具有有效的證據(jù)材料。

（二）有助于醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施

建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度是現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展的一項(xiàng)重要的工作。目前我國日益增多的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一步也離不開病案，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)首先要檢查醫(yī)院的處方和收費(fèi)清單，對(duì)于一些重大的檢查和貴重藥品的使用，還需要檢查報(bào)告證件，客觀病歷復(fù)印件，門診做CT或拍片必須要門診病歷和診斷書，如果既往史記載過有一些不允許的慢性病或者肝炎、糖尿病、結(jié)核病等等。

（三）有助于法律監(jiān)督與保障

病案是疾病發(fā)生發(fā)展和就醫(yī)診治過程的全部記錄，具有科學(xué)研究和醫(yī)療病史的證據(jù)；以事實(shí)為準(zhǔn)病案可以為法院提供法律責(zé)任的鐵證或仲裁機(jī)構(gòu)解決糾紛的權(quán)威性文件，還可以提供人身賠償案件受害人、刑事傷害案件被害人、工傷案件的傷殘鑒定和交通事故引起的法醫(yī)鑒定等方面，為當(dāng)事人提供合法權(quán)益性得到保護(hù)的證明材料。

（四）有助于提高醫(yī)療和科研

病案是醫(yī)療、科研的重要信息和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的法定文件。完整的病案可以為臨床醫(yī)師提供完善的醫(yī)療信息，有利于提高醫(yī)療質(zhì)量，有利于為患者提供全面的后繼治療。因此，病案在科研方面的作用是研究人員通過既往發(fā)生的病例進(jìn)行分析總結(jié)經(jīng)驗(yàn)找出某些疾病發(fā)生變化診治的過程，提高醫(yī)療水平，促進(jìn)診療技術(shù)發(fā)展和藥物更新推動(dòng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步。

二、病案管理工作存在的問題

（一）醫(yī)務(wù)人員病案責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)

病案是具有法律效力的文本，但是在《條例》與《規(guī)范》頒布前，病案應(yīng)用于法律的有關(guān)問題一直沒有引起人們的重視，相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)務(wù)人員不了解自己所肩負(fù)的法律責(zé)任；部分病案質(zhì)量意識(shí)淡薄，存在對(duì)病案質(zhì)量不以為然的態(tài)度，記錄不及時(shí)、內(nèi)容不完整、不全面，嚴(yán)重影響病案在醫(yī)療糾紛司法鑒定中的應(yīng)用效果；還有些醫(yī)務(wù)人員在病歷工作中的行為與病案要求的客觀性、真實(shí)性、完整性存在差距。所有這些都嚴(yán)重影響了病案的質(zhì)量。

（二）病案遺失現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生

有的醫(yī)生需要借閱再次入院病人的舊病案時(shí)，隨便差使實(shí)習(xí)生或進(jìn)修醫(yī)生到病案室借用，更有甚者請(qǐng)病人或家屬來借；有的實(shí)習(xí)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生為上級(jí)醫(yī)生代借病案或互相傳閱，調(diào)動(dòng)科室后，病案未及時(shí)歸還；有些病人乘醫(yī)護(hù)人員不注意，在出院時(shí)自行拿走病案；有些病人要求復(fù)印出院病歷和檢查單時(shí)，未能如數(shù)返還等，致使病案全部丟失或部分丟失，這些都增加病案管理工作難度。

（三）病案管理人員不足，業(yè)務(wù)素質(zhì)不高

隨著病歷數(shù)量的不斷增多，病案管理人員明顯不足，致使病案管理人員僅能忙于應(yīng)付日常工作，無暇顧及病案信息的開發(fā)利用。而且我國在病案管理教育方面落后，設(shè)置此專業(yè)課程的高等學(xué)府很少，所以目前的病案管理人員大多由其他專業(yè)改行而來，雖然這些病案管理人員具有一定的醫(yī)學(xué)或護(hù)理專業(yè)理論，但缺乏一套系統(tǒng)的、規(guī)范的病案管理知識(shí)和技能，不利于病案管理工作的發(fā)展。

（四）編碼問題

如醫(yī)務(wù)人員或病案管理人員工作疏忽，則易造成入院病人編號(hào)混亂，一個(gè)病人多個(gè)編號(hào)，導(dǎo)致同一個(gè)病員住院病案存放在多處位置，既不利于對(duì)病人病情的長期監(jiān)控，也不利于地方流行病學(xué)調(diào)查及科研教學(xué)等。

三、提高病案管理工作的幾點(diǎn)建議

（一）加強(qiáng)病案管理人員的素質(zhì)培養(yǎng)

病案管理是一門涉及多學(xué)科的邊緣學(xué)科，病案管理人員也不再是一個(gè)單純的保管者．而應(yīng)該是隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展來研究病案管理專業(yè)新技術(shù)．不斷提高管理水平的病案管理研究人員和科技工作者。因此，病案管理人員不僅具有一定工作能力、文化水平，還應(yīng)掌握比較全面的醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)、管理科學(xué)知識(shí)、電子計(jì)算機(jī)知識(shí)等；此外，病案管理人員還應(yīng)能夠?qū)Σ“感畔⑦M(jìn)行加工匯編，配合科研需求，開發(fā)各類病種資料的編研．從而達(dá)到有效地開發(fā)利用病案資源的目的。因此，提高病案管理人員的整體素質(zhì)是一項(xiàng)任重道遠(yuǎn)的艱巨工作。

（二）規(guī)范病案管理過程

首先是要完善制度、規(guī)范行為。加強(qiáng)病案管理是一個(gè)系統(tǒng)管理過程，必須按照有關(guān)法律法規(guī)的要求并結(jié)合單位實(shí)際，制定與病歷的記錄、醫(yī)務(wù)人員保存、傳遞、利用、病案建立、保管、查閱、復(fù)制利用相對(duì)應(yīng)的可行性規(guī)章制度和有關(guān)提供服務(wù)的具體程序，做到有法可依、有章可循。其次，要強(qiáng)化源頭管理。建立完善的質(zhì)控體系，在集中統(tǒng)一管理原則下分級(jí)分專業(yè)負(fù)責(zé)，實(shí)施考核獎(jiǎng)懲制度，從掛號(hào)、住院、收費(fèi)處開始到門診、急診、住院科室，確保病案合格率，只有切實(shí)抓好源頭管理，輸出無缺陷，才能保障高質(zhì)量的病案質(zhì)量。最后要健全病案建立的管理。病案的建立是指病案資料的收集、整理、編號(hào)、裝訂、登記、歸檔和排列、編制索引的過程。病案管理人員要及時(shí)查收每一份病歷，發(fā)現(xiàn)缺陷及時(shí)通知科室并兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲措施，按規(guī)定順序整理編碼、裝訂成冊(cè)、編號(hào)排存、上架并確保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立現(xiàn)案供應(yīng)登記、借閱登記、科研教學(xué)病案閱覽登記和入、出院病案登記等登記工具，便于查閱又確保萬無一失。

（三）推進(jìn)病案管理信息化

選擇高水平計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，采用條形碼代替手工操作，改變?cè)嫉墓ぷ鳡顟B(tài)，進(jìn)行病案的追蹤管理，采用計(jì)算機(jī)光盤或縮微膠片來代替固定的或密集的病案架保護(hù)病案并可將部分信息送到工作臺(tái)，通過信息這條高速公路，使全院的醫(yī)護(hù)人員在不出科室的情況下就可以查閱病人的住院動(dòng)態(tài)和歷史資料。尤其對(duì)于二次住院的病人，不再通過手工到病案室調(diào)閱病歷，這樣既方便了醫(yī)護(hù)人員又減少了病人的就診時(shí)間，最終也會(huì)減少醫(yī)療糾紛。另外通過信息我們可以進(jìn)行國內(nèi)、國際信息交流、遠(yuǎn)程會(huì)診等工作，為早點(diǎn)實(shí)現(xiàn)軌跡病案管理創(chuàng)造環(huán)境。

總之，我們?cè)谔岣卟“纲|(zhì)量的同時(shí)必須加強(qiáng)病案管理工作，這兩方面是互為促進(jìn)的，只有真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的病案才能得到社會(huì)的認(rèn)可，為臨床教學(xué)、科研、法律和保險(xiǎn)等提供寶貴的原始資料，進(jìn)而為醫(yī)院的發(fā)展起到積極的推動(dòng)作用。

參考文獻(xiàn)：

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[3]淺談病案管理的重要性,全香玉,中國保健醫(yī)學(xué)研究版，2007年第24期.

[4]病案管理在醫(yī)院管理中的作用，張紅霞，家庭護(hù)士，2007年12月.

篇7

病歷是記錄患者就醫(yī)過程的重要資料，是醫(yī)療過程中形成的醫(yī)療文書，它要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患者病情和診療經(jīng)過，是醫(yī)療病歷的重要反映形式。隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施和人民群眾法律維權(quán)意識(shí)的提高，病歷的作用不僅僅是服務(wù)于臨床醫(yī)、教、研活動(dòng)的醫(yī)療檔案，也成為處理醫(yī)療糾紛最有力的證據(jù)，在維護(hù)患者和醫(yī)院合法權(quán)益方面發(fā)揮著重要作用。因此，重視病歷書寫的規(guī)范化、科學(xué)化和法律化是提高醫(yī)療病歷、保障患者合法權(quán)益、防范醫(yī)療事故的重要措施。加強(qiáng)從***書寫到病歷監(jiān)控的各個(gè)環(huán)節(jié)的管理，全面提高******，是醫(yī)院管理的一項(xiàng)重要工作。我院主要從以下幾個(gè)方面著手，提高病歷質(zhì)量。

一、加強(qiáng)醫(yī)師“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)

醫(yī)師“三基”水平和“三嚴(yán)”作風(fēng)是提高病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，特別是病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)是提高病歷質(zhì)量的首要工作。我院專門安排業(yè)務(wù)技術(shù)過硬、職業(yè)道德高尚的高年資業(yè)務(wù)骨干對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行三基三嚴(yán)培訓(xùn)，通過業(yè)務(wù)講座、操作培訓(xùn)、技能競賽等形式提高醫(yī)務(wù)人員的基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度的工作作風(fēng)。由病歷質(zhì)量控制辦公室從事多年質(zhì)控工作的資深專職質(zhì)控人員對(duì)新分配來院的醫(yī)師、住院醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師進(jìn)行病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)，從病案書寫的格式到每一項(xiàng)內(nèi)容的內(nèi)涵一一講解，并針對(duì)日常質(zhì)控工作中遇到的共性問題、典型問題、臨床醫(yī)師比較棘手的疑難問題重點(diǎn)講解和點(diǎn)評(píng)。同時(shí)通過積極參加各類病歷質(zhì)量評(píng)比等活動(dòng)促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷規(guī)范化和科學(xué)化。

二、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律法規(guī)培訓(xùn)

定期對(duì)全院各級(jí)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)，如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》等，使廣大醫(yī)務(wù)人員掌握與行業(yè)有關(guān)的法律法規(guī)，做到合法執(zhí)業(yè)。同時(shí)結(jié)合媒體曝光的醫(yī)療事件、衛(wèi)生行政部門通報(bào)的衛(wèi)生事件以及我院在處理醫(yī)療糾紛中遇到的問題，警示醫(yī)務(wù)人員提高依法行醫(yī)意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，充分認(rèn)識(shí)***在醫(yī)療活動(dòng)中的重要證據(jù)作用，規(guī)范病歷書寫，維護(hù)患者和自身的合法權(quán)益。

三、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度

查房是醫(yī)師在醫(yī)療工作中最基本、最重要的醫(yī)療活動(dòng)之一，是各級(jí)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療工作時(shí)必須遵循的基本醫(yī)療制度，是提高醫(yī)療***、貫徹各級(jí)規(guī)章制度和規(guī)范的重要環(huán)節(jié)，而病歷是臨床醫(yī)療工作過程的記錄。住院醫(yī)師是住院病歷書寫者。主治醫(yī)師既指導(dǎo)住院醫(yī)師的診療行為，同時(shí)也承擔(dān)對(duì)病歷的審核責(zé)任，因其熟悉病人情況，對(duì)***審核專業(yè)性強(qiáng)，能及時(shí)提出針對(duì)性意見，并可監(jiān)督病歷書寫的時(shí)效性。主任醫(yī)師對(duì)診療活動(dòng)提出指導(dǎo)性意見，對(duì)***內(nèi)涵***起到把關(guān)作用。我院嚴(yán)格加強(qiáng)和規(guī)范三級(jí)醫(yī)師查房制度，對(duì)查房的時(shí)限、查房參與人員、查房內(nèi)容、記錄內(nèi)容都有明確規(guī)定，以保障三級(jí)醫(yī)師查房病歷質(zhì)量

四、加強(qiáng)病歷質(zhì)量監(jiān)控

我院建立了“三級(jí)”病歷質(zhì)控體系，進(jìn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控。一級(jí)質(zhì)控由科室質(zhì)控員完成，質(zhì)控員負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療管理工作及病歷質(zhì)控工作，并對(duì)本科室***從格式到內(nèi)涵進(jìn)行全程審核，出科前全面檢查并簽字。二級(jí)質(zhì)控由科室主任完成，科主任把病歷質(zhì)量管理作為科室醫(yī)療病歷質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，每月對(duì)本科內(nèi)各專業(yè)組的病歷進(jìn)行抽查，督促和檢查質(zhì)控員職責(zé)落實(shí)情況，同時(shí)也避免了不同專業(yè)組醫(yī)師對(duì)病歷書寫規(guī)范理解不一致或掌握標(biāo)準(zhǔn)尺度不同而造成病歷書寫評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不一致的問題。三級(jí)質(zhì)控由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科病歷質(zhì)控辦公室的專職質(zhì)控人員完成，醫(yī)院醫(yī)療病歷質(zhì)量管理部門醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控辦建立了科學(xué)的病歷質(zhì)量考核制度，院委會(huì)組織專職質(zhì)控人員定期深入病房對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)量進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控，對(duì)醫(yī)師規(guī)范書寫***進(jìn)行督導(dǎo)。病案室質(zhì)控人員對(duì)歸檔病案進(jìn)行終末質(zhì)控，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔***格式規(guī)范化及完整性以及病歷內(nèi)容進(jìn)行審核，經(jīng)審核合格的病案方可上架歸檔。

五、 嚴(yán)格獎(jiǎng)懲制度

篇8

一、病案管理工作的重要性

1、病案是臨床科、教、研最基礎(chǔ)的原始資料

病案內(nèi)容來源于臨床，是臨床工作最原始、最基礎(chǔ)的真實(shí)記錄。它不僅記載著疾病轉(zhuǎn)歸、治療的全過程，為臨床醫(yī)療提供詳細(xì)信息;還是一本活生生的寶貴教材，為臨床科、教、研提供客觀、真實(shí)的基礎(chǔ)性材料。

2、病案是解決醫(yī)療糾紛的法律文書

病案做為醫(yī)療活動(dòng)的原始記錄，是發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定、法院及第三方協(xié)調(diào)的主要依據(jù)，是重要的法律文書。。

3、病案為社會(huì)各界需求病案提供原始證據(jù)

病案記載了醫(yī)療診治的全過程，為醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、慢性病鑒定等需求提供原始證據(jù)，使病人的合法權(quán)益得到保障。

4、加強(qiáng)病案管理，科學(xué)發(fā)揮病案作用

衛(wèi)生部對(duì)2002年版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的重要內(nèi)容進(jìn)行了保留和完善，修改的新版內(nèi)容其中有一點(diǎn)就是增加電子病案管理相關(guān)內(nèi)容，按照新規(guī)定，電子病案與紙質(zhì)病案具有同等效力。建立科學(xué)、合理、符合現(xiàn)代化管理要求的病案管理流程，充分發(fā)揮病案信息的寶貴作用。

二、我院病案管理工作不斷改進(jìn)的幾個(gè)方面

1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員、病案管理人員相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)

為了適應(yīng)新形勢(shì)的要求，我院自2011年以來，每年都會(huì)選派病案管理人員去北京進(jìn)修、學(xué)習(xí)，考取疾病分類編碼員資格證?？剖叶ㄆ诮M織全科人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、交流，不斷提高專業(yè)技術(shù)水平。另外醫(yī)院還通過繼續(xù)教育項(xiàng)目對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病案書寫質(zhì)量、病案首頁規(guī)范化填寫等相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)，使病案書寫質(zhì)量得到有效保障。

2、不斷完善病案管理制度

我院是三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，按照河北省三甲醫(yī)院相關(guān)規(guī)定要求，建立、修訂、完善了病案管理相關(guān)制度，制定了各專業(yè)組崗位職責(zé)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和工作流程，使我院病案管理工作更加標(biāo)準(zhǔn)化、制度化和規(guī)范化。

3、建立病案全流程管理機(jī)制

病案全流程管理機(jī)制是指以工作流程為主線的管理方法。通過流程分析診斷，流程再造優(yōu)化，流程執(zhí)行固化，結(jié)合自身的管理目標(biāo)而形成的管理機(jī)制。它是病案送達(dá)病案科后在工作流通過程中所有環(huán)節(jié)的流轉(zhuǎn)管理，是在明確每個(gè)環(huán)節(jié)的工作重點(diǎn)、界定每個(gè)環(huán)節(jié)的工作范圍后，形成的一整套病案全流程管理機(jī)制。通過全流程管理機(jī)制，在病案的接收、整理、質(zhì)控、編目、翻拍、上架、借閱以及示蹤等流通環(huán)節(jié)中，實(shí)施有效地質(zhì)量監(jiān)控，大幅度提高了病案管理的工作效率和管理質(zhì)量，促進(jìn)了病案信（下轉(zhuǎn)第31頁）（上接第51頁）息的分析統(tǒng)計(jì)和開發(fā)利用。

4、定期召開病案管理委員會(huì)工作會(huì)議

在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，定期對(duì)病案管理工作進(jìn)行督促、檢查，征詢各臨床科室對(duì)病案管理工作的意見和建議，聽取病案科關(guān)于病案管理方面的情況匯報(bào)，不斷完善病案信息開發(fā)利用和現(xiàn)代化管理工作。

5、質(zhì)控科定期對(duì)病案書寫質(zhì)量進(jìn)行抽查審閱

質(zhì)控科定期隨機(jī)抽取各臨床科室醫(yī)生病歷，對(duì)病案書寫質(zhì)量進(jìn)行抽查審閱，并將抽查結(jié)果上報(bào)月質(zhì)控簡報(bào)，全院通報(bào)，對(duì)書寫質(zhì)量好的醫(yī)生進(jìn)行表揚(yáng)獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)不達(dá)標(biāo)的醫(yī)生進(jìn)行批評(píng)處罰，通過有效地質(zhì)量監(jiān)控，不斷提升病案的書寫質(zhì)量，進(jìn)一步促進(jìn)病案管理工作的不斷提高。

6、使用數(shù)字化病案翻拍系統(tǒng)

篇9

1.為廣大患者人群提供人性化服務(wù)，以全面提升病案整體服務(wù)質(zhì)量

1.1對(duì)患者人格給予高度尊重

病案管理人員每天都需要和大量病案利用者接觸，其服務(wù)態(tài)度將會(huì)對(duì)病案利用者的情緒變化、醫(yī)院形象等產(chǎn)生直接影響。所以，在接待客戶時(shí)，應(yīng)站在患者的立場為患者考慮，充分尊重患者的隱私和知情權(quán)，不可將患者隱私以閑話方式肆意傳播。

1.2平等對(duì)待患者，增強(qiáng)患者的信任感

病案管理人員要明白患者不能以高低劃分，要以平等態(tài)度接待每一位患者，增強(qiáng)患者的信任感，堅(jiān)決不可以貌取人，尤其是對(duì)待下崗工人、老年人、農(nóng)民等文化水平有限的群體，一定要積極主動(dòng)詢問，以熱情飽滿的態(tài)度向患者提供服務(wù)。

1.3實(shí)際工作中規(guī)范文明用語行為

對(duì)任何患者而言，都不希望病案管理者以冷若冰霜的態(tài)度對(duì)待自己。站在人性化立場來說，和藹可親、以禮相待的服務(wù)可以使患者感受到溫馨和愜意，同時(shí)也拉近了病案管理人員和患者之間的距離、在接待來訪患者時(shí)，病案管理人員應(yīng)曾強(qiáng)主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，面帶笑容，文明用語，主動(dòng)咨詢患者需要幫助辦理的問題。另外，病案服務(wù)需要接待的患者很多，這些患者的文化水平也略有差異，實(shí)際工作中不可避免的會(huì)遇到一些情緒暴躁、不遵章守紀(jì)，甚至言語暴躁、亂發(fā)脾氣的患者，護(hù)理人員在面對(duì)這些患者時(shí)，要保持沉著冷靜，面露微笑，耐性向其解釋，以取得患者的寬容和諒解。接待死亡家屬時(shí)，要耐性聽取家屬主訴，給予理解和同情，安撫患者家屬情緒，囑其保重身體等［2］。

1.4盡可能避免時(shí)間浪費(fèi)

病案管理人員要以最快的速度和最便捷的方法幫助患者進(jìn)行檢索，快速查找出病案信息，以滿足患者提出的需求，真正做到以患者為中心的服務(wù)理念，提升服務(wù)質(zhì)量。

1.5不同層次的患者要根據(jù)其實(shí)際情況給予差異

病案管理人員在實(shí)際工作中，應(yīng)充分考慮到患者實(shí)際情況，對(duì)其文化水平、行為方式、心理素質(zhì)要全面了解，根據(jù)不同的病案目的，在提供病案信息服務(wù)時(shí)，要對(duì)各類人員使用病案信息的范圍進(jìn)行正確評(píng)估，例如民事糾紛、傷殘鑒定、醫(yī)保報(bào)銷等，以提供不同的病案信息，滿足患者各種不同的需求［3］。

2.做好病案室基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)工作

人性化服務(wù)的前提是做好病案室基礎(chǔ)設(shè)施工作，病案管理人員要充分利用有限的空間，為患者提供安全舒適的接待環(huán)境。對(duì)各項(xiàng)服務(wù)設(shè)施都要全面考慮到，提供便利設(shè)施。及宣傳病案管理規(guī)定、病案信息服務(wù)指南等相關(guān)知識(shí)。

3.真正做到提供專項(xiàng)和個(gè)體化服務(wù)

針對(duì)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員，病案管理人員一定要以熱情主動(dòng)的了解其利用目的，盡可能向醫(yī)務(wù)人員提供便利的檢索條件，從多角度、多層次為其提供病案信息，以便幫助醫(yī)務(wù)人員快速尋找到需要的病案，并協(xié)助他們共同完成借閱登記手續(xù)工作。

4.提高病案管理人員的綜合水平是人性化服務(wù)的關(guān)鍵所在

用戶各種各樣的要求，給病案管理人員的綜合素質(zhì)提出了全新的要求。病案管理人員不僅需要掌握精湛的業(yè)務(wù)技術(shù)，還需要具備醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，全面學(xué)習(xí)各種學(xué)科的相關(guān)知識(shí)，以提升其綜合水平。病案管理人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，明確病案服務(wù)的要求標(biāo)準(zhǔn)，主動(dòng)保護(hù)醫(yī)院和用戶合作權(quán)益，努力向多元化結(jié)構(gòu)復(fù)合型人才發(fā)展，以便適應(yīng)時(shí)展對(duì)病案管理人員提出的新要求［4］。

5.討論

篇10

【關(guān)鍵詞】病案;缺陷;終末質(zhì)量控制

Analysis and countermeasures the defect in 8772 copies of final quality control of medical record

LIU Chun-hua.Maoming Maternal and Child Health Hospital Information Section, Maoming,525000 China

【Abstract】 Objective Analysis the defects of discharged from hospital medical records in our hospital in 2008, to explore effective ways to improve the quality of medical record and standardized management measures. Methods In accordance with "medical history book in Guangdong Province norms" the specific requirements, take up final quality control to 8772 were discharged from hospital medical records in 2008, give statistics, classification, analysis to situation of the defect by use of statistical software Spss 16.0. Results There are 8872 medical records in final quality control, 1255 copies of medical record deficiencies (14.31%), 1409 defect project (1.12 / each). The first three constitute the defect followed by medical record are Medical Re-cords Home(28.32%), Medical records (17.03%), Hospital Records (12.21%). Conclusion Should establish a quality control system of medical records Ⅲ, strengthen the training of medical record writing , give full play to the role of information feedback and reward and punishment mechanism ,to improve the quality of medical writing , to prevent medical disputes arise.

【Key words】 Medical record;Defects;Final quality control

病案是現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)、教、研的原動(dòng)力[1],一份完整的病案,可充分體現(xiàn)出醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及整體管理水平的高低。本文通過分析我院2008年出院病案在終末質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問題,探討其產(chǎn)生的可能原因, 以找出提高病案質(zhì)量的有效方法及規(guī)范化管理的措施。

1 資料和方法

1.1 資料來源 2008年1月1日至2008年12月31日出院病案8772份。

1.2 方法 按照《廣東省病歷書規(guī)范》的具體要求對(duì)2008年8772份出院病案逐月逐份進(jìn)行終末質(zhì)量控制,利用Spss 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)缺陷情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、歸類、分析。

2 結(jié)果

2.1 病案缺陷構(gòu)成 2008年我院出院病案8772份,查出缺陷病案1255份,占出院病案的14.31%;查出缺陷項(xiàng)目1409項(xiàng),平均每份返修病案存在缺陷1.12項(xiàng)。病案缺陷前三位構(gòu)成依次為病案首頁(28.32%)、病情記錄(17.03%)、入院記錄(12.21%)。病案缺陷構(gòu)成見表1。

表1

病案缺陷構(gòu)成

缺陷內(nèi)容缺陷項(xiàng)目數(shù)構(gòu)成比/%順位

病案首頁39928.321

病情記錄24017.03 2

入院記錄17212.21 3

輔助檢查15911.28 4

醫(yī)囑123 8.73 5

護(hù)理文書 91 6.46 6

評(píng)分表 78 5.54 7

知情同意書 47 3.33 8

新生兒相關(guān)記錄 44 3.12 9

手術(shù)相關(guān)記錄 37 2.6310

出院記錄 19 1.3511

合計(jì)1409100.0

2.2 醫(yī)生職稱間病案缺陷比較 1409項(xiàng)缺陷病案項(xiàng)目中,中級(jí)職稱缺陷發(fā)生數(shù)居多,占50.11%;高級(jí)職稱缺陷發(fā)生數(shù)最低,占15.97%。醫(yī)生職稱間病案缺陷比較見表2。

表2

醫(yī)生職稱間病案缺陷比較

職稱缺陷病案項(xiàng)目數(shù)構(gòu)成比/%

初級(jí)職稱47833.92

中級(jí)職稱70650.11

高級(jí)職稱22515.97

注:*經(jīng)卡方檢驗(yàn),χ2=49.960,P

2.3 2008年1~6月與7~12月病案缺陷對(duì)比 2008年7月我院制定了病案終末質(zhì)控獎(jiǎng)罰規(guī)定,以2008年7月為界,對(duì)前后病案缺陷發(fā)生情況進(jìn)行對(duì)比分析,有利于了解病案終末質(zhì)控獎(jiǎng)罰規(guī)定的實(shí)施對(duì)病案缺陷發(fā)生情況的影響。2008年1~6月與7~12月病案缺陷對(duì)比見表3。

表1

2008年1~6月與7~12月病案缺陷對(duì)比

月份出院病案缺陷病案缺陷率/%

1~6428185519.97

7~1244914008.91

合計(jì)8772125514.31

注:*經(jīng)卡方檢驗(yàn),χ2=1.641,P

3 討論

3.1 分析

3.1.1 一些醫(yī)護(hù)人員工作責(zé)任心不強(qiáng),對(duì)病案書寫不夠重視,病案首頁缺項(xiàng)、填寫不完整,上級(jí)醫(yī)師簽名不全、審簽缺失,檢查申請(qǐng)單書寫不規(guī)范或粘貼不及時(shí),病案質(zhì)量無評(píng)分,住院號(hào)錯(cuò)誤,欠最后診斷及日期等是病案缺陷的主要原因。

3.1.2 中級(jí)醫(yī)生缺陷發(fā)生數(shù)較高,主要由于他們是帶教進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生的主力,大量缺陷因進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)不夠扎實(shí)、全面,對(duì)病案書寫內(nèi)容生疏,對(duì)疾病的綜合歸納、分析能力不夠完善,不夠熟練,加之帶教醫(yī)師疏于審簽所致。

3.1.3 部分科室工作忙,醫(yī)務(wù)人員超負(fù)荷收治患者,不能及時(shí)完成入院記錄和病情記錄,或能簡就簡?？浦魅魏椭髦吾t(yī)師忙于手術(shù)和診療工作,未能認(rèn)真及時(shí)地審查修改病案,對(duì)病案質(zhì)量檢查把關(guān)不嚴(yán),簽字流于形式,嚴(yán)重影響病案的質(zhì)量。

3.1.4 醫(yī)護(hù)人員缺乏法律意識(shí),忽視病案的書寫質(zhì)量和履行告知義務(wù),若出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,以缺陷病案作法律依據(jù)將引起嚴(yán)重的后果。

3.2 對(duì)策

3.2.1 建立病案三級(jí)質(zhì)量控制體系,逐級(jí)進(jìn)行病案管理質(zhì)量控制。主管醫(yī)師按照《廣東省病歷書寫規(guī)范》的具體要求書寫病歷,嚴(yán)格自查自控;科室質(zhì)控醫(yī)師和科主任嚴(yán)格審閱指導(dǎo)并修改住院醫(yī)師所寫病歷,及時(shí)糾正存在問題;病案室終未質(zhì)控醫(yī)師對(duì)出院病案逐份檢查評(píng)級(jí);病案管理委員會(huì)制定《運(yùn)行病歷檢查規(guī)程》,定期開展運(yùn)行病歷檢查,形成了環(huán)節(jié)質(zhì)量適時(shí)控制和終末質(zhì)量反饋性控制相結(jié)合的質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制,全程控制病案形成的每一個(gè)環(huán)節(jié),從根本上保證病案質(zhì)量。

3.2.2 強(qiáng)化病案書寫培訓(xùn)。嚴(yán)格的工作制度、規(guī)范的病歷書寫要求和質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)等是提高病歷質(zhì)量的有效管理措施[2]。我院住院醫(yī)院、進(jìn)修、實(shí)習(xí)、輪科醫(yī)師的病案缺陷占33.92%,為了確保病案質(zhì)量,應(yīng)對(duì)他們加強(qiáng)崗前培訓(xùn),進(jìn)行《廣東省病歷書寫規(guī)范》和ICD-10知識(shí)教育,使其熟悉和掌握病案書寫的標(biāo)準(zhǔn)和要求,了解病案書寫中易于出現(xiàn)的疏漏和錯(cuò)誤以及病案質(zhì)量的具體要求,考核合格后者方能上崗。醫(yī)務(wù)科定期開展病歷書寫講座,對(duì)死亡、危重、疑難等重點(diǎn)病案定期進(jìn)行點(diǎn)評(píng),分析病歷質(zhì)量質(zhì)控中容易發(fā)生缺陷的重要環(huán)節(jié),點(diǎn)評(píng)病歷的優(yōu)缺點(diǎn),指導(dǎo)醫(yī)生書寫病歷,從而提高病案書寫質(zhì)量。

3.2.3 提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí),把質(zhì)量意識(shí)教育納入醫(yī)院的管理教育[3]。加強(qiáng)病案書寫質(zhì)量重要性與必要性的宣教工作,組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī),從法律的角度認(rèn)識(shí)病案質(zhì)量的重要性,結(jié)合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》用實(shí)例講述病案在處理醫(yī)療糾紛“舉證倒置”中的重要作用[4],提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案在舉證責(zé)任倒置中的法律效力及臨率價(jià)值的認(rèn)識(shí),強(qiáng)化自我保護(hù)意識(shí),增強(qiáng)寫好病案的自覺性。

3.2.4 充分發(fā)揮信息反饋與獎(jiǎng)懲機(jī)制作用[5]。病案室終末質(zhì)控醫(yī)師逐月逐份檢查出院病案,發(fā)現(xiàn)缺陷問題及時(shí)向有關(guān)科室或具體責(zé)任人反饋,限期整改,杜絕情缺陷病歷上架,每月向全院通報(bào)質(zhì)控結(jié)果。2008年1~6月,病案缺陷率為19.97%,2008年7月制定了《病案終末質(zhì)控獎(jiǎng)罰規(guī)定》后,實(shí)行嚴(yán)格獎(jiǎng)懲制度,病歷回收、病案缺陷情況與績效補(bǔ)貼掛鉤,增強(qiáng)醫(yī)生對(duì)病案書寫的責(zé)任感,避免了科室質(zhì)控醫(yī)師和科主任只管簽名不管病案質(zhì)量的現(xiàn)象,強(qiáng)化了科主任對(duì)病案質(zhì)量的重視,有效地提高病歷回收率和病歷質(zhì)量,減少病歷缺陷。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 曾祥倫,曾連山.病案信息在現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展過程中的作用.中國醫(yī)院統(tǒng)計(jì),2003,11(3):276-277.

[2] 王宇紅,馮家琳,林少暉,等.完善知情同意書填寫 防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn).中國病案,2006,7(9):24-26.

[3] 趙勁秋,吳蓉.病案首頁信息質(zhì)量控制.中國病案,2003,4(1):24.